CC BY
11
А.Я. Ильина
109
жизни развивается ЭА при наличии тенденции к снижению данного показателя к концу раннего неонатального периода у АКЛ-негативных детей.
Таким образом, изучение в динамике уровней эндоток-синемии, показателей АЭИ и частоты выявления ЭА в зависимости от наличия АКЛ у детей раннего неонатального
периода показало, что в целом, независимо от вида КВП женщин, у АКЛ-позитивных новорожденных отмечается нарастание эндотоксинемии и ЭА к концу раннего неона-тального периода, что обусловлено снижением гуморального звена АЭИ, вероятно в силу его потребления, и истощением резервных возможностей клеточного звена АЭИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. // Клин. мед. — 1989. — № 1. — С. 5—13.
2. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1993. — 55 с.
3. Яковлев М.Ю., Таланкин В.Н., Ипатов А.И. и др. // Арх. патологии. — 1988. — № 11. — С. 81-89.
4. Аниховская И А. Выявление групп риска, выбор тактики обследования и оценка эффективности лечения различных заболеваний по показателям антиэндотокси-нового иммунитета: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 18 с.
5. Яковлев М.Ю. // Каз. мед. журнал. — 1988. — № 5. — С. 353—358.
© Биленко Н.П., 2002
Н.П. Биленко
ПОДХОДЫ К ХРОНОПРОГНОЗУ И ХРОНОПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРО-РАЗВИВАЮЩИХСЯ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
Кафедра педиатрии № 1 Кубанской медицинской академии, г. Краснодар, РФ
Причины внезапной и скоропостижной смерти или, другими словами, остроразвивающихся смертельных исходов (ОРСИ), детей или взрослых всегда были предметом особого внимания практических врачей и ученых. Вместе с тем и в настоящее время эта проблема еще далека до разрешения. Исследования биоритмов позволяют найти новые хрономедицинские подходы к решению данной проблемы, а именно, оптимизировать выделение группы риска, определить периоды времени, в которые чаще всего случаются ОРСИ, и разработать новые подходы к их профилактике.
Хрономедицинские исследования проведены у 158 детей (в возрасте от периода новорожденности до 3 лет) и 124 подростков и взрослых (в возрасте от 16 до 85 лет), умерших от ОРСИ. Причем, если у детей ОРСИ наступали преимущественно в результате острых пневмоний, то у взрослых — в результате острого нарушения сердечного или мозгового кровообращения. В качестве «модельных» патологических процессов, позволяющих выяснить, как изменяются различные компоненты патогенеза в различные периоды месяца, исследованы также 140 больных в возрасте от 3 до 55 лет с различными гемокоагуляцион-ными заболеваниями (гемофилия, тромбоцитопея, капил-ляротоксикоз) и 63 пациента в возрасте от 14 до 70 лет с гипертоническими кризисами.
Исследования свертывающей системы крови также проводили у 32 детей и взрослых с различными заболеваниями, требующими хирургического лечения (грыжи, доброкачественные опухоли язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).
Периоды месячного биоритма (МБР) определяли либо по календарю новолуний [1], либо с помощью компьютерной программы.
Уже на начальных этапах работы [2] выяснилось, что как у детей, так и у взрослых, ОРСИ чаще возникали во 2-й фазе МБР (табл. 1 и 2), то есть во 2-й половине того или иного «лунного» месяца жизни (исключая период новорож-денности, в котором летальные исходы преимущественно отмечались в первые дни жизни).
В литературе удалось найти указания на то, что во 2-й фазе «околомесячного» биоритма, (так называемого физического 23-дневного) увеличиваются количество тромбоцитов и их адгезивная способность [3, 4]. В связи с этим было бы логично предположить, что биоритмологические особенности танатогенеза ОРСИ и у детей и у взрослых во многом зависят от изменений гемокоагуляции (ГК), в определенные периоды месяца и (или) МБР.
