CC BY
79
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
ОБЗОР
УДК 616.72 - 002.78
ПОДАГРА У ПОЖИЛЫХ
М.Е. Елисеева, В.В. Цурко1
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Описаны особенности патогенеза, клинических проявлений подагры у мужчин и женщин пожилого возраста. Подробно представлено гиперурикемическое действие мочегонных препаратов, особенно тиазидных диуретиков, значение почечной недостаточности, артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых болезней и применение малых доз аспирина как предикторов гиперурикемии и подагры.
$
Ключевые слова: подагра, пожилой возраст Key words: gout, elderly
-Ф-
Подагра — системное тофусное заболевание, отложение кристаллов моноурата натрия в различных тканях и их воспаление в связи с этим у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешне-средовыми и/или генетическими факторами [1].
Несмотря на то что подагра имеет классическую яркую симптоматику, воздействие таких условий, как полиморбидность, полипрогмазия затрудняют ее диагностику, особенно у пациентов пожилого возраста: многие патогномоничные черты болезни теряют свою особенность на фоне морфофункциональных изменений стареющего организма. Известная с давних времен патология и сегодня ставит трудноразрешимые задачи перед врачами общей практики. Так, по данным В.А. Насоновой, у пациентов, находившихся на лечении в Институте ревматологии в 1999—2000 гг.,
1 Цурко Владимир Викторович, профессор кафедры гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: (499) 782-31-09. E-mail: mtpndm@dol.ru.
подагра была диагностирована лишь на 8-й год болезни [1]. При этом к ревматологам больные подагрой обращаются редко: по данным недавно опубликованного исследования, в 81% случаев диагноз выставляется семейными врачами и врачами общей практики, в 18% — специалистами, но не ревматологами, и только в 0,02% — ревматологами [2]. Данные исследования подчеркивают социальную значимость болезни: страдающие подагрой пожилые пациенты посещали врача в среднем чаще, чем пациенты контрольной группы без подагры (соответственно 28,1 и 20,6 визита в год (р < 0,0001)), затраты на лечение пациентов с подагрой были также значительно выше [2]. Это тем более важно, что на сегодняшний день изучение фундаментальных механизмов старения человека является актуальной проблемой: по последним данным ООН, люди в возрасте 60 лет и старше в мире в 2009 г. составляли 11%, а этот процент к 2050 г. удвоится [3]. Социальный аспект проблемы старения отражает показатель демографической нагрузки: число людей
-Ф-
ОБЗОР
старшего нетрудоспособного возраста на 100 человек трудоспособного возраста. В 1959 г. этот показатель составлял 20,2, в 2000 г. — 35, по прогнозам, в 2016 г. эта цифра составит 41,5 [4]. При этом в структуре заболеваемости населения пожилого и старческого возраста болезни костно-мышечной системы занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой и нервной систем [5]. Число страдающих подагрой увеличивается с возрастом: на 1000 мужчин 45—64 лет число больных с подагрой составляет не более 1,5%, среди 65-74-летних достигает 3%, а в возрасте 75 лет и старше — 4% [2]. Достоверный рост первичной заболеваемости подагрой доказывают данные Рочестерского эпидемиологического проекта: с конца 70-х годов до конца 90-х первичная заболеваемость подагрой возросла с 45 до 62,3 случая на 100 000 населения, причем максимальный рост был зафиксирован в старших возрастных группах [6]. Данные исследования предполагают, что одна из многих причин роста заболеваемости подагрой — увеличенная потребность в приеме диуретиков.
Действительно, доступность и незаменимость при лечении ряда болезней сделала диуретики — петлевые и канальцевые — одними из самых популярных препаратов (их получают около 14% больных) [7]. Быстрота и выраженность клинического эффекта нередко приводит к бесконтрольному приему, недостаточной оценке противопоказаний и побочного действия диуретиков. Необходимо отметить последние рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) — использовать тиазидные диуретики в качестве препарата выбора для длительной терапии лиц пожилого и старческого возраста [8], но исключить применение больными подагрой тиазидных диуретиков даже при абсолютных показаниях к назначению мочегонных препаратов [8].
