CC BY
38
УДК б1б.149.6б018.74-02:б1б.3б-031.81]-07-11б.12-008.331.053.9-07б
ПОКАЗАТЕЛИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПЕЧЕНИ
А. П. Щекотова, В. В. Щекотов, А. В. Попов, И. А. Булатова, И. В. Щекотова
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Введение
Дисфункция эндотелия (ДЭ) является патогенетическим механизмом прогрессиро-вания многих заболеваний [1, 2, 4]. При ДЭ возникает дисбаланс между продукцией ва-зодилятирующих, ангиопротективных и про-тромботических, пролиферативных факторов. Высокоспецифичными маркерами ЭД служат десквамированные эндотелиоциты (ДЭЦ), оксид азота (N0), эндотелин-1 (ЕЙ), васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор Виллебранда (у№Б) [1, 2]. В патогенезе хронических гепатитов (ХГ) и прогрессировании их в цирроз печени (ЦП) большое значение имеет нарушение внутри-печеночной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки синусоидов и локальной и системной эндотелиальной дисфункцией. При хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП) возникает истощение процессов биосинтеза N0. Дефицит выработки N0 в эндотелии печени ведет к увеличению внутрипе-ченочного давления [2, 6, 7, 8]. В некоторых исследованиях было отмечено повышение концентрации ЕМ при ЦП, которое коррелировало с выраженностью фиброза и портальной гипертензии. Процессы ангиогенеза также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия, в частности, VEGF
инициирует процессы ремоделирования существующих сосудов и формирование новых коллатералей. Повышение показателя повреждения эндотелия ведет к ослаблению тромборезистентности сосудистой стенки [1, 2, 4].
Возросший интерес к диагностике нарушений микроциркуляции печени обусловлен результатами исследования функции эндотелия синусоидов, с нарушениями которой связывают прогрессирование ишемии, некроза печеночных клеток и последующее формирование фиброза с изменением архитектоники органа. Получить дополнительные данные о кровенаполнении печени и, в частности, синусоидальном кровотоке позволяет импедансная реогепатография. Для оценки печеночного кровотока В. А. Черкасовым и соавт. предложено определение индекса объема (ИО) жидкости печеночных синусои-дов [3] . По данным морфометрии, ИО имеет прямую корреляцию с площадью синусоидов и обратную с диаметром портальных венул. Сопоставление данных реогепатографии и морфологических изменений в печени по результатам гистологического исследования в предыдущих работах выявило достоверные корреляции ИО со степенью активности воспалительного процесса в печени, степенью перипортальных некрозов гепатоцитов и, в целом, с индексом гистологической активности гепатита [5].
Цель работы — оценить показатели ДЭ и ИО жидкости печеночных синусоидов у больных с ХДЗП.
Материал и методы
Обследовано 80 пациентов с ХДЗП: 50 больных с ХГ в фазе реактивации инфекции и 30 пациентов с ЦП преимущественно вирусной этиологии. Контрольная группа состояла из 26 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих в анамнезе заболеваний печени.
Тесты оценки функционального состояния эндотелия: определение уровня общего N0 в плазме крови иммуноферментным методом на аппарате «StatFax» с использованием набора «Systems» (США); определение уровня Et-1 в плазме крови иммуноферментным методом на аппарате «StatFax» с использованием набора «Biomedica Cruppe» (США); подсчет количества ДЭЦ в плазме крови по методу J. Hladovec (1978) [4]; определение VEGF в плазме крови иммуноферментным методом на аппарате «StatFax» с использованием набора «Biosource» (США); определение функциональной активности vWF на агрего-метре 230 LA НПФ «Биола» (г. Москва) с использованием набора для количественного определения vWF фирмы НПО «Ренам» (г. Москва).
Импеданс печени определяли путем тет-раполярной реогепатографии у больных с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01» (г. Пермь) (ТУ 9441-001-07515411-00) (лицензия Минздрава России № 3444 от 29.01.2001 г.). Использована модифицированная тетраполярная методика наложения электродов в зоне основного массива печени, исключающая тем самым регистрацию кровотока в магистральных сосудах брюшной полости [6]. Для оценки печеночного кровотока определяли ИО жидкости пече-
ночных синусоидов (л/м2) по формуле: ИО = (р/Ь2)/(1/1000/8), где: р - удельное сопротивление крови, р=150 Ом - см; Ь — расстояние между электродами (см); 1 — базовый импеданс (Ом); 1000 — показатель для перевода в литры; 8 — площадь тела пациента (м2) [7].
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с применением Ькритерия Стьюдента. Результаты обработаны при помощи пакета программ 81а^1еа 6.0.
