CC BY
60
Клинические руководства
УДК: 616.233-002.2-007.272-07-08
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Р.И.УСМАНОВ, Е.Б.ЗУЕВА, Г.Г.КАСИМОВА, Н.М.БУХАРОВА, З.А.РАХИМОВА
Modern approaches to diagnostics and treatment of chronic obstructive pulmonary disease
R.I.USMANOV, E.B.ZUEVA, G.G.KASIMOVA, N.M.BUKHAROVA, Z.A.RAKHIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описаны современные принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких на основе международных рекомендаций «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких (GOLD, 2010)».
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, клинические руководства.
Article is devoted to modern principles of diagnostics and treatment of chronic obstructive pulmonary disease on the basis of the international recommendations of «The Global initiative by Chronic Ob -structive Pulmonary Disease (GOLD, 2010)». Keywords: Tronic obstructive pulmonary disease, clinical guide.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - единственная патология, распространенность которой неуклонно прогрессирует. В США она стала 3-и главной причиной смерти [11].
ХОБЛ - медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хроническои дыхательнои недостаточности. Общепринятого определения ХОБЛ не существует. Большинство экспертов исходят из ключевых положении в определении ХОБЛ: факторы риска, характеристика воспаления, биологические маркеры воспаления, клинические проявления, респираторная функция. «ХОБЛ — заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на деиствие инга-лируемых патогенных частиц или газов» [9].
Главньш фактор риска для развития ХОБЛ во всем мире — курение сигарет [9]. Однако важную роль в развитии ХОБЛ играют генетические и экологические факторы риска. Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность а1-антитрипсина.
Характерные для ХОБЛ патоморфологические изменения обнаруживают в проксимальных и периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах. Эти изменения включают признаки хронического воспаления и структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании данных спирометрии. Максимально важными являются: форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОВФ1). Низкое отношение ОВФ1/ФЖЕЛ является «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ [9].
Ограничению потока воздуха, которое определяет ХОБЛ, способствуют три различных патологи-
ческих механизма: гиперсекреция слизи, ограничение скорости воздушного потока и «воздушные ловушки» (приводящие к гиперинфляции), нарушения газообмена [2]. Выраженность воспаления, фиброза и экссудации в просвет мелких бронхов коррелирует со степенью сни-жения ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, а также, вероятно, с характерным для ХОБЛ ускоренным уменьшением ОФВ1. Такая обструкция периферических дыхательных путеи препятствует выходу воздуха из легких в фазу выдоха (так называемые «воздушные ловушки»), и в результате развивается гиперинфляция. Гиперинфляция приводит к снижению ин-спираторнои емкости, особенно при физическои нагрузке, в результате появляются одышка и ограничение переносимости физическои нагрузки.
Нарушения газообмена, приводящие к гипоксе-мии и гиперкапнии, обусловлены несколькими механизмами. В целом газообмен ухудшается по мере прогрессирования заболевания. Степень тяжести эмфиземы коррелирует со снижением PaO2 в артериальнои крови и другими признаками нарушенного вентиляционно-перфузионного отношения
Гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому продуктивному кашлю, является характер-нои особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Гиперсекреция обусловлена мета-плазиеи слизистои с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез.
Легочная гипертензия развивается на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипокси-еи спазма мелких артерии легких, которыи приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии глад-комышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакциеи в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия, обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе.
Системные проявления ХОБЛ включают кахексию, потерю скелетнои мускулатуры, повышенныи риск сердечно-сосудистых заболевании, анемию, остеопороз и депрессию.
ХОБЛ определяется как обструкция потока воз-
духа, которая, в отличие от астмы является не полностью обратимой. Чтобы подтвердить диагноз ХОБЛ, спирометрия должна быть повторена после бронходилатационного теста (через 15 мин после ß2-агониста короткого действия или спустя 30 мин после антихолинергического средства (ипратрио-лум бромид) короткого деиствия) [14]. Обратимость после использования бронходилататоров короткого деиствия подразумевает отсутствие обструкции потоку воздуха, то есть нормализацию отношения ОВФ1/ФЖЕЛ. Величина прироста ОФВ1 >15% от должного и > 200 мл признана маркером положительного бронходилатационного ответа и при получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Определение ХОБЛ требует, чтобы ОВФ1/ФЖЕЛ было < 0,70 [9]. Стадия болезни определяется по параметру ОВФ1 в бронходилатационном тесте (табл. 1). Кроме того, ОВФ1 обеспечивает основную отправную точку для определения алгоритма терапии пациента.
