ПОДХОДЫ, СЛОЖНОСТИ И РИСКИ

Сокова Анна Дмитриевна

Функциональная и эстетическая ринопластика. Подходы, сложности и риски

Сокова Анна Дмитриевна,

специалист, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

E-mail: Sokovaanna99@yandex.ru

Данная статья посвящена функциональной и эстетической ринопластике - одной из наиболее распространенных операций пластической хирургии. В работе рассматриваются основные подходы к ринопластике, а также описываются сложности и риски, связанные с этой операцией. В статье также представляется анализ различных технических аспектов операции и приводятся данные о потенциальных осложнениях и частоте их встречаемости. Авторы приводят результаты исследований, которые показывают, что правильный выбор подхода к ринопластике может значительно повысить ее эффективность и снизить риски для пациента. Необходимо учитывать риски при выборе проведения ринопластики. Понимание анатомии и физиологии носа - самые важные моменты для успешной функциональной ринопластики. Анатомические структуры, играющие важную роль в функции носового дыхания, включают перегородку, внутренний и наружный носовые клапаны, поэтому обследование этих областей является необходимым. Планирование функциональной ринопластики включает в себя определение мест обструкции носовых дыхательных путей или травмы и коррекцию этих областей во время операции.

Ключевые слова: ринопластика, реконструктивная ринопластика, эстетическая ринопластика, пластическая операция, функциональные осложнения.

е

CJ

Е

со см о см

Ринопластика - это хирургическая процедура, которая изменяет как внутреннюю, так и внешнюю форму носа. Пациенты, которые выражают желание изменить форму носа, например, уменьшить спинную горбинку, изменить форму кончика носа, выпрямить искривленный нос, сузить переносицу, обращаются за косметической, или эстетической ринопластикой.

В отличие от этого, функциональная ринопластика направлена на улучшение носового дыхания и обоняния без изменения формы носа. В большинстве случаев функциональные улучшения могут быть достигнуты без существенного изменения формы носа, например, при проведении септо-пластики и некоторых видов исправления вестибулярного стеноза (клапана) носа. Многие пациенты желают сохранить существующую форму носа, и задача пластического хирурга в таких ситуациях - добиться улучшения функции и расширения внутренних дыхательных путей при сохранении существующей уникальной внешней формы носа.

Реконструктивная ринопластика при врожденных или приобретенных деформациях требует изменения формы носа снаружи для восстановления или улучшения формы или функций носа; эти реконструктивные функциональные виды ринопластики, которые восстанавливают нос до его премор-бидного состояния, не следует рассматривать как косметическую операцию по выбору. Примерами таких ситуаций являются расщелина губы, давние травматические деформации носа; в этих примерах изменение формы направлено на реконструкцию носа или его восстановление к первоначальному состоянию.

При всех видах современной ринопластики, даже при операциях, направленных исключительно на косметические изменения носа, важно, чтобы хирург до операции проконсультировал пациента о том, что сохранение или улучшение дыхания имеет первостепенное значение. Хирурги должны сами понимать, а также объяснить пациенту, что чрезмерно агрессивное сужение носа в верхней, средней или нижней трети может привести к длительным симптомам обструкции носа с соответствующими негативными последствиями для качества жизни [6]. В литературе сообщается о различных показателях функциональных нарушений после косметической ринопластики, варьирующих от 15% до 68% [1; Yu е! а1, 2010], а обструкция носовых дыхательных путей является наиболее распространенным показанием для проведения вторичной операции [11].

Существуют два хирургических подхода к ринопластике, выбор которых зависит от конкретного клинического случая и решения хирурга. Закрытый

метод предполагает выполнение всех разрезов внутри носа, в то время как открытый метод подразумевает небольшой разрез в скрытой части носовой перегородки, разделяющей ноздри.

Основные подходы к ринопластике включают хрящевой расщепленный (трансхрящевой разрез), ретроградный (межхрящевой разрез с ретроградной диссекцией), подход с подведением (межхрящевой и маргинальный разрезы) и внешний (тран-сколюмеллярный и маргинальный разрезы). На основе анализа анатомии конкретного пациента могут быть выбраны соответствующие разрезы, подходы и техники скульптурирования кончика носа [12; 9].

Независимо от выбранных разрезов и подходов, хирургическое иссечение должно проводиться в соответствующих плоскостях тканей ареолы для минимизации повреждения тканей и рубцов, поддержания гемостаза и максимального сращения кожно-мягкотканной оболочки. Диссекция в соответствующих плоскостях тканей сохраняет сосудистые структуры кожного лоскута, обеспечивает его жизнеспособность, минимизирует кровотечение, послеоперационный отек и рубцы [14].

