CC BY
43УДК 616.212.5-089.844
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕТОДА РЕЗЕКЦИИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПО КИЛЛИАНУ И ЕГО МОДИФИКАЦИЙ
К. Б. Липский1, Д. А. Сидоренков1, Г. А. Аганесов2, А. А. Малахов1
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»,
Москва, Россия
(Зав. каф. пластической хирургии ФППОВ - акад. РАМН, проф. Н. О. Миланов)
2 ГБУ «Университетская клиническая больница № 1», Москва, Россия
(Главный врач - О. В. Бабенко)
AESTHETHIC COMPLICATIONS AFTER KILLIAN'S NASAL SEPTUM RESECTION SURGERY AND ITS MODIFICATIONS
K. B. Lipski1, D. A. Sidorenkov1, G. A. Aganesov2, A. A. Malakhov1
1 First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
2 University Clinical Hospital N1, Moscow, Russia
Нарушение носового дыхания зачастую связанно с искривлением носовой перегородки, что является показанием к выполнению септопластики. В данной статье изложены наши наблюдения о возможной причине эстетических осложнений после подслизистой резекции перегородки по Киллиану и его модификаций, описана используемая нами методика по их предотвращению, приведены клинические примеры с результатами лечения.
Ключевые слова: перегородка носа, подслизистая резекция, септопластика, повторная ринопластика, опороспособность.
Библиография: 33 источника.
Violation of nasal breathing mostly related to nasal septum deformation, which is an indication to perform septoplasty. This article represents our observations about the possible cause of aesthetic complications after Killian's nasal septum resection and it's modifications, the technique used by us for their prevention, clinical cases and treatment results.
Keywords: secondary rhinoplasty, septoplasty, nasal septum, submucos resection, septum support.
Bibliography: 33 sources.
Первые задокументированные попытки повлиять на искривленную носовую перегородку появились еще в далеком 1757 году и постепенно претерпевали изменения методик. Попытки хирургического вмешательства на искривленной носовой перегородке не предпринимались вплоть до 1875 года, пока W. Adams [5] не начал практиковать перелом и шинирование перегородки. E. F. Ingals [18] в 1881 году прибег к более радикальной технике - удалению небольших треугольников искривленной части хрящевой перегородки вместе со слизистым лоскутом, которую назвал «окончатая резекция». В дальнейшем Krieg (1889) [цит. по 17], а затем и Boenninghaus (1890) [цит. по 17] усовершенствовали данную методику - резекции подвергалась вся искривленная часть перегородки, а в случаях более глубоких девиаций резекция включала в себя часть сошника и перпендикулярной пластины решетчатой кости. В начале XX века O. T. Freer (1902) [15] и G. Killian (1904) [20] предложили совершенно новый подход - подслизистую резекцию перегородки. Она сформировала основу современных техник.
Эра современной септопластики берет свое начало в 40-х годах XX века. M. N. Cottle (1952) [9], I. B. Goldman (1956) [16] и Smith (1957) [цит. по 27] выявили недостатки метода подслизистой резекции и предложили более консервативное удаление костных и хрящевых структур перегородки носа. В дальнейшем W. Gubisch (1995) [16] модернизировал предложенную в 50-е годы методику экстракорпоральной септопластики, которая подразумевала извлечение, ремоделирова-ние, реконструкцию и имплантацию в заданном положении. Он предложил обязательную фиксацию перегородки в нижнем отделе к носовому отростку верхней челюсти и к треугольным хрящам в верхнем отделе.
Наиболее частым показанием для выполнения септопластики является нарушение носового дыхания, что зачастую связанно с искривлением носовой перегородки. По данным литературы, частота деформации носовой перегородки достаточно велика. У каждого взрослого человека в 96,5% случаев можно наблюдать искривление носовой перегородки в той или иной степени [2].
Рис. 1. На протяжении одного сантиметра в каудаль-ном отделе толщина перегородки колеблется от 0,9 мм до 1,2 мм.
На сегодняшний день известны несколько основополагающих авторских хирургических методик, а также весьма солидное число их модификаций для исправления девиации носовой перегородки. В их основе лежат операции по Г. Киллиану и В. И. Воячеку.
