CC BY
75
1ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН , Москва,
2ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва,
3ФГБУ «ГНЦ» Минздрава России, Москва,
4ФГБУ «ТОБ», Тюмень, 5ФГБУ «НЦ сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, Москва
1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
2N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3State Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow; 4Tyumen Regional Hospital; 5A.N. Bakulev Research Center of Cardiovascular Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Контакты: Владимир Иванович Васильев [email protected]
Contact: Vladimir Ivanovich Vasilyev [email protected]
Поступила 06.02.13
Подкожная панникулит-подобная Т-клеточная лимфома. Описание случая и обзор литературы
B.И. Васильев1, Н.А. Пробатова2, В.Р. Городецкий1, С.Г. Пальшина1,
C.Г. Раденска-Лоповок1, Ю.В. Сидорова3, Г.Р. Фадиенко4, О.В. Мухортова5
К панникулитам (Пн) относят группу заболеваний, которые проявляются воспалением или изменениями в подкожном жировом слое кожи. В классификации Пн различают: I — Пн без значительных морфологических проявлений васкулита (А — воспаление перегородок, В — долек), II — со значительными морфологическими признаками васкулита (перегородок и долек) и III — смешанные варианты поражений [1]. Пн может быть первичным, без идентифицируемой причины (болезнь Вебера—Крисчена), или вторичным. Частыми вторичными причинами Пн являются малигнизации и соединительнотканные заболевания [1]. Подкожный жир поражается опухолевыми лимфоцитами часто и в разной степени при многих Т- и В-клеточных лимфомах. Только при одном варианте Т-клеточной лимфомы встречается преимущественное или исключительное поражение подкожного жира. Этот тип лимфомы сравнительно недавно получил название «подкожной Пн-подобной Т-кле-точной лимфомы» (ППТКЛ) [2] и включен в классификацию опухолей гематопоэтиче-ской и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 г. [2, 3]. В 4-м издании классификации ВОЗ случаи, экспрессирующие у/б-Т-клеточный рецептор, исключены и реклассифицированы как первичная кожная у/б-Т-клеточная лимфома [4]. Некоторые случаи ППТКЛ описывались ранее как злокачественный гистио-цитоз, гистиоцитарный цитофагический Пн и фатальный Пн [5, 6]. Спустя десятилетие после описания доброкачественного гистио-цитоза с цитофагическим Пн [5] стало ясно, что во многих случаях он демонстрирует наличие моноклональной популяции Т-лим-фоцитов, что указывает на лимфоидное происхождение заболевания [7]. В последующем было показано, что это поражение не всегда фатально, как ранее предпологали, и может иметь благоприятное течение [7—10]. В отечественных и зарубежных работах, посвященных изучению Пн Вебера—Крисчена, гистиоцитарного цитофаги-ческого Пн, диагностика осуществлялась только на клинических и гистологических проявлениях; иммуноморфологические, вирусологические и молекулярные методы исследования не применялись. Анализ этих
публикаций позволяет предположить присутствие в описаниях не только а/|3-Т-кле-точной Пн-подобной лимфомы, но также y/S-Т-клеточной и агрессивной CD8+ цито-токсической T-клеточной лимфом кожи и связанной с вирусом Эпштейна—Барр NK/T-клеточной лимфомы назального типа. Действительно, поражение подкожной клетчатки при этих типах лимфом встречается часто [11—16]. Было установлено, что у ряда больных, которым ранее ставился диагноз Пн Вебера-Крисчена, присутствовали кожные Т-клеточные лимфомы [17, 18]. Вероятно, некоторые случаи, ранее диагностируемые как Пн при системной красной волчанке (СКВ) — lupus erythematosus profundus или «доброкачественный Пн с развитием в дальнейшем лимфомы», — представляют примеры ППТКЛ с низкой прогрессией [19]. Предположение некоторых авторов, что Пн при СКВ и ППТКЛ являются краями спектра одной и той же нозологической единицы [18, 19], не поддерживается большинством