Исследования ГК, проведенные нами у 32 детей и взрослых, находящихся на лечении в стационарах, подтвердили возможность патологического влияния на здоровье человека активации свертывающей системы крови во 2-й фазе МБР. При этом исследования вели с учетом 30-дневного периода МБР, который соответствует так называемому «синодическому лунному месяцу» (продолжительность 29,53 дня). Было выяснено, что наиболее значительно при переходе от 1-й ко 2-й фазе МБР изменяется фибринолиз. Степень фибринолиза при переходе из 1-й фазы МБР во 2-ю снижалась с 21,9±3,73 усл. ед. до 7,7± 1,01 усл. ед. (в 2,8 раз; (р<0,01), а фибринолитический потенциал снижался еще более значительно — с 1, 9 5± 1, 01 усл. ед. до 0,53±0,15 усл. ед. (в 3,7 раза; р<0,05). Кроме того, во 2-й фазе МБР выявлялись паракоагуляционные тесты, свидетельствующие о появлении растворимых фибрин-мономерных комплексов и об активации внутрисосу-дистого свертывания [5]. Так, если в 1-ю фазу МБР только у одного из 15 взрослых людей с различными хирургичес-
110
ПЕДИАТРИЯ № 5, 2004 г.
Таблица 1
Число остроразвивающихся смертельных исходов у детей в зависимости от фазы месячного биоритма и периодов месяца
Таблица 2
Число остроразвивающихся смертельных исходов у взрослых и подростков в зависимости от фазы месячного биоритма и периодов месяца
кими заболеваниями был выявлен слабоположительный (+) Р-нафтоловый тест (фибриноген Б), то во 2-ю фазу МБР он выявлялся у 5 из 17 взрослых с хирургической патологией, причем у 2 человек он был умеренно положителен (++), а у одного — резко положителен (+++). У одного больного во 2-ю фазу МБР выявлялся слабоположительный этаноловый тест. Остальные показатели ГК (время свертывания, степень коагуляции, коагуляционная активность и др.) при переходе от 1-й ко 2-й фазе МБР менялись незначительно и разнонаправленно.
Для выяснения особенностей месячной ритмики ГК также применяли в качестве моделей патологические процессы, при которых изменения свертывающейся системы крови являются одним из ведущих компонентов патогенеза.
В качестве «модельных» патологических процессов были использованы гемофилия (29 детей и 31 взрослый), тромбоцитопения (35 детей и 18 взрослых), капилляро-токсикоз (27 детей), ишемические (инсульты, инфаркты миокарда и тромбозы другой локализации.
Эти исследования подтвердили, что в месяце и МБР действительно существуют периоды и фазы, в которые
чаще возникают заболевания, сопровождающиеся повышением свертывания крови.
Как и ожидалось, заболевания с гиперкоагуляцией в патогенезе и их осложнения учащались во 2-й фазе МБР. В частности, инфаркт миокарда у взрослых во 2-й фазе МБР возникал в 13 раз чаще, чем в 1-й фазе, а ОРСИ развивались более чем в 2 раза чаще (табл. 2).
Несколько неожиданным оказалось то, что в дни, близкие к новолунию (ДНЛ) (26—30-й и 1—4-й «лунные» дни) и 7 дней после ДНЛ (5—11-е «лунные» дни) также выявлялись клинические признаки гиперкоагуляции.
В ДНЛ было отмечено учащение ишемических инсультов у взрослых, не достигших преклонного возраста (до 59 лет). Также оказалось, что у детей с гемофилией в ДНЛ (26—30-е и 2-й день) в течение каждого месяца закономерно возникал «светлый» промежуток (отсутствие обострений). Аналогичный «светлый» промежуток удалось зарегистрировать у пациентов с тромбоцитопенией, но в 5—11-е лунные дни (на восходящей Луне) (в табл. 1 и 2 этот период обозначен как 1-й «промежуточный» период — 1-ПП).
