CC BY
27
Сок 10.21518/2079-701Х-2019-15-112-115
Подходы к диагностике, лечению и профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких
По материалам конгресса «Человек и лекарство» и Саммита пульмонологов - 2019
Ю.В. Евсютина, ORCID: 0000-0003-0139-9773, е-таН: evsyutina.yuLia@gmaiL.com Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины; 101990, Россия, Москва, Петро-веригский пер., д. 10, стр. 3
Резюме
Одной из главных тем, обсуждаемых в рамках XXVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» и Саммита пульмонологов - 2019, являлась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Хроническая обструктивная болезнь легких занимает лидирующую позицию в заболеваемости и смертности в мире. У многих пациентов ХОБЛ протекает с осложнениями, лечение которых представляет затруднения для клиницистов. В настоящее время разработан целый ряд эффективных мер профилактики обострений ХОБЛ, включая вакцинопрофилактику, отказ от курения, легочную реабилитацию. Больные ХОБЛ часто имеют сопутствующую патологию, что ассоциировано с неблагоприятным исходом, повышением частоты госпитализации и смерти.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронходилататоры, вакцинация
ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ КАК ГЛОБАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ является 3-й причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 3 млн человек, что составляет 5% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100 000 человек в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии до 80 на 100 000 человек в Румынии [1, 2]. По данным эпидемиологического исследования GARD, выполненного в 12 регионах Российской Федерации с 2010 по 2011 г. (7164 участника, 42,8% мужчины, средний возраст 43 года), распространенность ХОБЛ составила 21,8% среди лиц с респираторными симптомами и 15,3% в общей популяции [3].
Согласно определению GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), обострения ХОБЛ -это острое ухудшение респираторных симптомов, требующее дополнительной терапии [4]. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью [4]. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ сопровождается длительным ухудшением показателей функции дыхания и газообмена, более быстрым прогрессирова-нием заболевания, выраженным снижением качества жизни и ассоциировано с существенными экономическими расходами на лечение [5]. Помимо этого, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний [6]. Важно отметить, что тяжелое обострение заболевания, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью, является основной причиной смерти больных ХОБЛ.
Причины обострения ХОБЛ можно разделить на 2 большие группы: инфекционные и неинфекционные. В качестве инфекционных причин выступают вирусы (Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus) и бактерии (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosae). При тяжелых обострениях ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. В качестве неинфекционных причин выделяют ирританты и поллютанты (NO2, SO2, озон). При этом примерно в трети случаев не удается установить причину обострения заболевания.
Инфекционные и неинфекционные триггеры запускают каскад реакций, включающий системное воспаление, бронхоконстрикцию, отек слизистой оболочки дыхательных путей, что приводит к ограничению воздушного потока, динамической гиперинфляции легких (увеличение конечно-экспираторного объема легких выше предсказанных значений) и, как следствие, появлению симптомов обострения.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Рациональным подходам к терапии обострений ХОБЛ было посвящено несколько симпозиумов на конгрессе «Человек и лекарство». Терапевтические подходы к ведению больных с обострением ХОБЛ зависят от тяжести симптомов и данных лабораторных и инструментальных исследований [7]. Так, при усилении одышки, кашля, мокроты, частоты дыхания (ЧД) <24, одышке <4 по 10-балльной шкале, отсутствии изменений лабораторных показателей показана амбулаторная терапия. При усилении одышки, кашля, мокроты и/или появлении новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), ЧД £24, одышке < 4 по 10-балльной шкале, изменениях в анализах крови (лейкоциты >9 тыс., С-реактивный белок >10 мг/л), падении Sa02<90% (или £4% от исходной) показана госпитализация.
Если у пациента присутствуют вышеперечисленные симптомы и признаки + повышение РаС02 по данным анализа газового состава крови, показана терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Всем больным с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - короткодействующих Р2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) или короткодействующих антихолинергиков (ипратропия бромид). Результаты клинических исследований демонстрируют сравнимую эффективность Р2-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ. Преимуществом Р2-агонистов считается более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость [7].
По данным клинических исследований, посвященных ведению пациентов с обострениями ХОБЛ, которым потребовалась госпитализация, показано, что системные глюкокортикостероиды (ГКС) сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВг) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения и длительность пребывания в стационаре. Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на системные ГКС. Обычный курс терапии предни-золона per os в дозе 30-40 мг/сут составляет 5-7 дней [7]. Терапия пероральным преднизолоном сравнима по эффективности с внутривенным введением препарата. Что касается монотерапии небулизированным будесони-дом, то ее большим ограничением является стоимость, но она может представлять альтернативу пероральным ГКС у некоторых пациентов [4].