исследователей, которые никогда не наблюдали трансформацию четко диагностированного волчаночного Пн в ППТКЛ. Случаи, демонстрирующие такую трансформацию, вероятно, изначально представляли собой ППТКЛ [20]. Следует отметить, что многие сходные клинико-морфологические проявления могут наблюдаться в группе так называемых цитотоксических лимфом, к которым относятся эпидермотропная CD8+ кожная Т-клеточная лимфома, кожная y/S-Т-клеточная лимфома, экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа и периферическая неспецифицированная Т-клеточная лимфома [20]. ППТКЛ является злокачественной Т-клеточной лимфомой, характеризуемой исключительно вовлечением подкожного жира (отсутствием поражения дермы и эпидермиса), отсутствием вируса Эпштейна—Барр в неопластических клетках и несущая Т-a/p+/CD8+ фенотип. В 4-м издании классификации опухолей ге-матопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ она рассматривается как самостоятельная нозологическая единица в разделе зрелых Ти NK-клеточных неоплазм и представляет <1% всех Т-клеточных неходжкинских лимфом (НХЛ) кожи [4]. В последнем руководстве Hematopathology, изданном в 2011 г.,
ППТКЛ описывется в главе «Первичные кожные Т-кле-точные лимфомы: редкие субтипы» наряду с первичной кожной у/б-Т-клеточной лимфомой, первичной кожной CD8+ агрессивной эпидермотропной цитотоксической Т-клеточной лимфомой и первичной кожной CD4+ небольшого/среднего размера Т-клеточной лимфомой [21]. В отечественной литературе, включая два руководства по гематологии [22, 23], отсутствуют описания этой гематологической опухоли. Ввиду редкости подкожной Пн-по-добной Т-клеточной лимфомы и трудностей дифференциальной диагностики этой патологии с другими поражениями кожи мы считаем целесообразным представить собственное наблюдение ППТКЛ у больной, длительно наблюдавшейся с диагнозом Пн Вебера-Крисчена.
Больная Л., 27 лет, госпитализирована в декабре 2012 г. в клинику ФГБУ «НИИР» РАМН с жалобами на появление и рост опухолевидного образования в правой височной области с развитием параорбитального отека (рис. 1, 2), наличие подкожных уплотнений по задней поверхности плеч (рис. 3), передней поверхности шеи, внутренних поверхностей молочных желез, слабость, утомляемость и подьемы температуры до 39 °С.
Из анамнеза известно, что в марте 2009 г. после травмы (ушиб правой лопаточной области) на коже правой подмышечной области появилось опухолевидное образование, распространяющееся на лопаточную область. Онкологом диагностирован фиброматоз. На фоне терапии антибиотиками и УВЧ процесс прогрессировал с появлением уплотненных подкожных образований с гиперемией, зудом и покалыванием по задней поверхности плеч. В июле 2009 г. больной проведено удаление участка подкожного образования в области правой лопатки, ближе к подмышечной впадине. При гистологическом исследовании обнаружена фиброзно-жировая ткань с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, диагностирован рецидивирующий Пн Вебера-Крисчена и начата терапия преднизолоном по 30 мг/сут в комбинации с антибиотиками. На фоне проводимой терапии появление новых подкожных образований не наблюдалось, не беспокоили зуд и покалывание в области очагов инфильтрации, а ранее появившиеся уплотнения уменьшились в раз-
мерах и видоизменились (западение кожи плеч). При снижении дозы преднизолона до 15мг/сут наблюдалось прогрессирование заболевания с появлением новых очагов в правой лопаточной области на месте ранее удаленного образования, на внутренней поверхности молочных желез, рост подкожных образований по задней поверхности плеч. Отмечались гиперемия, гипертермия с шелушением кожи по задней поверхности плеч, пальпация уплотенных образований болезненна. Беспокоили общая слабость, повышенная утомляемость и подьемы температуры до 39 °С. В декабре 2011 г. выявлялась лейкопения до 3,9'Ш/л с палочкоядерным сдвигом до 9% и повышением СОЭ до 40мм/ч. