CC BY
38
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
УДК 616 - 006.5
К.А. Василенко1, С.А. Румянцев2, Ф.Г. Шаршов1, Е.А. Спиридонова3'4
АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ И ЛИМФОМАМИ
Областная детская больница, г. Ростов-на-Дону Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии
и иммунологии МЗ и СР РФ г. Москва, 3Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра анестезиологии и реаниматологии 4Кафедра скорой медицинской помощи и интенсивной терапии УНЦ Управления Делами Президента РФ, г. Москва
Цель: анализ структуры летальности детей с гемобластозами реанимационного профиля.
Материалы и методы: проанализировано 50 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с 2001 по 2010 г. Ретроспективно были оценены возраст, пол, диагноз, стадия заболевания, длительность нахождения в ОРИТ, структура летальности, наличие органной дисфункции.
Результаты: Выявлено, что в структуре летальности на первом месте был тяжелый сепсис - 50% (рефрактерный септический шок - 16%); второе среди причин смерти место занимал геморрагический синдром (28%), третье - миокардиты (4%). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу послужило причиной смерти в 2% случаев. В стадии ремиссии доминировала летальность от тяжелого сепсиса - 77,7%
Выводы: Тяжелые инфекции остаются основной причиной смерти пациентов с гемобластозами, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. В нашем исследовании они составили 66%.
Ключевые слова: дети, гемобластозы, летальность, отделение реанимации и интенсивной терапии.
K.A. Vasilenko1, S.A. Rumjantsev2, F.G. Sharshov1, E.A. Spiridonova3,4
DEATH ANALYSIS OF CHILDHOOD ACUTE LEUKAEMIA
AND LYMPHOMA
'Rostov-on-Don Regional Children,s Hospital, Resuscitation and Intensive Care, 2Federal Research and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
3Moscow State University of Medicine and Dentistry, Anesthesiology and Resuscitation Department
4Educational and Scientific Centre of Department for Presidential Affairs of the Russian Federation,
Department of the First Help and Intensive Therapy
Purpose: To analyze the common causes of death in childhood with hemoblastosis in PICU.
Materials and methods: We conducted a retrospective study of patient charts for over a 10-year period in a single centre to evaluate causes of death of 50 patients admitted to a paediatric ICU. We evaluated gender, OSF, duration of stay, causes of death, stage of disease.
Results: Severe sepsis was the major cause of mortality — 50% (septic shock — 16). Hemorrhage syndrome was responsible for deaths in 28%. Myocarditis — 4%. Ischemic insult — 2%. Severe sepsis was the major cause of mortality in remission — 77,7%.
Summary: Severe infection was the major cause of mortality in patients with hemoblastosis in PICU. In our study severe infection was causes of death in 66%.
Keywords: Children, Hemoblastosis, Mortality, Infection, PICU.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Введение
За последние два десятилетия было достигнуто улучшение выживаемости детей с онкогематологи-ческими заболеваниями за счет применения эффективных методов специфической и сопроводительной терапии в условиях специализированных центров [1]. Вместе с тем, в структуре летальности, не связанной с прогрессированием основного заболевания, сопровождающие высокодозную полихимиотерапию инфекционные осложнения на фоне глубокой миело- и иммуносупрессии по-прежнему являются одной ведущих причиной смерти [2] Пациенты с гемобластозами чаще подвержены генерализованным инфекциям вследствие поражения костного мозга самим заболеванием, а также использования режимов миелоаблативной терапии. Указанные инфекции характеризуются рядом особенностей: скудность клинических проявлений, стремительность в развитии, полиэтиологичность [3,4].
Следует отметить, что доля гемобластозов среди других онкологических заболеваний в отделениях интенсивной терапии достигает 70%. По последним данным смертность этих больных сравнима со смертностью при других критических состояниях, таких как сердечная недостаточность, цирроз печени и др. [5-12].
Цель исследования: анализ структуры летальности детей с гемобластозами реанимационного профиля.