Несмотря на всю важность показателя ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ, корреляция между этим параметром и степенью одышки незначительна. В исследовании NETT было показано, что параметр ОФВ1 хорошо использовать одновременно с тестом 6-минутнои ходьбы (6MWD) [6]. 6MWD — простое исследование, которое можно использовать в еже-дневнои практике. Преимущества 6MWD включают простоту (измерение расстояния за 6-минутныи период), надежность и стандартную процедуру проведения теста. Несмотря на простоту, 6MWD лучшии показатель для оценки летальности у пациентов с ХОБЛ и независимыи показатель выживаемости [7]. Использование 6MWD у
больных с ХОБЛ является чрезвычайно информативным. Нижний лимит нормы 6MWD у мужчин -153 м, у женщин - 139 м.
Терапия пациентов с ХОБЛ основывается на руководящих принципах GOLD, обеспечивающих пошаговьш подход к лечению. Основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики (уровень доказательности А). Они применяются по потребности или на регу-лярнои основе для предупреждения или уменьшения симптомов и обострении (табл. 2). Основным бронхолитическим лечением является применение в2-агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинации. Плановое лечение длительно деиствующими бронхолитика-ми более эффективно и удобно, чем применение короткодеиствующих бронхолитиков (уровень доказательности А). Длительно деиствующие 02-агонисты (ДДБА) — сальметерол и формотерол — улучшают функцию легких и качество жизни, снижают степень одышки [15,16]. Кроме того, использование сальметерола уменьшает статическую и динамическую гиперинфляцию легких [8].
М-холинолитики длительного деиствия (МХДД). Тиотропиум в настоящее время единственныи МХДД, доступныи для лечения ХОБЛ. Использование тиотропиума (18 мкг/сут.) у больных с ХОБЛ дает более значительным прирост ОФВ1, чем терапия ипратропиумом (Атровент) [22].
Сохраняются разногласия относительно механизма деиствия и применения метилксантинов в терапии ХОБЛ. Все исследования, показывавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, были проведены с препаратами медленного высвобождения. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, однако в
I — легкая II — среднетяжелая III — тяжелая IV — крайне тяжелая
ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 ОФВ1 >80% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 50% < ОФВ1 < 80% от должных значении ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 30% < ОФВ1 < 50% от должных значении ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1< 30% от должного или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической ДН или «легочным сердцем»
Активное уменьшение воздействия факторов риска; вакцинация гриппа.
Добавить плановое лечение одним или более длительно деиствующими бронхолити-ками (по потребности); добавить реабилитацию
Добавить ИГКС при повторяющихся обострениях
Добавить длительную кислородоте-рапию при хроническои ДН. Рассмотреть целесообразность хирургического лечения
Таблица 1. Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2010)
Стадия Характеристики
Легкая ХОБЛ ОВФ1/ФЖЕЛ < 70%; ОВФ1 > 80% от должного с или без хронических симптомов
(кашель, мокрота)
Умеренная ХОБЛ ОВФ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОВФ1 < 80% от должного с или без хронических симптомов (кашель, мокрота)
Тяжелая ХОБЛ ОВФ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОВФ1 < 50% от должного с или без хронических симптомов (кашель, мокрота)
Очень тяжелая ОВФ1/ФЖЕЛ < 70%; ОВФ1 < 30% или ОВФ1 < 50% от должного + хроническая дыха-
ХОБЛ_тельная недостаточность и/или «легочное сердце»_
Таблица 2. Рекомендации по лекарственной терапии ХОБЛ (GOLD, 2010)
связи с его потенциальнои токсичностью ингаляционные бронхолитики, если они есть в наличии, предпочтительнее [9].
Несколько исследовании продемонстрировали, что комбинация ДДБА и ИГКС наиболее эффективна для улучшения инспираторнои емкости и ОФВ1 [3,4,16]. Комбинированная терапия «флютиказон + сальметерол» (Серетид) более эффективна для уменьшения степени одышки, улучшения состояния здоровья и снижения частоты обострении, чем монотерапия сальметеролом или флютиказоном. Исследование TORCH - первое в пульмонологии с «твердыми» конечными точками: снижение смертности и защита органов-мишенеи. Серетид значительно замедлял степень снижения функции легких в сравнении с плацебо: 39 мл/год vs 55 мл/год (разница 16 мл/год, p<0,001) [3,4] . Серетид является препаратом выбора базиснои терапии при умеренном и тяжелом течении ХОБЛ: ОВФ1 < 60%; частые обострения в анамнезе; симптомы, сохраняющиеся на фоне приема бронходилататоров [9].