Таким образом, даже у больных гемофилией и тром-боцитопенией в ДНЛ и 1-ПП происходила активация свертывающей системы крови, обеспечивающая регулярную ремиссию заболеваний в течение околонедельных периодов лунного месяца.
В связи с этим вышеуказанные периоды месяца и фазы МБР получили «рабочее» название «гиперкоагуляционных».
И, напротив, в дни, близкие к полнолунию (ДПЛ), — 12—19-е «лунные» дни — учащались заболевания с гипо-коагуляцией в патогенезе (гемофилия, пупочные кровотечения у новорожденных, легочные и желудочные кровотечения у взрослых). В литературе также удалось найти сведения об учащении кровотечений в полнолуние. Это позволило дни, близкие к полнолунию, назвать «гипоко-агуляционным» периодом.
Кроме того, исследования в терапевтической клинике [6] показали, что в ДПЛ и особенно в ДНЛ значительно учащаются заболевания с ангиоспастическим компонентом в патогенезе (гипертонические кризы). Биомикроскопия конъюнктивы глаза и осмотр глазного дна также выявили у больных гипертонической болезнью усиление ангиоспазма в ДНЛ и ДПЛ.
Исследования показали, что и у детей, и у взрослых ОРСИ значительно чаще возникают в ДНЛ и ДПЛ, особенно, если эти периоды совпадают со 2-й фазой МБР (см. табл. 1 и 2).
Но в хронотанатологии ОРСИ у детей и взрослых имелись определенные отличия. Так, у взрослых скоропостижная и внезапная летальность чаще возникала в « гипер-коагуляционный» период ДНЛ, а у детей — в «гипокоагу-ляционный» период ДПЛ. Известно, что тяжелое и терминальное состояние у детей и взрослых часто осложняется и усугубляется синдромом диссеминированного внутрисо-судистого свертывания (ДВС). При этом в лечении взрослых широко используется гепарин. Наши исследования подтверждают мнение В.А. Таболина и Н.П. Шабалова [10, 11] о том, что применение гепарина при тяжелых состояниях у детей не всегда оправдано, в связи с большей опасностью у них повышения кровоточивости. В связи с этим В.А. Таболин и Н.П. Шабалов справедливо считают, что у детей раннего возраста, особенно новорожденных, следует ограничить применение гепарина, а, в первую очередь, необходимо использовать антиагреганты. По нашему мнению, это особенно касается «гипокоагуляцион-
Число умерших от остроразвившихся смертельных исходов
Фазы МБР в дни, близкие к новолунию в 1-й «промежуточный» период (между ДНЛ и ДПЛ) в дни, близкие к полнолунию во 2-й «промежуточный» период (между ДПЛ и ДНЛ) Всего
1-я 17 10 19 11 57
2-я 33 13 47 8 111
Итого 50 23 66 19 158
Число умерших от остроразвившихся смертельных исходов
Фазы МБР в дни, близкие к новолунию в 1-й «промежуточный» период (между ДНЛ и ДПЛ) в дни, близкие к полнолунию во 2-й «промежуточный» период (между ДПЛ и ДНЛ) Всего
1-я 14 8 10 5 37
2-я 31 18 29 9 87
Итого 45 26 39 14 124
Н.П. Б и.юн ко
111
»ого» периода лушюго месяца ДПЛ, совпадающего с 1-й фазой МБР.
М.В. Нагибина, Е.Л. Нейфа* с соавт. ^свидетельствуют. что п ралгаре пневмоний, осложнивших грипп, в кропи » 2,5—3 радл повышается активность нерекисного окислении линидов (ПОЛ). Назначение и качестве анти-оксиданта (АО) токоферола ацетата (витамин К) приводит к быстрому улучшению течения заболевания и снижению концентрации высокоактивных и токсичных радикалов (продуктов ПОЛ).