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) кожи определялось появление нового очага подкожной инфильтрации 2,8x0,5 см в области правой лопатки, на месте ранее удаленного участка. Диагностирован ферментативный Пн на фоне желчнокаменной болезни (по УЗИ конкремент в желчном пузыре 1,9х1,5 см). Проведено повторное удаление появившегося нового очага в правой лопаточной области. При иммуногистохимиче-ском (ИГХ) исследовании удаленного образования определяются мелкие фокусы некроза жировых клеток с нейтро-фильной инфильтрацией и плотный диффузно-очаговый ло-булярный инфильтрат, представленный смесью CD3+, CD20+, макрофагов CD68+, в том числе липофагов; имеются неравномерно расположенные гигантские многоядерные клетки и небольшое количество гранулоцитов. Равные пропорции CD4+ и CD8+ лимфоцитов, в меньшем количестве клетки, экспрессирующие CD7+, разрозненные клетки с фенотипом иммунобластов CD30+. Диагностирован ло-булярный Пн со смешанной воспалительной инфильтрацией без выраженного васкулита. Наиболее вероятна болезнь Вебера-Крисчена. В анализе крови наблюдалось снижение уровня гемоглобина (НЬ) 94 г/л, лейкопения от 3,5—4,0'Ш/л с палочкоядерным сдвигом до 9%, гипоальбу-минемия до 27%, высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) — 96 мкг/мл, отсутствие аутоантител и ревматоидного фактора (РФ) с повышением уровня до 4,54 г/л (норма до 3,0), 1%р до 18,7 г/л (норма до 14) и %Е до 335 МЕ/мл (норма до 100). Доза преднизолона увеличена до 90 мг/сут, назначены плаквенил и антибиотики. Выписана
Рис. 1. 5.12.12. Подкожное образование в правой височной области с отеком правой половины лица и параорбиталь-ной области
Рис. 2.20.12.12. Рост подкожного образования в правой височной области и нарастание отека правой стороны лица и параорбитальной области
Рис. 3. Очаги подкожных уплотнений с гиперемией и шелушением кожи над ними по задневнутренней поверхности плечевых областей верхних конечностей
с улучшением кожного процесса, однако при снижении дозы преднизолона до 20 мг/сут больная в августе 2012 г. отметила появление лихорадки и распространение процесса на кожу лица и молочных желез.
Больная поступила в стационар ФГБУ «НИИР» РАМН 4.12.12. В течение 3 нед обследования в стационаре наблюдался быстрый рост подкожного образования в правой височной области с нарастанием параорбитального отека и закрытием глазной щели (см. рис. 2), несмотря на фоновый прием 20 мг/сут преднизолона. Определялись гипертермия и гиперемия кожи в правой височной области, так же как и над подкожными уплотнениями по задней поверхности плеч с двух сторон. Узлы были гиперемированы, болезненны при пальпации, с шелушением кожи в височной и плечевых областях верхних конечностей (см. рис. 2, 3). Диффузные подкожные уплотнения каменистой плотности без изменения кожи над ними пальпировались в области околоушных, поднижнечелюстных слюнных желез, передней поверхности шеи, медиальных поверхностей молочных желез и правой лопаточной области, ближе к аксиллярной линии, с рубцовыми изменениями после проведенных биопсий. Размеры подкожных образований колебались от 4 до 15-20 см. При УЗИ глубина подкожных образований достигала 15 мм без возможности определения распространенности процесса по протяжению. Внутренние органы без видимой патологии. НЬ 117-112-110 г/л, л. 3,8-3,4-3,2 • 109/л, со сдвигом влево до миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерным сдвигом до 15-17-23%, умеренной лимфопенией до 13-15-20%, с отсутствием эозинофилов. СОЭ 6-10-11 мм/ч. В биохимическом анализе крови наблюдался рост содержания аспартатаминотрансферазы - 46-74-86 ед/л, а1-глобулинов - 5,8-6,1-6,3%, /3-глобулинов -
16,7-17-17,4% и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) -819-970-1250 ед/л (норма до 225) при снижении концентрации общего белка -73-68-60г/л. При иммунологическом обследовании фиксировалось повышение уровня СРБ до 23,6