Эндоназальный подход может быть предпочтительным для пациентов, нуждающихся в консервативном уменьшении профиля, изменении кончика, для отдельных пациентов, перенесших ревизионную ринопластику, а также в других ситуациях, когда проводятся консервативные изменения. Преимущества менее инвазивных подходов включают меньшую диссекцию, меньший отек, более быстрое заживление. Однако менее инвазивные подходы по своей природе обеспечивают меньший результат, что в некоторых случаях может быть недостатком.

Показания к наружной ринопластике [4; 10], как правило, включают асимметричный кончик носа, деформацию носовой перегородки (нижние две трети носа), седловидную деформацию носа, расщелину носа, исправление перфорации носовой перегородки. Другие показания могут включать сложную деформацию кончика носа, деформацию свода носа и отдельные опухоли носа. Некоторые хирурги предпочитают открытый подход при менее сложных деформациях кончика носа из-за точности, которую, по их мнению, он обеспечивает по сравнению с эндоназальным подходом.

Преимущества наружного подхода включают максимальную хирургическую экспозицию, что позволяет хирургу более точно поставить анатомический диагноз. Наружный подход также дает возможность точного манипулирования тканями, наложения швов и трансплантации. К недостаткам относятся трансколюмеллярный разрез, широкое рассечение поля, приводящее к потере опоры, и повышенный отек кончика носа.

Независимо от подхода, необходимо помнить о необходимости соответствующей структурной поддержки. Если подход нарушает поддержку верхушки, целесообразна установка колумеллярной распорки. При нарушении поддержки верхних латеральных хрящей может быть уместна установка спредерных трансплантатов [12].

За последние десятилетия хирургия значительно продвинулась в понимании анатомических особенностей носа и их связи с эстетикой носа и хирургическими методами. Среди наиболее интересных аспектов можно выделить состав мягких тканей оболочки носа, включая носовые связки и костно-хрящевой свод. Несмотря на то, что носовым связкам долгое время не уделялось должного внимания, они играют ключевую роль, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения [2]. Например, вертикальная спиральная связка оказывает стабилизирующее воздействие на внутренний клапан через поперечную мышцу, а ее восстановление при хирургическом вмешательстве способно подчеркнуть алярную пластинку и сохранить ее функциональность [5]. Анатомические исследования показывают, что костный бугорок на самом деле представляет собой тонкий костный «колпачок», который может быть легко удален с сохранением основного хрящевого свода.

Один из наиболее фундаментальных компонентов традиционной ринопластики, дорсальная резекция, разрушает область кистона (keystone) и приводит к необходимости незамедлительной комбинации остеотомии и реконструкции срединного свода. В настоящее время, дорсальная реконструкция наиболее часто приводит к использованию реберных трансплантатов. Следуя методике Rethi, адаптированной Goodman [3], Saban [7] усовершенствовал операцию «push down», обеспечивающую дорсальное сохранение. Техника дорсального сохранения позволяет сократить необходимость немедленного восстановления срединного свода в первичных случаях и допускает небольшие ревизии, не требующие значительных вторичных реконструкций с использованием реберных трансплантатов.

Что касается рисков ринопластики, то существует обширная обзорная литература по отекам и эк-химозам, осложнениям в донорских местах после ринопластики (например, забор ребер или ушных хрящей), и последующим анатомическим дефектам (например, неровности контура, асимметрия).

Был проведен обширный систематический обзор [8], посвященный рассмотрению осложнений после проведенной функциональной или эстетической ринопластики. Рассмотрим частоту встречаемости некоторых из осложнений. Инфекция после ринопластики, по результатам обзора 3215 публикаций, являлась редкостью, и в большинстве исследований ее частота была близка к 0%. Текущая практика профилактики инфекции варьируется в отношении предоперационного и периоперацион-ного введения антибиотиков и послеоперационной антибиотикотерапии. Частота послеоперационных кровотечений составляет 0-6,7%. Оценка частоты обструкции носовых дыхательных путей является сложной задачей из-за вариабельности отчетов и методов. К ним относятся субъективные отчеты пациентов, а также объективные показатели, такие как риноманометрия, пиковый назальный инспи-раторный поток, функциональные легочные тесты и акустическая ринометрия. Частота гипертрофи-

сз о

о Л о

о сз о в

в u

ческих рубцов варьирует в пределах 0,55-9,1%. Случаи дегисценции отмечались у 5% пациентов, подвергшихся первичной ринопластике по эстетическим или функциональным показаниям. Образование гранулемы было зарегистрировано в 5%, а образование серомы - в 7,4%.

