CC BY
445
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
УДК 616 - 006.5
К.А. Василенко1, С.А. Румянцев2, Ф.Г. Шаршов1, Е.А. Спиридонова3'4
ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ В РЕАНИМАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ДЕТЕЙ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ
1ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростов-на-Дону Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии
и иммунологии МЗ и СР РФ г. Москва, 3Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии 4Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии УНЦ Управления Делами Президента РФ г. Москва
Цель исследования: анализ поводов для перевода пациентов с гемобластозами в Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материалы и методы: Для оценки структуры перевода детей с гемобластозами в реанимационное отделение проанализировано 152 медицинских карты стационарного больного (форма №2 003/у), находившихся на лечении в ОРИТ с 1992 по 2010 г. Ретроспективно были оценены возраст, пол, диагноз, стадия заболевания, длительность нахождения в ОРИТ.
Результаты: Ведущей причиной перевода в ОРИТ являлись тяжелые инфекции - 61%, прогрессирование острой дыхательной недостаточности - 36,3%; гипотензия имела место в 24,5% случаев.
Заключение: Тяжелые инфекции играют ведущую роль в структуре причин перевода. Сепсис — основная причина развития органной дисфункции, которая является прогностическим фактором неблагоприятного исхода.
Ключевые слова: гемобластозы, причины перевода, летальность, ОРИТ.
K.A. Vasilenko1, S.A. Rumjantsev2, F.G. Sharshov1, E.A. Spiridonova3'4
INDICATIONS FOR ADMISSION HAEMATOLOGY/ONCOLOGY PATIENTS TO PAEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT
1Rostov-on-Don Regional Children,s Hospital, Resuscitation and Intensive Care 2Federal Research and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Anesthesiology and Resuscitation Department 4Educational and Scientific Centre of Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Department of the First Help and Intensive Therapy
Purpose: To analyze the common causes of admission patients with hemoblastosis to PICU.
Materials and methods: We conducted a retrospective study of patient charts for over a 20-year period in a single centre to evaluate causes of admission of 152 patients admitted to a pediatric ICU. We evaluated gender, OSF, duration of stay, causes of death, stage of disease, common causes of admission.
Results: The major cause of admission were severe infections — 61%, respiratory failure — 36,3%, hypotension — 24,5%.
Summary: Severe infection is the major cause of admission patients with hemoblastosis in PICU. Sepsis is the major cause of organ system failure and OSF is the major cause of mortality.
Keywords: Children, Hemoblastosis, Mortality, Indications for Admission, PICU.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Введение
Онкологические заболевания остаются одной из ведущих причин смерти детей, однако прогнозы течения заболевания значительно улучшились: в частности, в конце 70-х прошлого столетия годов смертность детей с гемобластозами достигала 80%, в настоящее время указанный показатель составляет не более 20%. Эти результаты явились следствием оптимизации химиотерапевтических протоколов, а также совершенствования методологии сопроводительной терапии [1, 2]. Вместе с тем, токсичность используемых в лечебных протоколах препаратов, к сожалению, способствует иммуносупрессии и, как следствие, развитию резистентных к терапии инфекций.
В проведенных ранее исследованиях показано, что более 40% детей с гемобластозами имеют показания к переводу в Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); установлено, что указанная группа больных составляет 3% от общего числа госпитализаций в реанимационные отделения педиатрических стационаров [3]. Основной причиной неблагоприятных исходов является тяжелый сепсис/септический шок и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Ряд вопросов о конкретизации показаний к переводу больных в ОРИТ остается не решенным до настоящего времени. Столь же значимым является и совершенствование методологии прогнозирования течения и исхода критических состояний у больных с гемобластозами [1].
Цель исследования: провести анализ показаний к переводу больных с гемобластозами в реанимационные отделения.
Материалы и методы
Настоящее исследование выполнено по результатам анализа медицинской документации отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО ОДБ за период с 1992 по 2010 г. в группе больных с острыми лейкозами и лимфомами в возрасте от 1 месяца до 18 лет.
В результате анализа журналов движения больных ГБУ РО ОДБ выявлено, что за указанный период времени в онкогематологическом отделении находилось на лечении 828 человек с гемобластозами (острые лейкозы — 68%, лимфомы — 32%) с общей летальностью — 20,7% (острые лейкозы — 13,4%, лимфомы — 7,3%).
У 291 пациента наблюдалось развитие жизнеугро-жающего состояния с нарушением витальных функций. Средний возраст - 7,7+4,5. Летальность в данной группе составила 55% (24% от всей летальности отделения реанимации и интенсивной терапии).
Выполнен детальный анализ 152 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у), находившихся на лечении в ОРИТ с 1992 по 2010 г.
