CC BY
54Поговорим об атопическом марше у детей... Эволюция аллергии: от ринита до бронхиальной астмы
Р.М.Файзуллинак
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России. 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, д. 3
Широко используемое понятие «атопический марш» подтверждает эволюционирующий характер течения аллергии: дебютировав в детском возрасте, эта патология сопровождает больного в течение всей жизни. Атопический марш является естественным течением развития проявлений атопической наследственности ребенка. Атопический дерматит (АтД), аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА) относятся к трем взаимосвязанным заболеваниям не только по своим патоморфологическим основам и механизмам развития. У большей части пациентов они трансформируются друг в друга или сочетаются. Своевременная диагностика атопии у ребенка и адекватная терапия АтД и АР способствуют предотвращению развития тяжелых форм заболевания и прогрессии атопической болезни (атопического марша). При хроническом аллергическом воспалении в верхних дыхательных путях, сопровождающем АР, наиболее эффективным является применение топических интраназальных глюкокортикостероидных препаратов (например, будесонида), которые в настоящее время широко назначаются в клинической практике благодаря высокой эффективности и отсутствию осложнений при правильном их использовании. Антилейкотриеновые препараты, в частности препарат монтелукаст, назначаются для профилактики и длительного лечения АР и БА, для предупреждения дневных и ночных приступов БА у чувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов, профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой и индуцированной острой респираторной вирусной инфекцией. Включение монтелукаста в программу терапии детей с АР с повторными ОРЗ особенно актуально в качестве превентивной терапии респираторной аллергии.
Ключевые слова: атопический марш, аллергические заболевания у детей, аллергический ринит, атопический дерматит, антилейкотриеновые
препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, будесонид, монтелукаст.
Для цитирования: Файзуллина Р.М. Поговорим об атопическом марше у детей... Эволюция аллергии: от ринита до бронхиальной астмы. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 2: 70-73.
Let's talk about atopic march allergies in children ... Evolution: from rhinitis to asthma
R.M.Fayzullina^
Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 450008, Russian Federation, Ufa, ul. Lenina, d. 3
The widely used term "atopic march" confirms the evolving nature of current allergy: making his debut as a child, this pathology accompanies the patient throughout their lives. Atopic march is the natural course of the manifestations of atopic heredity child. Atopic dermatitis (AD), allergic rhinitis (AR) and bronchial asthma (BA) are three interrelated diseases not only in its pathologic basis and mechanisms of development. Most of the patients they are transformed into each other or together. Timely diagnosis of atopy in the child and adequate therapy of AD and AR contributed to the prevention of severe forms of the disease, and progression of atopic disease (atopic march). In chronic allergic inflammation in the upper airways accompanying AP, the most effective is the use of topical intranasal glucocorticosteroid drugs (e.g. budesonide), which is currently widely prescribed in clinical practice due to its high efficiency and lack of complications in their correct use. Antileukotriene drugs, in particular drug montelukast, appointed for prevention and long-term treatment of asthma and AR to prevent daytime and nighttime asthma attacks in aspirin-sensitive patients acid, prevention of bronchospasm caused by exercise-induced and acute respiratory viral infection. Inclusion in the montelukast therapy program for children with recurrent acute respiratory AP, is especially important as a preventive treatment of respiratory allergies.
Key words: atopic march, allergic diseases in children, allergic rhinitis, atopic dermatitis, antileukotriene preparations, intranasal corticosteroids, budesonide,
montelukast.
For citation: Fayzullina R.M. Let's talk about atopic march allergies in children... Evolution: from rhinitis to asthma. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 2: 70-73.
Аллергические заболевания - одна из важнейших медико-социальных проблем медицины сегодня. До настоящего времени среди многочисленных нерешенных вопросов педиатрии проблема аллергии у детей является сложной, комплексной, не всегда до конца изученной или расшифрованной, а потому требует самого пристального внимания к ней всей педиатрической общественности [1]. За последние 20 лет многими авторами отмечается высокая распространенность аллергопатологии, особенно в детской популяции. При этом большая часть аллергических заболеваний обусловлена опосредованным иммуноглобулином Е (1§Е) механизмом развития, когда имеется генетическая предрасположенность к выработке антител класса Е; взаимодействие антитела и антигена запускает каскад аллергической реакции, разрушая в первую очередь тучную клетку, из который выделяется гистамин. Генетическую предрасположенность к повышенной выработке 1§Е к разным аллергенам окружающей среды называют «атопия». Этот термин был впервые введен в 1922 г. А.Соса. В семьях с атопией наблю-
дается повышенная заболеваемость детей аллергическими болезнями.
