CC BY
371
ОНКОЛОГИЯ о
М.Ю. МЯСНЯНКИН, Г.И. ГАФТОН, д.м.н., профессор, В.В. АНИСИМОВ, д.м.н. НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Подногтевая меланома в практике хирурга и онколога
Подногтевая меланома является редким и малоизвестным широкому кругу практических врачей злокачественным новообразованием, включая онкологов, поэтому выполненная работа имеет и большое практическое значение, так как позволит улучшить диагностику меланомы не только онкологами, но и хирургами, терапевтами, дерматологами и другими специалистами. В данной статье широко и полно представлены клинические проявления подногтевой меланомы, особенно на ранних стадиях ее развития, рекомендован алгоритм своевременной диагностики, предложен оптимальный объем хирургического лечения и выявлены прогностические факторы при этой форме меланомы кожи.
Ключевые слова: подногтевая меланома, клинические проявления, алгоритм диагностики, хирургическое лечение
О Актуальность проблемы
Меланома кожи является одной из тех опухолей, которые имеют выраженное агрессивное течение и самую высокую смертность среди всех злокачественных опухолей кожи [1—3]. Меланома кожи является опухолью визуальной локализации, но более чем у трети больных опухоль выявляется на поздних стадиях заболевания [3]. Ак-рально-лентигинозная меланома кожи является одной из разновидностей клинико-морфологических типов меланомы. Она возникает на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевого ложа и характеризуется определенными клиническими особенностями, отличными от меланомы кожи других клинико-морфологи-ческих форм [2]. У лиц негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев эта форма опухоли встречается не менее чем у половины всех больных меланомой кожи, выявляется, как правило, у пожилых лиц и отличается неуклонным ростом числа заболевших. Наиболее частой формой акраль-но-лентигинозной меланомы у лиц белой расы является подногтевая
меланома (ПМ) (рис. 1). У этой формы меланомы, в отличие от других меланом кожи, основными факторами ее развития является не инсоляция, а различного рода хронические раздражения [4, 5]. К последним относятся обморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей и др. Скудность клинических проявлений подногтевой мелано-мы, особенно на ранних стадиях ее развития, отсутствие алгоритма диагностики и четкого описания клинической картины, объема хирургического лечения и прогностических
факторов при этой форме мелано-ме обусловливают актуальность избранной темы публикации. ПМ — редко встречающееся заболевание, которое, по данным доступной нам литературы, практически не изучалось в России,а за рубежом представлено ограниченным числом публикаций [2, 5].
О Материалы и методы исследования
В настоящем исследовании проанализирована база данных НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, включающая информацию о 2500 больных ЗМК, проходивших лечение в период
о онкология
РИСУНОК 2. Клиническая симптоматика начала заболевания
■ Пигмент под ногтем в виде коричнево-черного пятна
□ Подногтевая пигментная линейная полоска
□ Изъязвление подногтевого ложа
■ Изменение цвета и ломкость ногтевой пластинки Вовлечение ногтевого валика и подногтевая полоска
РИСУНОК 3. Диагноз на момент первичного обращения к врачу
■ Грибковое заболевание
■ Посттравматическая незаживающая язва
□ Невус
■ Вросший ноготь
П Подногтевая гематома
■ Кератоакантома
□ Подногтевая меланома
[ ) Поражение ногтевой фаланги
с 1991 по 2015 г. Исследован архивный материал лаборатории патологической анатомии НИИО. В данное исследование и анализ включены 445 больных меланомой кожи верхней и нижней конечностей. Из них 40 радикально прооперированных с морфологически подтвержденным диагнозом «подногтевая меланома». Средний возраст пациентов с ПМ на момент установления диагноза составил 66 ± 1,6 года (максимальное и минимальное значения равняются 90 и 40 годам соответственно), среди женщин этот показатель равнялся 67 ± 1 год, у мужчин — 64 ± 3 года. В анализируемой группе больных было 30 (75%) женщин и 10 (25%) мужчин, соотношение 3 : 1, при этом существенных возрастных различий между группами мужчин
и женщин в целом не выявлено (р > 0,05). Наибольшее число пациентов с ПМ отмечалось в интервале старше 70 лет (п = 19). По этнической принадлежности больные (100%) относились к европеоидной расе.
О Клинические особенности больных подногтевой меланомой
Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу у большинства пациентов составляли от 1 до 3 лет.
Установлено, что у 14 (35%) больных ПМ первые симптомы заболевания начинались с появления пигментной линейной вертикальной полоски под ногтем, у 13 (32,5%) к этому симптому добав-
лялось вовлечение ногтевого валика (рис. 2).
Из анамнеза выявлено, что 20 (50%) пациентов обратились за консультацией к дерматологу и только 3 (7,5%) — к районному онкологу.