Из работ М.Л. Школышковой с соаят. [ 10, 11 ] следует, что одним из наиболее частых состояний, наблюдаемых у детей с высоким риском внезапной смерти, является нарушения сердечного ритма. Как известно, одной ил важнейших причин этого патологического явления является высокая активность ПОЛ (пероксидация). а применение АО в ранние сроки болезни предупреждает его [12J.
Наш более чем 10-летний оаыт применения АО в амбулаторной практике у детей с ОРСИ свидетельствует об их высокой профилактической и терапевтической эффективности и полной безвредности. Использование »тих препаратов (витамины К, С, Р и в некоторых случаях лиридоксин) в условиях детской поликлиники особенно в «гиперкоагуляционные» периоды месяца способствует более легкому, иоосложнеиному течению заболеваний. Связахсо это, вероятно, еще и с тем, что витамин К оказывает бла1чугвориое действие на сосудистую стенку, повышая ее антитромбогенную активность (13) и, предупреждая, тем самым, ралвитие «грозного» ДВС синдрома. Кроме того. АО ограничивают активацию тромбоцитов, смягчал влияние продуктов нерокемдацни иа их агрегацию. Известно также иммуностимулирующее действие комплекса витаминов — антиоксидантов.
Наиболее активный и доступный ил природных АО — нитям и и К — мы налиачаем внутрь 3—4 рала в день до еды. Профилактически (ребенку, контактировавшему с инфекционным больным) мы его применяем в виде 10% раствора в разовой дозе 1 капля на год жизни. Такую же дозу мы назначаем при легкоиротекающих ОРВИ (особенно, если лл боле ванне протекает в «гиперкоагул я иконные» периоды месяца и МБР, то есть в ДНЛ. ЬПП к 2-ю фазу МБР). При развитии осложнений (круп, пневмония и др.) дозу витамина Е можно удвоить. Остальные АО применяем в обычных возрастных дозировках.
Одними ил первых в г. Краснодар начали ш и poico применять АО педиатры детской поликлиники S: 2, что. видимо, явилось одной из причин значительного снижения «управляемой» смертности в районе работы этой поликлиники: с 50—61%о в 1974—1975 гг. до единичных случаев в 1993—1995 гг. Однако в тех детских поликлиниках, где преимущественно использовали поливитаминные комплексы, не содержащие токоферол (типа Ревит), »управляемая» летальность и в настоящее время сохраняется на уровне 22—28%».
В последнее время детям (начиная со 2-го месяца жизни) в «гшверкоагуляциоиные» периоды месяца и МБР (2-я фаза МБР и ДНЛ) при осложненном течении заболе-
валки и отсутствии указании в анамнезе иа заболевания со снижением активности ГК у ребенка и (или) ею ближайших родственников мы назначаем препараты женьшеня. Женьшень, как и некоторые другие препараты из растений (левлея сафлоровидная, конский каштан, солодка голая и др.). обладает, кроме адаптогениых свойств, свойствами «мягкого» антикоагулшгга [14]. Его мы назначали детям преимущественно в виде гранул (в зависимости от возраста) в нерпой половине дня. Также широко используем насыщение воздуха в ком нате бол ьного ребенка фитонцидами чеснока, обладающего также свойствами фитоанти коагулянта.
Эффективность мероприятий но профилактике ОРСИ у взрослых во многом лависктот хронопропюла и предупреждения неконтролируемоготромболя. Поэтому д ля профилактики ОРСИ у взрослых и особенно у пожилых людей, как правило, оказывается недостаточным назначение только АО 116), Б условиях поликлиники взрослым» наряду с АО, в «гиперколгуляципнные» периоды месяца и МБР особенно уместно назначение комплекса фитояити-коагулянтов. Б ДНЛ и ДНЛ, при наличии предрасноло-жеиности к артериальной гипертеизии, целесообразна профилактика ангиосоазма. Профилактические мероприятия взрослым особенно необходимы при наличии у них симптомов — предвестников нарушения коронарного и/или мозгового кровообращения (кардиалгии, головные боли, «сеточка» перед глазами и др.). Б таких случаях в «пшеркоагуляадюеныв» периоды следует также, но возможности, спилить влияние факторов, активирующих ПОЛ и ГК: ограничить употребление с пищей легко усваиваемых углеводов и тугоплавких жиров, избегать работы в ночную смену и др. Наиболее полно проблемы претромботических состояний у взрослых и их медика-ментол пая и иная профилактика освещены в монографии В.П. Бал уда с соавт. [10].