Аллергия - это понятие более широкое, чем атопия, так как ассоциируется как синоним понятия «аллергические заболевания», однако последние не только могут быть 1§Е-опосредованными, но и связаны с другими вариантами аллергических реакций. Группа атопических заболеваний (атопическая форма бронхиальной астмы - БА, поллиноз, атопический дерматит - АтД) сопровождается значительным увеличением уровня общего 1§Е. Общим он называется потому, что в его состав входят как 1§Е-антитело к определенному антигену (специфическим), так и молекулы 1§Е, которые не являются специфичными к данному антигену. При этом большая их часть приходится на молекулы неспецифического 1§Е; концентрация специфического 1§Е, как правило, меньше [2]. Организм с уже измененной реактивной чувствительностью легко подвергается воздействию не только специфических, но и неспецифических агентов, расширяя спектр непереносимых аллергенов.
Д!!егдо!оду
В структуре аллергических заболеваний АтД является самым ранним и самым частым проявлением атопии и обнаруживается у 80-85% детей раннего возраста с аллергией, причем в последние годы отмечается тенденция к более тяжелому клиническому течению АтД с изменением его патоморфоза [3]. Степень тяжести АтД можно рассматривать как фактор риска БА. По данным ряда исследований, при тяжелом АтД риск развития БА составляет 70%, при легком - 30%, а в целом среди всех детей - 8-10%. Именно поэтому так важно, чтобы лечение детей с АтД было направлено не только на предотвращение обострений самого кожного процесса, но и предупреждение формирования других форм аллергической патологии. Исследования Е.Г.Кондюриной, Т.Н.Елкиной и соавт. [4] показали, что при манифестации кожной атопии в раннем возрасте наблюдалась реализация атопического марша с сокращением количества легких форм АтД при сохранении его тяжести и увеличении сопряженности кожной и респираторной аллергии. Программа терапии детей с АтД направлена на устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и зуда, восстановление структуры и функции кожи, нормализацию влажности кожи, предотвращение развития тяжелых форм заболевания и прогрессии атопической болезни (атопического марша).
Широко используемое понятие «атопический марш» подтверждает эволюционирующий характер течения аллергии: дебютировав в детском возрасте, эта патология сопровождает больного в течение всей жизни [5].
О чем идет речь, когда мы говорим «атопическая триада», «атопический марш»? Известно, что АтД, аллергический ринит (АР) и БА относятся к трем взаимосвязанным заболеваниям не только по своим пато-морфологическим основам и механизмам развития. У большей части пациентов они трансформируются друг в друга или сочетаются. Атопиче-ский марш является естественным течением развития проявлений ато-пической наследственности ребенка. Клинически он характеризуется типичной последовательностью развития симптомов атопического заболевания, когда симптомы одной формы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль. АтД у детей первых лет жизни предшествует развитию БА, формируя так называемый дермо-респираторный синдром. Характерной особенностью данного синдрома является быстрое расширение спектра этиологически значимых аллергенов с формированием поливалентной сенсибилизации организма пищевыми, клещевыми, пыльцевыми, эпидермальными, лекарственными, грибковыми и бактериальными аллергенами, что обусловливает его непрерывно рецидивирующее течение. Обострение кожных проявлений при пищевой аллергии встречается у 95% детей с дермо-респираторным синдромом. У детей раннего возраста преобладает сенсибилизация к белкам коровьего молока, куриным яйцам. Значительную роль в развитии респираторной и кожной аллергии играют перекрестные реакции на разные группы аллергенов [6]. В связи с этим своевременная диагностика атопии у ребенка и адекватная терапия начавшегося
АтД могут предупредить развитие респираторной аллергии.