Поставленные диагнозы при первичном обращении к врачу были разные. Только у 3 (7,5%) пациентов, обратившихся к онкологам, был поставлен истинный диагноз подногтевой меланомы, а у остальных имели место ошибочные диагнозы: грибковое поражение ногтей и воспалительное поражение ногтевой фаланги — 9 (22,5%) и 12 (30%) соответственно (рис. 3). Выявленные факторы риска возникновения ПМ у пациентов были следующими: 6 (15%) — большое количество диспластических неву-сов, 2 (5%) — светлый фототип
ТАБЛИЦА 1. Клиническая симптоматика первичной опухоли при обращении к онкологу
Клинический симптом Число больных Процент
подногтевая пигментная линейная полоска 2 5,0
изъязвление и кровоточивость в области подногтевого ложа 12 30,0
изменение цвета и ломкость ногтевой пластинки 3 7,5
изменение размеров подногтевого образования 5 12,5
рост, кровоточивость, увеличение в размерах подногтевого образования с вовлечением ногтевого валика 13 32,5
отторжение ногтевой пластинки 5 12,5
Итого 40 100,0
кожи, 2 (5%) — рыжеволосые, 1 (2,5%) — наличие веснушек. Ни у одного из пациентов не была отмечена усиленная инсоляция. Известно, что у 12 (30%) пациентов в анамнезе имелась механическая травма ногтевой фаланги, а у 3 (7,5%) — воздействие химических веществ на ноготь. У 6 (15%) пациентов имелось нерадикальное удаление ПМ лазером или скальпелем. Только у одного больного был поставлен диагноз метахронного ПМЗО, ПМ и базально-клеточный рак кожи туловища. Фоном для развития первичной опухоли по данным анамнеза являлось наличие врожденного или приобретенного невуса у 8 (20%) больных, однако в остальных 32
(80%) случаях ПМ появилась de novo, без какого-либо фона. Распределение больных в зависимости от клинических симптомов первичной опухоли при обращении к онкологу отражено в таблице 1. Из нее видно, что наиболее частыми симптомами были следующие: рост, кровоточивость, увеличение в размерах подногтевого образования с вовлечением в опухоль ногтевого валика (признак Хатчинсона) у 13 (32,5%). Морфологическая верификация диагноза была получена у 38 (95%) больных, в двух (5%) случаях ПМ биопсия не выполнялась. По виду выполненной биопсии преобладал отпечаток с поверхности подногтевого образования
(45%) (табл. 2). Во всех случаях (п = 38) исследования были информативны.
ПМ у большинства больных располагалась на пальцах нижней конечности — 29 (75,5%), на верхней конечности — у 11 (24,5%) (рис. 4). Чаще было поражение пальцев левой стопы, чем правой: 16 (40%) и 13 (32, 5%) соответственно. Опухоль локализовалась у 7 (17,5%) больных на пальцах правой кисти, на пальцах левой кисти — у 4 (10%). В структуре поражения пальцев стоп и кистей преобладают большие пальцы: 21 (52,5%) и 8 (20,0%) соответственно (рис. 5). На рисунке 6 представлено распределение больных по стадиям. Удельный вес больных II и III ста-
ТАБЛИЦА 2. Виды диагностической биопсии при ПМ
Вид биопсии Число больных Процент
соскоб с поверхности подногтевого образования 6 15,0
отпечаток с поверхности подногтевого образования 18 45,0
пункционная биопсия подногтевого образования 9 22,5
краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией 5 12,5
не выполнялась биопсия 2 5,0
Итого 40 100,0
отпечато! пункцион краевая р не выпол Итого
с поверхности подно ная биопсия подногте езекция ногтевой пла )ялась биопсия
тевого образования зого образования :тины с матриксэктом
дии составил 55% (п = 9) соответств
.2) и 22,5% Изучая Е тогда как ческой с
РИСУНОК 10. Оценка общей выживаемости у пациентов с ПМ
Общая выживаемость
т—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—
О 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210
Время (месяцы)
РИСУНОК 11. Оценка безрецидивной выживаемости у пациентов с ПМ
Безрецидивная выживаемость
Т-1—I—I—I—I-1-1—I-1—I-1—I—I—
0 15 30 4Б 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210
Время (месяцы)
О Клинико-
морфологические факторы прогноза у больных ПМ
Для полной оценки воздействия независимых факторов на показатели выживаемости после лечения проведен однофакторный анализ Log-rank Test и многофакторный анализ с использованием
регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса (Сох). Возникновение любого рецидива ПМ после операции достоверно влияло на ухудшение отдаленных результатов хирургического лечения (р = 0,03). Влияние значимых факторов прогноза представлено в таблице 3.