Гиперурикемический эффект диуретиков описан еще J.H. Laragh и B.J. Oren в 1958 г. и в последующие годы подтвержден достаточным количеством научных работ [9—12]. Диуретики оказывают прямое действие на ионообменные белки в просвете мембраны клеток проксимальных канальцев почек, что усиливает уратную реабсор-бцию и приводит к гиперурикемии. Высокий уровень мочевой кислоты в крови достигает су-
пернасыщения с ее преципитациеи и кристаллизацией в суставных и подкожных тканях, индукцией воспаления и развития подагрического артрита [7]. Даже индапамид, препарат в целом метаболически безопасный, вызывает умеренный подъем уровня мочевой кислоты (почти на 1 мг/дл), что при его длительном приеме может привести к стойкой гиперурикемии [13]. Однако в работе E. Pascual с соавт. высказывается мнение, что гиперурикемия у пациентов с первичной подагрой обусловлена скорее коморбид-ной патологией — артериальной гипертонией и кардиоваскулярными болезнями, при которых снижается клиренс уратов, чем непосредственно диуретиками [14]. Кроме того, помимо диуретиков, из предикторов подагры на первый план в пожилом возрасте выходят почечная недостаточность, профилактическое применение низких доз аспирина и употребление алкоголя (мужчины) [15]. Связь нарушения обмена мочевой кислоты, сердечно-сосудистых осложнений и почечной недостаточности в настоящее время не вызывает сомнений [16]. Поражение почек определяет тяжесть течения подагры и часто ее прогноз [17]. Если случаи острой уратной нефропатии у больных подагрой при использовании аллопуринола достаточно редки, то, например, у пациентов на гемодиализе подагра ассоциируется с полутора-кратным увеличением риска смерти [18]. Не подвергается сомнению положительная корреляция частоты камнеобразования с уровнем мочевой кислоты в крови [19]. Следствием гиперурикемии, снижения относительной плотности мочи и экскреции мочевой кислоты является образование уратных камней [20]. По данным Ф.М. Ку-даевой с соавт., наличие у пациентов с подагрой уролитиаза достоверно взаимосвязано с возрастом [21].
Прямую корреляцию уратного камнеобразо-вания и возраста доказали D.L. Gentle и соавт. при изучении частоты уролитиаза в ретроспективном исследовании 6000 пациентов с подагрой: в возрастной группе старше 65 лет уролитиаз встречался в 2 раза чаще, чем у более молодых [22].
Доказано, что гиперурикемия и подагра тесно связаны с другими патологическими состояниями — артериальной гипертензией, сахарным диа-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
бетом типа 2, ожирением, нарушением липидно-го обмена и инсулинорезистентностью [23—25].
Частота как подагры, так и указанных обменных нарушений увеличивается с возрастом, достигая максимума у 60-69-летних [23]. В недавнем исследовании тайскими учеными определена предикторная роль гиперурикемии в развитии артериальной гипертонии у пациентов без подагры [26]. По данным исследования E. Krishnan с соавт., впервые доказана независимая роль собственно подагры в развитии острого инфаркта миокарда [27]. С другой стороны, гиперурике-мия может быть протектором некоторых патологических процессов, ассоциирующихся с пожилым возрастом. Это парадоксальное заключение преследует подагру со времени ее первого описания. На протяжении многих веков исследователи подагрического воспаления акцентировали внимания на выдающейся умственной способности страдающих данным недугом. В последние годы рассматривается антиоксидантная роль мочевой кислоты, позволяющая предотвратить развитие серьезной патологии, в частности рассеянного склероза и болезни Альцгеймера [28,29]. В данных исследованиях определяется взаимосвязь меньшей выраженности неврологических расстройств с повышенным уровнем мочевой кислоты у обследуемых. По мнению B.N. Ames и соавт. (1981), мочевая кислота является основным ан-тиоксидантом, выработавшимся в процессе эволюции в организме человека и обеспечивающим защиту от воздействия свободных радикалов, оксидантного стресса и рака [30]. Возможно, данная теория найдет свое применение в геронтологии, поскольку предлагает ключ к решению проблемы лечения онкозаболеваний и прогрессирующих болезней нервной системы, непосредственно связанных с пожилым и старческим возрастом. Интересен и факт сравнительно редкого амилоидоза почек у пациентов с подагрой, что отличает ее от хронического артрита другой формы. J.H. Talbott и K.L. Terplan описали 3 подобных случая в своем обзоре, касающемся поражения почек при подагре, 4 случая Talbott наблюдал при анализе патологоанатомических данных больных подагрой [31], 2 случая сочетания подагры и амилоидоза описаны Y. Levo и др. в 1980 г. [32]. Причиной столь редкого сочетания этих болезней могут быть непродолжительность
подагрического воспаления, его патогенетическая индивидуальность, а также длительное лечение колхицином, предотвращающим казеин-ин-дуцированный амилоидоз [32,33].