Наши исследования показали, что у 2/3 детей с БА регистрируется АР; у 45,7% детей с персистирующим АР в периоде ремиссии регистрируется гиперреактивность бронхиального дерева, а при сочетании БА и АР гиперреактивность бронхов выявляется у 87,5%. Это позволяет рассматривать АР у детей как фактор риска реализа-
ции БА, к чему приводят несвоевременность диагностики и отсутствие базисной терапии ринита, частые его обострения.
Хроническое течение АР у детей характеризуется развитием заложенности носа, что вызывает нарушение сна, раздражительность, беспокойство и нарушение физической активности. Доказано, что сохранение заложенности носа у ребенка в течение длительного времени нарушает когнитивные функции, влияя на обучение, запоминание информации, и в целом значительно ухудшает качество жизни пациента. Заложенность носа как симптом наиболее характерен для детей с бытовой аллергией, когда наблюдается перси-стирующее течение АР в результате хронического аллергического воспаления в верхних дыхательных путях. В таких случаях наиболее эффективным является применение топических интраназальных глюкокор-тикостероидных препаратов, которые в настоящее время широко назначаются в клинической практике благодаря высокой эффективности и отсутствию осложнений при правильном их использовании. Так, например будесонид депонируется и длительно удерживается в слизистой оболочке носа в виде эфиров жирных кислот, и последующее высвобождение его из депо обеспечивает пролонгированное противовоспалительное действие и клиническую эффективность интраназального стероида [7]. Интраназальный дозированный спрей будесонида (Тафен® Назаль) может назначаться детям с 6-летнего возраста для профилактики и лечения сезонных и круглогодичных АР, а также профилактики и лечения вазомоторных ринитов и носовых полипов. Применение Тафен® Назаль даже в низких дозах характеризуется высоким профилем безопасности и хорошим контролем симптомов АР.
Ведущая роль в качестве триггера обострений аллергического заболевания у ребенка принадлежит вирусно-бактериальной инфекции. Так, острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей с АР не только протекают с симптомами инфекционного процесса дыхательных путей, но и сопровождаются обострением аллергического заболевания. Клиническая картина заболевания при этом часто характеризуется затяжным течением без ярких и типичных симптомов, что затрудняет диагностику и назначение рациональной терапии. В лечении детей требуется использовать схемы в соответствии со стандартами терапии при ОРЗ, а также целесообразно назначать противовоспалительные препараты для купирования симптомов АР. Известно, что аллергические реакции характеризуются не только ранней фазой аллергического воспаления, но и развитием поздней фазы, обусловливающей хроническое течение заболевания. При этом активация эозинофилов респираторным вирусом при АР в поздней фазе аллергического воспаления приводит к значительному выбросу медиаторов, в том числе липооксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты - лейкотриенов. Лейкотриены - группа липидных высокоактивных веществ, образующаяся в организме из арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота (витамин Б) - эйкозатетраеновая кислота, полиненасыщенная жирная кислота, входящая в состав мембранных фосфолипидов тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Высвобождается она из фосфолипидов под действием фосфолипазы А2 и фосфолипазы С. Синтез лейкотрие-нов происходит при аллергии немедленного типа после связывания антигена с 1§Е и освобождения арахидоно-вой кислоты. Свободная арахидоновая кислота под влиянием 5-липоксигеназы начинает превращаться в лейкот-риены. Лейкотриены образуются в ответ на воздействие аллергенов, ацетилсалициловой кислоты, физической нагрузки из лейкоцитов и содержат в структуре триено-вую систему.
