CC BY
142
Подходы к формированию единой методики расчета инкрементных показателей «затраты/эффективность» на примере противоопухолевых препаратов в рамках пересмотра перечней лекарственных препаратов для медицинского применения
В. В. Омельяновский2, 3, М. В. Авксентьева1' 3, М. В. Сура1' 2, Г. Р. Хачатрян2' 3, А. Г. Савилова1
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия
2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ Москва, Россия
3 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
Предложен подход к определению референтных значений инкрементного показателя «затраты/эффективность» (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) для проведения оценки клинико-экономической эффективности лекарств в рамках формирования перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Суть подхода заключается в расчете ICER по единой упрощенной методике для препаратов разных фармакотерапевтических групп, уже включенных в перечень ЖНВЛП. Критерии оценки эффективности определяются для каждой области применения отдельно. Методика разработана на примере противоопухолевых препаратов. В формуле расчета ICER в числитель включена разница в затратах на сравниваемые лекарственные препараты, в знаменатель - разница в числе лет сохраненной жизни или лет жизни без прогрессирования опухоли, полученная на основе сведений об общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). В РКИ, положенных в основу расчета ICER, должны быть продемонстрированы статистически значимые преимущества предлагаемых к включению препаратов перед препаратами, ранее включенными в перечень ЖНВЛП. В расчете учитываются только затраты на лекарственные препараты.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: методика расчета инкрементного показателя «затраты/эффективность» (incremental cost-effectiveness ratio, ICER), перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, противоопухолевые лекарственные препараты.
Библиографическое описание: Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Сура М. В., Хачатрян Г. Р., Савилова А. Г. Подходы к формированию единой методики расчета инкрементных показателей «затраты/эффективность» на примере противоопухолевых препаратов в рамках пересмотра перечней лекарственных препаратов для медицинского применения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 1(31): 10-20.
5 Approaches to the Creation of a Unified Method of Calculation of Incremental Cost-Effectiveness
i Ratio for the Re-Consideration of Lists of Medical
I Drugs; an Example of Antineoplastic Drugs
LQ _
-0 m
S V. V. Omelyanovsky2' 3, M. V. Avxentyeva1' 3, M. V. Sura1' 2, G. R. Khachatryan2' 3, A. G. Savilova1
^ 1 Center of Expertize and Quality Control of Medical Care, Ministry of Health of the Russian Federation,
g' Moscow, Russia
2 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow,
i Russia
° 3 Research Financial Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia o
X _
^ An approach is proposed to find reference values of incremental cost-effectiveness ratio (ICER) for the assessment of pharmacoeconomic effectiveness S of drugs for lists of vital and essential drugs. The essence is to use a unified simple method of calculation of ICER for drugs within the therapeutic groups O already included into the list. The criteria of effectiveness should be separately defined for each area. The method was developed on the example of antineoplastic drugs. The numerator in the formula of ICER is the difference in costs between compared drugs, and the denominator is the difference in saved life years or life years without tumor progression obtained from the overall survival rate or progression-free survival in randomized clinical trials Q (RCT). RCT that form the basis for ICER calculation should demonstrate statistically significant advantages of the proposed drug compared to the drug 2 already included into the list. The calculation considers the cost of drugs only.
KEYWORDS: incremental cost-effectiveness ratio (ICER), list of vital and essential drugs, antineoplastic drugs.
For citations: Omelyanovsky V. V., Avxentyeva M. V., M. V. Sura M. V., Khachatryan G. R., Savilova A. G. Approaches to the Creation of a Unified Method of Calculation of Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Re-Consideration of Lists of Medical Drugs; an Example of Antineoplastic Drugs. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 1(31): 10-20.
В 2014 г. в качестве правовой нормы в Российской Федерации было введено понятие «комплексная оценка лекарственного препарата», в рамках которой должна проводиться оценка зарегистрированного лекарственного препарата, включающая в себя анализ информации о его сравнительной клинической эффективности и безопасности, оценку экономических и дополнительных последствий его применения в целях принятия решений о возможности включения препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (перечень ЖНВЛП), нормативные правовые акты и иные документы, определяющие порядок оказания медицинской помощи, или исключения его из указанных перечня, актов и документов. Организация проведения комплексной оценки лекарственных препаратов (ЛП) относится к полномочиям федеральных органов исполнительной власти при обращении лекарственных средств [1].
Введение единых правил формирования перечней ЛП для медицинского применения (утв. Постановлением Правительства РФ № 871 от 28.08.2014 г. [2]) было важным шагом на пути к объективизации решений по включению препаратов в перечни. Однако экспертиза экономических последствий применения ЛП, в том числе интегральная шкала, на основании которой она проводится, нуждается в доработке. Несмотря на то, что в действующей версии правил формирования перечней указано на необходимость учета клинико-экономической эффективности лекарств, интегральная шкала отдает очевидное предпочтение экономии ресурсов, в то время как сущность клинико-экономического обоснования заключается в оценке приемлемости дополнительных расходов, позволяющих получить дополнительную пользу от лечения. Кроме того, действующие правила не обеспечивают возможность дифференциро-
ванного анализа лекарственного препарата по разным показаниям и не регулируют выбор препаратов сравнения. Итоговая оценка преимуществ препарата по клинико-экономической эффективности производится на основе деления суммы баллов, полученных по каждому исследованию, на количество исследований, что может привести к ошибочным выводам, поскольку при этом не учитывается методологическое качество исследований.
