CC BY
21
Супрун С.В., Евсеева Г.П., Козлов В.К.
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии органов дыхания СО
РАМН НИИ охраны материнства и детства
ПОДХОД К ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫМ СОСТОЯНИЯМ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОЗИЦИЙ ПОЛИМИКРОЭЛЕМЕНТОЗОВ
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 360 беременных женщин, проживающих в условиях Приамурского региона с низким содержанием I, Se, повышенным содержанием Mn, Fe, Zn и дисбалансом других микроэлементов в окружающей среде. Выявлено, что частота железодефицитных состояний составляeт 62,5%. Микроэлементный статус крови характеризовался недостатком ^, Se, I, избытком Mn, ^. Это позволяет с позиций доказательной медицины отнести железодефицитные анемические состояния к полимикроэлементозам и обосновать коррекцию выявленных нарушений
На сегодняшний день по данным ВОЗ (2002 г.) анемией страдают 2 миллиарда человек, железодефицитное состояние диагностируется у 3,6 миллиарда человек, что превышает 1/3 часть всего населения нашей планеты! Заболевание ЖДА является первым в перечне 38 самых распространенных болезней. Значительное влияние дефицита железа на психическое и физическое развитие, поведение и работоспособность, делает его серьезной проблемой для здоровья общества. Заболеваемость железодефицитной анемией выше всего у младенцев, беременных женщин.
Частота анемии у беременных в разных странах мира колеблется от 21 до 80% по уровню гемоглобина и от 49 до 99% по уровню сывороточного железа.
Проблема железодефицитных состояний во время беременности актуальна не только в странах с низким социально-экономическим уровнем (до 80-90%), но и в экономически развитых странах (15-20%). В России частота анемий у беременных в сравнении с 1992 годом увеличилась в 3,2 раза (с 12,8 до 41,5% в 2005 г.). Проведенный анализ данных статистического управления по Хабаровскому краю за последние 14 лет показал [9, 10, 12], что частота анемий у этой категории населения возросла почти в 2,1 раза и составила в 1991 г. - 18%, в 2005 г. - 38,5%. Частота анемий, осложнивших роды, увеличилась в 4,0 раз: 1991 г. - 55,4 (на 10 000), 2005 г. - 222,6 (на 10 000). Представленные выше данные показывают, что анемические состояния во время беременности остаются серьезной проблемой в акушерстве и как ее следствие в педиатрии.
Дефицит железа - это наиболее «древний» из микроэлементозов, о котором упоми-
нается в литературе, и, следовательно, наиболее изученный. Достаточно подробно описан метаболизм данного химического элемента [1, 14]. Логично и обоснованно лечение железодефицитных состояний препаратами железа. Несмотря на это, выраженных тенденций к снижению заболеваемости анемией нет.
В связи с этим нами проведено исследование, целью которого было выявление возможных дополнительных причин возникновения железодефицитных состояний у 360 беременных женщин, проживающих в условиях микроэлементного дисбаланса окружающей среды и обосновать коррекцию выявленных нарушений.
Примером такого региона может послужить Приамурье со своей биогеохимической характеристикой. Основной особенностью Приамурского региона является повышенные содержания железа, марганца, недостаток йода, селена и дисбаланс других эссенци-альных (жизненно необходимых) микроэлементов в окружающей среде. В результате техногенного загрязнения отмечается превышение ПДК элементов (цинка, меди, кадмия, свинца, ртути, бериллия, никеля, хрома и др.) [6, 7, 8, 15]. Своеобразие комплекса факторов природной среды может быть одной из причин формирования анемических состояний у беременных женщин. Наличие дисбаланс-ных состояний нарушает функционирование системы эритрон в результате интегрального воздействия факторов внешней среды, которые реализуются через нарушение компенсаторно-приспособительных реакций.
Для постановки диагноза анемических состояний были использованы диагностические программы: 1) минимальная (скнининго-
вая): анамнез, оценка питания, клинический анализ крови; 2) максимальная (эритроцито-метрия, определение Fe, ОЖСС, ферритина,% насыщения трансферрина в сыворотке крови);
3) углубленная (определение микроэле-ментного, гормонального состава крови и т. д.).