Какова история открытия лейкотриенов? В 1938 г. английские ученые Киллвэй и Фелдберг случайно обнаружили в легочном перфузате морских свинок после воздействия ядом кобры неизвестное вещество, которое вызвало бронхоспазм. Бронхоспазм, развивавшийся под воздействием этого вещества, отличался
от вызванной гистамином бронхоспастической реакции медленным развитием и большей продолжительностью. Ученые назвали это вещество медленно реагирующей субстанцией анафилаксии (МРС-А). В 1960 г. английский ученый Броклхерст выделил МРС-А из легочной ткани больного БА после проведения ингаляционной провокации с аллергеном. Было подтверждено, что МРС-А обладает выраженным бронхокон-стрикторным действием и является важным медиатором в развитии аллергического воспаления у пациентов с Ба. В конце 1970-х годов была расшифрована структура молекулы МРС-А шведским биохимиком Б.Самуэльсоном и соавт. Показано, что МРС-А представляет собой неоднородную химическую структуру, относящуюся к семейству липидных медиаторов. Впервые эти медиаторы были выделены из лейкоцитов и характеризовались наличием конъюгированной триеновой структуры. В связи с этим выделенные вещества были названы «лейкотриен». В настоящее время идентифицированы лейкотриены - LTA4, ЬТВ4, ЬТС4, LTD4, LTE4, LTF4. Среди них выделяют 2 подгруппы лейкотриенов: к 1-й относят LTC4, LTD4, LTE4 и LTF4 (они содержат в боковой цепи пептидные остатки); ко 2-й относят ПГВ4 (содержит дигидроксикислоту). Селективным антагонистом лейкотриеновых рецепторов является монтелукаст, который блокирует связывание LTC4, LTD4, LTE4 с рецепторами цистеиниловых лейкотриенов 1-го типа (CysLT1) и предотвращает их эффекты, связанные с воспалением (см. рисунок) [8].
Монтелукаст (например, Монтелар®) назначается для профилактики и длительного лечения АР и БА у детей с 2-летнего возраста (в виде жевательных таблеток 4 мг) и у взрослых для предупреждения дневных и ночных приступов БА у чувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов, профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой и индуцированной острой респираторной вирусной инфекцией.
Включение антилейкотриеновъх препаратов, например, препарата Монтелар®, в программу терапии детей с АР с повторнъми ОРЗ, особенно актуально в качестве превентивной терапии респираторной аллергии.
Кроме того, основные возбудители ОРЗ (вирусы и бактерии) могут выступать в роли пусковых факторов в реализации наследственной предрасположенности к атопии и способствовать началу первых клинических проявлений аллергического заболевания. Повторные вирусно-бактериальные инфекции у детей приводят к дезадаптации органов и систем организма (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, нервной и иммунной систем); способствуют нарушению функционирования иммунологических органов и клеток, приводят к снижению иммунорезистентности и самое важное - переключению иммунного ответа, направленного на выработку IgE.
При повторных и частых вирусно-бактериальных инфекциях неоправданно и излишне назначение ребенку разных групп препаратов, приводящих к поли-прагмазии. В то же время в случаях частых эпизодов ОРЗ встает вопрос о необходимости проведения им-мунокоррекции, которая должна быть целенаправленной и обоснованной. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют об эффективности применения детьми как для профилактики, так и терапии в острой фазе ОРЗ бактериальных лизатов системного действия. Возможно их совместное использование с антибактериальными, а также анти-лейкотриеновыми препаратами. Следует особо подчеркнуть влияние системных бактериальных лизатов на все стадии иммунного ответа. Этот механизм оказывается самым физиологичным, так как бактериальные лизаты стимулируют реакции врожденного иммунитета организма на воздействие антигена и не вызывают ненужных дополнительных эффектов. Бронхо-мунал® - это лиофилизированный лизат бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylo-
Allergology
coccus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pyo-genes,Moraxella catarrhalis), позволяющий стимулировать иммунную систему, увеличивая естественную защиту организма против широкого спектра респираторных патогенов.
Таким образом, что необходимо для профилактики атопического марша у ребенка-атопика? Это:
• первичная профилактика развития аллергического заболевания;
• профилактика повторных вирусно-бактериальных заболеваний;
• терапия АтД и предупреждение респираторной аллергии.
В настоящее время в арсенале врача имеется ряд препаратов, обладающих высоким терапевтическим эффектом и позволяющих исключить полипрагмазию при лечении детей.