Материалы и методы
Настоящее исследование выполнено по результатам анализа медицинской документации отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО ОДБ за период с 1992 по 2010 г. в группе больных с острыми лейкозами и лимфомами в возрасте от 1 месяца до 18 лет. В результате анализа журналов движения больных ГБУ РО ОДБ выявлено, что за указанный период времени в детском онкогемато-логическом отделении находилось на лечении 828 человек с гемобластозами (острые лейкозы — 68%, лимфомы — 32%). У 291 пациента наблюдалось развитие жизнеугрожающего состояния с нарушением витальных функций, потребовавших перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Средний возраст - 7,7+4,5. Данная группа составила 2,6% от всех пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); 35% от доли больных с гемобластозами детского онкогематоло-гического центра.
Для оценки структуры летальности проанализировано 50 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у), находившихся на лечении в ОРИТ с 2001 по 2010 г. Ретроспективно были оценены возраст, пол, диагноз, стадия заболевания, степень выраженности органной дисфункции, длительность нахождения ребенка в ОРИТ, наличие полихимиотерапии; выполнен детальный анализ структуры летальности.
Лица мужского пола составили 58%; женского — 42%. Преобладали острые лейкозы — 78%; лим-
фомы были установлены в 22% случаев. У госпитализированных в ОРИТ детей конкретизированы стадии заболевания: разгар заболевания — 52%, ремиссия — 18%, рецидив — 30%. Средний возраст — 4,7+8,4. Большинство пациентов — дети школьного возраста (7-18 лет) - 58%; 1—3 года — 30%; 4— 6 лет — 12%. Длительность нахождения в ОРИТ — 4,5+3,6 дней. Среднее время от поступления в ГБУ РО ОДБ до перевода в отделение - 27+24,5 дня.
Сепсис, органная дисфункция определялась согласно классификации международной согласительной комиссии по педиатрическому сепсису (International pediatric sepsis consensus conference IPSCC, 2005).
Результаты
В результате анализа журналов движения было выявлено, что общая летальность пациентов с ге-мобластозами онкогематологического отделения составила 20,7% (острые лейкозы — 13,4%, лимфомы — 7,3%). Летальность в группе пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации, составила 55% - 24% от всех умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии. Общая смертность в ОРИТ за данный промежуток - 6%, причем неонкологическая составила 4,5%.
В структуре летальности на первом месте был тяжелый сепсис — 50% (рефрактерный септический шок — 16%), второе среди причин смерти место занимал геморрагический синдром (28%), третье - миокардиты (4%). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу послужило причиной смерти в 2% случаев.
Основные очаги инфекции: респираторный тракт 38%, желудочно-кишечный тракт — 28%, инфекции мягких тканей — 2%.
Основные источники кровотечения: желудочно-кишечное — 12%, кровоизлияние в головной мозг — 10%, легочное — 4%, носовое — 2%.
В стадии разгара заболевания ведущими причинами летальности был тяжелый сепсис — 46,2% (рефрактерный септический шок — 15,2%), геморрагический синдром — 30,8%, миокардиты—3,9%, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу — 3,9%.
В стадии ремиссии сепсис явился причиной смерти детей — 77,7% (рефрактерный септический шок - 22,3%).
В стадии рецидива заболевания показатель летальности был обусловлен развитием сепсиса -40% (на фоне рефрактерного септического шока -13,3%), геморрагического синдрома - 40%; миокардита - 6,7%.
Органная дисфункция имела место у 90% пациентов; гематологическая дисфункция была диагностирована у 76% больных, острый респираторный дистресс-синдром — у 50%. Вовлеченность в органную дисфункцию одной системы составила — 10%, двух — 22%, трех и более — 48%.
Установлены значимые изменения в лабораторных данных: тромбоцитопения < 50х109/л — 80%, лейкоцитопения <1000х1012/л — 42%.
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Обсуждение
Развитие педиатрической онкологии ведет к значительному сокращению смертности данной категории пациентов. С 90-х гг. прошлого столетия среди реанимационного контингента больных достигнуто значительное снижение летальности: с 75% до 30 - 58%. Среди детей, умерших во время проведения курсов химиотерапии, большая часть погибает не столько вследствие прогрессирования онкологического процесса, сколько в результате влияния причин, связанных с лечением. Тяжелые инфекции все еще остаются фактором, в значительной степени ухудшающим прогноз течения заболевания [10, 11, 12].