Согласно статистическим данным исследований зарубежных авторов различные эстетические осложнения после септопластики наблюдаются в 22% случаев [12, 22, 23, 30-32]. При этом до 80% врачей не считают нужным обсуждать со своими пациентами возможные эстетические осложнения септопластики и не включают данный пункт в письменное согласие пациента на операцию [4, 21].
Исторически сложилось такое мнение, что подслизистая резекция измененной хрящевой части перегородки и оставление L-образной подпорки шириной около 1 см не ведет к ослаблению или имеет незначительное влияние на опорную функцию структур носа.
Последние данные научных источников опровергают данную теорию и часто свидетельствуют об обратном [6, 25]. В частности, А. Mowlavi (2006) и др. [28] на одиннадцати трупных материалах сравнили и высчитали средние значения толщины перегородки на всем ее протяжении. Оказалось, что наиболее тонким отделом перегородки является ее каудальная часть (рис. 1).
Оставшиеся дорзальная и каудальная части перегородки под действием на нее различных сил: рубцевания, контрактуры кожного чехла и т. д., неспособны обеспечить адекватную поддержку структур средней и нижней третей носа. Это в дальнейшем может привести к таким эстетическим осложнениям, как:
- седловидная деформация различной степени тяжести;
- потеря проекции кончика носа;
- ретракция колюмеллы;
- девиация кончика и спинки носа;
- вторичное нарушение носового дыхания [19, 32].
Пациенты и методы. На сегодняшний день основной тенденцией септопластики является консервативная резекция и сохранение перегородочного хряща. Однако большинство печатных источников сходятся в том, что концепция остается прежней и сводится по сути к операции по Киллиану, особенностью которой является удаление измененных участков хряща и оставление опоры в виде полоски толщиной около 1 см по дорзальному и каудальному краям пластины четырехугольного хряща [1, 7, 10, 11, 13, 14, 23].
За 2013 год мы провели 37 повторных рино-септопластик. У 30 пациентов мы наблюдали потерю опороспособности хрящевой части перегородки носа, что было связано с вмешательством на перегородке носа. Из 30 пациентов у 40% выполнялась коррекция носовой перегородки оториноларингологами, у остальных пациентов вмешательство на перегородке было составной частью риносептопластики. Для восстановления (реконструкции) перегородки мы всегда используем метод экстракорпоральной септопластики по Wolfgang Gubisch [16].
Клинический пример № 1. Пациентка К., 54 года. Из анамнеза известно, что в 18-летнем возрасте выполнялась резекция перегородочного хряща по поводу затрудненного носового дыхания. Обратилась к нам с жалобами на затруднение носового дыхания и западение спинки носа. По нашему мнению, это было связано с недостаточной опороспособностью перегородочного хряща. При ревизии нами был обнаружен фрагмент перегородки (рис. 2), не способный обеспечить опору для структур наружного носа. Нами была проведена реконструкция перегородки носа с помощью ушных хрящевых аутотрансплантатов с последующими положительными функциональными и эстетическими результатами (рис. 3).
Рис. 2. Оставшаяся часть перегородки после резекции перегородочного хряща.
Рис. 3. Пациентка К. до (седловидная деформация спинки носа, ретракция колюмеллы) и через 12 месяцев после реконструкции перегородки ушными хрящевыми аутотансплантатами.
Рис. 4. Фиксация перегородки к носовому гребню верхней челюсти.
Клинический пример № 2. Пациентка Г., 23 года. Из анамнеза известно, что в полуторагодичном возрасте получила травму носа, в дальнейшем, по мере взросления, после оперативного вмешательства, начала отмечать затруднение носового дъхания, западение спинки носа, девиацию кончика и спинки носа вправо. Нами бъла проведена реконструкция перегородки с фиксацией к носовому отростку верхней челюсти в нижнем отделе и к треугольнъм хрящам в верхнем отделе (рис. 4), что позволило добиться благо-приятнъх функциональнъж и эстетических результатов (рис. 5).
Результаты и обсуждение. Мы считаем, что одним из основополагающих принципов современной септопластики должно быть не только улучшение носового дыхания, но и предотвраще-
Рис. 6. Подслизистая резекция хрящевой части перегородки. Клиновидный вырез. Красными стрелками отмечены линии разреза. Хрящевая часть перегородки извлечена (черная стрелка).