Предлагаемые для внесения в Постановление Правительства РФ № 871 изменения в части оценки экономических последствий применения ЛП заключаются во введении нового этапа экспертизы - анализа методологического качества клинико-экономических исследований (КЭИ) и исследований с использованием анализа влияния на бюджет. Очевидно, что для проведения такой экспертизы необходимо сформировать требования к методологическому качеству исследований и новую шкалу оценки клинико-экономической эффективности ЛП. Вместо одной шкалы мы предлагаем ввести три: шкалу оценки стоимости курса (года) лечения лекарственным препаратом, шкалу его клинико-экономической оценки и шкалу оценки влияния на бюджет (табл. 1-3). При этом стоимость курса (года) лечения лекарственным препаратом не влияет на итоговую оценку, а баллы по двум другим шкалам суммируются. Если полученный итоговый балл составляет не менее 6 (хотя бы по одному из заявленных показаний), то он является «проходным» и позволяет вынести вопрос о включении препарата на обсуждение комиссии по формированию перечней ЛП. Проект постановления с указанными изменениями в декабре 2017 г. был представлен для общественного обсуждения (http://regulation.gov.ru) и на момент написания настоящей статьи находился на этапе согласования.
Таблица 1. Шкала оценки стоимости курса (года) лечения лекарственным препаратом [3]
№ п/п Результат оценки Процент отклонения Балл
1 Стоимость курса или годового лечения предлагаемым лекарственным препаратом ниже, чем стоимость лечения препаратом сравнения более 20% + 2
от 10% до 20% + 1
2 Стоимость курса или годового лечения предлагаемым лекарственным препаратом сопоставима со стоимостью лечения препаратом сравнения до 10% 0
3 Стоимость курса или годового лечения предлагаемым лекарственным препаратом выше, чем стоимость лечения препаратом сравнения от 10% до 20% - 1
более 20% - 2
Таблица 2. Шкала клинико-экономической оценки лекарственного препарата [3]
№ п/п Результат оценки Процент отклонения Балл
1 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата статистически значимо выше1 клинической эффективности препарата сравнения, при этом применение лекарственного препарата характеризуется меньшими затратами, чем применение препарата сравнения более 60% + 10
от 40% до 60% + 9
от 20% до 40% + 8
от 10% до 20% + 7
2 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата статистически значимо выше1 клинической эффективности препарата сравнения, при этом применение лекарственного препарата характеризуется несущественными различиями с затратами на применение препарата сравнения до 10% + 6
3 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата сопоставима клинической эффективности препарата сравнения (статистически значимые различия отсутствуют2
3.1 применение лекарственного препарата характеризуется меньшими затратами, чем применение препарата сравнения более 60% + 8
от 40% до 60% + 6
от 20% до 40% + 4
от 10% до 20% + 2
3.2 Применение лекарственного препарата характеризуется несущественными различиями с затратами на применение препарата сравнения до 10% 0
3.3 Применение лекарственного препарата характеризуется большими затратами, чем применение препарата сравнения от 10% до 20% -2
от 20% до 40% -4
от 40% до 60% -6
более 60% -8
4 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата статистически значимо выше1 клинической эффективности препарата сравнения, при этом применение лекарственного препарата характеризуется большими затратами, чем применение препарата сравнения3
4.1 Инкрементный показатель «затраты/эффективность» для предлагаемого лекарственного препарата ниже, чем инкрементный показатель «затраты/ эффективность» препарата сравнения более 60% +9
от 40 до 60% +8
от 20 до 40% +7
от 10 до 20% +6
4.2 Инкрементный показатель «затраты/эффективность» предлагаемого лекарственного препарата сопоставим с инкрементным показателем затраты/ эффективность» препарата сравнения до 10% +5
4.3 Инкрементный показатель «затраты/эффективность» предлагаемого лекарственного препарата выше инкрементного показателя «затраты/ эффективность» препарата сравнения более 60% + 1
от 40 до 60% +2
от 20 до 40% +3
от 10 до 20% +4
5 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата статистически значимо ниже1 клинической эффективности препарата сравнения, при этом применение лекарственного препарата характеризуется меньшими затратами, чем применение препарата сравнения более 60% + 1
от 40 до 60% 0
от 20 до 40% -1
от 10 до 20% -2
6 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата статистически значимо ниже1 клинической эффективности препарата сравнения, при этом затраты на применение лекарственного препарата характеризуется несущественными различиями по сравнению с затратами на препарат сравнения до 10% -3
7 Клиническая эффективность предлагаемого лекарственного препарата статистически значимо ниже1 клинической эффективности препарата сравнения, при этом применение лекарственного препарата характеризуется большими затратами по сравнению с затратами на препарат сравнения от 10 до 20% -4
от 20 до 40% -5
от 40 до 60% -6
более 60% -7
О ^
О X
X
ш
о
X
Примечание:
1 При оценке статистической значимости различий в эффективности доверительный интервал не включает 1 (для относительного риска, отношения шансов, отношения угроз) и/или показатель статистической значимости P < 0,05.
2 При оценке статистической значимости различий в эффективности доверительный интервал включает 1 (для относительного риска, отношения шансов, отношения угроз) и/или показатель статистической значимости P > 0,05.
3 В случае если предлагаемый лекарственный препарат не имеет аналогов в перечнях ЛП для медицинского применения (представляет собой новый подход к лечению), его инкрементный показатель «затраты/эффективность» сравнивается с инкрементным показателем «затраты/эффективность» для ЛП, уже включенных в анализируемый перечень и применяющихся при заболеваниях того же класса по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. При этом сравниваются инкрементные показатели «затраты/эффективность», рассчитанные на одинаковый клинический эффект (достижение выздоровления, ремиссии, год сохраненной жизни, год сохраненной качественной жизни и др.).
Таблица 3. Шкала оценки влияния на бюджет лекарственного препарата [3]
№ Результат оценки Процент отклонения Балл
1 Применение предлагаемого лекарственного препарата приводит к снижению прямых медицинских затрат1 более 60% + 8
от 40% до 60% + 6
от 20% до 40% + 4
от 10% до 20% + 2
2 Применение предлагаемого лекарственного препарата приводит к несущественному изменению прямых медицинских затрат1 до 10% 0
3 Применение предлагаемого лекарственного препарата приводит к увеличению прямых медицинских затрат1 от 10% до 20% - 2
от 20% до 40% - 4
от 40% до 60% - 6
более 60% - 8
Примечание:
1 Затраты, связанные с процессом оказания медицинской помощи (затраты на ЛП, изделия медицинского назначения, медицинские услуги, лабораторные и инструментальные методы исследования, расходные материалы, содержание пациента в лечебном учреждении или медицинские услуги на дому, транспортировку санитарным транспортом и др.).