В настоящем исследовании мы описываем причины летальных исходов пациентов с гемобласто-зами, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с развитием жизне-угрожающего состояния. Причины смерти, по нашим данным, можно разделить на 2 большие группы: инфекционные и геморрагические. Тяжелые инфекции как причина летальности составили 66% (тяжелый сепсис — 50%, септический шок — 16%). Основными очагами инфекции были: респираторный тракт — 38%, желудочно—кишечный тракт -26%. Среди геморрагических причин ведущими были кровотечение из желудочно-кишечного тракта и кровоизлияние в головной мозг — 12 и 10% соответственно. Следует отметить, что все случаи острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу произошли в стадии разгара заболевания во время индукции ремиссии. В ремиссии основной причиной смерти были тяжелые инфекции. Полученные данные коррелируют с результатами других авторов. В одном крупном многоцентровом исследовании Austrian Berlin-Frankfurt-Mьnster study group, анали-
зирующем причины смерти пациентов с острым лим-фобластным лейкозом в первую ремиссию, было показано, что в 68% случаев причины летальности были обусловлены инфекционными осложнениями, 32% -осложнениями неинфекционного характера [13]. Следует отметить, что за последнее десятилетие было отмечено изменение структуры летальности, не связанной с резистентностью к терапии. Еще в 90гг. тяжелые инфекции занимали 40% в структуре причин смерти, 17% «органная токсичность» -синдром лизиса опухоли, 13% - геморрагический синдром [14,15].
Ряд литературных источников указывают на то, что наличие органной дисфункции является прогностическим фактором неблагоприятного исхода, причем с увеличением числа систем, вовлеченных в этот патологический процесс, риск неблагоприятного исхода увеличивается [16-19]. Результаты выполненного нами исследования показали, что вовлеченность в органную дисфункцию составила 90%, множественная органная дисфункция была установлена у 70% пациентов. Наиболее часто встречалась гематологическая и респираторная дисфункции. Несмотря на наличие в современной литературе данных о том, что тяжелая нейтропе-ния не является прогностическим фактором исхода заболевания, хотелось бы отметить, что в исследуемой группе она встречалась почти у половины пациентов (42%), в группе пациентов, умерших от тяжелых инфекций — 66% [20].
Выводы
Тяжелые инфекции остаются основной причиной смерти пациентов с гемобластозами, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. В нашем исследовании указанные осложнения составили 66%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Azoulay E., Soares M., Darmon M. et al. Intensive care of the cancer patient: recent achievements and remaining challenges /E. Azoulay, M.Soares, M Darmon.// Annals of Intensive Care. -2011. - Vol.1, № 1- P. 1-5.
2. Bate J., Ladhani S., Sharland M. et al. Infection-Related Mortality in Children With Malignancy in England and Wales, 2003-2005/ J.Bate, S. Ladhani, M. Sharland// Pediatr Blood Cancer.-2009. -Vol.53, №3 - P. 371-374.
3. Benoit D.D., Depuydt P.O., Peleman R.A. et al. Documented and clinically suspected bacterial infection precipitating Intensive Care Unit admission in patients with haematological malignancies: impact on outcome/D.D. Benoit, P.O. Depuydt, R.A. Peleman R.A// Intensive Care Med. - 2005. - Vol. 31, №7 - P. 934-942.
4. 4. factors associated with hospital mortality in patients with haematological malignancy admitted to UK adult, general critical care units: a secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database/P.A. Hampshire, C.A.Welch// Critical Care -2009. - Vol. 13, №4 - P. 137.
5. Beed M., Levitt M., Bokhari S. Intensive care management of patients with haematological malignancy/ M. Beed, M. Levitt// Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain -2010. - Vol. 10 №6 - P. 167-171.
6. Benoit D.D., Vandewoude K.H., Decruyenaere J.M. et al. Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematologic malignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complication/ D.D. Benoit, K.H. Vandewoude// Crit Care Med. - 2003. - Vol. 31 №1. - P. 104-112.
