CC BY
19
50 ^^Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний
УДК 616.131-008.331.1:616.126.42-007 DOI 10.17802/2306-1278-2021-10-28-50-53
ПОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С ТЕТРАДОЙ
ФАЛЛО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ПАЛЛИАТИВНЫХ МЕТОДОВ
А.А. Ляпин, И.К. Халивопуло, Р.С. Тарасов
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Сосновый бульвар, 6, Кемерово, Российская Федерация, 650002
Цель Оценить госпитальные результаты одноэтапной радикальной коррекции тетрады Фалло (ТФ) и поэтапной коррекции порока с использованием стенти-рования выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
Материалы и методы В группу поэтапной коррекции включены 24 пациента с классической циа-нотической формой ТФ: первый этап - стентирование ВОПЖ (Ме возраста 73,5 дня, вес 3,8 кг), второй этап - радикальная коррекция ТФ (Ме возраста 187 дней). Группу одноэтапной коррекции ТФ составили 30 новорожденных с Ме возраста 121,5 дня и весом 5,5 кг.
Результаты После стентирования ВОПЖ отмечены достоверное увеличение SpO2 с 80 до 94%, индекса конечного диастолического объема левого желудочка с 24 до 33,3 мл/м2, уменьшение выраженности гипоплазии ствола легочной артерии (р<0,05). Пациенты двух групп имели равнозначные значения веса, SpO2, выраженность гипоплазии легочной артерии и градиент в ВОПЖ на момент радикальной коррекции. После хирургического вмешательства у больных группы стентирования ВОПЖ выявлены увеличение SpO2 до 98%, уменьшение градиента ВОПЖ с 75 до 16,5 мм рт. ст., увеличение индекса конечного диастолического объема до 56,5 мл/м2 (р<0,05). Динамика статуса пациентов обеих групп достоверно не различалась.
Заключение Поэтапная коррекция ТФ со стентированием ВОПЖ у маловесных новорожденных с выраженной гипоксемией продемонстрировала равнозначное влияние на динамику SpO2 и обратное ремоделирование сердца при сравнении с пациентами, подвергшимися одномоментному классическому хирургическому лечению ТФ.
Ключевые слова Тетрада Фалло • Паллиативное вмешательство • Стентирование выводного отдела правого желудочка • Радикальная коррекция
Поступила в редакцию: 27.05.2021; принята к печати: 20.06.2021
THE FEATURES OF STEP-BY-STEP SURGICAL APPROACH FOR CORRECTION
OF TETRALOGY FALLOT USING MODERN PALLIATIVE METHODS
A.A. Lyapin, I.K. Halivopulo, R.S. Tarasov
Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", 6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, Russian Federation, 650002
Aim To evaluate the hospital results of one-stage radical correction (RC) of Fallot's tetrad (TF) and stage-by-stage correction of the defect using stenting of the right ventricular outflow tract (RVOT).
Methods The group of step-by-step correction included 24 patients with the classic cyanotic form of TF: 1st stage - stenting of the RVOT (Me age 73.5 days, weight 3.8 kg), 2nd stage - RC of TF Me age 187 days. The group of one-stage RC TF included 30 newborns with Me aged 121.5 days and weight 5.5 kg.
Results After performing stenting of RVOT, there was a significant increase in SpO2 from 80 to 94%, end diastolic volume of left ventricle index from 24 to 33.3 ml/m2, a decrease in the severity of hypoplasia of the pulmonary artery trunk (PA) compared with the stage before stenting of RVOT (p<0.05). Patients of the two groups
Для корреспонденции: Антон Александрович Ляпин, Lyapin11@mail.ru; адрес: Сосновый бульвар, 6, Кемерово, Россия, 650002
Corresponding author: Anton A. Lyapin, Lyapin11@mail.ru; address: 6, Sosnoviy Blvd., Kemerovo, Russian Federation, 650002
Поэтапное хирургическое лечение тетрады Фалло 51
had equal values of weight, SpO2, the severity of PA hypoplasia, and a gradient in the RVOT at the time of RC. After the RC in stenting group there was an increase in SpO2 up to 98%, a decrease in the RVOT gradient from 75 to 16.5 mm Hg, an increase in the end diastolic volume left ventricle index to 56.5 ml/m2 (p<0.05). The dynamics of the status of patients in Group 1 with the use of palliative intervention did not significantly differ from the dynamics in Group 2 (one-stage RC TF).
Conclusion Application of the approach of step-by-step correction of TF with stenting of RVOT in low weight infants with severe hypoxemia demonstrated an equal effect on the dynamics of SpO2, reverse cardiac remodeling compared with patients who underwent simultaneous RC of classical TF.