мг/л (норма до 5,0) при отсутствии каких-либо маркеров аутоиммунного заболевания (РФ, антинуклеарного фактора, антинейтрофильных цитоплазматических антител, антител к ДНК, Бт, Яо/Ьа антигенам) и нормальным содержанием ^04 в сыворотке. При проточной цитофлуо-метрии наблюдались увеличение процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов за счет популяции СD8+ клеток, снижение процентного и абсолютного числа Т-хелпе-ров, увеличение общего числа цитотоксических клеток. При полимеразной цепной реакции ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови не обнаружено. При УЗИ внутренних органов умеренная гепатоспленомегалия (печень158х75 мм, селезенка 137x55 мм), повышение эхогенности печени и поджелудочной железы, гемангиомы печени, кальцинат в паренхиме печени, камень в желчном пузыре. УЗИ не выявило увеличения каких-либо групп лимфатических узлов. Эхо-кардиография - незначительное количество жидкости в полости перикарда, локализованное по правым отделам сердца. Эзофагогастродуоденоскопия - поверхностный антральный гастрит. При мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены единичные увеличенные подмышечные лимфоатические узлы (2,1x1,7 см). Уплотнение подкожной жировой клетчатки передней грудной стенки, преимущественно на уровне рукоятки и тела грудины, распространяющееся на передние отделы шеи, размерами в поперечнике 24x2,5 см. Легкие без видимой патологии. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) -на серии томограмм определяются множественные патологические зоны диффузного интенсивного накопления препарата, сливающиеся между собой, расположенные в мягких тканях правой височной области, левой щеки, левой околоушной железы, подбородочной, шейной и надключичной областей с обеих сторон, задневнутренних поверхностей обеих рук на уровне плечевых костей, передней и задних стенок грудной клетки, в медиальных квадрантах молочных желез (рис. 4).
Рис. 4. ПЭТ с Ш-ФДГ. Определяются множественные патологические зоны диффузного интенсивного накопления препарата, сливающиеся между собой, расположенные в мягких тканях лица, шеи, грудной клетки и задневнутренних поверхностей обеих рук на уровне плечевых костей
Набл ю д ения из практики
Трепанобиопсия не выявила патологических изменений в созревании гемопоэтических клеток и в морфологической структуре костного мозга. Пересмотр гистологических препаратов подкожного образования за 2009 г. двумя независимыми морфологами выявил неспецифический полиморфноклеточный инфильтрат в подкожной жировой ткани без четкой верификации диагноза (рис. 5, а). В биоптате от 2011 г. отмечалось нарастание плотности инфильтрата из малых, средних и больших плейоморфных клеток, инфильтрирующих подкожный жир, лимфоциты формировали кольца и цепочки, что предполагало возможность развития НХЛ (рис. 5, б).
Молекулярный анализ гена Т-клеточного рецептора выявил моноклональную реаранжировку, что в комбинации с результатами клинико-лабораторного, инструментального и морфологического исследования предполагало наличие Т-клеточной лимфомы кожи. Больной проведена биопсия кожи и подкожной клетчатки по задней поверхности плечевой области правой руки. Гистологическое исследование выявило в жировой ткани преимущественно диффузный умеренно-плотный инфильтрат из лимфоидных клеток, большинство из которых в 1,5 раза крупнее малого лимфоцита, ядра полиморфные, цитоплазма светлая, плохо контурируется. Лимфоидные клетки формируют ободки вокруг отдельных жировых клеток. Имеются очажки апоптоза. Встречаются плазматические клетки. Наблюдаемые изменения крайне подозрительны в отношении Т-клеточной лимфомы (рис. 6, а). Проведено ИГХ исследование с использованием широкой панели антител к CD2, CD3, CD4, CD5, CD8,
CD10, CD20, CD56, CD68, УБ38с, granzyme В и легким цепям % к/Х.