Наиболее существенное изменение, которое предлагается внести в действующую шкалу оценки кли-нико-экономической эффективности ЛП, - введение оценки инкрементного показателя «затраты/эффективность» (incremental cost-effectiveness ratio, ICER). Потребность в этом изменении обусловлена упомянутым выше противоречием между указанием на обязательность учета клинико-экономической эффективности ЛП и фактическим приоритетом экономии расходов. Необходимость рассчитывать в итоге КЭИ именно инкрементный показатель, а не соотношение «затраты/эффективность» отдельно для каждой из рассматриваемых технологий неоднократно отмечалась ведущими специалистами в области экономической оценки [4-6]. Об использовании ICER как основы для принятия решений о применении ЛП по результатам КЭИ говорилось и в России [7, 8], но до сих пор этот показатель не используется при формировании перечней лекарств.
Исходя из смысла проведения КЭИ, ICER должен рассчитываться только в случае, если клиническая эффективность рассматриваемого лекарственного препарата выше клинической эффективности препарата сравнения, а затраты на терапию рассматриваемым препаратом выше затрат на терапию препаратом сравнения. В этом случае ICER выполняет свою роль: показывает, каких дополнительных затрат требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при применении более эффективного и более дорогого лекарственного препарата.
Согласно проекту изменений, при проведении оценки экспертными организациями результатов КЭИ следует сравнивать значения ICER для лекарственного препарата, предложенного к включению в перечень, и для ЛП, уже включенных в перечень и применяющихся по аналогичным показаниям. Если предложенный препарат не имеет аналогов в перечне (представляет
собой новый подход к лечению), то нужно сравнивать ICER с аналогичным показателем для ЛП, уже включенных в анализируемый перечень и применяющихся при заболеваниях того же класса по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Естественно, сравниваться друг с другом могут только ин-крементные показатели, рассчитанные на одинаковый клинический эффект - достижение выздоровления, ремиссии, увеличение продолжительности жизни (годы сохраненной жизни), годы сохраненной качественной жизни и др.
Таким образом, предлагается расценивать ICER препаратов, уже включенных в перечни, как референтные значения - эталоны для сравнения. С одной стороны, это соответствует логике принятия решений с учетом клинико-экономического обоснования: если какие-то ЛП уже включены в перечень, логично считать, что они признаны приемлемыми и, соответственно, их ICER может расцениваться как приемлемый. С другой стороны, до настоящего времени расчет ICER не требовался, а методологическое качество КЭИ не оценивалось, поэтому у включенных препаратов ICER может оказаться любым.
С точки зрения методологии клинико-экономиче-ского анализа ЛП можно было бы предложить проводить анализ «затраты-полезность» и рассчитывать во всех КЭИ дополнительные затраты на дополнительно сохраненный год качественной жизни (quality-adjusted life year, QALY). Именно так предлагает поступать Институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) в Великобритании: для обоснования клинико-экономической целесообразности применения любых технологий необходимо в модели проводить анализ «затраты-полезность», в итоге которого должен быть рассчитан ICER, определено влияние вариабельности исходных значений модели на его величину и постро-
о ^
о
4 о н ш
5
14
ена кривая приемлемости затратной эффективности (cost-effectiveness acceptability curve) [9]. Следует отметить, что NICE не принимает анализа минимизации затрат и требует обязательного расчета ICER, основывая свой подход на положении о том, что не бывает абсолютно одинаковых результатов применения разных технологий, и отсутствие доказательств различий в эффективности не есть отсутствие различий [10].
Однако предъявление аналогичного требования ко всем КЭИ в РФ представляется преждевременным: в связи с крайне ограниченным объемом отечественных данных о качестве жизни пациентов в различных состояниях здоровья и недостаточным опытом как исследователей, так и лиц, принимающих решения, в области трактовки таких результатов. Аргументом против обязательного расчета ICER на QALY служит и опыт других организаций, занимающихся оценкой технологий в здравоохранении. Совсем не все они устанавливают такие же требования, как NICE, - ни в части запрета на применение анализа минимизации затрат, ни в части использования исключительно QALY как критерия эффективности. В той же Великобритании Шотландское агентство по лекарствам (Scottish Medicines Consortium, SMC) оговаривает ситуации, когда могут применяться другие виды анализа вместо «затраты-полезность», в том числе - анализ минимизации затрат [11].
Если не рассматривать установление согласованного порога готовности платить за QALY, то оптимальным подходом представляется установление для типовых клинических ситуаций единых согласованных значений референтных ICER, которые дали бы ясный ориентир исследователям и производителям, что считается приемлемым. В любом случае, с нашей точки зрения, для определения таких референтных значений имеет смысл оценить ICER препаратов, уже включенных в перечни.
Извлечь значения ICER из публикаций КЭИ, использованных для обоснования включения ЛП в пе-
речни, кажется, на первый взгляд, приемлемым подходом, простым и ресурсосберегающим. Однако, поскольку до настоящего времени 1СЕЯ рассчитывать не требовалось, его зачастую нет в публикациях. Так, в КЭИ, представленных в составе предложений о включении ЛП в перечни в 2017 г., 1СЕЯ был рассчитан для 17% ЛП, причем в разных исследованиях использовалась разная методика определения затрат и оценки эффекта от применения ЛП.