Результаты исследования
и обсуждение
Ведущими синдромами при ХГ являлись следующие: астенический — 82%, цитолити-ческий — 78%, мезенхимально-воспалитель-ный — 74,5%, холестатический — 19,6%, цитопенический — 15,7%, печеночно-клеточ-ной недостаточности — 19,6%; у 88% пациентов отмечалась гепатомегалия, у 6% — спле-номегалия. При ЦП были отмечены следующие ведущие синдромы: астенический — 100%, мезенхимально-воспалительный — 100%, печеночно-клеточной недостаточности — 91%, цитолитический — 83%, холестатический — 83%, цитопенический — 76,7%; у всех пациентов — гепатомегалия, у 66,7% — спленомегалия, у 33,3% — гиперспленизм, признаки портальной гипертензии были зарегистрированы у всех пациентов. У обследованных лиц активность синдрома цитолиза по биохимическим критериям (уровни аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы) была минимальной в 29% случаев, умеренной — в 30%, высокой — в 15%, а у 26% пациентов гиперферментемия отсутствовала.
Показатели функционального состояния эндотелия при ХДЗП значимо отличались от аналогичных параметров у практически здоровых лиц (табл. 1). Достоверное снижение
Примечание. р1 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ХГС; р2 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ЦП; р3 — достоверность отличий в группах больных ХГС и ЦП.
Таблица 1
Сравнительный анализ лабораторных показателей функционального состояния эндотелия у больных хроническим гепатитом, циррозом печени и в группе практически здоровых лиц
Исследуемые показатели Контрольная группа (п= 26) ХГС (п= 50) ЦП (п= 30) р
М±п М±п М±п р1 (<) р2 (<) р3 (<)
ДЭЦ, 104/л 3,02± 1,21 5,89±1,18 8,12±2,67 0,001 0,001 0,01
NO, мкмоль/л 29,43±3,34 18,7±3,02 13,07±4,52 0,001 0,001 0,01
Et-1, фмоль/л 0,3±0,13 0,68±0,23 0,79±0,24 0,001 0,001 0,01
VEGF, пг/мл 158,86±72,83 249,51±94,25 374,95±116,6 0,01 0,001 0,001
vWF, % 80,11±2,77 102,1±4,75 120±4,86 0,003 0,0001 0,01
уровня N0 как при ХГ, так и при ЦП в сочетании с повышением концентрации ЕМ указывает на дисбаланс соединений, влияющих на тонус сосудов. Увеличение ДЭЦ подтверждает наличие выраженного повреждения сосудистого эндотелия при ХДЗП. Уровень VEGF был достоверно повышен, что может свидетельствовать о неоангиогенезе и сосудистой перестройке в печени на фоне повреждения эндотелия. Активность vWF как маркера повреждения эндотелия также была достоверно повышена. Все показатели ДЭ при ЦП были более выраженными, чем при ХГ.
Таким образом, удалось установить, что при ХДЗП имеются признаки дисфункции и повреждения эндотелия, причем степень их выраженности зависит от тяжести поражения печени. Данные изменения могут приводить к нарушениям печеночной гемодинамики на фоне уменьшения вазодилятирующего потенциала эндотелия за счет дисбаланса между выработкой N0 и ЕМ, а также свидетельствовать о процессах перестройки сосудистой системы печени.
При проведении импедансометрии печени у 35 больных с ХДЗП выявлено, что ИО
Таблица 2
Индекс объема жидкости в печеночных синусоидах при хроническом гепатите
и циррозе печени
Показатели Контрольная группа (п=20) ХГС (п=15) ЦП (п=20) р
М±п М±п без асцита (п=9) М±п с асцитом (п=11) М±п р1 р2 р3
ИО, л/м2 0,65±0,22 1,4±0,55 0,76±0,13 1,5±0,58 0,0088 0,25 0,005
Примечание. р1 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ХГ; р2 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ЦП без асцита; р3 — достоверность отличий в группах здоровых и больных ЦП с асцитом.
токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах при ХГС был достоверно выше, чем у здоровых (р=0,0088), что указывает на застой крови в синусоидах (табл. 2). Возрастание ИО можно связать с наличием активного воспалительного процесса при ХГС в фазе реактивации. У пациентов ЦП наблюдается ложноположительная динамика ИО: данный показатель уменьшается, утратив различия со здоровыми, что может свидетельствовать о снижении притока крови в синусоиды на фоне перестройки сосудистой архитектоники печени. Исследование данного показателя в динамике при хроническом гепатите дает возможность предполагать формирование ЦП. При накоплении выраженного асцита у больных ЦП ИО вновь повышается, но эти результаты уже не могут указывать на объем токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах, так как над областью самой печени находится жидкость.