Keywords Tetralogy of Fallot • Palliative methods • Right ventricular outflow stenting • Radical correction
Received: 27.05.2021; accepted: 20.06.2021
Список сокращений
ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка ТФ - тетрада Фалло
КДО - конечный диастолический объем SpO2 - насыщение артериальной крови кислородом ЛЖ - левый желудочек
Введение
На сегодняшний день нет единого мнения относительно определения оптимального срока проведения радикальной коррекции тетрады Фалло (ТФ). Выполнение вмешательства в неонатальном периоде (до месяца) распространено не так широко в связи с более лучшими краткосрочными результатами при коррекции в более позднем периоде. Это связано с тем, что операция в неонатальном периоде чаще требует трансаннулярной пластики, что, в свою очередь, ассоциируется с ухудшением выживаемости [1]. Таким образом, у большинства пациентов первичное вмешательство может быть отложено до 3-6 мес. [2].
Детям с выраженной симптоматикой и тяжелым статусом в виде маловесности, частых одышеч-но-цианотических приступов (2-3 раза в день), насыщения артериальной крови кислородом ^р02) менее 70%, наличия гипоплазии правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ) (конечный диастоли-ческий объем, КДО, менее 40 мл/м2), комплексного коморбидного фона вмешательство может потребоваться в период новорожденности (до 12 мес.) [3]. В этом случае одномоментная радикальная коррекция не является тактикой выбора, так как у данной когорты пациентов преимущество отдается поэтапной коррекции врожденного порока сердца.
Методикой выбора паллиативного вмешательства является наложение системно-легочного шунта - модифицированного шунта Блелока - Тауссига. Анастомоз используют для увеличения легочного кровотока, уменьшения гипоксемии, а также при необходимости выиграть время для увеличения размера легочной артерии. В свою очередь, это позволяет выполнить радикальную коррекцию в более старшем
возрасте, а также отказаться от трансаннулярной пластики или провести ее в меньшем объеме [4, 5].
Однако в последнее десятилетие в рамках пилотных исследований появились сообщения зарубежных авторов об использовании еще одного метода малоинвазив-ного паллиативного вмешательства - стентирования выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ). Данную процедуру можно применять в качестве «моста» для последующей радикальной коррекции ТФ, так как она позволяет увеличить насыщение крови кислородом и способствует росту легочного сосудистого русла. Однако отдаленные результаты данного паллиативного вмешательства остаются не до конца изученными.
Цель исследования - оценка госпитальных результатов одноэтапной радикальной коррекции ТФ и поэтапного хирургического лечения порока с использованием малоинвазивного метода в виде стентирования ВОПЖ, а также изучение особенностей ремоделирова-ния сердца и сосудов при использовании этих методов.
Материалы и методы
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (№ 19 от 05.11.2020). Родители пациентов в качестве законных представителей подписали информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.
В исследовании сформированы две группы пациентов. В проспективную часть работы включены новорожденные с цианотической формой классической ТФ, подвергшиеся поэтапной коррекции (группа 1; п = 24): первым этапом выполнено ма-лоинвазивное паллиативное вмешательство в виде
52 Step-by-step surgical approach for correction of Tetralogy Fallot
стентирования ВОПЖ. В рамках ретроспективной части исследования проведен анализ группы больных, которым выполнена одноэтапная радикальная коррекция в возрасте 121,5 [77,0; 168,0] дня (группа 2; п = 30; в период с 2000 по 2020 г.).
Детям из группы стентирования ВОПЖ вторым этапом проведена радикальная коррекция ТФ в условиях искусственного кровообращения. Методика операции различалась лишь тем, что больным группы 1 дополнительно выполнена эксплантация стента из ВОПЖ.
Результаты
В группы пациентов 1 и 2 включено равнозначное количество детей женского и мужского пола (р>0,05). Группу стентирования ВОПЖ составили 24 маловесных новорожденных (Ме возраста 73,5 [30,0; 111,0] дня, вес 3,8 [2,8; 4,4] кг) с выраженной гипоксемией - SpO2 80,0% [75,0; 83,5] до коррекции ТФ. Данная группа больных отличалась более выраженной десатурацией, меньшим возрастом и весом, размером ствола легочной артерии и индексом КДО ЛЖ по сравнению с группой 2 (р<0,05). При этом градиент давления в ВОПЖ между группами значимо не различался.
С учетом малого веса, частых одышечно-циано-тических приступов, низкого SpO2, гипоплазии легочного русла, правого и левого желудочков, сопутствующей патологии пациентам группы 1 выполнена поэтапная коррекция ТФ: стентирование ВОПЖ первым этапом и радикальная коррекция вторым.