Концентрация микроэлементов (Cu, Se, Mn, Co) в сыворотке и форменных элементах крови (мкмоль/л) определялась методом атомно-абсорбционного анализа на спектрофотометре марки Z-9000 фирмы «Hitachi» (Japan). Для определения активности йодидов крови был использован метод прямой потенциомет-рии посредством мембранных ион-селектив-ных электродов. При статистической обработке полученных данных использовались пакеты прикладных программ Excel 2000, Statistica по общепринятым методикам [17].
Основными критериями диагностики же-
лезодефицитных анемических состояний [5, 13, 16] были взяты показатели гемоглобина (НЬ) менее 115-110 г/л в зависимости от триместра беременности, снижение сывороточного Бе менее 12 мкмоль/л, сывороточного фер-ритина менее 15 мкг/л. Диагноз железонасыщенных состояний ставился при таких же показателях гемоглобина как при дефиците железа, содержание сывороточного Бе более 12 мкмоль/л, сывороточного ферритина более 15 мкг/л.
В группу сравнения (контрольную) с нормальными показателями красной крови, сывороточного железа, трансферрина, феррити-на вошло 50,6% женщин. У 49,4% беременных были диагностированы анемические состояния. По частоте встречаемости анемических состояний полученные данные выше (49,4%) показателей краевого статистического управления (2005 г. - 38,5%).
Таблица 1. Содержание микроэлементов крови (мкмоль/л) у беременных женщин Приамурья (М±т)
Название микроэлементов / единицы измерения Гр. сравнения (n=146) лдж (n=111) ЖДА (n=103)
Cu s 24,16 ± 0,66 25,95 ± 0,68 27,37 ± 0,68***
LQ - HQ 19,56 - 28,6 21,37 - 29,29 22,83 - 32,16
Cu e 6,67 ± 0,29 7,09 ± 0,36 6,78 ± 0,24
LQ - HQ 4,66 - 8,86 5,3 - 8,47 5,71 - 7,94
Cu/Cu e 5,12 ± 0,93 3,99 ± 0,29 3,9 ± 0,2
LQ - HQ 2,56 - 5,39 2,44 - 4,78 3,11 - 4,59
Pb s 0,04 ± 0,01 0,04 ± 0,01 0,02 ± 0
LQ - HQ 0 - 0,02 0 - 0,03 0 - 0,02
Pb e 1,69 ± 0,06 1,7 ± 0,08 1,6 ± 0,09
LQ - HQ 1,32 - 2,02 1,33 - 1,94 1,17 - 1,96
Pb/Pb e *100 1,4 ± 0,4 1,48 ± 0,41 3,0 ± 1,15
LQ - HQ 0 - 0,89 0 - 1,25 0 - 1,82
Se s 0,92 ± 0,08 0,95 ± 0,07 1,01 ± 0,1
LQ - HQ 0,64 - 1,18 0,63 - 1,11 0,63 - 1,23
Se e 1,94 ± 0,25 1,2 ± 0,25 0,79 ± 0,2***
LQ - HQ 0,79 - 3,16 0,31 - 2,03 0,35 - 0,53
Se/Se e 0,75 ± 0,23 1,51 ± 0,48 2,43 ± 0,42**
LQ - HQ 0,21 - 0,88 0,72 - 2,3 1,22 - 3,21
Li s 0,23 ± 0,04 0,22 ± 0,05 0,13 ± 0,03
LQ - HQ 0 - 0,26 0 - 0,2 0 - 0
Li e 1,46 ± 0,04 1,74 ± 0,24 1,53 ± 0,07
LQ - HQ 1,25 - 1,6 1,28 - 1,6 1,26 - 1,78
Mn s 0,31 ± 0,02 0,4 ± 0,05* 0,36 ± 0,03
LQ - HQ 0,2 - 0,34 0,19 - 0,43 0,16 - 0,44
Mn e 1,13 ± 0,05 1,13 ± 0,06 1,67 ± 0,14***
LQ - HQ 0,82 - 1,36 0,88 - 1,24 1,1 - 2,07
Со s 0,27 ± 0,01 0,24 ± 0,02 0,12 ± 0,02***
LQ - HQ 0,19 - 0,34 0,16 - 0,31 0,02 - 0,19
Co e 1,03 ± 0,05 1,08±0,08 1,16 ± 0,11
LQ - HQ 0,8 - 1,19 0,73 - 1,4 0,72 - 1,36
Примечание. я - содержание элемента в сыворотке крови, е - содержание элемента в форменных элементах крови; достоверность различий с группой сравнения:
* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001; LQ - Нй - нижний (25%) и верхний квартиль (75%)
Группу беременных с нормальными показателями железа в сыворотке крови и депо (по содержанию ферритина в сыворотке крови) составили 37,5% женщин. Из них у 15,8% отмечалась - преданемия и 21,7% анемия железонасыщенная (САА - сидероахрестическая). Дефицит железа отмечен в 62,5% случаев, из них скрытый латентный дефицит железа (ЛДЖ) встречался в 3 раза чаще (46,7%), чем истинная железодефицитная анемия (ЖДА) - 15,8%. Большая часть женщин переносили анемию легкой и средней тяжести.