7. Cuthbertson B., Rajalingam Y, Harrison S, McKirdy F. The outcome of haematological malignancy in Scottish intensive care units /B. Cuthbertson, Y. Rajalingam //JICS. - 2008. - Vol.9, №2.- P. 135-140.
8. Dalton H.J., Slonim A.D , Pollack M.M. MultiCenter outcome of pediatric oncology patients requiring intensive care/ H.J. Dalton, A.D. Slonim// Pediatr Hematol Oncol.- 2003. - Vol.20, №8.- P. 643-9.
9. Fiser R.T., West N.K., Bush A.J. et al. Outcome of severe sepsis in pediatric oncology patients/R.T. Fiser, N.K. West// Pediatr Crit Care Med. - 2005. - Vol.6, №5.- P. 531 -536.
10. Haase R., Mathony U., Lieser U., Nagel F. et al. Oncology patients in a pediatric intensive care unit-a 7-year experience/. R.Haase, U.Mathony//Burdach SKlin Padiatr. - 2003. - Vol. 215, №4.- P. 234-40.
11. Haase R., Lieser U., Kramm C. Management ofOncology Patients Admitted to the Paediatric Intensive Care Unit of a General
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Children's Hospital - A Single Center Analysis/R. Haase, U.// Lieser Klin Padiatr.- 2011. - Vol. 223, №3.- Р. 142- 146.
12. Owens C., Mannion D., O'Marcaigh A., Waldron M. et al. Indications for admission, treatment and improved outcome of paediatric haematology/oncology patients admitted to a tertiary paediatric ICU/ C.Owens, D.Mannion// Ir J Med Sci. - 2011. -Vol. 180, №1.- Р. 85-89.
13. Prucker C., Attarbaschi A., Peters C. et al. Austrian BerlinFrankfurt-Munster (BFM) Study Group. Induction death and treatment-related mortality in first remission of children with acute lymphoblastic leukemia: a population-based analysis of the Austrian Berlin-Frankfurt-Munster study group Toxic deaths in Austrian ALL-BFM trials/ C.Prucker, A. Attarbaschi// Leukemia -2009. - Vol. 23, №7.- Р. 1264-1269.
14. Румянцев А.Г., Самочатова Е.В., Румянцев С.А. Причины смерти детей с острыми лейкозами, не связанные с резистентностью к лечению//Международный журнал медицинской практики. - 2000.-№6.-С.69-71.
15. Самочатова Е.В., Асланян Р.С., Беликова Л.Ю. и др. Причины неудач при лечении детей, больных ОЛЛ, по протоколу BFM-ОЛЛ^ М: ретроспективный анализ// Детская онко-
логия. - 1997. - №3. -C. 4-24.
16. Asim M., Zaidi A., Ghafoor T., Qureshi Y. Death analysis of childhood Acute Lymphoblastic Leukaemia; experience at Shaukat Khanum Memorial Cancer Hospital and Research Centre, Pakistan/ M. Asim, A. Zaidi// J Pak Med Assoc.- 2011. -Vol 61, №7.-P. 666-70.
17. Dursun O., Hazar V., Karasu G.T. et al. Prognostic factors in pediatric cancer patients admitted to the pediatric intensive care unit/ O.Dursun, V Hazar// J Pediatr Hematol Oncol.- 2009. - Vol 31, №7. - P. 481 - 484.
18. Gruson D., Vargas F., Hilbert G. et al. Predictive factors of intensive care unit admission in patients with haematological malignancies and pneumonia/ D.Gruson, F.Vargas//Intensive Care Med.- 2004. - Vol 30, №5. - P. 965-971.
19. Lecuyer L., Chevret S., Guidet B., Aegerter P. et al. Case volume and mortality in haematological patients with acute respiratory failure/ L. Lecuyer, S.Chevret// Eur Respir J.- 2008. - Vol 32, №3.-P. 748-754.
20. Bodey G.P. The changing face of febrile neutropenia - from monotherapy to moulds to mucositis. Fever and neutropenia: the early years/ G.P.Bodey// J Antimicrob Chemother. - 2009. -Vol 63, №1. - P. 3-13.