Главными целями легочнои реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневнои жизни [9]. Для достижения этого легочная реабилитация занимается рядом проблем, которые не имеют непосредственного отношения к легким и не могут быть разрешены с помощью медикаментознои терапии. Такими проблемами являются физическая детре-нированность, относительная социальная изоляция, нарушение настроения (депрессия), потеря мышечнои массы и снижение массы тела. Легочная реабилитация тщательно изучена в клинических исследованиях [17]. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение. Минимальная продолжительность эффективнои реабилитации составляет 6 нед. В среднем реабилитация увеличивает максимальную физическую нагрузку на 18%, максимальное потребление кислорода на 11%, время выносливости на 87% по сравнению с исходным уровнем. Это соответствует улучшению результата теста с 6-минутнои ходьбои на 49 м [10]. Показано, что реабилитация должна по краи-неи мере дополнять другие формы терапии, такие как бронхолитическая терапия.
Для ХОБЛ характерны частые обострения. Обострение ХОБЛ определяется как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебании, что является основанием для изменения плановои терапии ХОБЛ [9]. Обострения подразделяют по клиническим проявлениям (количество симптомов) и/или по использованию медицинских ресурсов. Обострения оказывают выраженное влияние на состояние пациента; может потребоваться несколько недель для того, чтобы состояние пациента и функция легких вернулись к исходному уровню до обострения. Обострения ухудшают качество жизни и прогноз больных с ХОБЛ. У больных с ХОБЛ, госпитализированных с обострением и гиперкапниеи, внутрибольничная смертность составляет примерно 10%, отдален-
ныи прогноз неблагоприятныи. Если пациенту потребовалась искусственная вентиляция легких, смертность в течение 1 года достигает 40%, еще более высокая смертность от любых причин (до 49%) отмечается через 3 года после обострения ХОБЛ [5].
Обострения ХОБЛ обусловливают ухудшение качества жизни, ускоренное снижение функции легких [19]. У пациентов с ХОБЛ с 3-мя и более обострениями в год снижение ОФВ1 составляет 8 мл/год, что значительно больше, чем у пациентов с редкими обострениями. Обострение всегда сопровождается снижением функции легких. Чтобы вернуться к исходному состоянию в среднем требуется 4 недели терапии, [18]. Более того, 15-20% пациентов с обострением ХОБЛ никогда не возвращаются к исходному параметру ОФВ1 [18].
Наиболее частыми причинами обострении являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха, однако причины примерно однои трети случаев тяжелых обострении установить не удается.
Основные критерии обострения - 2 главных симптома: одышка и увеличение или нагноение мокроты. Или комбинация одного из главных симптомов с малыми критериями (стридор, ангина, кашель, лихорадка, симптомы интоксикации) в течение 2 днеи подряд [9, 23]. Основные критерии тяжести воспаления: использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальные движения груднои клетки, усугубление или появление центрального цианоза, развитие периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, признаки правожелудочковои недостаточности. Любое обострение с этими симптомами требует госпитализации. При особо тяжелом обострении деи-ствует правило «25-35-45». Если у пациента ЧДД более 25/минуту, артериальныи рН < 7,35, и/или уровень рС02 > 45 требуется немедленная госпитализация в ОРИТ.
Важно помнить, что под обострение ХОБЛ могут маскироваться некоторые заболевания (пневмония, ХСН, пневмоторакс, аритмии и ТЭЛА). Для подтверждения диагноза обострения ХОБЛ необходимы рентгенография груднои клетки и ЭКГ. Уровень натрииуретического пептида может помочь отличить одышку при ХОБЛ от одышки при ХСН [12]. У больных с ХОБЛ усиление одышки в отсутствие увеличения объема мокроты чаще всего является признаком ТЭЛА [21].
Основу терапии обострении ХОБЛ составляет интенсивная терапия бронходилататорами короткого деиствия - сальбутамол, атровент, беродуал и системными ГКС (уровень доказательности А).