Рис. 5. Пациентка Г. до (седловидная деформация спинки носа, девиация спинки и кончика носа вправо) и через 12 месяцев после реконструкции перегородки.
Рис. 7. Концентрации напряжения в местах сопряжения двух линий разреза. Хрящевая часть перегородки извлечена (черная стрелка). Синими стрелками обозначены внешние силы, которые увеличиваются по мере приближения к кончику носа. Красными кружками обозначены точки концентрации напряжений, которые достигают максимальных значений в месте углового выреза.
;б4
Рис. 8. Разрез скругленной формы (красная стрелка). Равномерное распределения напряжения по длине скругленного выреза (красные кружки). Синими стрелками обозначены внешние силы, которые увеличиваются по мере приближения к кончику носа.
ние неблагоприятных эстетических последствий этой операции.
Традиционно подслизистая резекция перегородки носа выполняется с оставлением хрящевой подпорки L-образной формы. Эту конструкцию можно представить в виде двух прямых, которые имеют сочленение под прямым углом и образуют треугольный (клиновидный) вырез перегородки (рис. 6).
Наличие двух линий разреза (образование клиновидного выреза) приводит к появлению точек концентрации напряжения, которое усиливается при воздействии внешних сил на данную конструкцию и наиболее сильно выражено в местах их сопряжения линий и приграничных к ним
Рис. 9. Площадь сечения при различных вырезах. Зеленый и красный отрезки соответственно указывают на то, что площадь сечения при полукруглом вырезе больше, чем при клиновидном. Синими стрелками обозначены внешние силы, действующие на перегородку.
областях (рис. 7). Это способствует образованию трещин и переломов, которые в конечном итоге могут привести к деформации всей конструкции.
При переходе от двух сопрягающихся линий разрезов к непрерывной линии разреза скругленной (полукруглой) формы исключается наличие угловых точек, что означает равномерное распределение напряжения по длине выреза (рис. 8).
В случае полукруглого выреза остается большее количество хрящевой ткани, препятствующей деформации конструкции перегородки под внешним воздействием. При этом сила напряжения рассеивается более равномерно по всей длине выреза, не образуется зоны максимального напряжения, которое может привести к разрушению хрящевой конструкции.
Рассматривая сечение в зоне максимального напряжения, т. е. в месте сочленения двух линий разреза, видно, что при полукруглом вырезе площадь сечения пропорциональна длине зеленого отрезка, при клиновидном вырезе - красного. Соответственно во втором случае площадь сечения меньше, значит, и напряжение при одинаковом внешнем воздействии больше и вероятность разрушения выше (рис. 9).
Выводы
Скругление выреза, т. е. переход от сопрягающихся линий разреза к разрезу скругленной формы, способствует равномерному распределению усилий, действующих на перегородку. Это, по нашему мнению, снижает риск возможных эстетических осложнений, связанных с нарушением опороспособности перегородки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К. П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Рыбинский дом печати. Т. 1. Общие вопросы. Кожа и ее поражения. Голова и шея. -2010. - 628 с.
2. Самойленко М. А. Деформации носовой перегородки и их лечение. - СПб., 1913.
3. Шапуров В. В. Хирургическое лечение болезней и повреждений уха, горла и носа. Свердловск: Медгиз, 1946.
4. A prospective objective study of the cosmetic sequelae of nasal septal surgery / A. Daudia [et al.] // Acta Otolaryngol. -2006. - Vol. 126. - P. 1201-1205.
5. Adams W. The treatment of the broken nose by forcible straightening and mechanical apparatus // BMJ. - 1875. -Vol. 2. - P. 421.
6. Anand K. Surgery of the nasal septum. K. Devaiah and Bounmany Kyle Keojampa // Rhinology and facial plastic surgery. - Chapt. 15. - 183 p.
7. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in open versus closed rhinoplasty / W. P. Jr. Adams [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 103. - P. 255-264.
8. Bernstein L. Submucous operations on the nasal septum // Otolaryngol. Clin. North Am. - 1973. - Oct. - Vol. 6(3). -P. 675-692.
9. Cottle M. H. The maxilla-premaxilla approach to extensive nasal septum surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1958. - Vol. 60. - P. 301.