Важным аргументом против извлечения 1СЕЯ из уже проведенных КЭИ и расчета на них основе референтных значений является отсутствие единой методики исследований. Прежде всего, до настоящего времени нет однозначного требования проводить КЭИ предложенных к включению препаратов в сравнении с уже включенными в перечень. По результатам оценки предложений по включению в перечень ЖНВЛП противоопухолевых лекарств в 2017 г альтернатива для сравнения, не включенная в перечень, использовалась более чем в 30% случаев. Эти исследования, на наш взгляд, не следует использовать для определения референтного значения 1СЕЯ, так как сравнение с препаратом, не включенным в перечень (при наличии в нем лекарств, применяющихся по аналогичным показаниям) противоречит логике принятия решения по формированию перечней.
Кроме того, КЭИ различаются подходами к оценке затрат и эффективности ЛП. В Постановлении Правительства РФ № 871 от 28.08.2014 г отсутствуют требования к дизайну КЭИ, а другие документы (например, ГОСТ Р56044-2014 «Оценка медицинских технологий. Общие положения» [12]) дают исследователям большую свободу в выборе критериев эффективности, видов учитываемых затрат и источников информации о ценах.
В таблице 4 приведены результаты анализа методик определения затрат при расчете 1СЕЯ на примере нескольких КЭИ, представленных в качестве обоснования включения противоопухолевых ЛП в перечни в 2017 г
CL
О LO _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Таблица 4. Анализ методик определения затрат для расчета ЮБЯ, используемых в клинико-экономических исследованиях, представленных в качестве обоснования включения противоопухолевых лекарственных препаратов в перечни в 2017 г.
№, ссылка
Рассматриваемый препарат(комбинация
препаратов) и препарат(комбинация препаратов) сравнения1
Показание
Виды затрат, включаемые в анализ
Источники информации о ценах лекарств и услуг
1. Колбин А. С., 2015 г. [13]
Афлиберцепт + FOLFIRI vs FOLFIRI
Метастатический
колоректальный
рак
Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии, коррекцию нежелательных явлений (НЯ), лабораторные и инструментальные методы исследования, госпитализацию и амбулаторное лечение, лечение при прогрессировании
Лекарственные препараты: - аптеки Москвы (данные «Медлюкс» о наличии ЛС в аптеках Москвы»), предельные отпускные цены производителей. Медицинские услуги: нормативы финансовых затрат Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, тарифы системы ОМС -генеральное тарифное соглашение по г. Санкт-Петербург на 2015 г. и др.
Продолжение табл. 4
№, ссылка Рассматриваемый препарат(комбинация препаратов) и препарат(комбинация препаратов) сравнения1 Показание Виды затрат, включаемые в анализ Источники информации о ценах лекарств и услуг
2. Игнатьева В. И., 2016 г. [14] Пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел уз трастузумаб + доцетаксел Неоадъювантная терапия местно-распространенного или первично операбельного ИБР2 + рака молочной железы (РМЖ) Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии: неоадъювантную и адъювантную химиотерапию после постановки диагноза и химиотерапию при прогрессировании РМЖ Для препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП - предельные отпускные цены производителей с учетом оптовой торговой надбавки (10%) и НДС (10%). Для препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, цена определялась на основании данных о государственных закупках этих препаратов в 2015 г.
3. Куликов А. Ю., 2015 г. [15] Пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел уз трастузумаб + доцетаксел ИБР2 + метастатический рак молочной железы Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии; на введение сравниваемых ЛП; на коррекцию НЯ; на поддерживающую терапию Нет данных
4. Куликов А. Ю., 2015 г. [16] Трастузумаб эмтанзин уз лапатиниб + капецитабин, трастузумаб + капецитабин, капецитабин ИБР2 + метастатический рак молочной железы Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии; на введение сравниваемых ЛП; на коррекцию НЯ Нет данных
5. Рудакова А. В., 2015 г. [17] Акситиниб уз сорафениб Метастатический почечно-клеточный рак Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии; на коррекцию НЯ от применения назначаемых ЛП; на госпитализацию Лекарственные препараты: сорафениб - средневзвешенные цены аукционов по результатам 2013-2014 гг.; акситиниб - прайс-лист производителя с учетом НДС и 10% торговой надбавки. Медицинские услуги: госпитализация - тарифы ОМС по Санкт-Петербургу в 2014 г.
6. Куликов А. Ю., 2014 г. [18] Сорафениб + акситиниб+ уз сунитиниб+ акситиниб уз сорафениб+ эверолимус уз сунитиниб+ эверолимус Метастатический почечно-клеточный рак Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии; на коррекцию НЯ; на паллиативную помощь, включая проведение обезболивающей и поддерживающей терапии, а также на госпитализацию больного длительностью до 7 дней; на лабораторную и инструментальную диагностику Лекарственные препараты: предельные отпускные цены производителей; прайс-лист производителя (для акситиниба). Медицинские услуги: тарифы ОМС (источник не указан)
7. Плавинский С. Л., 2017 г. [19] Палбоциклиб + фулвестрант уз плацебо + фулвестрант Метастатический рак молочной железы Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лекарственной терапии В зависимости от препаратов - предельные отпускные цены производителей, минимальная цена ассортимента аптек г. Санкт-Петербург, для последующей химиотерапии - тарифы генерального тарифного соглашения по г. Санкт-Петербургу на 2016 г. (коды «ОНК Злокачественные новообразования молочной железы I—IV стадии (химиотерапия)» и «Рак молочной железы IV стадии (с метастазами в кости и др.)»)
8. Хачатрян Г. Р., 2016 г. [20] Брентуксимаб ведотин уз с химиотерапия ± лучевая терапия или химиотерапия ± лучевая терапия с дальнейшей аллогенной трансплантацией стволовых клеток Рецидивирующая или рефрактерная CD30-позитивная лимфома Ходжкина Прямые медицинские затраты: на сравниваемые схемы лечения Цены на ЛП, зарегистрированные в РФ: данные анализа госпитальных закупок в 2015 г. Цены на ЛП, не зарегистрированные в РФ (брентуксимаб ведотин на момент проведения исследования): цена заявленная производителем с учетом НДС 10%
О ^
о ч о н ш
2
15
Примечание:
1 Все препараты (комбинации препаратов) сравнения на момент проведения экспертных процедур в 2017 г. были включены в перечень ЖНВЛП (Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. № 2724-р).