Ингаляционныи путь введения бронходилата-торов способствует более эффективному медикаментозному воздеиствию. Значительно снижается риск развития побочных эффектов. Использование спеисера (специальнои пространственнои насадки) позволяет облегчить выполнение ингаляции, увеличить ее эффективность, еще больше снизить риск развития системных и местных побочных эффектов. Увеличение на порядок дозы ^2-агонистов при назначении через небулаизер дает определен-ныи эффект при лечении острого эпизода. Применение небулаизеров не рекомендуется при тера-
Таблица 3. Эмпирический выбор антибиотиков при ХОБЛ
Группа
Первьм выбор
Альтернативныи выбор
Группа А. Легкое обострение: нет ФР.
Возбудители: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, C. pneumoniae, вирусы
Группа Б. Умеренное обострение с ФР неблагоприятного исхода. Возбудители: группа А + резистентные S. pneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter, K.pneumoniae
Группа В. Тяжелое обострение.
Возбудители: группа Б + P. aeruginosa_
Защищенные в-лактамы: амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут. или 1000 мг 2 р/сут. Макролиды: азитромицин 500 мг/сут., кларитромицин 1000 мг/сут.
Защищенные в-лактамы: амоксициллин/клавуланат внутрь или 1200 мг в/в 3 р/сут. ЦП: цефуроксим в/в ЦШ: цефтриаксон в/в
Фторхинолоны в/в: ципрофлок-сацин 200-400 мг 2-3 р/сут, левофлоксацин 1000 мг
ЦП: цефуроксим аксетил 750 мг 2 р/сут. внутрь
цефуроксим 750 мг 3 р/сут в/в ЦШ: цефтриаксон в/в 1,0-2,0 1-2 р/сут.
Фторхинолоны внутрь или в/в: левофлоксацин 500-750 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут
в-лактамы с активностью против P.aeruginosa: цефтазидим 2,0 г 3 р/сут. в/в или 1,0 г болюс и далее 3,0 г в/в суточная инфузия
пии стабильного состояния. Сальбутамол назначается по 2 вдоха 3-4 р/сут. Возможно применение раствора ипратропия бромида 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулаизер с кислородом в сочетании с раствором сальбутамола (2,5-5,0 мг) «по требованию» или беродуал 2 мл (40 капель) через небулаизер с кислородом «по требованию» [9].
Возможно применение метилксантинов: эуфил-лин 2,4% 10 мл в/в 2 раза в сутки, с переходом на пролонгированные формы 100-300 мг/сут. с третьего дня.
При тяжелом обострении ГКС назначают внутрь 30-40 мг/сут по интермиттирующеи схеме. При очень тяжелом обострении используют пульс-терапию: метилпреднизолон в начальнои дозе не более 500 мг/сут., с четвертого дня переходят на прием внутрь по интермиттирущеи схеме. Продолжительность терапии системными ГКС составляет 1-2 недели [1]. Увеличение продолжительности терапии не сопровождается клиническои выгодои.
Больным, которые переносят обострение с клиническими признаками респираторнои инфекции (увеличение гноиности мокроты), показано лечение антибиотиками (уровень доказательности В) (табл. 3). Антибиотики должны быть подобраны так, чтобы перекрыть основнои спектр возбудите-леи при ХОБЛ (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis). У некоторых пациентов с ХОБЛ может быть повышен риск инфицирования Ps. aeruginosa. К ним относятся пациенты с недавнеи госпитали-зациеи, ранее получавшие антибиотики более 4 раз за год, с очень тяжелым обострением или те, у кого Pseudomonas высевалась ранее [9].
Неинвазивная вентиляция при лечении обострении уменьшает выраженность респираторного ацидоза, увеличивает pH крови, уменьшает потребность в эндотрахеальнои интубации, снижает величину PaCO2, частоту дыхательных движении, выраженность одышки, длительность пребывания больного в стационаре и смертность (уровень доказательности А).
Профилактика обострении ХОБЛ. Все пациенты с ХОБЛ должны постоянно получать терапию комби-нациеи ДДБА+ИГКС (серетид) и/или МХДД
(тиотропиум). У пациентов с тяжелои ХОБЛ (ОФВ1 < 50% от должного) серетид в дозе 250-500 мкг/сут. сокращает частоту обострении на 30,5% по сравнению с монотерапиеи ДДБА. У пациентов с умерен-нои ХОБЛ (ОФВ1 < 70% от должного) тиотропиум в дозе 18 мкг/сут. сокращает частоту обострении на 14% по сравнению с плацебо [3,4,13,16].