Несмотря на ведущую роль железа в патогенезе железодефицитных состояний, в литературе описаны изменения других микроэлементов при данной патологии [2, 3, 4, 11]. Один из выдающихся ученых, посвятивших себя изучению микроэлементов, А.П. Авцын и со-авт., (1991 г.), предложивший объединяющее название для всех патологических процессов, вызванных дефицитом, избытком и дисбалансом микроэлементов как микроэлементозы и их классификацию, отнес группу анемий (включая железодефицитную) к полимикро-элементозам биогеохимической природы [1].
В подтверждении такой концепции проведена оценка микроэлементного статуса крови у беременных женщин и представлены следующие результаты. Для микроэлементного статуса крови характерно достаточно сложное соотношение отдельных элементов, как в сыворотке крови, так и в форменной части (табл. 1).
Содержание Си в сыворотке крови незначительно повышено в группе сравнения и при латентной форме дефицита железа. Достоверное увеличение Си до 27,37 ± 0,68 мкмоль/л (р < 0,001) у беременных с ЖДА по сравнению с 1 группой можно объяснить компенсаторным напряжением работы эритрона. Это также подтверждается снижением Си в форменных элементах крови у всех беременных женщин. Нами не было отмечено повышения свинца в сыворотке и в форменных элементах крови ни в группе сравнения, ни при железодефицитных анемических состояниях. Концентрация 8е в сыворотке крови, включая группу сравнения, была в пределах нормы. Отмечено снижение 8е в форменных элементах при скры-
том 1,2 ± 0,25 мкмоль/л (р > 0,05). Особенно выражено в 2,5 раза при явном дефиците железа 0,79±0,2 мкмоль/л (р < 0,001) (группа сравнения - 1,94 ± 0,25 мкмоль/л). Такие изменения 8е в сыворотке и в форменных элементах крови подтвердились повышением их соотношения при ЛДЖ в 2 раза 1,51 ± 0,48 (р > 0,05), при ЖДА в 3,2 раза 2,43 ± 0,42 (р < 0,01).
Особенностью Приамурского региона является избыток Мп в воде, почве, растениях. Следует ожидать повышенное содержание данного элемента и в крови, что подтвердилось полученными результатами. При анемических состояниях достоверно повышены показатели содержания Мп в сыворотке при всех видах дефицита железа. В форменной части крови при ЛДЖ содержание Мп остается на уровне группы сравнения - 1, 13 ± 0,0 6
мкмоль/л, а при ЖДА - резко возрастает 1,67 ± 0,14 мкмоль/л (р < 0,001).
Определение Со мотивировалось его участием в гемопоэзе. Достоверное его снижение в сыворотке крови выявилось непосредственно при ЖДА 0,12 ± 0,02 мкмоль/л (р < 0,001). В форменных элементах крови отмечена нарастающая тенденции к повышению Со при ЛДЖ до 1,08 ± 0,08 мкмоль/л (р > 0,05), при ЖДА до 1,16±0,11 мкмоль/л (р > 0,05).