После стентирования ВОПЖ отмечены достоверное увеличение SpO2 с 80 до 94%, индекса КДО ЛЖ с 24 до 33,3 мл/м2, уменьшение выраженности гипоплазии ствола легочной артерии (р<0,05). У одного пациента группы 1 в раннем послеоперационном периоде стентирования выявлен отек легких, купированный медикаментозно. В данной группе зафиксированы два летальных исхода: ввиду внутрижелу-дочкового кровоизлияния головного мозга 2-й степени и острой сердечно-сосудистой недостаточности. В последующем 21 пациенту проведена радикальная коррекция в возрасте 187,0 [121,0; 248,0] дней.
При анализе состояния пациентов двух групп на момент операции отмечено, что в группе 1 после стентирования ВОПЖ больные были несколько старше, но именно этап стентирования ВОПЖ подготовил их к радикальной коррекции. Пациенты группы 1 имели равнозначные значения веса, SpO2, выраженность гипоплазии легочной артерии и градиент в ВОПЖ при сравнении с больными группы 2 на момент вмешательства (р>0,05).
Радикальная коррекция у детей группы стентиро-вания ВОПЖ характеризовалась более длительными искусственным кровообращением (Ме 128 мин) и
Информация об авторах
Ляпин Антон Александрович, аспирант кафедры сердечно-сосудистой хирургии федерального государственного
пережатием аорты (Me 88 мин) по сравнению с пациентами группы 2 (Me 104 и 70 мин соответственно) (p<0,05), что было обусловлено необходимостью эксплантации стента из ВОПЖ у детей группы 1. Также данные больные практически в два раза дольше пребывали в отделении реанимации (p<0,05) из-за исходно тяжелой гипоксемии, недоношенности и более тяжелой сопутствующей патологии при рождении.
Достоверных различий в послеоперационных осложнениях и исходах пациентов двух групп не выявлено.
После радикальной коррекции в группе стенти-рования ВОПЖ наблюдалось увеличение SpO2 до 98%, уменьшение градиента ВОПЖ с 75 до 16,5 мм рт. ст., рост индекса КДО с 33,3 до 56,5 мл/м2 (p<0,05). Динамика статуса пациентов между группами достоверно не различалась.
Обсуждение
В проведенном исследовании показано, что дети, подвергшиеся коррекции ТФ с использованием стен-тирования ВОПЖ в качестве первого этапа, исходно имели более тяжелый коморбидный статус, были маловесны, многие недоношенные, с более выраженной гипоплазией легочного русла и гипоксеми-ей. Выбор в пользу поэтапной коррекции порока в данной группе пациентов показал равнозначное воздействие на динамику SpO2 и обратное ремоде-лирование сердца при сравнении с детьми, которым выполнено лечение ТФ одним этапом. Стентирова-ние ВОПЖ позволило подготовить тяжелую когорту больных к радикальной коррекции порока.
Заключение
Хирургическое лечение ТФ со стентированием ВОПЖ у маловесных новорожденных с выраженной гипоксемией продемонстрировало одинаковое влияние на динамику SpO2 и обратное ремоделиро-вание сердца в сравнении с менее тяжелой когортой пациентов, подвергшихся одномоментной классической радикальной коррекции ТФ. Таким образом, стратегия поэтапной коррекции данного порока сердца с использованием малоинвазивного подхода в виде стентирования ВОПЖ является тактикой выбора у тяжелой когорты новорожденных с ТФ.
Конфликт интересов
А.А. Ляпин заявляет об отсутствии конфликта интересов. И.К. Халивопуло заявляет об отсутствии конфликта интересов. P.C. Тарасов заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Авторы заявляют об отсутствии финансирования исследования.
