CC BY
3
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Батиров Б.А, Бафоев Б.Ю., Сафиева Н.Б.
ПОДХОД «БЕЗ ТРАНСПЛАНТАТА» К УЧАСТКАМ ЗАДНЕЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Ташкентский государственный стоматологический институт
Ключевые слова: Микротекстурированные поверхности имплантата, имплантат, абатмент, метаанализ, нативной кости, межпозиционная трансплантация, дистракционный остеогенез.
Keywords: Microtextured surfaces of the implant, implant, abutment, meta-analysis, native bone, interpositional transplantation, distraction osteogenesis.
Аннотация: В прошлом общим ориентиром для выбора размера имплантата было выбрать максимальную длину, не затрагивая анатомические границы. При лечении атрофического гребня хирурги часто предпочитают вариант вертикального увеличения кости, чтобы обеспечить возможность установки более длинных имплантатов. Несколько достижений привели к более широкому использованию и лучшему результату с более короткими имплантатами. Микротекстурированные поверхности имплантата способствуют более раннему образованию кости и более высокому проценту контакта кости с имплантатом [1]. Улучшения конструкции в соединении между имплантатом и абатментом привели к большей стабильности и лучшей подгонке. Более прочные сорта титана, включая титановый сплав, повышают прочность имплантата и снижают риск перелома. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и виртуального планирования имплантатов позволяет клиницистам лучше оценивать ограниченные объемы кости для короткого размещения имплантата (CS 9000 [Carestream Dental]).
Со временем наблюдается тенденция к минимально инвазивным вариантам лечения в имплантологии. Этот подход пытается избежать более сложных процедур, включающих увеличение кости для установки имплантата. В задней верхней челюсти и нижней челюсти использование коротких имплантатов (< 8,0 мм) может уменьшить потребность в вертикальной костной трансплантации. Пациенты часто предпочитают этот подход более сложным процедурам, которые могут вызвать осложнения, повышенную заболеваемость, большую продолжительность лечения и более высокие затраты [2].
Abstract: In the past, the general guideline for choosing the size of the implant was to choose the maximum length without affecting the anatomical boundaries. When treating an atrophic ridge, surgeons often prefer the option of vertical bone enlargement to allow the installation of longer implants. Several advances have led to wider use and better results with shorter implants. Microtextured surfaces of the implant contribute to earlier bone formation and a higher percentage of bone contact with the implant [1]. Design improvements in the connection between the implant and the abutment have led to greater stability and better fit. Stronger grades of titanium, including titanium alloy, increase implant strength and reduce the risk of fracture. The use of cone beam computed tomography (CBCT) and virtual implant planning allows clinicians to better evaluate limited bone volumes for short implant placement (CS 9000 [Carestream Dental]).
Over time, there is a trend towards minimally invasive treatment options in implantology. This approach attempts to avoid more complicated procedures, including bone enlargement for implant placement. In the posterior maxilla and mandible, the use of short implants (< 8.0 mm) can reduce the need for vertical bone transplantation. Patients often prefer this approach to more complex procedures that can cause complications, increased morbidity, longer treatment times and higher costs [2].
Короткие результаты имплантации. Недавние основанные на фактических данных обзоры коротких имплантатов с текстурированной поверхностью показывают аналогичные показатели выживаемости по сравнению с имплантатами стандартной длины [3, 4]. Систематический обзор и метаанализ, выполненный Lemos и соавт., оценили 13 коротких исследований имплантатов. Коэффициент выживаемости имплантатов был одинаковым для стандартных и коротких имплантатов (97,3% против 96,1% соответственно). Мета-анализ не выявил статистически значимой разницы между стандартными имплантатами и короткими имплантатами, расположенными в задних областях. Кроме того, не было никаких существенных различий между длинами имплантатов в верхней и нижней челюсти. Анализ исследований, оценивающих потерю краевой кости, не выявил существенных различий между короткими и стандартными имплантатами. Эти положительные результаты подтверждают мнение о том, что длина 8,0 мм вполне может быть включена в стандартную категорию имплантатов. Однако при оценке имплантатов длиной <8,0 мм показатели выживаемости были несколько ниже, чем при использовании стандартных имплантатов. Следовательно, более короткие имплантаты (<8).
Одно непротиворечивое открытие состоит в том, что, когда короткие имплантаты терпят неудачу, это обычно происходит рано в течение периода заживления [4]. Это может быть связано с уменьшением контакта кости с имплантатом и трудностями в получении первичной стабильности в ограниченном объеме кости с ухудшенным качеством кости [5]. Короткие имплантаты с коническим корпусом и / или более агрессивной резьбой могут обеспечить лучшее крепление и улучшенную стабильность (конические короткие имплантаты BioHorizons [BioHorizons]). Резонансный частотный анализ также может быть использован для измерения стабильности имплантата при установке и во время заживления (Osstell USA).