По данным систематического Кокрейновского обзора (13 исследований, 1620 пациентов) показано, что применение системных ГКС при остром обострении ХОБЛ приводит к достоверному уменьшению числа неудач терапии (относительный риск 0,48 (95% ДИ, 0,35-0,67)), повышению ОФВ1 (140 мл (95% ДИ, 90-200 мл)). При этом стероидная терапия не влияет на смертность (относительный риск 1,0 (95% ДИ, 0,60-1,66)), но повышает частоту нежелательных явлений (относительный риск 2,33 (95% ДИ, 1,59-3,43)) [8]. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, в частности небулизированные, ГКС.
Важным вопросом, который необходимо решить у пациентов с обострением ХОБЛ, - это назначение антибиотикотерапии. Результаты систематического обзора плацебо-контролируемых исследований демонстрируют, что антибиотики снижают риск краткосрочной смертности на 77%, неудачи терапии на 53% и гнойности мокроты - на 44% [9]. Бактерии являются причиной обострений в ^ 50% случаев, поэтому важно распознать тех, кому показана этиотропная терапия. Клинические рекомендации говорят, что антибактериальную терапию целесообразно назначить при наличии как минимум двух из трех признаков: усиления одышки, увеличения объема, повышения степени гнойности мокроты. Продолжительность курса должна составлять 5-7 дней.
Помимо этого, антибиотикотерапия рекомендована пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [10]. При решении вопроса об антибактериальной терапии следует определить уровень С-реактивного белка; при повышении уровня С-реактивного белка £ 10 мг/л антибактериальная терапия показана [7, 10].
Антибиотикотерапия при обострениях легочных заболеваний стала предметом широкого обсуждения на конгрессе «Человек и лекарство». Выбор антибиотика должен основываться на данных о местной резистентности, степени тяжести ХОБЛ и наличии факторов риска. Обычно в качестве изначальной эмпирической терапии назначают амоксициллин/клавуланат, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III поколения. Следует отметить, что у пациентов с частыми обострениями заболевания, тяжелой бронхообструкцией и при обострениях, требующих механической вентиляции легких, следует выполнять бактериологический посев мокроты и другого биологического материала для поиска грамотрицатель-ных бактерий (к примеру, Pseudomonas) или резистентных патогенов, которые нечувствительны к вышеперечисленным препаратам [4].
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
По данным клинических рекомендаций, выпущенных под эгидой American College of Chest Physicians и Canadian Thoracic Society Guideline, а также рекомендаций GOLD, профилактика обострений ХОБЛ состоит из нескольких этапов.
Нефармакологическая терапия и вакцинация включают в себя сокращение вредных воздействий на рабочем месте и загрязнения среды, ежегодную вакцинацию против гриппа, вакцинацию против пневмококка, отказ от курения, легочную реабилитацию и обучение пациентов. Фармакологическая ингаляционная терапия включает в себя применение длительно действующих мускариновых антагонистов, длительно действующих ß2-агонистов, ингаляционных ГКС. Фармакологическая оральная терапия базируется на использовании макро-лидов на протяжении длительного времени, системных ГКС на протяжении первых 30 дней после обострения, ингибиторов фосфодиэстеразы-4, теофиллина, мукоак-тивных препаратов (N-ацетилцистеин, карбоцистеин) [4, 11]. В качестве хирургического метода профилактики обострений рассматривают редукцию объема легких. Заметим, что системные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных явлений, одним из которых является стероидная миопатия (проявляется мышечной слабостью, снижением физической активности и дыхательной недостаточности у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ).
Вакцинопрофилактика, в том числе у больных ХОБЛ, стала одной из важнейших тем, обсуждаемых в рамках конгресса «Человек и лекарство». В клинических рекомендациях подчеркнута важная роль вакцинации. Вакцинация против гриппа снижает частоту серьезных
заболеваний и смертности у пациентов с ХОБЛ [11]. Наглядно показано, что вакцинация 23-валентной поли-сахаридной пневмококковой вакциной снижает частоту развития внебольничной пневмонии у пациентов с ХОБЛ <65 лет при ОФВ1 <40% и при наличии сопутствующих заболеваний [12]. Что касается индивидуумов 65 лет и старше. то в общей популяции показано, что вакцинация с помощью 13-валентной пневмококковой вакцины эффективна в снижении частоты бактериемии и инвазивных пневмококковых инфекций [13]. Также показано, что вакцинация против гриппа лиц старше 65 лет снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50-68% [11].