Ретроспективно были оценены возраст, пол, диагноз, стадия заболевания, длительность нахождения в ОРИТ. Лица мужского пола составили — 67,8%; женского — 32,2%. Преобладали острые лейкозы — 80%; лимфомы — 20%. стадии заболевания распределились следующим образом: разгар заболевания — 58,1%, ремиссия — 22,4%, рецидив — 19,5%.
Большинство пациентов — дети школьного возраста (7-18лет) - 53,4%; 1-3 г - 25,4%; 4-6 лет - 21,2%.
Сепсис, органная дисфункция определялась согласно классификации международной согласительной комиссии по педиатрическому сепсису (International pediatric sepsis consensus conference IPSCC, 2005) [4]. Оценка острой печеночной недостаточности проводилась по критериям Acute Liver Failure Study Group, 2007 [5]; острой почечной недостаточности - по критериям Acute Kidney Injury Network, 2007 [6]; синдром кишечной недостаточности - согласно классификации «Российской ассоциации парэнтерального и энтерального питания, 2002 [7]; ОРДС - согласно критериям The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS, 2012 [8].
Результаты
Установлена структура поводов для перевода больных в реанимационное отделение: дыхательная недостаточность - 29,6% (ОРДС - 12%), шок -22,6%, некупирующееся кровотечение - 13,5%, острое нарушение мозгового кровообращения -13,3%, синдром кишечной недостаточности -11,5%, острая почечная недостаточность - 3%; анемия тяжелой степени - 2,3%, острая печеночная недостаточность - 1,2%; декомпенсированный метаболический ацидоз - 1,2%; эпистатус - 1,2%, синдром верхней полой вены - 0,6%.
Сепсис явился причиной для перевода в реанимационное отделение в 61% случаев (градация тяжести течения патологического процесса осуществлялась согласно международной классификации педиатрического сепсиса: сепсис имел место в 14,5% случаев, тяжелый сепсис - в 36,9%, септический шок - в 9,6%).
Протезирование дыхательной функции проводилось в 36,3%. Среди причин перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) лидировала дыхательная недостаточность - 73,3%, шок -13,5%, эпистатус - 6,6%, церебральная недостаточность - 6,6%. Летальность в группе больных, находившихся на продленной ИВЛ, составила 72,8%.
Вазопрессорная и инотропная поддержка потребовалась в 70,5% случаев, причем в 24,5% потребовалось 2 и более симпатомиметика. Среди лиц, получавших инотропную поддержку, умерло 28;4%.
Основные очаги инфекции: респираторный тракт 38%, желудочно-кишечный тракт - 28%, инфекции мягких тканей - 2%.
Основные источники кровотечения: желудочно-кишечное - 12%, кровоизлияние в головной мозг -10%, легочное - 4%, носовое - 2%.
Наибольшее число пациентов умерло в стадии разгара заболевания - 52%; в ремиссии - 18%, в рецидиве заболевания - 30%. В ремиссии все больные умерли от сепсиса.
Обсуждение
В настоящее время наиболее частой причиной перевода больных с гемобластозами в педиатрические ОРИТ служат тяжелые инфекции. По данным ряда авторов, показания к госпитализации в реанимационные отделения имеют место от 18 до 54% больных. Рефрактерный септический шок встречается от 19 до
54
№ 4 2012
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
43% в структуре сепсиса [9,10]. Изложенные данные не противоречат результатам проведенного нами исследования (61% - тяжелые инфекции как причина перевода).
Предикторами летальности по исследованиям многих авторов являются необходимость в протезировании дыхательной функции, потребность в вазопрессорной и инотропной поддержке, наличие органной дисфункции и высокая оценка по шкалам оценки тяжести заболевания [3, 10 ,11]. Однако ряд исследований последних лет показываюет, что классические прогностические факторы нерелевантны. Ряд авторов показывают снижение смертности в группе пациентов, находящихся на ИВЛ с 80 до 30%, также улучшение выживаемости отмечается в подгруппе больных, получающих инотроп-ную поддержку [12]. Хотя в нашем исследовании летальность в группе, получавшей респираторную поддержку, была довольно высока — 72,8%, однако, в группе с инотропной поддержкой составила 28,4%.
Для оценки степени тяжести течения критической ситуации и риска неблагоприятного исхода в педиатрии в настоящее время используется шкала PRISM (Pediatric Risk of Mortality). Указанная шкала эффективна в оценке риска смерти и степени тяжести течения патологического процесса в общей популяции пациентов. Однако в специфической группе больных с гемобластозами существует риск гиподиагностики. Таким образом, целесообразна разработка специальной оценочной шкалы для
ранней идентификации факторов высокого риска у больных с гемобластозами [13].