о ^
о ч о н ш
2
16
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Все проанализированные КЭИ были основаны на построении марковской («полумарковской») модели и/или модели анализа решения, во всех учитывались только прямые медицинские затраты. Однако остальные характеристики дизайна различались в разных исследованиях. В зависимости от КЭИ учитывались затраты либо только на сравниваемые схемы противоопухолевой терапии, либо также и на лабораторные и инструментальные методы исследования, госпитализацию и амбулаторное лечение, коррекцию нежелательных явлений, паллиативную помощь и др. Источники информации об указанных видах затрат тоже существенно различались: в отношении расчета затрат на лекарственную терапию использовались предельные отпускные цены производителей (с или без 10% НДС), прайс-листы производителей, цены государственных закупок, аптечные цены и др.; в отношении услуг - тарифы системы ОМС различных регионов, нормативы финансовых затрат на оказание медицинской помощи. В некоторых публикациях источники информации, использованные для расчета затрат, не указаны или указаны не полностью. В части КЭИ при определении затрат в перспективном периоде были использованы ставки дисконтирования, которые также различались: 3% [19], 3,5% [14-16] или 5% [18]. Существенно различались и временные горизонты моделирования - от 2,5 лет [13] до 40 лет [20]. Тщательный анализ методик отдельных исследований обнаруживает огромное разнообразие в деталях расчетов, таких как источники данных о длительности лечения, выбор единицы учета потребления лекарственного препарата, в расчете на которую определяется цена (мг, таблетка, упаковка и пр.), и т. д.
Эффективность применения ЛП в проанализированных КЭА при расчете 1СЕЯ оценивалась по трем основным критериям: общая выживаемость и/или выживаемость без прогрессирования и/или число РЛЬУ. При этом эффект от применения ЛП выражался в месяцах или годах сохраненной жизни или жизни без прогрессирования опухоли. Кроме того, для построения моделей в качестве источника информации о клинической эффективности для последующего расчета 1СЕЯ использовались разноплановые клинические исследования: как РКИ и мета-анализы, так и когортные проспективные и ретроспективные несравнительные исследования, а также результаты опроса экспертов.
В результате, по нашему мнению, использование извлеченного из публикаций 1СЕЯ в качестве основы для определения референтного значения - не оптимальный подход. Альтернативный вариант - по единой методике рассчитать 1СЕЯ для уже включенных в перечни препаратов и потом по результатам этих расчетов согласовать приемлемое референтное
значение для каждой фармакотерапевтической группы ЛП.
Единая методика расчета - ключевое условие сравнения 1СЕЯ для разных ЛП, при этом одинаковыми должны быть не только критерии оценки эффективности, но и подходы к оценке затрат. Если устранить разнообразие в подходах к расчету затрат на услуги по объективным причинам сложно (в здравоохранении РФ отсутствуют единые нормативы финансирования и тарифы на оказание медицинской помощи), то унифицировать расчет стоимости лекарств - вполне решаемая задача. Необходимо достичь согласованного мнения специалистов в области клинико-экономи-ческого анализа по важным элементам методики расчета и в дальнейшем использовать унифицированный подход для всех КЭИ, результаты которых вносятся в предложения о включении ЛП в перечни.
Ниже описана предложенная нами единая методика расчета 1СЕЯ для препаратов, уже включенных в перечни (в первую очередь - в перечень ЖНВЛП). Она представляет собой упрощенный подход, направленный не на проведение комплексной оценки клинико-экономических последствий применения конкретных лекарств, а на получение представления о цене добавленного эффекта для ЛП, включенных в перечень, т. е. уже оцененных комиссией как жизненно необходимые и важнейшие.
Методика разрабатывалась нами на примере противоопухолевых препаратов. Они отличаются зачастую чрезвычайно высокой ценой, формируют значительное финансовое бремя для системы здравоохранения, а обосновать их клинико-экономическую эффективность по действующим правилам весьма затруднительно, что и определило их выбор в качестве модели для разработки методики.
В связи со всем вышесказанным мы положили в основу разработанной нами методики упрощенного расчета 1СЕЯ следующие подходы:
1. Оценка разницы в эффективности, заложенной в расчет 1СЕЯ, производится только на основе прямых сравнительных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) рассматриваемого лекарственного препарата и препарата, уже включенного ранее в российский перечень, при условии, что в этих РКИ продемонстрирована статистически значимая разница между препаратами по показателю общей выживаемости (ОВ) или выживаемости без прогрессирования (ВБП).
2. Расчет 1СЕЯ производится на основе только затрат на ЛП - из-за сложности определения стоимости медицинских услуг в российском здравоохранении. В оценке дорогостоящих противоопухолевых препаратов такой подход, на наш взгляд, не приводит к значимой ошибке, поскольку эти лекарства занимают основную долю в структуре расходов.
В соответствии с разработанной методикой расчет 1СБЯ осуществляется в 3 этапа:
На первом этапе проводится систематический поиск и анализ данных о клинической эффективности рассматриваемых ЛП в базах данных РиЬМе^ ClinicalTrials.gov. Источниками информации о клинической эффективности ЛП служат результаты опубликованных РКИ. Однако данные такого исследования могут быть использованы для расчета 1СБЯ только в случае, если в нем рассматриваемый лекарственный препарат сравнивался с препаратом, уже включенным в российский перечень ЖНВЛП, и было показано, что клиническая эффективность рассматриваемого препарата (комбинации препаратов) статистически значимо выше (показатель статистической значимости Р < 0,05) клинической эффективности препарата (комбинации препаратов) сравнения.