Таким образом, в заключение можно отметить, что ринопластика является одним из наиболее популярных видов пластической хирургии. У пациентов могут быть разные мотивы, когда они обращаются за функциональной и/или эстетической ринопластикой. Однако, перед проведением операции, хирург должен проанализировать не только пожелания пациента, но и анатомические особенности носа, чтобы решить, какие изменения можно внести, не нанося вред здоровью.

Литература

1. Chauhan N, Alexander AJ, Sepehr A, et al. Patient complaints with primary versus revision rhinoplasty: analysis and practice implications. Aesthetic Surg J 2011;31(7):775-80.

2. Daniel RK, Palhazi P. The nasal ligaments and tip in rhinoplasty: an anatomical study. Aesthet Surg J. 2017. doi: 10.1093/asj/sjx192.

3. Goodman WS. External approach to rhinoplasty. Can J Otolaryngol. 1973;2(3):207-210.

4. Gunter JP. The merits of the open approach in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1997;99(3):863-7.

5. Palhazi P, Daniel RK, Kosins AM. The osseocartilaginous vault of the nose: anatomy and surgical observations. Aesthet Surg J. 2015;35(3):242-251.

6. Rhee JS, Poetker DM, Smith TL, et al. Nasal valve surgery improves disease-specific quality of life. Laryngoscope 2005;115(3):437-40.

7. Saban Y, Daniel RK, Polselli R, Trapasso M, Palhazi P. Dorsal preservation: the push down technique reassessed. Aesthet Surg J. 2018;38(2):117-131.

8. Sharif-Askary B, Carlson AR, Van Noord MG, Marcus JR. Incidence of Postoperative Adverse Events after Rhinoplasty: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. 2020 Mar;145(3):669-684.

9. Tardy ME, Toriumi DM. Philosophy and principles of rhinoplasty. 2nd edition. In: Cummings. Chapter 31 in otolaryngology-head & neck surgery. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 278-4.

10. Thomas JR. External rhinoplasty: intact columellar approach. Laryngoscope 1990;100(2 Pt 1):206-8.

11. Thomson C, Mendelsohn MJ. Reducing the incidence of revision rhinoplasty. Otolaryngology 2007; 36(2):130-4.

12. Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty dissection manual. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 1999

13. Toriumi DM, Johnson CM. Management of the lower third of the nose - open structure rhinoplas-ty technique. In: Papel ID, Nachlas NE, editors.

Chapter 33 in Facial plastic & reconstructive surgery. St Louis: Mosby Year Book; 1992. p. 305-3 14. Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, et al. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:24-34.

FUNCTIONAL AND AESTHETIC RHINOPLASTY. APPROACHES, COMPLEXITIES AND RISKS

Sokova A.D.

S.M. Kirov Military Medical Academy

This article is devoted to functional and aesthetic rhinoplasty, one of the most common operations in plastic surgery. The paper discusses the main approaches to rhinoplasty and describes the difficulties and risks associated with this surgery. The article also presents an analysis of various technical aspects of the surgery and provides data on potential complications and their frequency. The authors cite the results of studies which show that the right approach to rhi-noplasty can significantly improve its effectiveness and reduce the risks for the patient. Risks must be considered when choosing to undergo rhinoplasty. Understanding the anatomy and physiology of the nose are the most important points for a successful functional rhinoplasty. Anatomical structures that play an important role in the function of nasal breathing include the septum, internal and external nasal valves, so examination of these areas is essential. Planning for functional rhinoplasty involves identifying areas of nasal airway obstruction or trauma and correcting these areas during surgery.

Keywords: rhinoplasty, reconstructive rhinoplasty, aesthetic rhino-plasty, plastic surgery, functional complications.

References

1. Chauhan N, Alexander AJ, Sepehr A, et al. Patient complaints with primary versus revision rhinoplasty: analysis and practice implications. Aesthetic Surg J 2011;31(7):775-80.

2. Daniel RK, Palhazi P. The nasal ligaments and tip in rhinoplasty: an anatomical study. Aesthet Surg J. 2017. doi: 10.1093/asj/ sjx192.