Для доказательства влияния микроэлементов на гемоглобинобразование нами проведен корреляционный анализ. В группе сравнения выявлена корреляционная связь между НЬ и 8е в элементах (г= +0,63; р < 0,05), Со в элементах (г=-0,3; р < 0,05), соотношением РЬ 8/РЬ е (г=-0,32; р < 0,05). При ЛДЖ не только сохранились связи между НЬ и 8е в элементах (г=+0,79; р < 0,05) Со в элементах (г=-0,39; р < 0,05), соотношением РЬ 8/РЬ е (г=-0,30; р < 0,05), но появились новые взаимосвязи: между НЬ и Мп в элементах (г=-0,44; р < 0,05), соотношением Си 8/Си е (г=-0,30; р < 0,05). Подобные изменения нами расценены как напряжение компенсаторных реакций организма. При ЖДА достоверных корреляционных связей между НЬ и содержанием исследованных микроэлементов в сыворотке и форменных элементах крови не выявлено. Однако отмечена корреляция между НЬ и качествен-
ной характеристикой эритроцитов: эхиноци-тами (г=-0,65; р < 0,05), деструктивными формами (г=-0,46; р < 0,05).
Особую тревогу вызывает дефицит йода, активно участвующий практически во всех обменных процессах организма. Нами проведено обследование цельной крови на йодиды и выявлено, что только у 23,8% беременных группы сравнения (без каких либо изменений гемограммы и ферродинамики) содержание йодидов крови соответствовало норме. При ЛДЖ количество таких женщин уменьшилось в 1,9 раза, при ЖДА - в 4 раза. Соответствующим образом нарастал йодный дефицит: в группе сравнения - у 76,2% беременных, при ЛДЖ - у 87,7%, при ЖДА - у
94,0% женщин.
Таким образом, проведенные исследования убедительно показали и подтвердили, что железодефицитные состояния нельзя расценивать как нарушение метаболизма только железа, а дисбаланс других микроэлементов как последовательные изменения. Проживание беременных женщин в условиях биогеохимической провинции с недостатком I, 8е, избытком Мп, Бе в окружающей среде способствовало развитию определенного микроэлементного статуса крови, подобного экологическим особенностям. Это позволяет с позиций доказательной медицины отнести железодефицитные анемические состояния к полимикроэлементозам и обосновать коррекцию выявленных нарушений.
Список использованной литературы:
1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1991. - 496 с.
2. Агаджанян Н.А., Скальный А.В. 2001. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека. - М.: Изд-во КМК.
- 83 с.
3. Велданова М.В., Скальный А.В. Йод знакомый и незнакомый. Петрозаводск «Интел Тек». - 2004. - 185 с.
4. Голубкина Н.А., Скальный А.В., Соколов Я.А., Щелкунов Л.Ф. Селен в медицине и экологии. М.: Изд-во КМК, 2002. - 136 с.
5. Дворецкий, Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитной анемии // РМЖ. - 2002. - №10. - С.17-19.
6. Кашин В.К. Биогеохимия, фитофизиология и агрохимия йода. - Л.: Наука. - 1987. - 261 с.
7. Козлов В.К. Экология и состояние здоровья детей Приамурья. - Хабаровск. - 1993. 155 с.
8. Кулаков В.В. Месторождения пресных подземных вод Приамурья. - Владивосток: ДВО АН СССР. -1990. - С.152 с.
9. Основные показатели здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Хабаровского края в 2005 году. Статистические материалы.- Хабаровск. 2006. - 90 с.
10. О состоянии службы охраны здоровья женщин и детей в Хабаровском крае (статистические материалы). - Хабаровск, 2006. -30 с.
11. Панченко Л.Ф., Маев И.В., Гуревич К.Г. Клиническая биохимия микроэлементов. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 363 с.
12. Пестрикова Т.Ю. Репродуктивное здоровье женщин и основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы территорий ДВФО // Сборник научн. трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». Хабаровск, 2005. С.9-22.
13. Серов В.Н., Шаповаленко С.А. Диагностика и лечение ЖДА у беременных // РМЖ. - 2005. - Т. 13, №17. - С. 1143-1145.
14. Скальный А.В., Рудаков И.А. Биоэлементы в медицине. - М.: Издательский дом «ОНИКС 21 век»: Мир. -2004.272 с.
15. Состояние природной среды и природоохранная деятельность в Хабаровском крае в 2004 году. Государственный доклад. Хабаровск, 2005; 172.
16. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М. «Триада-Х». - 1999. - С.373-403.
17. StatSoft, Inc. (2001). Электронный учебник по статистике. Москва, StatSoft. WEB: http://www.statsoft.ru/home/textbook/ default.htm.