При наличии нескольких публикаций результатов одного РКИ, являющихся продолжением друг друга (например, первичная оценка данных, затем окончательная), выбирается только одна, последняя по дате публикация. При наличии нескольких самостоятельных РКИ, в которых рассматриваемый препарат изучался в одной и той же клинической ситуации, выбирается одно из них по следующим критериям: препарат (комбинация препаратов) сравнения включен в перечень ЖНВЛП, РКИ имеет удовлетворительное методологическое качество.
Для расчета 1СБЯ отбирают РКИ, в которых исходом служат общая выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП). Эффективность лечения оценивается по числу лет сохраненной жизни или числу лет жизни без прогрессирования опухоли; эти показатели, в свою очередь, принимаются равными медиане ОВ и ВБП, полученными в РКИ; данные об ОВ и ВБП, представленные в РКИ в месяцах, переводятся в годы. Для ЛП, в РКИ которых медиана ОВ недостигнута, 1СБЯ рассчитывается на основе данных о ВБП.
На втором этапе рассчитываются затраты - только на лекарственную терапию рассматриваемым препаратом и препаратом сравнения. Если рассматриваемый препарат и/или препарат сравнения в рамках выбранного РКИ назначается в составе комбинированной терапии, то рассчитываются затраты также на другие ЛП, включенные в комбинацию.
Расчет затрат на лекарственную терапию осуществляется на основании данных о режиме дозирования препарата, указанных в инструкции по медицинскому применению и применявшихся в выбранном клиническом исследовании. Затраты на рассматриваемый препарат рассчитываются на основании цены, указанной заявителем в предложении о включении препарата в перечень ЖНВЛП, т. е. цены препарата, планируемой
к регистрации. Для препаратов сравнения стоимость лекарственной терапии рассчитывается на основании предельных отпускных цен производителей в соответствии с данными Государственного реестра предельных отпускных цен (http://grls.rosminzdrav.ru/ рйсеитз^рх) с учетом НДС 10%.
Затраты на лекарственную терапию оцениваются в расчете на 1 больного следующим образом:
1) рассчитывается стоимость единицы активного вещества (мг, мл и др.) для каждого торгового наименования ЛП с рассматриваемым МНН;
2) определяется медиана стоимости единицы активного вещества;
3) рассчитываются затраты на количество лекарственного препарата, необходимое для проведения терапии в течение определенного временного периода (см. ниже);
4) при необходимости полученное значение затрат округляется до стоимости целых упаковок.
Временной период, в течение которого осуществляется терапия (длительность лекарственной терапии) для расчета 1СБЯ определяется исходя из сведений о медиане числа циклов лечения или медиане длительности терапии в выбранном РКИ. Предпочтение при этом следует отдавать медиане числа циклов. Если в РКИ длительность терапии не указана, ее принимают равной либо медиане ВБП (для ЛП, применяющихся при распространенном опухолевом процессе до прогрессирования опухоли), либо рекомендованной длительности терапии согласно инструкции по медицинскому применению (для ЛП, применяющихся по определенному алгоритму с фиксированным числом циклов или временем лечения).
На третьем этапе рассчитывается 1СБЯ по формуле:
1СБЯ =
ДС С1 - С2
ДБ Б1 - Б2
где:
1СБЯ - инкрементный показатель «затраты/эффективность»; показывает, каких дополнительных затрат требует достижение одной дополнительной единицы эффективности (года сохраненной жизни, года сохраненной жизни без прогрессирования) при применении более эффективного ЛП;
С1и С2 - затраты на лекарственную терапию рассматриваемым препаратом (схемой) и препаратом сравнения (на 1 пациента), руб.;
Б1 и Б2 - клиническая эффективность рассматриваемого препарата (схемы) и препарата сравнения (число лет сохраненной жизни или число лет жизни без прогрессирования опухоли).
На основании разработанной методики планируется рассчитать 1СБЯ противоопухолевых препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП в 2017 г., и, проанализировав и обобщив полученные данные, определить референтное значение инкрементного показате-
о ^
о
4 о н ш
5
18
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
ля. По согласованию с экспертами, это может быть, например, среднее значение из всех рассчитанных. В дальнейшем, определившись с критериями оценки эффективности лекарств других фармакотерапевтиче-ских групп, можно будет рассчитать 1СБЯ и для других ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП, в первую очередь - предназначенных для лечения заболеваний, характеризующиеся наибольшим социально-экономическим бременем.
Разумеется, предлагаемая методика не подменяет собой полноценные КЭИ. Зачастую ЛП, предложенные к включению в перечень, не сравниваются в РКИ с теми препаратами, которые служат для них оптимальной альтернативой для сравнения в экономическом анализе. В этих случаях исследователи могут строить модели с использованием непрямых сравнений. Кроме того, в рамках проведения КЭИ исследователи могут учитывать не только прямые медицинские, но и прямые немедицинские и непрямые (косвенные) затраты. Вместе с тем, мы убеждены, что для целей формирования единого перечня референтных 1СБЯ необходима единая методика расчета, которая на первом этапе реализации поставленной цели может быть основана на упрощенном подходе, что, впрочем, не искажает ключевые принципы расчета 1СБЯ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предлагаемые поправки в Постановление Правительства РФ № 871, заключающиеся во введении показателя 1СБЯ в шкалу клинико-экономической эффективности ЛП, наряду с обязательной экспертизой методологического качества КЭИ должны способствовать унификации подходов к экономическому обоснованию включения ЛП в перечень и установлению ясных требований к его подготовке.
Результаты анализа КЭИ противоопухолевых ЛП, поданных на включение в перечни в 2017 г., в рамках которых проводился расчет 1СБЯ, продемонстрировали различные подходы к анализу затрат и оценке эффекта от применения ЛП, что не позволяет извлекать полученные значения из проведенных КЭИ для определения референтного значения 1СБК
Формирование единой методики расчета 1СБЯ является важным условием сравнения 1СБЯ для разных ЛП и включает разработку единых подходов к оценке эффекта и затрат. Разработанная единая методика расчета 1СБЯ направлена не на проведение комплексной оценки клинико-экономических последствий применения конкретных лекарств, а представляет собой упрощенный подход к получению сведений о цене добавленного эффекта для ЛП, включенных в перечни, и последующему определению референтных значений инкрементного показателя «затраты/ эффективность».