Некоторые врачи задают вопрос об использовании коротких имплантатов, так как это может привести к неблагоприятному соотношению коронки к имплантату (C / I). Биомеханические исследования показали, что высота коронки имплантата, включая абатмент, гораздо более влиятельна, чем длина имплантата. Три систематических обзора показали, что предельная потеря костной ткани и выживаемость имплантатов, по-видимому, не зависели от соотношения C / I протезов имплантатов. Однако большая высота коронки имплантата может увеличить вероятность возникновения технических проблем. Несколько исследований показали, что неблагоприятное отношение C / I можно рассматривать как потенциальный фактор риска ослабления винта и переломов абатмента в задних отделах. При использовании коротких имплантатов для замены нескольких зубов коронки имплантатов могут быть расщеплены, чтобы уменьшить это осложнение.
Вертикальное увеличение по сравнению с короткими имплантатами. Варианты лечения для управления частичным частичным эдентулизмом с атрофией челюсти включают вертикальное увеличение кости, позволяющее вставлять имплантаты стандартной длины или устанавливать короткие имплантаты. В задней верхней челюсти дно пазухи часто ограничивает доступную кость для установки имплантата. Управление атрофией верхнечелюстной пазухи и пневмонизацией пазухи для установки дентальных имплантатов развивалось на протяжении многих лет. Когда впервые была разработана трансплантация синусовой кости, врачи предпочитали использовать длинные зубные имплантаты. Считалось, что это необходимо для оптимальной биомеханической нагрузки имплантата и поддержки протеза. Кроме того, более короткие механически обработанные поверхностные имплантаты (<10 мм) показали более низкую выживаемость в задней верхней челюсти. При этих
ограничениях часто было необходимо выполнить пересадку пазухи через боковое окно, чтобы обеспечить возможность установки более длинных имплантатов. Усовершенствования материалов, конструкций и свойств поверхности имплантатов привели к использованию более коротких зубных имплантатов. Многие исследования показали, что выживаемость коротких имплантатов в нативной кости ниже пазухи такая же, как у более длинных имплантатов, помещенных в привитые пазухи. Трансплантация синусовой кости имеет более высокую частоту осложнений и более высокую стоимость и требует дополнительного хирургического вмешательства и времени заживления.
Клиническая тенденция заключается в предпочтении более коротких имплантатов в задней верхней челюсти. Использование более коротких имплантатов может избежать необходимости в трансплантации или уменьшить объем материала костного трансплантата, который необходим для увеличения синусового дна. Это также может позволить хирургу рассмотреть возможность использования внутреннего синус-лифта для более короткого размещения имплантата, а не использовать метод бокового окна. Например, вертикальная высота кости на 6,0 мм ниже дна пазухи позволила бы установить имплантат на 8,0 мм с помощью транскрестального подъема. После подготовки остеотомии имплантата за исключением синуса, остеотом может быть использован для того, чтобы превзойти пол. Другой альтернативой является использование Densah Burs (Versah) против часовой стрелки, чтобы поднять дно пазухи и поднять мембрану на несколько миллиметров. Если для трансплантации пазухи с одновременным размещением имплантата используется подход с боковым окном, может быть также целесообразно рассмотреть возможность использования имплантата более короткой длины. Костный трансплантат, окружающий часть имплантата в полости пазухи, не обеспечивает дополнительной первичной стабильности. Для установки более короткого имплантата требуется меньше манипуляций на слизистой оболочке пазухи и материале костного трансплантата. Меньший объем материала трансплантата также требует меньшего времени заживления для формирования кости (MinerOss [BioHorizons]). Если для трансплантации пазухи костей и отсроченного введения имплантатов используется метод бокового окна, можно также рассмотреть более короткие длины имплантатов.
Увеличение высоты кости в задней нижней челюсти является более сложным и менее предсказуемым, чем вертикальное увеличение кости
в верхней челюсти с помощью трансплантации синусовой кости. В задней нижней челюсти вертикальный рост кости может быть достигнут путем направленной регенерации кости, трансплантации костной ткани, трансплантации титановой сетки, межпозиционной трансплантации или дистракционного остеогенеза. Нет единого мнения о лучшем методе вертикального увеличения кости. Вертикальное наращивание костной ткани в этой области обычно требует сбора аутогенной кости или использования фактора роста, такого как рекомбинантный костный морфогенетический белок 2. Процедуры вертикального увеличения костной ткани являются более технически сложными и требуют передовых хирургических навыков. Даже при выполнении опытных хирургов осложнения не редкость, и может произойти сбой. Эти процедуры также увеличивают затраты и повышают риск заболеваемости для пациента. Большинство клиницистов проводят процедуру увеличения и устанавливают имплантаты вторично. Это увеличивает общую продолжительность лечения. В нескольких исследованиях по лечению задней атрофической нижней челюсти с помощью коротких имплантатов по сравнению с различными процедурами увеличения костной ткани для более длинных имплантатов все пришли к выводу, что вариант с короткими имплантатами был предпочтительным. Выживаемость имплантатов и протезов схожа в сравнительных исследованиях, но в расширенной группе осложнений больше.