Author Information Form
Lyapin Anton A., a postgraduate student of the Department of cardiovascular surgery, Federal State Budgetary Institution
A.A. Lyapin et al. 53
бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-1661-1135
Халивопуло Иван Константинович, заведующий кар-диохирургическим отделением № 2 федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-0661-4076
Тарасов Роман Сергеевич, доктор медицинских наук заведующий лабораторией рентгенэндоваскулярной и реконструктивной хирургии сердца и сосудов отдела хирургии сердца и сосудов федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Российская Федерация; ORCID 0000-0003-3882-709Х
"Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", Kemerovo, Russian Federation; ORCID 00000002-1661-1135
Halivopulo Ivan K., head of the department of cardiovascular surgery №2, Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", Kemerovo, Russian Federation; ORCID 0000-0002-06614076
Tarasov Roman S., M.D., Head of Endovascular X-ray and Reconstructive Heart and Vessel Surgery Laboratory, Department of Heart and Vessel Surgery, Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", Kemerovo, Russian Federation; ORCID 0000-0003-3882-709X
Вклад авторов в статью
ЛАА - получение и анализ данных исследования, написание статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
ХИК - интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
ТРС - интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
Author Contribution Statement
LAA - data collection and analysis, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
KhIK - data interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
TRS - data interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Loomba R.S., Buelow M.W., Woods R.K. Complete Repair of Tetralogy of Fallot in the Neonatal Versus Non-neonatal Period: A Meta-analysis. Pediatr Cardiol. 2017;38(5):893-901. doi: 10.1007/s00246- 017-1579-8
2. Bakhtiary F., Dähnert I., Leontyev S., Schröter T., Hambsch J., Mohr F.W., Kostelka M. Outcome and Incidence of ReIntervention After Surgical Repair of Tetralogy of Fallot. J Card Surg. 2013;28(1):59-63. doi: 10.1111/jocs.12030
3. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Клинические рекомендации Тетрада Фалло. Москва, 2019. Режим доступа: https://racvs.ru/upload/iblock/370/370a77a4310ff6 7d26aa4778815c58f3.pdf (дата обращения 23.07.2021)
4. Bentham J.R., Zava N.K., Harrison W.J., Shauq A., Kalantre A., Derrick G., Chen R.H., Dhillon R., Taliotis D., Kang S.L., Crossland D., Adesokan A., Hermuzi A., Kudumula V, Yong S., Noonan P., Hayes N., Stumper O., Thomson J.D.R. Duct Stenting Versus Modified Blalock-Taussig Shunt in Neonates With Duct-Dependent Pulmonary Blood Flow: Associations With Clinical Outcomes in a Multicenter National Study. Circulation. 2018;137(6):581-8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.
5. Glatz AC, Petit CJ, Goldstein BH, et al. : Comparison Between Patent Ductus Arteriosus Stent and Modified Blalock-Taussig Shunt as Palliation for Infants With Ductal-Dependent Pulmonary Blood Flow: Insights From the Congenital Catheterization Research Collaborative. Circ ulation.2018; 137(6):589-601.10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.029987
REFERENCES
1. Loomba R.S., Buelow M.W., Woods R.K. Complete Repair of Tetralogy of Fallot in the Neonatal Versus Non-neonatal Period: A Meta-analysis. Pediatr Cardiol. 2017;38(5):893-901. doi: 10.1007/s00246- 017-1579-8
2. Bakhtiary F., Dähnert I., Leontyev S., Schröter T., Hambsch J., Mohr F.W., Kostelka M. Outcome and Incidence of ReIntervention After Surgical Repair of Tetralogy of Fallot. J Card Surg. 2013;28(1):59-63. doi: 10.1111/jocs.12030
3. Associacija serdechno-sosudistyh hirurgov Rossii. Klinicheskie rekomendacii Tetrada Fallo. Moskva, 2019. Available at: https://racvs.ru/upload/iblock/370/370a77a4310ff67d26aa4778 815c58f3.pdf (accessed 23.07.2021) (In Russian)
4. Bentham J.R., Zava N.K., Harrison W.J., Shauq A., Kalantre A., Derrick G., Chen R.H., Dhillon R., Taliotis D., Kang S.L., Crossland D., Adesokan A., Hermuzi A., Kudumula V, Yong S., Noonan P., Hayes N., Stumper O., Thomson J.D.R. Duct Stenting Versus Modified Blalock-Taussig Shunt in Neonates With Duct-Dependent Pulmonary Blood Flow: Associations With Clinical Outcomes in a Multicenter National Study. Circulation. 2018; 137(6):581—8. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.117.
5. Glatz AC, Petit CJ, Goldstein BH, et al. : Comparison Between Patent Ductus Arteriosus Stent and Modified Blalock-Taussig Shunt as Palliation for Infants With Ductal-Dependent Pulmonary Blood Flow: Insights From the Congenital Catheterization Research Collaborative. Circ ulation.2018; 137(6):589-601.10.1161/CIRCULATIONAHA. 117.029987
Для цитирования: Ляпин А.А., Халивопуло И.К., Тарасов Р.С. Поэтапное хирургическое лечение новорожденных с тетрадой Фалло с использованием современных паллиативных методов. Комплексные проблемы сердечнососудистых заболеваний. 2021;10(2S): 50-53. DOI: 10.17802/2306-1278-2021-10-2S-50-53
To cite: Lyapin A.A., Halivopulo I.K., Tarasov R.S. The features of step-by-step surgical approach for correction of tetralogy Fallot using modern palliative methods. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2021;10(2S): 50-53. DOI: 10.17802/2306-1278-2021-10-2S-50-53
vi И
HH
о
&
H
Uï -J
< Z
HH
о
HH
Pi
о