10. Daws P. J. D. Informed consent: questionnaire survey of British Otolaryngologists // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. -1994. - Vol. 19. - P. 388-393.
11. Dhingra P. L. Diseases of ear, nose and throat. - 4th Ed. - 2007. - Chapt. 26. - 140 p.
12. Dingman R. O., Natvig P. The deviated nosed // Clin. Plast. Surg. - 1977. - Vol. 4. - P. 145.
13. Dommerby H., Rasmussen O. R., Rastborg J. Long-term results of septoplastic operations // Otorhinolaryngol. -1985. - Vol. 47. - P. 151-157.
14. Edwards N. Septoplasty. Rational surgery of the nasal septum // J. Laryngol. Otol. - 1975. - Vol. 89(9). - P. 875-897.
15. Freer O. T. The correction of deflections of the nasal septum with minimum of traumatization // JAMA. - 1902. -Vol. 4. - P. 61-69.
16. Goldman I. B. New techniques in the surgery of the deviated nasal septum // Arch. Otolaryngol. - 1956. - Vol. 64. -P. 183-189.
17. Hinderer K. H. History of septoplasty. Fundamentals of anatomy and surgery of the nose. - Birmingham, Alabama: Aesculapius Publishing Co. - 1971. - P. 10-16.
18. Ingals E. F. Deflections of the nasal septum // Transactions of the American Laryngology Association. - 1882. -Vol. 4. - P. 61-69.
19. Johnson M., Toriumi D. Case Approach to Open Structure Rhinoplasty. - 1st ed. - Philadelphia: W. B. Saunders. -1990.
20. Killian G. Die submucose Fenster Resektion der Nasescheidewand // Arch. Laryngol. Rhinol. - 1904. - Vol. 19. -P. 362-387.
21. Maran A. G. D. Informed consent in head and neck surgery // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. - 1990. - Vol. 15. - P. 293298.
22. Papel M. D. Facial plastic and reconstructive surgery. - New-York. - 2007. - 122 p.
23. Peacock M. R. Submucous resection of the nasal septum // J. Laryngol. Otol. - 1981. - Vol. 95. - P. 341-356.
24. Phillipps J. J. The cosmetic effects of submucous resection // Clin. Otolaryngol. - 1991. - Vol. 16. - P. 179-181.
25. Planas J. The twisted nose // Clin. Plast. Surg. - 1977. - Vol. 4. - P. 55.
26. Reconstructive surgery of the deviated septum and nose / M. E. Tardy [et al.]. - Richards Manufacturing Co Inc, 1982.
27. Roy B. Sessions the nasal septum // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Mosby. - 2005. - P. 948-1001.
28. Septal cartilage defined: implications for nasal dynamics and rhynoplasty / A. Mowlavi [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol. 117 (7). - P. 2171-2174.
29. Stocksted P. Longterm results, following plastic septum surgery // Rhinology. - 1969. - Vol. 7. - P. 53-61.
30. Thomas J. N. Two year follow up survey // Laryngol. Otol. - 1978. - Vol. 92. - P. 661-666.
31. Tzadik A., Gilbert S. E., Sade J. Complications of submucous resection of the nasal septum // Arch. Otolaryngol. -1988. - Vol. 245. - P. 74-76.
32. Vuyk H. D., Langenhuijsen K. J. Aesthetic sequelae of septoplasty // Clin. Otolaryngol. - 1997. - Vol. 22. - P. 226232.
Липский Константин Борисович - канд. мед. наук, доцент каф. пластической хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Россия, Москва, 119991, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1, тел.: +7-903-171-37-97, e-mail: klipski@mail.ru
Сидоренков Дмитрий Александрович - докт. мед. наук, профессор каф. пластической хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Россия, Москва, 119991, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1, тел.: + 7-903723-38-70, e-mail: d_sidorenkov@mail.ru
Аганесов Георгий Александрович - канд. мед. наук, пластический хирург отделения пластической хирургии УКБ № 1. Россия, Москва, 119991, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1, тел.: +7-926-235-30-78, e-mail: aganesov@ mail.ru
Малахов Александр Андреевич - аспирант каф. пластической хирургии ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Россия. Москва, 119991, ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1, тел.: +7-903-000-04-83, e-mail: malakhov_a@yahoo.com