Несмотря на увеличение распространенности, ХОБЛ остается патологиеи, которая плохо диагностируется и лечится. Есть серьезные основания считать, что лечение ХОБЛ обычно не соответствует современным рекомендациям. Необходимо более успешное распространение рекомендации и их внедрение в практику на различных уровнях меди-цинскои помощи. Обострение ХОБЛ - чрезвычаино опасное событие, которое требуют раннего распознавания и лечения, но возможно, что еще более важно, оно требуют стратегии профилактическои терапии. В настоящее время есть много клинических подтверждении тому, что хроническая об-структивная болезнь легких - заболевание, в котором гиперинфляция легких как фактор риска обострении может быть не только снижена, но и остановлена в своем развитии на фоне приема современных лекарственных средств.
Литература
1. Aaron S.D., Vandemheen K.L. Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2003; 348: 2618-2625.
2. Barnes P.J. COPD. New Engl J Med 2000; 343: 269-280.
3. Calverley P., Pauwels R., Vestbo J. Combined salmet-erol and fluticasone in treatment of COPD: A randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 449456.
4. Calverley P.M.A., Anderson J.A. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2007; 356: 775-789.
5. Connors A.F., Dawson N.V., Thomas C. Outcomes following acute exacerbation of severe COPD. The support investigators (study to understand prognoses and pref-
erences for outcomes and risks of treatments). Amer J Respir Crit Care Med 1996;154:959-967.
6. Cooper C.B. The connection between COPD symptoms and hyperinflation and its impact on exercise and function. Amer J Med 2006; 119: 21-31.
7. Cote C.G., Pinto-Plata V., Kasprzyk K. The 6-min walk distance, peak oxygen uptake, and mortality in COPD. Chest 2007; 132: 1778-1785.
8. O'Donnell D.E., Voduc N., Fitzpatrick M. Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Europ Respir J 2004; 24: 86-94.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available at: http:// www.goldcopd.org Accessed: March 4, 2011.
10. Hui K.P., Hewitt A. Simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD. Chest 2003; 124: 94-97.
11. Morbidity & mortality: 2009 chart book on cardiovascular, lung, and blood diseases. National Institutes of Health — National Heart, Lung, and Blood Institute. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/resources/ docs/cht-book.htm. Accessed: March 3, 2010.
12. Mueller C., Laule-Kilian K. The use of b-type natriuretic peptide in the management of elderly patients with acute dyspnoea. J Int Med 2005; 258: 77-85.
13. Niewoehner D.E., Rice K., Cote C. Prevention of exacerbations of COPD with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.
14. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. Interpretative strategies for lung function tests. Europ Respir J 2005; 26: 948-968.
15. Rennard S.I., Anderson W., ZuWallack R. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, sal-meterol xinafoate, in patients with COPD. Amer J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1087-1092.
16. Rennard S.I., Tashkin D.P., McElhattan J. Efficacy and tolerability of budesonide /formoterol in one hydrofluoroalkane pressurized metered-dose inhaler in patients with COPD: results from a 1-year randomized controlled clinical trial. Drugs 2009; 69: 549-565.
17. Ries A.L., Make B.J., Lee S.M. The effects of pulmonary rehabilitation in the national emphysema treatment trial. Chest 2005; 128: 3799-3809.
18. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Bhowmik A. Time course and recovery of exacerbations in patients with COPD. Amer J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1608-1613.
19. Spencer S., Calverley P.M., Burge P.S. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Europ Respir J 2004; 23: 698-702.
20. Tashkin D.P., Celli B., Senn S. A 4-year trial of tiotro-pium in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2008; 359: 1543-1554.
21.Tillie-Leblond I., Marquette C.H. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of COPD: prevalence and risk factors. Ann Int Med 2006; 144: 390-396.
22. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium. Europ Respir J 2002; 19: 209-216.
23. Wilkinson T.M.A., Donaldson G.C., Hurst J.R. Early therapy improves outcomes of exacerbations of COPD. Amer J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1298-1303.
УПКАЛАР СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ КАСАЛЛИГИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВЛАР
Р.И.Усманов, Е.Б.Зуева, Г.Г.Касимова, Н.М.Бухарова, З.А.Рахимова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу клиник кулланмада "Упканинг сурункали обструктив касаллиги буйича Глобал ташаббус" (GOLD, 2010)да келтирилган халкаро тавсиялар батафсил ёритилган булиб, унинг асосида муаллифлар Узбекистан шароитига мос равишда бу касалликни даволашнинг замонавий тамоилларини таклиф килганлар.
Контакт: Усманов Рустам Инагамович/ РНЦЭМП, отделение экстренной терапии. 100107, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99897-7927839.