Лимфоидные опухолевые клетки экспрессируют CD2+, CD3+, CD5+,
CD8+, granzyme В+ (рис. 6, б).
Маркер пролиферативной активности Ш-67 экспрессирует до 70% клеток инфильтрата. Умеренное количество плазматических клеток УБ38с+, они экспрессируют в равных количествах легкие цепи. Гистиоциты экспрессируют CD68+. Заключение: морфоиммуногистохимическая характеристика инфильтрата в жировой ткани соответствует ППТКЛ.
Таким образом, на основании тщательного клинико-лабораторного, инструментального, морфологического, иммуноморфологического и молекулярного обследования больной диагностирована генерализованная ППТКЛ и снят диагноз Пн Вебера-Крисчена.
Не выявлено поражений лимфатических узлов и других органов, за исключением умеренной гепатоспленомегалии, хотя бурное прогрессирование заболевания в течение 3 нед не исключало возможности развития в данном случае
гемофагоцитарного синдрома. Учитывая быстрое нарастание опухолевой массы, уровня ЛДГ, палочкоядерного сдвига, симптомов В-клеточной интоксикации, а также высокую пролиферативную активность опухоли по данным ПЭТ и иммуноморфологии, больной начата системная химиотерапия по схеме CHOP.
Обсуждение
Т-клеточные лимфомы кожи составляют 70% от всех лимфом кожи, при этом более 50% из них приходится на различные варианты грибовидного микоза [21]. Подкожная ППТКЛ и первичная кожная y/S-Т-клеточ-ная лимфома — это два различных варианта редких лим-фом (<1% Т-клеточных НХЛ кожи), вовлекающих в процесс подкожные ткани, хотя до начала этого столетия они рассматривались как единое заболевание [2, 3]. Этим можно объяснить трудности исследователей, описывающих эти крайне редкие варианты НХЛ и анализирующих работы, опубликованные до выделения ППТКЛ в само-
Рис. 5. Гистологические изменения подкожной жировой клетчатки. а - 2009 г. Полиморфно-клеточный инфильтрат. Множество пенистых липофагов и лимфоцитов; б - 2011 г. Инфильтрат из малых, средних и больших плейоморфных клеток с признаками формирования лимфоцитами кольца вокруг отдельных жировых клеток. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400
Рис. 6. Подкожная Т-клеточная лимфома. Гистологические изменения в биоптате подкожной клетчатки в 2012 г. Инфильтрация подкожного жира преимущественно плейоморфными лимфоцитами среднего размера. Лимфоциты формируют кольцо вокруг отдельных жировых клеток. а - окраска гематоксилином и эозином, ув.400; б - 008+ клетки вокруг липоцитов. Иммунопероксидазная реакция, ув. 400
стоятельную нозологическую единицу [20]. Начало заболевания у женщины в молодом возрасте в нашем случае согласуется с сообщениями о том, что ППТКЛ несколько чаще развивается у женщин, чем у мужчин, в любом возрасте [24]. Наиболее масштабное исследование EORTC-группы по изучению кожных лимфом показало, что в 20% случаев ППТКЛ возникает в возрасте до 20 лет, тогда как медиана начала заболевания приходится на 35 лет [25]. Случаи развития ППТКЛ описаны и в детском возрасте, но фенотипические данные в некоторых случаях неполные [26, 27].
Встречаются поражения кожи в виде одиночных или множественных эритематозных подкожных образований или бляшек, которые обычно не подвергаются изъязвлению. Наиболее часто ППТКЛ локализуется на конечностях и туловище с размерами узлов от 0,5 до нескольких сантиметров [3, 4, 20, 21, 25]. Отсутствие специфических кожных изменений при ППТКЛ нередко приводит к ошибочным диагнозам Пн Вебера-Крисчена, узловатой эритемы, волчаночного Пн и других вариантов Пн. Длительная история «доброкачественного Пн» часто присутствует у больных до постановки диагноза НХЛ [18], что и наблюдалось в нашем случае.