В Федеральных клинических рекомендациях подчеркивается важная роль реабилитации у больных ХОБЛ [7]. Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки. Программа легочной реабилитации является многокомпонентной и включает обучение (к примеру, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля), нутритивную и психологическую поддержку, физические тренировки. Продолжительность программы может составлять от 4 до 10 недель [7, 14].
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
Обращает на себя внимание, что пациенты с ХОБЛ часто имеют сопутствующие заболевания, которые оказывают непосредственное влияние на течение ХОБЛ. Так, остеопороз, депрессия и тревожные расстройства ассоциированы с худшим качеством жизни и прогнозом, наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) ассоциировано с увеличением риска обострений ХОБЛ и снижением качества жизни. Важно понимать, что коморбидные состояния могут иметь симптомы, сходные с ХОБЛ, например сердечная недостаточность и рак легкого (одышка) или депрессия (усталость и снижение физической активности), что затрудняет их своевременное выявление и лечение.
В ряде исследований продемонстрирована тесная взаимосвязь между ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Так, метаанализ обсервационных исследований показал, что у пациентов с ХОБЛ в 2 раза выше частота развития любого ССЗ, чем у пациентов, не имеющих ХОБЛ (отношение шансов 2,46), отношение шансов варьировало от 2 до 5 для ишемической болезни сердца (ИБС), аритмий, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии [15]. ИБС, сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий, артериальная гипертония и аритмии являются самыми часто встречающимися ССЗ при ХОБЛ. Предполагают, что ИБС встречается с частотой от <20 до >60% в зависимости от характеристик изучаемой популяции [15, 16]. Распространенность сердечной недостаточности среди больных ХОБЛ составляет
10-30%, аритмий (чаще всего фибрилляция предсердий) - от 10 до 15%, заболеваний периферических артерий - примерно 9% [15-17]. При этом риск развития острых сердечно-сосудистых событий особенно высок в период обострения ХОБЛ. ССЗ и ХОБЛ связывают общие факторы риска, а именно: курение, пожилой возраст, гиподинамия, поллютанты.
Еще одной частой проблемой, с которой сталкиваются пациенты с ХОБЛ, является остеопороз. Это заболеванием встречается у ^50% больных ХОБЛ, при этом распространенность выше у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей. Переломы бедренной кости и компрессионные переломы позвоночника являются главным последствием остеопороза, частота их развития также выше в популяции пациентов с ХОБЛ [18]. Трудным вопросом в лечении ХОБЛ с сопутствующим остеопорозом является назначение ГКС. Согласно клиническим рекомендациям, лечить ХОБЛ при наличии остеопороза стоит так же, как и при отсутствии остеопороза. Результаты фармакоэпидемиологи-ческих исследований свидетельствуют о наличии связи между ингаляционными ГКС и переломами, однако эти исследования не всегда принимали во внимание тяжесть ХОБЛ, наличие осложнений и проводимую терапию. С другой стороны, системные ГКС статистически значимо повышают риск остеопороза, и повторных курсов во время обострений ХОБЛ следует по возможности избегать [4].
Депрессия встречается у 42% пациентов с ХОБЛ, при этом частота возрастает до 60% у лиц, которые нуждаются в дополнительной кислородной терапии. Нередко ХОБЛ сопутствуют тревожные расстройства (10-19%) [19]. По данным исследований отмечено, что депрессия и тревожность встречаются чаще у молодых пациентов с ХОБЛ, женщин, лиц с низким ОФВг, курильщиков, лиц с указанием в анамнезе на ССЗ.
Еще одной важной проблемой пациентов с ХОБЛ являются когнитивные нарушения. Снижение когнитивной функции выявляют у 77% больных ХОБЛ с гипоксеми-ей, и гораздо реже оно имеет место у пациентов без гипоксемии [20].
Существует доказанная связь между ХОБЛ и раком легкого. При этом риск развития рака легкого значительно выше у лиц с эмфиземой, чем у пациентов с ограничением воздушного потока, а при наличии двух состояний риск наиболее высок [21, 22]. Как и для ХОБЛ, наилучшим методом профилактики рака легкого служит отказ от курения.
Еще одной частой сопутствующей патологией является нормохромная нормоцитарная анемия [23]. Она встречается с частотой 10-30%.
Синдром обструктивного апноэ во сне диагностируют у 10-20% больных ХОБЛ, и некоторые эксперты называют их «синдром перекреста» (ассоциация 2 состояний у одного пациента). Пациенты с «синдромом перекреста» имеют худший прогноз по сравнению с ХОБЛ и синдромом апноэ во сне, взятыми в отдельности. Обращает на себя внимание, что у пациентов с сочетанием ХОБЛ и
апноэ во сне выше риск развития тяжелой гипоксемии, аритмий и легочной гипертензии [4].