Литература/References
1. Аллергия у детей: от теории - к практике. Под ред. Л.С.Намазовой-Барановой. М., 2010-2011. / Allergiia u detei: ot teorii - k praktike. Pod red. L.S.Namazovoi-Baranovoi. M., 2010-2011. [in Russian]
2. Пыцкий В.И. и др. Аллергические заболевания. М.: Медицина, 1991. / Pytskii V.I. i dr. Allergicheskie zabolevaniia. M.: Meditsina, 1991. [in Russian]
Аллергология и иммунология. Под общ. ред. АА.Баранова, Р.М.Хаитова. М., 2010; с. 36. / Allergologiia i immunologiia. Pod obshch. red. AA.Baranova, R.M.Khaitova. M., 2010; s. 36. [in Russian]
Кондюрина Е.Г., Зеленская В.В., Елкина Т.Н. и др. Роль терапии атопического дерматита в профилактике атопического марша, Педиатрия. 2005; 1 (4): 26-30. / Kondiurina E.G., Zelenskaia V.V., Elkina T.N. i dr. Rol' terapii atopiche-skogo dermatita v profilaktike atopicheskogo marsha, Pediatriia. 2005; 1 (4): 26-30. [in Russian]
Новик ГА., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Приверженность: роль в достижении контроля над бронхиальной астмой у детей. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (2): 190-6. / Novik G.A., Vishneva E.A., Namazova-Baranova L.S. Priverzhennost': rol' v dostizhenii kontrolia nad bronkhial'noi astmoi u detei. Pediatricheskaia farmakologiia. 2015; 12 (2): 190-6. [in Russian] Булгакова В.А., Балаболкин И.И. Сочетанные проявления респираторной и кожной аллергии у детей. Мед. совет. 2008; 5-6. / Bulgakova V.A., Balabolkin I.I. Sochetannye proiavleniia respiratornoi i kozhnoi allergii u detei. Med. sovet. 2008; 5-6. [in Russian]
Miller-Larsson A et al. Prolonged Airway Activity and Improved Selectivity of Budeso-nide Possibly Due to Esterification. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1455-61. Геппе Н.А., Фролкова Е.В. Монтелукаст - антагонист лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы у детей. Доктор.Ру. Пульмонология. 2013; 8 (86): 3-6. / Geppe N.A., Frolkova E.V.. Montelukast - antagonist leikotrie-novykh retseptorov v terapii bronkhial'noi astmy u detei. Doktor.Ru. Pul'monolo-giia. 2013; 8 (86): 3-6. [in Russian]
Сведения об авторе
Файзуллина Резеда Мансафовна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ, гл. внештатный специалист - детский аллерголог Минздрава Республики Башкортостан. E-mail: [email protected]
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ МЕЖДУНАРОДНОМУ ДНЮ ПНЕВМОНИИ
«ПНЕВМОНИЯ - СЕГОДНЯ И ЗАВТРА»
ТЕМАТИЧЕСКАЯ ВЫСТАВОЧНАЯ ЭКСПОЗИЦИЯ
14 НОЯБРЯ 2016 ГОДА
Здание Правительства Москвы (ул. Новый Арбат, 36)
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в научно-практической конференции, посвященной международному дню пневмонии, «Пневмония - сегодня и завтра», которая состоится 14 ноября 2016 года в Здании Правительства Москвы.
Данная конференция проводится в рамках направления «Внедрение новых медицинских технологий, методик лечения и профилактики заболеваний в практическое здравоохранение».
Конференция проводится под патронатом:
Департамента здравоохранения города Москвы
Московского отделения МОО «Российское Респираторное Общество»
Цель конференции:
Информирование специалистов отрасли о новых данных и эффективных методах лечения пневмонии в мегаполисе, внедрении современных методов медицинских технологий в клиническую и амбулаторно-поликлиническую практику.
Основные вопросы:
- Пневмония как глобальная проблема в современном мире. -Трудности рентгенологической диагностики пневмонии.
- Возбудители и резистентность - современное состояние, проблемы.
- Интенсивная терапия при пневмонии.
- Пневмония в первичном звене.
Вход на мероприятие свободный, по пригласительным билетам. Организована on-line трансляция конференции.
Информационно-выставочное агентство «ИнфоМедФарм Диалог»
127055, Москва, ул. Сущевская, д. 25, к. 1 Тел./факс: 8 (495) 797-62-92,8 (499) 750-07-27, 8 (499) 750-07-47 Сайт: www.imfd.ru
3
4.
6
7
8
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 2 73