Описаны и некоторые клинические особенности подагры в пожилом возрасте. Течение подагрического воспаления у них характеризуется быстрым вовлечением дистальных суставов конечностей (полиартрит) и формированием подкожных тофусов [15]. В некоторых случаях возможны продромальные явления, предшествующие приступу артрита: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, головная, суставная или костная боль [34]. Достаточно противоречивыми оказались сообщения, касающиеся локализации тофусов в области узелков Гебердена при узелковой форме остеоартроза. Взаимосвязь подагры и узелковой формы остеоартроза предположили P.A. Simkin и соавт., описавшие острый подагрический артрит или формирование тофусов в дистальных межфаланговых суставах у 5 пациентов [35]. В то же время E.J. ter Borg и J.J. Rasker, обследовав 10 больных, не нашли корреляции между узелками Гебердена и формированием тофусов в области этих узелков [36]. Ряд авторов настаивают на подобной взаимосвязи как характерной исключительно для женщин. По мнению J. Klippel и P. Dieppe, подагрическое воспаление в области узелков Гебердена и Бушара характерно лишь для длительно принимающих диуретики женщин [37]. Очевидно, малое количество представленных клинических случаев не позволяет достоверно определить эту взаимосвязь. Интересно, что напряженность ги-перурикемии, помимо связи с риском развития и тяжелым течением подагры, может быть независимым фактором генеза и неблагоприятного прогноза кардиоваскулярных болезней. Еще одной возможной проблемой, нашедшей отражение в рекомендациях по диагностике подагры экспертного комитета Европейской антиревматической лиги, является сложность дифференциации септического и подагрического артрита, что особенно важно у пожилых пациентов [38]. Кроме того, у больных подагрой женщин риск острого инфаркта миокарда достоверно выше, чем у мужчин [39].
Если традиционно пиковая частота дебюта подагры приходится на возраст 30—50 лет, и
ОБЗОР
мужской пол отмечается одним из факторов риска данного недуга [40], то подагра у женщин чаще дебютирует именно в постменопаузе [41]. Среди пациентов в возрасте до 65 лет мужчин в 4 раза больше [42], однако уже после 65 лет соотношение уменьшается до 3:1 [41]. Взаимосвязь подагры в большей мере с мужским полом доказана во многих научных работах. Так, по данным 10-летнего наблюдения в Великобритании, самая низкая заболеваемость приходится на женщин до 45 лет (0,8 случаев на 10 000 пациент-лет) [43], т. е. в общем числе больных подагрой женщин превалируют пациентки в постменопаузе. Заслуживает внимания тот факт, что среди пациентов старше 80 лет подагрическое воспаление чаще встречается у женщин [44], иными словами, пациентки в постменопаузе более подвержены подагре, что обусловлено снижением ренального клиренса мочевой кислоты за счет ослабленного влияния эстрогенов [45].
K.Y. Kim и соавт. отметили возможную роль nß-эстрадиола в регуляции пуринового метаболизма и снижении уровня мочевой кислоты [46]. A.E. Hak и др. в недавнем обширном проспективном исследовании доказали, что менопауза увеличивает риск подагры [47].