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017). URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_99350/.
2. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (ред. от 12.06.2017) «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_167999/.
3. Проект Постановления Правительства РФ «О внесении изменений в Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». URL: http://regulation.gov.ru/ projects#npa=66891.
4. Drummond M., Sculpher M. Common methodological flaws in economic evaluations. Med Care. 2005 Jul; 43(7 Suppl): 5-14.
5. Briggs A., Fenn P. Trying to do better than average: a commentary on «statistical inference for cost-effectiveness ratios». Health Econ. 1997 Sep-Oct; 6(5): 491-495.
6. Hoch J. S., Dewa C. S. A clinician's guide to correct cost-effectiveness analysis: think incremental not average. Can J Psychiatry. 2008 Apr; 53(4): 267-274.
7. Воробьев П. А. Горохова С. Г., Авксентьева М. В., Герасимов В. Б. Проект отраслевого стандарта «Фармакоэкономические исследования. Общие положения». Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000; № 4: 42-54.
8. Клинико-экономический анализ. Под ред. П. А. Воробьева. М. Ньюдиамед. 2008: 778 с.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the methods of technology appraisal 2013. Process and methods. Published: 4 April 2013. URL: https://www.nice.org.uk/process/ pmg9/resources/guide-to-the-methods-of-technology-appraisal-2013-pdf-2007975843781.
10. Briggs A. H., O'Brien B. J. The death of cost-minimization analysis? Health Econ. 2001 Mar; 10(2): 179-184.
11. Scottish Medicines Consortium. Guidance to Manufacturers for Completion of New Product Assessment Form (NPAF). November 2017. URL: http://www.scottishmedicines.org.uk/Submission_Pro-cess/Submission_guidance_and_forms/Templates-Guidance-for-Submission.
12. ГОСТ Р56044-2014 «Оценка медицинских технологий». Москва. Стандартинформ. 2014 г.
13. Колбин А. С., Вилюм И. А., Балыкина Ю. Е., Проскурин М. А. Оценка медицинской технологии химиотерапии колоректально-го рака с использованием афлиберцепта. Качественная клиническая практика. 2015; № 4: 3-14.
14. Игнатьева В. И., Хачатрян Г. Р. Фармакоэкономический анализ двойной таргетной неоадъювантной терапии у пациенток с HER2 позитивным раком молочной железы. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016; 1(23): 45-57.
15. Куликов А. Ю., Комаров И. А. Фармакоэкономический анализ лекарственного средства Бейодайм (пертузумаб + трастузумаб [набор]) в лечении метастатического рака молочной железы у больных с HER2+ формой заболевания. Фармакоэкономика. Теория и практика. 2015; 2(3): 32-35.
16. Куликов А. Ю., Комаров И. А. Фармакоэкономический анализ лекарственного средства Кадсила (трастузумаб эмтанзин) в лечении рака молочной железы у больных с HER2+ формой заболевания. Фармакоэкономика. Теория и практика. 2015; 2(3): 24-27.
17. Рудакова А. В. Эффективность затрат на акситиниб у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком после цитокино-вой терапии. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; 1(19): 50-54.
18. Куликов А. Ю. Фармакоэкономический анализ внедрения лекарственного средства акситиниб в схемы лечения метастатического почечно-клеточного рака. Фармакоэкономика. Теория и практика. 2014; 3(2): 71-76.
19. Плавинский С. Л., Шабалкин П. И. Использование ингибитора циклин-зависимых киназ 4/6 (палбоциклиб) в терапии гормон-зависимого метастатического рака молочной железы. Анализ затраты-последствия. Сибирский онкологический журнал. 2017; 16(4): 19-25. Б01: 10.21294/1814-4861-201716-4-19-25.
20. Хачатрян Г. Р., Федяев Д. В., Авксентьева М. В., Домбровский В. С. Клинико-экономическое исследование применения брентукси-маба ведотина у взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной лимфомой Ходжкина. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2016; 9(1): 3-14.
REFERENCES
1. Federal'nyy zakon ot 12.04.2010 № 61-FZ (red. ot 03.07.2016) «Ob obrashchenii lekarstvennykh sredstv» (s izm. i dop., vstup. v silu s 01.01.2017). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_99350/.
2. Postanovleniye Pravitel'stva RF ot 28.08.2014 № 871 (red. ot 12.06.2017) «Ob utverzhdenii Pravil formirovaniya perechney lekarstvennykh preparatov dlya meditsinskogo primeneniya i minimal'nogo assortimenta lekarstvennykh preparatov, neobkhodi-mykh dlya okazaniya meditsinskoy pomoshchi». URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_167999/.
3. Proyekt Postanovleniya Pravitel'stva RF «O vnesenii izmeneniy v Pravila formirovaniya perechney lekarstvennykh prepara-tov dlya meditsinskogo primeneniya i minimal'nogo assorti-menta lekarstvennykh preparatov, neobkhodimykh dlya okaza-niya meditsinskoy pomoshchi». URL: http://regulation.gov.ru/ projects#npa=66891.
4. Drummond M., Sculpher M. Common methodological flaws in economic evaluations. Med Care. 2005 Jul; 43(7 Suppl): 5-14.
5. Briggs A., Fenn P. Trying to do better than average: a commentary on «statistical inference for cost-effectiveness ratios». Health Econ. 1997 Sep-Oct; 6(5): 491-495.
6. Hoch J. S., Dewa C. S. A clinician's guide to correct cost-effectiveness analysis: think incremental not average. Can J Psychiatry. 2008 Apr; 53(4): 267-274.