Особенностью заболевания у нашей пациентки является массивность поражения подкожной ткани с распространением очагов поражения на кожу верхних конечностей, туловища, шеи, лица и возможность проследить формирование опухолевой инфильтрации морфологически на протяжении всего периода болезни. В литературе мы не встретили описаний больных с таким массивным поражением подкожной ткани, тогда как поражение кожи лица наблюдались в двух ранее рассматриваемых случаях [18, 28]. Возможно, поздняя диагностика после 4 лет течения заболевания привела к такому массивному поражению кожи, так же как и к возникновению системных симптомов (лихорадка, недомогание, повышенная утомляемость), что редко наблюдалось у больных с этим вариантом НХЛ [20]. Лабораторные нарушения, включающие цитопении, повышение уровней трансаминаз, а также гепатоспленомегалия часто встречаются при этой НХЛ [4], что наблюдалось и в нашем случае. При ППТКЛ описано также наличие клональных Т-кле-ток в периферической крови [29], редкие случаи поражения лимфатических узлов и костного мозга [30-32]. Ге-патоспленомегалия встречается при ПППКЛ и не связана с опухолевым поражением [24]. Гемофагоцитарный синдром - редкое осложнение, связанное с агрессивным течением заболевания, развивается значительно реже, чем у больных с y/S-Т-клеточной лимфомой кожи [30, 31]. Появление стойкой лихорадки, гепатоспленомега-лии, цитопении, быстрое прогрессирование опухолевых разрастаний и быстрый рост уровня ЛДГ не исключали возможности развития этого грозного осложнения у описываемой больной. Опухолевый инфильтрат поражает жировые дольки, обычно с минимальным вовлечением перегородок. Дерма и эпидермис, как правило, не вовлечены в патологический процесс. Размер неопластиче-
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee L.A., Werth V.P. The skin and rheumatic disease. In Kelley's Textbook of Rheumatology. 8th ed. Eds G.S. Firestein,
R.C. Budd, E.D. Harris et al. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2009;685-702.
ских клеток подвержен колебаниям, но в каждом конкретном случае описываемой ППТКЛ - стабильный [4, 21], что характерно и для нашего наблюдения.
Наиболее яркой гистологической особенностью этой опухоли является образование кольцевидных структур из опухолевых клеток с большими ядрами, агрегированным хроматином и скудной цитоплазмой, окружающих отдельные жировые клетки. Реактивные гистиоциты часто присутствуют, особенно в областях жировой инфильтрации и деструкции. Другие воспалительные клетки в типичных случаях отсутствуют, в том числе плазматические клетки, которые часто наблюдаются при волча-ночном Пн [2-4, 20, 21, 25]. Все вышеизложенные гистологические изменения, характерные для ППТКЛ, были обнаружены при исследовании трех последовательно выполненных биоптатов кожи и подкожной клетчатки в нашем случае, за исключением плазматических клеток, что затрудняло проведение дифференциальной диагностики между Пн Вебера-Крисчена, энзиматическим Пн и вол-чаночным Пн. Опухолевые клетки имеют зрелый а/|3-Т-клеточный фенотип, обычно CD8+, с экспрессией цито-токсических молекул, включая granzyme B, perforin и Т-клеточный внутриклеточный антиген (TIA 1) [24, 32]. Клетки экспрессируют |3F1 и негативны по CD56, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с y/S-Т-клеточной лимфомой [32, 33]. Молекулярный анализ генов Т-клеточного рецептора демонстрирует моноклональную реаранжировку в большинстве случаев и отсутствие ДНК вируса Эпштейна-Барр в биоптатах [2, 4]. Специфические генетические нарушения при этом типе лимфом не описаны.