Сахарный диабет встречается с частотой 10-12%, тогда как нарушение толерантности к глюкозе может достигать 20% у пациентов с ХОБЛ. А вот метаболический синдром диагностируют у более 30% больных ХОБЛ [24].
На конгрессе «Человек и лекарство» отдельно обсуждалось сочетание гастроэнтерологической и легочной патологии. Важной гастроэнтерологической проблемой для больных ХОБЛ является ГЭРБ, симптомы заболевания можно выявить у 60% пациентов [25]. Ингибиторы протонной помпы, которые наиболее эффективны в лечении ГЭРБ, по данным небольшого исследования продемонстрировали снижение риска обострений ХОБЛ, однако их
вклад в профилактику обострений остается противоречивым, а уровень доказательности недостаточен для их применения при ХОБЛ [26].
Таким образом, больные ХОБЛ часто имеют сопутствующую патологию, что ассоциировано с неблагоприятным исходами, повышением частоты госпитализации и смерти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обострения ХОБЛ требуют своевременной диагностики и правильного подбора терапии. В настоящее время разработан целый ряд эффективных мер профилактики обострений ХОБЛ. ф
Список литературы / References
1. ВОЗ. Хроническая обструктивная болезнь легких. https://www.who.int/respiratory/copd/ burden/ru/.
2. Raherison C., Girodet P.O. Epidemiology of COPD. Eur Respir Rev. 2009;18(114):213-221.
3. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S., et al. Chronic respiratory diseases and risk factors
in 12 regions of the Russian Federation. Int J COPD. 2014;12:963-974.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2018.
5. Celli B.R., Barnes PJ. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007;29:1224-1238.
6. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения. Пульмонология. 2013;3:5-19.
7. Федеральные клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2018.
8. Walters J.A.E., Tan DJ., White CJ., et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(9):CD001288.
9. Ram F.S., Rodriguez-Roisin R., Granados-Navarrete A., et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD004403.
10. Nouira S., Marghli S., Belghith M., et al. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised place-
bo-controlled trial. Lancet. 2001;358(9298):2020-2025.
11. Criner GJ., Bourbeau J., Diekemper R.L., et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015;147(4):894-942.
12. Poole PJ., Chacko E., Wood-Baker R.W., Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002733.
13. Walters J.A., Smith S., Poole P., et al. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD001390.
14. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:19-38.
15. Chen W., Thomas J., Sadatsafavi M., et al. Risk of cardiovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015;3:631-639.
16. Müllerova H., Agusti A., Erqou S., et al. Cardiovascular comorbidity in COPD: systematic literature review. Chest. 2013;144:1163-1178.
17. Houben-Wilke S., Jörres R.A., Bals R., et al. Peripheral artery disease and its clinical relevance in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the COPD and Systemic Consequences-Comorbidities Network Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:189-197.
18. Graat-Verboom L., Wouters E.F., Smeenk F.W., et al. Current status of research on osteoporo-
sis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009;34:209-218.
19. Lacasse Y., Rousseau L., Maltais F. Prevalence of depressive symptoms and depression in patients with severe oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil. 2001;21:80-86.
20. Franssen F., Rochester C. Comorbidities in patients with COPD and pulmonary rehabilitation: do they matter? European Respiratory Review. 2014;23:131-141.
21. Oelsner E.C., Carr JJ., Enright P.L., et al. Per cent emphysema is associated with respiratory and lung cancer mortality in the general population: a cohort study. Thorax. 2016;71(7):624-632.
22. Zulueta JJ., Wisnivesky J.P., Henschke C.I., et al. Emphysema scores predict death from COPD and lung cancer. Chest. 2012;141(5):1216-1223.
23. Rutten E.P., Franssen F.M., Spruit M.A., et al. Anemia is associated with bone mineral density in chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2013;10:286-292.
24. Cebron Lipovec N., Beijers RJ., van den Borst B., Doehner W., Lainscak M., Schols A.M. The Prevalence of Metabolic Syndrome In Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. COPD. 2016;13(3):399-406.
25. Ingebrigtsen T.S., Marott J.L., Vestbo J., Nordestgaard B.G., Hallas J., Lange P. Gastroesophageal reflux disease and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respiroiogy. 2015;20(1):101-107.
26. Baumeler L., Papakonstantinou E., Milenkovic B., et al. Therapy with proton-pump inhibitors for gastroesophageal reflux disease does not reduce the risk for severe exacerbations in COPD. Respiroiogy. 2016;21(5):883-890.