7. Vorob'yev P. A. Gorokhova S. G., Avksent'yeva M. V., Gerasimov V. B. Proyekt otraslevogo standarta «Farmakoekonomicheskiye issledovaniya. Obshchiye polozheniya». Problemy standartizatsii v zdravookhranenii. 2000; № 4: 42-54.
8. Kliniko-ekonomicheskiy analiz. Pod red. P. A. Vorob'yeva. M. N'yudiamed. 2008: 778 s.
9. National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the methods of technology appraisal 2013. Process and methods. Published: 4 April 2013. URL: https://www.nice.org.uk/process/ pmg9/resources/guide-to-the-methods-of-technology-appraisal-2013-pdf-2007975843781.
10. Briggs A. H., O'Brien B. J. The death of cost-minimization analysis? Health Econ. 2001 Mar; 10(2): 179-184.
11. Scottish Medicines Consortium. Guidance to Manufacturers for Completion of New Product Assessment Form (NPAF). November 2017. URL: http://www.scottishmedicines.org.uk/Submission_Process/Sub-mission_guidance_and_forms/Templates-Guidance-for-Submission.
12. GOST R56044-2014 «Otsenka meditsinskikh tekhnologiy». Moskva. Standartinform. 2014 g.
13. Kolbin A. S., Vilum I. A., Balykina U. E., Proskurin M. A. Health technology assessment of colorectal cancer chemotherapy with aflibercept. Good clinical practice. 2015; № 4: 3-14.
14. Ignatyeva V. I., Khachatryan G. R. A Pharmacoeconomic Analysis of Dual-Targeted Neoadjuvant Therapy in Female Patients with HER2-Positive Breast Cancer. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2016; 1(23): 45-57.
15. Kulikov A. Y., Komarov E. A. Pharmacoeconomic analysis of be-yodyme (pertuzumab + trastuzumab [set]) in the treatment of patients with her2- positive metastatic breast cancer. Pharmacoeco-nomics: theory and practice. 2015; 2(3): 32-35.
16. Kulikov A. Y., Komarov E. A. Pharmacoeconomic analysis of kad-cyla (trastuzumab emtansine) in the treatment of patients with her2-
positive breast cancer. Pharmacoeconomics: theory and practice. 2015; 2(3): 24-27.
17. Rudakova A. V. Cost-Effectiveness of Axitinib in Metastatic Renal Cell Cancer Patients after Cytokine Treatment. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2015; 1(19): 50-54.
18. Kulikov A. Y. Pharmacoeconomic evaluation of axitinib introduction in metastatic renal cell carcinoma treatment scheme. Pharmacoeco-nomics: theory and practice. 2014; 3(2): 71-76.
19. Pavlinsky S. L., Shabalkin P. I. The use of palbocklib, a cycline-dependent kinase 4/6 inhibitor, in the treatment of metastatic breast cancer. A cost-consequence analysis. Siberian journal of oncology. 2017; 16(4): 19-25 (In Russ.). DOI: 10.21294/1814-4861-2017-164-19-25.
20. Khachatryan G. R., Fedyaev D. V., Avxentyeva M. V., Dombrovs-kiy V. S. Cost-effectiveness analysis of brentuximab vedotin in adults with relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma. PHARMACO-ECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemi-ology. 2016; 9(1): 3-14 (in Russian).
Сведения об авторах:
Омельяновский Виталий Владимирович
директор лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, руководитель Центра финансов здравоохранения НИФИ Минфина РФ, д-р мед. наук, профессор.
Адрес для переписки:
Настасьинский пер., д. 3, стр. 2, Москва 127006, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 699-8965 E-mail: [email protected]
Авксентьева Мария Владимировна
советник руководителя ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения НИФИ Минфина РФ, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация
Тел.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
Сура Мария Владимировна
начальник отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, канд. мед. наук.
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация
Тел.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
Хачатрян Георгий Рубенович
научный сотрудник лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, младший научный сотрудник Центра финансов здравоохранения НИФИ Минфина РФ.
Адрес для переписки:
Пр-т Вернадского, д. 82, стр. 1, Москва 119571, Российская Федерация
Тел.: +7 (499) 956-9528 E-mail: [email protected]
Савилова Анастасия Григорьевна
ведущий научный сотрудникотдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России.
20
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Российская Федерация
Тел.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
Authors:
Omelyanovsky Vitaly Vladimirovich
Head of the Research Department of Health Technology Assessment, Institute for Applied Economic Research, RANEPA, Head of the Center for Healthcare Funding of the Financial Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, PhD, Professor
Address for correspondence:
Nastasyenskiy per. 3, str. 2, Moscow 127006, Russian Federation Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: [email protected]
Avxentyeva Maria Vladimirovna
Advisor of the General Directorof the Center of Expertise and Quality Control of Medical Care, Ministry of Health of the Russian Federation, Leading Research Fellow at the Center of Finance in Health Care of the Financial Research Institute, PhD
Address for correspondence:
Khoklovsky pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
Sura Maria Vladimirovna
Head of the Department of Methodological Support of Complex Health Technology Assessment in the Center of Expertize and Quality Control of Medical Care, Leading Research fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment in the Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, PhD.
Address for correspondence:
Khoklovsky pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
Khachatryan Georgii Rubenovich
Researcher at the Laboratory for HTA at the Institute of Applied Economic Research of the Presidential Academy, Junior Researcher of the Center for Healthcare Funding of the Financial Research Institute.
Address for correspondence:
Prospekt Vernadskogo, 82, str.1, Moscow 119571, Russian Federation
Tel.: +7 (499) 956-9528
E-mail: [email protected]
Savilova Anastasia Grigorievna
Leading Research Fellow at theDepartment of Methodological Support of Complex Health Technology Assessment in the Center of Expertize and Quality Control of Medical Care.
Address for correspondence:
Khoklovsky pereulok 10, str. 5, Moscow 109028, Russian Federation Tel.: + 7 (495) 783-1905 E-mail: [email protected]
CL
О
LQ -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