О Отдаленные результаты хирургического лечения больных ПМ
Показатель 5-летней общей выживаемости (ОВ) больных ПМ безотносительно стадии составил 47%, при этом 10-летний рубеж пережили 20% больных. Медиана ОВ составила 55 ± 9,4 мес. (95% ДИ,
РИСУНОК 12. Общая выживаемость больных в группах ПМ и ЗМК (p = 0,0001)
1 ПМ 1 ЗМК
- пм-
цен-зурированные
■ ЗМК-ц ензурир овак ные
РИСУНОК 13. Безрецидивная выживаемость больных в группах ПМ и ЗМК (p = 0,03)
Безрециднвная выживаемость (Kaplan-Meier)
Т-1-1-1-1-Г"
0 50 100 ISO ZOO 250
Время (месяцы)
-1-1 ПМ -п ЗМК
ПМ-
цензурнрованные
- ЗМК-цензурированные
ТАБЛИЦА 3. Влияние факторов прогноза на отдаленные результаты лечения ПМ
Фактор прогноза Многофакторный анализ (Cox) Однофакторный анализ (Log-rank Test)
Возраст р = 0,02 р = 0,04
Изъязвление ПМ р = 0,03 р = 0,04
Уровень инвазии по Кларку р = 0,07 р = 0,03
Поражение кости фаланги р = 0,04 р = 0,03
Прогрессирование ПМ р = 0,03 р = 0,4
РИСУНОК 14. Алгоритм диагностики ПМ
Измененный участок ногтевой фаланги
_ I
Анамнез:
Возраст (65 лет и старше)
Длительность анамнеза (подногтевое образование существует в течение 2 мес.)
Механическое или химическое повреждение ногтевой фаланги
De novo
I
Клинические данные: Женский пол Локализация чаще на больших пальцах нижних конечностей Появление вертикальной пигментной полоски (коричневые/черные) под ногтем с дальнейшим ее утолщением Вовлечение ногтевого валика (признак Хатчинсона) и кончиков пальцев Разрушение ногтя, изъязвление образования
ДА Морфологическое исследование (ПМ): 1. Цитологическое исследование (соскоб, мазок-отпечаток, пункция) 2. Гистологическое исследование измененного участка ногтевой фаланги НЕТ V
Лечение в онкологическом стационаре Лечение и наблюдение у дерматолога
36,4—73,5) (рис. 10). Из 40 (100%) человек, перенесших операции по поводу ПМ, к настоящему времени живы 10 (25%). Большинство пациентов погибло от про-грессирования основного заболевания — 19 (47,5%), от сопутствующих заболеваний — 9 (22,5%), с 2 (5%) была потеряна связь. Показатель 5-летней безрецидив-
ной выживаемости (БВ) больных ПМ безотносительно стадии составил 40%. Медиана БВ составила 50 ± 8,1 мес. (95% ДИ, 34,0—65,9) (рис. 11).
При изучении отдаленных результатов лечения ПМ проведен сравнительный анализ с группой из 405 больных меланомой кожи верхней и нижней конечностей (ЗМК). В группе сравнения показатель 5-летней общей выживаемости безотносительно стадии достигал 70%, при ПМ равнялся 47% (р = 0,0001) (рис. 12), а показатель 5-летней безрецидивной выживаемости безотносительно стадии составил 59% (при ПМ — 40%, р = 0,03) (рис. 13).
О Алгоритм диагностики ПМ
Разработанный алгоритм диагностики своевременного выявления ПМ должен быть основан на анамнестических данных, клиническом проявлении заболевания, результатах морфологического исследо-
вания измененного участка ногтевой фаланги пальца (рис. 14).
О Выводы
1. Операцией выбора при локализованной ПМ является ампутация пальца на уровне средней трети средней фаланги. Выполнение этой операции максимизирует функциональную способность конечности и улучшает тем самым качество жизни пациента.
2. Если в течение двух месяцев клинически нельзя исключить ПМ, то должна быть выполнена биопсия измененного участка вплоть до краевой резекции ногтевой пластины с матриксэктомией.
3. Наиболее важными прогностическими факторами прогноза при хирургическом лечении ПМ являются возраст, уровень инвазии опухоли по Кларку, изъязвления эпителия, поражение опухолью кости фаланги, прогрессирование ПМ.
4. У больных ПМ имеет место худший прогноз заболевания по сравнению с больными меланомой верхних и нижних конечностей
(р = 0,0001).
ИСТОЧНИКИ
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2009, 20(3): 158.
2. Мяснянкин М.Ю., Гафтон Г.И., Анисимов В.В. и др. Акральная лентигинозная мелано-ма: современное состояние проблемы. Вопросы онкологии, 2015, 61(4): 563-570.
3. Bradford PT, Goldstein AM, McMaster ML et aL. AcraL Lentiginous melanoma. Incidence and survival pattern in the United States, 1986-2005. Archives of Dermatological Research, 2009, 145: 427-434.
4. Phan A, Touzet S, Dalle S et aL. AcraL Lentiginous melanoma: a cLinicoprognostic study of 126 cases. Br J Dermatol, 2006, 155: 561-569.
5. Soundry E, Gutman H, Feinmesser M et aL. «GLoves-and-socks» melanoma: does histology make a difference? Dermatol Surg, 2008, 34: 1372-1378.