Таким образом, результаты проведенного нами морфологического (отсутствие поражения дермы и эпидермиса), иммуноморфологического (наличие CD8+ неопластических клеток, формирующих кольца вокруг жировых клеток, granzyme+) и молекулярного исследования (моноклональная реаранжировка гена Т-клеточного рецептора) позволило диагностировать ППТКЛ и исключить первичную кожную у/б-Т-клеточную лимфому Следует отметить, что тщательное морфологическое исследование биоптатов кожи больной за 2009 и 2011 гг. показало возможность диагностики НХЛ в 2011 г. при проведении соответствующих фенотипических и молекулярных исследований, тогда как клиническое течение и морфологические изменения в биоптатах кожи у больной в 2009 г. укладывались в картину Пн Вебера-Крисчена. Можно согласиться с точкой зрения многих исследователей, что специфические изменения, характеризующие ППТКЛ, обнаруживаются в небольших порциях подкожного жира, поэтому корректная диагностика на основании изучения небольших биопсий проблематична или даже невозможна. В некоторых случаях требуется проведение нескольких биопсий для постановки диагноза лимфомы, чтобы исключить различные варианты Пн, имеющие сходные клинические и гистологические проявления, как и в нашем описываемом случае [2-4, 20, 21, 25].
2. Willemze R., Kerl H., Sterry W. et al. EORTC classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Blood 1997;90:354-71.
3. Jaffe E.S., Ralfkiaer E. Subcuttaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Eds E.S. Jaffe, N.L. Harris, H. Stein,
J.W. Vardiman. Lyon: EARC PRESS, 2001:212-5.
4. Jaffe E.S., Gaulard P., Ralfkiaer E. et al. Subcuttaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Eds S.H. Swerdlow,
E. Campo, N.L. Harris et al. 4th ed. Lyon: EARC PRESS, 2008;294-5.
5. Winkelmann R.K., Bowie E.J.W. Hemorragic diathesis associated with benign histiocytic, cytophagic panniculitis and systemic histiocytosis. Arch Intern Med 1980;140:1460-3.
6. Craig A.J., Cualing H., Thomas G. et al. Cytophagic histiocytic panniculitis: a syndrome associated with benign and malignant panniculitis — case comparison and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1998;39:721-36.
7. Hytiroglou P., Phelps R.G., Wattenberg D.J., Strauchen J.A. Histiocytic cytophagic panniculitis: molecular evidence for a clonal T-cell disorder. J Fm Acad Dermatol 1992;27:333-6.
8. Willis S.M., Opal S.M., Fitzpatric J.E. Cytophagic histiocytic panniculitis: systemic histiocytosis presenting as chronic, non-healing, ulcerative skin lesions. Arch Dermatol 1985;121:910-3.
9. Iwatsuki R., Harada H., Ohtsuka M. et al. Latent Epstein-Barr virus infection is frigvuently detected in subcutaneous lymphoma associated with hemaphagocytosis but not in non-fatal cytophagic histiocytosis panniculitis. Arch Dermatol 1997;133: 787-8.
10. White J.W., Winkelmann R.K. Cytophagic histiocytic panniculitis is not always fatal. J Cutan Pathol 1989;16:137-44.
11. Вербенко Е.В. Спонтанньш панникулит. В кн.: Кожньїе и венерические болезни. Рук-во для врачей. Под. ред.
Ю.К. Скрипника. М.: Медицина, 1995;2:399-410.
12. Arnulf D., Copie-Bergman C., Delfau-Larue M.N. et al. Non-hepatosplenic y/S T-cell lymphoma: a subset of cytotoxic lymphomas with mucosal or skin localization. Blood 1998;91:1723-31.
13. Chan J.K.C. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms: an integrated approach to diagnosis. Mod Pathol 1999;12:177-99.
14. Kim Y.C., Kim S.C., Yang W.I. et al. Extranodal NK/T-cell lymphoma with extensive subcutaneous involvement, mimicking subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma. Int J Dermatol 2002;41:919-21.
15. Munn S.E., McGregor J.M., Jones A. et al. Clinical and pathological heterogeneity in cutaneous y/S T-cell lymphoma: a report of three cases and review of the literature. Br J Dermatol 1996;135:976-81.