Корреляций показателей ДЭ и ИО не выявлено, что может быть связано с гетерогенностью внутри групп больных по степени активности воспалительного процесса, функциональному состоянию гепатоцитов и выраженности портальной гипертензии.
Выводы
1. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени выявлены признаки дисфункции и повреждения эндотелия, что проявляется снижением уровня оксида азота, повышением эндотелина, увеличением количества десквамированных эндотелиоци-тов, содержания васкулоэндотелиального фактора роста и фактора Виллебранда в плазме крови.
2. Выраженность изменений показателей эндотелиальной дисфункции и маркеров повреждения эндотелия зависит от тяжести поражения печени: более значимая при циррозе печени по сравнению с хроническим гепатитом.
3. Дисфункция и повреждение эндотелия могут являться патогенетическим фактором прогрессирования хронических заболеваний печени, что подтверждается изменениями индекса объема токопроводящей жидкости в печеночных синусоидах.
4. Индекс объема жидкости в печеночных синусоидах увеличивается при хроническом гепатите, что свидетельствует о нарушении оттока крови из синусоидов.
5. При формировании цирроза печени без выраженного асцита индекс объема жидкости в печеночных синусоидах снижается, утрачивая отличия от здоровых, что указывает на уменьшение притока крови в синусоиды.
Библиографический список
1. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция// Под ред. Н. Н. Петрищева,— СПб.: Изд-во СПб. ГМУ, 2003.— 184 с.
2. Звягинцева Т, Д. Современные представления о сосудистом эндотелии в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта/ Т. Д. Звягинцева, С. В. Гриднева//Экспери-ментальная и клиническая гастроэнтерология— 2005.— № 4.— С. 6—12.
3. Патент РФ № 2247532 от 11.06.2003 г. «Способ диагностики застоя жидкости в печеночных синусоидах»/В. А. Черкасов, М. А. Зубарев, А. В. Попов, А. А. Думпер// Опубл. 10.03.2005 г.— Бюл. № 7.
4. Петрищев Н. Н. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиоцитов в крови//Н. Н. Петрищев, О. А. БерковиЧ///Клиническая лабораторная диагностика.— 2001.— № 1.— С. 50—52.
5. Попов А. В. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, способы их профилактики и коррекции: дис. ... д-ра
мед. наук/4. В. Попов,— Пермь, 2005.— 283 с.
6. Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200400110 от 02.06.2004 г. «Способ расположения измерительных электродов для непрямой тет-раполярной реогепатографии»/А. В. Попов, А. А. Думлер, М. А. Зубарев.
7. Helmy H. Enhanced vasodilatation endothelin autarcdism in patients with compensated cirrhosis and the role of nitric oxide /H. Helmy, D. E. Jahan, P. C. Hayes et al.//Jnt.— 2003.— Vol. 1.— P. 410—415.
8. Hon W. M. Nitric oxide in liver diseases/ W. M. Hon, V. H. Lee, H. E. Khoo et al.//An-nals of the New Jork Academy of Sciences.— 2002.— Vol. 96.— № 2.— P. 278—295.
A. P. Shchyokotova, V. V. Shchyokotov, A. V. Popov, I. A. Bulatova, I. V. Shchyokotova
EPITHELIAL DYSFUNCTION INDICES AND LIVER IMPEDANCEMETRY IN CHRONIC HEPATITIS AND HEPATIC CIRRHOSIS
Indices of epithelial dysfunction (ED) and volume index (VI) of hepatic sinusoid fluid were assessed in patients with chronic hepatitis C (CHC) and liver cirrhosis (LC). Desquamated endotheliocytes, nitric oxide, endothelin-1, vasculoendothelial growth factor and von Willebrand factor in blood plasma as well as
volume index of hepatic sinusoids fluid were determined in 50 CHC patients and 30 LC patients. Volume index of hepatic sinusoid fluid was estimated with impedancemetry method. In CHC patients signs of epithelial dysfunction were revealed, in LC patients the investigated indices were changed more significantly. Volume index of fluid in hepatic sinusoids was raised in CHC while in LC without expressed ascites volume index was lowered, losing its differences from healthy subjects. No correlations between ED and VI indices were detected. It was established that in CHED there are signs of damage and dysfunction of endothelium which are more expressed in patients with liver cirrhosis that can influence circulation in liver. Changes in VI indicate congestion of blood in hepatic sinusoids in chronic hepatitis C and reduction of blood supply in liver cirrhosis.
Keywords: hepatitis, cirrhosis, endothelium, circulating endotheliocytes, nitric oxide, endothelin-1, vasculoendothelial growth factor, von Willebrand factor.
Контактная информация: Щекотова Алевтина Павловна, канд. мед. наук, доцент, зав. курсом клинической лабораторной диагностики Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 219-22-37
Материал поступил в редакцию 12.01.2009