Другим жизнеспособным вариантом, который следует рассмотреть для лечения частично беззубого пациента с двусторонней задней атрофией, является удаление оставшихся зубов для установки имплантата в передней нижней челюсти. Всего лишь 4 имплантата могут быть вставлены между металлическими отверстиями. В этой ситуации на имплантаты также можно установить временный протез с немедленной нагрузкой. Эта альтернатива может быть предпочтительна, если прогноз остающихся зубов защищен или риск кариеса высок. В целом, этот вариант может быть более дорогостоящим, но пациент выигрывает от немедленных имплантационных зубов и более короткой продолжительности лечения по сравнению с увеличением кости.
При установке коротких зубных имплантатов в заднюю челюсть крайне важно соблюдать безопасное расстояние в несколько миллиметров от нижнечелюстного канала. Это учитывает потенциальные неточности в рентгенографических измерениях, глубине сверления и установке имплантатов. Например, если в атрофической задней нижней челюсти был запланирован имплантат
диаметром 8,0 мм, то потребуется как минимум 10,0 мм доступной кости. Следовательно, вертикальное увеличение кости может не потребоваться для установки очень коротких имплантатов (6,0 мм), если только высота кости не превышает 8,0 мм выше канала. Когда несколько задних зубов отсутствуют, можно установить несколько коротких имплантатов для поддержки расщепленных коронок.
В некоторых случаях имеется достаточная высота кости, но задний гребень может быть рассосан медиально с недостаточной шириной. В этих случаях может быть возможно выполнить более предсказуемое горизонтальное увеличение кости для установки коротких имплантатов вместо попытки получить дополнительную высоту кости для более длинных имплантатов. Это было названо подходом «без прививки» к управлению атрофическим хребтом. Горизонтальное увеличение может быть достигнуто путем направленной регенерации кости, блок-трансплантации кости, трансплантации титановой сетки или расширения гребня. Выбор техники может зависеть от размера остаточного гребня, необходимого увеличения костной массы и предпочтительного метода оператора. Блочный костный трансплантат может быть собран из ветви нижней челюсти для горизонтального увеличения узкой задней нижней челюсти. 20 Частицы аутогенной кости могут быть собраны с помощью скребка для направленной регенерации кости. Расширение гребня может быть выполнено для одновременного размещения имплантата или поэтапно для отложенного введения имплантата после заживления. Однако ширина гребня должна быть не менее 3,0 мм для процедуры разделения гребня.
Выводы. Успешное использование коротких имплантатов для поддержки протезов предлагает клиницистам и пациентам упрощенный подход к замене задних зубов. При наличии неадекватной имеющейся кости могут быть выполнены процедуры увеличения костной ткани с целью установки коротких имплантатов. Это позволяет врачам выбирать методы увеличения, которые более предсказуемы и менее инвазивны, чем те, которые использовались в прошлом.
Список литературы
1. Waddell G. // Spine. - 1980. - Vol. 5. - P. 117-125.
2. Bang G., Urist M.R. // J. Dent Res. - 1967. - Vol. 46. - P. 722.
3. Gazdag A.R., Lane J.M., Glaser D. et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1995. - Vol. 3. - P. 1-8.
4. Boden S.D., Schimandle J.H., Hutton WC. // Spine. -
1995. - Vol. 20. - P. 2626-2632.
5. Canto RT, Garcia S.B., Issa J.P.M. et al. // Eur. Spine J. - 2008. - Vol. 17. - P. 706-714.
Усманова Д.Д. 1, Мурадимова А.Р. 2, Ашуралиев И.М.3
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ БЕЛКИ КРОВИ И ИХ КОРРЕЛЯЦИИ С
ФАКТОРАМИ СОСУДИСТОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ
1 Ташкентский педиатрический медицинский институт, 2 Ферганский филиал Ташкентской медицинской академии,
3 Ферганский областной многопрофильный медицинский центр
Ключевые слова: дисцикуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция, мозговой нейротрофический фактор (BDNF), цилиарный нейротрофический фактор (CNTF).
Key words: disciplinary encephalopathy, vascular dementia, cerebral neurotrophic factor (BDNF), ciliary neurotrophic factor (CNTF).
Аннотация: В статье рассмотрены актуальные вопросы сосудистой деменции, развиваюшей на фоне дисциркуляторной энцефалопатии сосудистого генеза. Раскрываются вопросы изменения наличия нейротрофических факторов (мозгового и цилиарного) и их корреляции с показателями факторов развития при сосудистой деменции.
Abstract: The article discusses the urgent issues of vascular dementia, developing against the background of discirculatory encephalopathy of vascular origin. Issues of changes in the presence of neurotrophic factors (cerebral and ciliary) and their correlation with indicators of development factors in vascular dementia are revealed.
Введение. Медленно прогрессирующая церебральная дисфункция, возникающая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях церебральной гипоперфузии, называется дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) [1, 2]. Клинические особенности ДЭ проявляются комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений, в первую очередь когнитивными расстройствами [2]. Наиболее частым этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая липогиалиноз мелких пенетрирующих артерий. У больных, не имеющих артериальной