16. Santucci M., Pimpinelli N., Massi D. et al. Cytotoxic/natural killer cell cutaneous lymphomas: report of the EORTC cutaneous lymphoma task force workshop. Cancer 2003;97:610-27.
17. White J.W. Jr, Winkelmann R.K. Weber-Christian panniculitis: a review of 30 cases with this diagnosis. J Am Acad Dermatol 1998;39:56-62.
18. Hoque S.R., Child F.J., Wittaker S.J. et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: a clinicopathological,immunophe-notypic and molecular analysis of six patients. Br J Dermatol
2003;148:516-25.
19. Margo C.M., Crowson A.N., Kovatich A.J., Burns F. Lupus profundus, indeterminate lymphocytic lobular panniculitis and subcutaneous T-cell lymphoma: a spectrum of subcuticular T-cell lymphoid dyscrasia. J Cutan Pathol 2001;28:235-47.
20. Cerroni L., Gatter K., Kerl H. Subcutaneous T-cell lymphoma.
An illustrated guide to Skin Lymphoma. 2nd ed. Blackwell Publishing (USA, UK, Australia), 2004;59-65.
21. McDivit D.L., Kumar S. Primary cutaneous T-cell lymphomas: rare subtypes. In: Hematopathology. Eds E.S. Jaffe, N.L. Harris, J.W. Vardiman et al. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2011:617-28.
22. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы. В кн.: Клиническая онкогематология: Рук-во для врачей. Под ред. М.А. Волкова. М.: Медицина, 2001:336-76.
23. Виноградова Ю.Э., Воробьев А.И. Т-клеточные лимфатические опухоли с поражением кожи. В кн.: Рук-во по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. Т. 2. М.: Ньюдиамед, 2003:121-7.
24. Kumar S., Krenacs L., Medeiros J. et al. Subcutaneous panni-culitic T-cell lymphoma is a tumor of cytotoxic T lymphocytes. Hum Pathol 1998;29:397-403.
25. Willemze R., Jansen P.M., Cerrori L. et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and prognostic factors. An EORTC Cutaneous Lymphoma Group study of 83 cases. Blood 2007;111:838-45.
26. Taniguchi S., Kono T. Subcutaneous T-cell lymphoma in a child with eosinophilia. Br J Dermatol 2000;142:183-4.
27. Shani-Adir A., Lucky A.W., Prendiville J et al. Subcutaneous pan-niculitic T-cell lymphoma in children: response to combination therapy with cyclosporine and chemotherapy. J Am Acad Dermatol 2004;50:518-22.
28. Au W.Y., Ng W.M., Choy C., Kwong Y.L. Aggressive subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: complete remission with flu-darabine, mitoxantrone and dexamethasone. Br J Dermatol 2000;143:408-10.
29. Nishie W., Yokoto K., Sawamura D. et.al. Detection of circulating lymphoma cells in subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. Br J Dermat 2003;149:1081-2.
30. Gonzalez C.L., Medeiros L.J., Braziel R.M., Jaffe E.S. T-cell lymphoma involving subcutaneous tissue. A clinicopathologic entity commonly associated with hemophagocytic syndrome. Am J Surg Pathol 1991;15:17-27.
31. Koizumi K., Savada K., Nishio M. et al. Effective high-dose chemotherapy followed by autologous peripheral blood stem cell transplantation in a patient with the aggressive form cytophagic histiocytic panniculitis. Bone Marrow Transplant 1997;20:171-3.
32. Salhany K.E., Macon W.R., Choi J.K. et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: clinicophathologic, immunophe-notipic, and genotypic analysis of alpha/beta and gamma/delta subtypes. Am J Surg Pathol 1998;22:881-93.
33. Toro J.R., Bealy M., Sorbara L. et al. Gamma delta T-cell lymphoma of the skin: a clinical, microscopic, and molecular study. Arch Dermatol 2000;136:1024-32.