Большинство авторов делают заключение о том, что основным предиктором смертности у онкогемато-логических больных является органная дисфункция, а основной причиной органной дисфункции - сепсис [1]. По данным нашего исследования вовлеченность в органную дисфункцию составила 71,2%; в летальной группе - 90%; множественная органная дисфункция встречалась у 54,9% пациентов, что значительно ухудшало прогноз заболевания. Таким образом, установлено, что наличие органной дисфункции (в зависимости от числа вовлеченных систем органов) увеличивает риск смертности. Так у пациентов с дисфункцией одного органа летальность составила 8%, двух - 36%, трех - 44%, четырех - 76% [9].
Ряд авторов предлагают политику раннего перевода в ОРИТ пациентов с тяжелыми инфекциями до развития органной дисфункции с целью ее профилактики. Ранний перевод больных с гемобластозами с тяжелым сепсисом может улучшить прогноз заболевания [1, 14, 15, 16].
Выводы
Тяжелые инфекции играют ведущую роль в структуре поводов для перевода больных с гемо-бластозами в реанимационное отделение. Сепсис — основная причина развития органной дисфункции, которая является прогностическим фактором неблагоприятного исхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Piastra M., Fognani G., Franceschi A. Pediatric Intensive Care Unit admission criteria for haematooncological patients: a basis for clinical guidelines implementation/ M.Piastra, G. Fognani// Pediatr Rep. - 2011. - Vol 3, №2.- Р. 42-44.
2. Haase R., Mathony U., Lieser U., Nagel F. et al. Oncology patients in a pediatric intensive care unit-a 7-year experience/. R.Haase, U.Mathony//Burdach SKlin Padiatr. - 2003. - Vol. 215, №4.-Р. 234-40.
3. Haase R., Lieser U., Kramm C. Management of Oncology Patients Admitted to the Paediatric Intensive Care Unit of a General Children's Hospital - A Single Center Analysis/R. Haase, U.// Lieser Klin Padiatr.- 2011. - Vol. 223, №3.- Р. 142- 146.
4. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: учебное пособие. - Санкт-Петербург: СпецЛит; 2010.-С167-168.
5. Stravitz R.T., Kramer A.H., Davern T et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group/ R.T Stravitz , A.H. Kramer// Crit Care Med. - 2007. - Vol 35, №11. - Р 2498-508.
6. Mehta R.L., Kellum J.A., Shah S.V. et al Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury/ R.L. Mehta, J.A. Kellum // Crit Care.- 2007. -Vol. 11, №2.- Р.31.
7. Попова Т.С., Шестопалова А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М.: ООО « Издат. Дом «М-Вести», 2002. -С.234-236.
8. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T. et al. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition of ARDS/ V.M. Ranieri, G.D. Rubenfeld// JAMA. - 2012. - Vol. 307, №23. - Р. 2526-33.
9. Owens C., Mannion D., O'Marcaigh A., Waldron M. et al. In-
dications for admission, treatment and improved outcome of paediatric haematology/oncology patients admitted to a tertiary paediatric ICU/ C.Owens, D.Mannion// Ir J Med Sci. - 2011. -Vol. 180, №1.- Р. 85-89.
10. Румянцев А.Г., Самочатова Е.В., Румянцев С.А. Причины смерти детей с острыми лейкозами, не связанные с резистентностью к лечению//Международный журнал медицинской практики. - 2000.-№6.-С.69-71.
11. Hallahan A.R., Shaw P. J., Rowell G. et al . Improved outcomes of children with malignancy admitted to a pediatric intensive care unit/ A.R.Hallahan, P.J Shaw// Crit Care Med.- 2000. - Vol 28, №11.-Р. 3718 - 3721.
12. Fiser R.T., West N.K., Bush A.J. et al. Outcome of severe sepsis in pediatric oncology patients/R.T. Fiser, N.K. West// Pediatr Crit Care Med. - 2005. - Vol.6, №5.- Р. 531 -536.
13. Schneider D.T., Cho J., Laws H.J. et al. Serial evaluation of the oncological pediatric risk of mortality (O-PRISM) score following allogeneic bone marrow transplantation in children/ D.T Schneider, J. Cho// Bone Marrow Transplant. - 2002. - Vol 29, №5. - Р. 83-9.
14. Hamalainen Sari. Doctoral dissertation Severe Sepsis in Neutropenic Haematological Patients. Department of Medicine Kuopio University Hospital and University ofKuopio, Northern Savonia. -Finland, 2009.
15. Demaret P., Pettersen G., Hubert P. The critically-ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management, and strategy of transfer to the pediatric intensive care unit/ P. Demaret, G. Pettersen// Ann Intensive Care. - 2012. - Vol 2, №1. - Р. 14.
16. Azoulay E., Soares M., Darmon M. Intensive care of the cancer patient: recent achievements and remaining challenges/ E.Azoulay, M.Soares// Annals of Intensive Care.- 2011. - Vol 1, №1. - Р. 5.