Таким образам, в «лунноос» месяце и МБР существуют «гинеркоагуляционные» периоды, когда учащаются заболевания с активацией свертывающей системы в патогенезе и реже возникают геморрагические заболевания (ДНЛ. 1-ПП и 2-я фала МБР). Выявлен период «лунного» месяца (ДПЛ), когда происходит обострение гемофилии и усиливается кровоточивость иного происхождения («гинокоагу-ляционный» период). Частота возникновения внезапной и скоропостижной летальности как у детей, так и у взрослых зависит от периода месяца и фалы МБР. Как у детей, так и у взрослых ОРСИ значительно учащаются во 2-ю («гиперкоал-уляционную») фазу МБР, а у взрослых — также и в ДНЛ. Риск ОРСИ у детей также возрастает в ДПЛ, совпадающий с 1-й и особенно со 2-й («гиперкоя-гуляциоиной») фазой МБР. Более широкое применение в амбулаторной практике АО и фитоаитикоагулинтов у детей (за исключением новорожденных, у когорых применяют только АО) н комплекса профилактических мероприятий у взрослых (особенно в «гиперколгуляциониые» периоды месяца и МБР) способствует неосложнеаиюму течению заболевашш и улучшает их исходы.
Н.П. Биленко
Подходы к хронопрогнозу и хронопрофилактике остроразвивающихся смертельных
исходов у детей и взрослых
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 5/2004, приложение № 17.
I. Базаром Э.Г. Очерки тибетской медицины. — М., 1988. — 53 с.
2. Биленко Н.П. Хронобиологический прогноз и антиоксидантная профилактика остроразвивающихся смертельных исходов у детей. — Краснодар, 1997. — 20 с.
3. Балуда В.П., Исабаева В.А., Пономарева Г. А., Адамчик А.С. Биологические ритмы системы гемостаза человека. — Фрунзе, 1978. — С. 74—75.
4. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. — М., 1988.
5. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — Н.Новгород, 1998. — 191 а
6. Биленко Н.П. // Кубанский научный медицинский вестник. — 2002. Cпецвыпуск. — С. 42—43.
7. Справочник неонатолога / Под ред. В. А. Таболина, Н.П. Шабалова. — Л., 1984. —
222 с.
8. Шабалов Н.П. Детские болезни. — С-Пб., 1993. — С. 463—465.
9. М.В. Нагибина, Е.А. Нейфах, В.Ф. Крылов и др. // Тер. арх. — 1996. — № 1. — С. 38.
10. Школьникова М.А. // Детский доктор. — 1999. — № 3. — С. 16—23.
II. Школьникова М.А., Макаров Л.М., Березницкая В.В. // 6-й конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей». — М., 2000. — С. 25—27.
12. Меерсон Ф.З., Пшеничникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. — М., 1988. — 186 с.
13. Ральченко И.В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и интенсивностью ПОЛ: Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. — Уфа, 1998. — 42 с.
14. Колхир В. К., Сакович Г. С., Зюзин В. А. // Народная медицина России: прошлое, настоящее, будущее. — М., 1993. — С. 203—205.
15. Jha P. et я1. // Междунар. журнал медицинской практики. — 1996. — № 1. — С. 41—42.
16. Балуда В.П., Балуда В.М., Гольдберг А.П. и др. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика. — М.; Амстердам, 1999. — 297 с.