Необходимо отметить также меньшее пре-дикторное значение употребления алкоголя, дебют в достаточно позднем возрасте (примерно на 10 лет позднее, чем у мужчин), более частую коморбидную патологию — артериальную гипер-тензию или почечную недостаточность [48]. Частое вовлечение в воспалительный процесс других суставов, меньшая частота повторных подагрических атак также характерны для подагры у женщин [45]. По данным НИИ ревматологии, у женщин дебют подагры начинается не с I плюс-нефалангового сустава чаще, чем у мужчин (50 и 30% соответственно, p = 0,04) [13].
В настоящее время геронтология — наука, потребность в достижениях которой непрерывно растет. И нет сомнений, что использование современных возможностей профилактики, диагностики и лечения многих болезней, в том числе подагры, — основа увеличения продолжительности и повышения качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных // Научно-практич. ревматол. 2004. № 1. С. 5-7.
2. Hanly J.G., Sketris I., Cooke C. et al. Gout in the elderly — a population health study // J. Rheumatol. 2009. Vol. 36. № 4. P. 822-830.
3. United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Ageing 2009.
4. Дементьева Н.Ф., Подкорытов А.В. Медико-социальная помощь лицам пожилого и старческого возраста. Красноярск.: КрасГМА, 2003. 148 с.
5. Пихлак А.Э., Осадчих А.И., Шестопалов Н.П., Посош-кова О.И. Качество жизни пожилого москвича: социальные и медицинские аспекты остеоартроза. М.: Мед-практика, 2009. 124 с.
6. Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S. et al. Epidemiology of gout: is the incidence rising? // J. Rheumatol.
2002. Vol. 29. № 11. P. 2403-2406.
7. Janssens H.J.E.M., van de Lisdonk E.H., Janssen M. et al. Gout, not induced by diuretics? A case control study from primary care // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 65. №8. P. 1080-1083.
8. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. Под ред. Р.Г. Ога-нова. М., 2009. 392 с.
9. Laragh J.H., Heinemann H.O., Demartini F.F. Effect of chlorothiazide on electrolyte transport in man; its use in the treatment of edema of congestive heart failure, nephrosis, and cirrhosis // JAMA. 1958. Vol. 166. P. 145-152.
10. Oren B.G., Rich M., Belle M.S. Chlorothiazide (Diuril) as a hyperuricacidemic agent // JAMA. 1958. Vol. 168. P. 2128-2129.
11. Takala J., Anttila S., Gref C.G. et al. Diuretics and hyperuricemia in the elderly // J. Reumatol. 1988. Vol. 17. №3. P. 155-160.
12. Kahn A.M. Effect of diuretics on the renal handling of urate // Semin. Nephrol. 1988. Vol. 8. P. 305-314.
13. Барскова В.Г., Кудаева Ф.М., Елисеев М.С. и др. Клинические особенности подагры у пожилых // Клинич. геронтол. 2006. № 2. Т. 12. С. 11-14.
14. Pascual E., Perdiguero M. Gout, diuretics and the kidney // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. P. 981-982.
15. Fam A.G. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment // Drugs Aging. 1998. Vol. 13. № 3. P. 229243.
16. Riedel A.A., Nelson M., Wallace K. et al. Prevalence of comorbid conditions and prescription medication use among patients with gout and hyperuricemia in a managed care setting // J. Clin. Rheumatol. 2004. Vol. 10. № 6. P. 308-314.
17. Бунчук Н.В. Фармакотерапия подагры // РМЖ. 2000. № 8. С. 392-395.
18. Cohen S.D., Kimmel P.L., Neff R. et al. Association of Incident Gout and Mortality in Dialysis Patients setting // J. Amer. Soc. Nephrol. 2008. Vol. 19. № 11. P. 2204-2210.
19. Kramer H.J., Choi H.K., Atkinson K. et al. The association between gout and nephrolithiasis in men: The Health Professionals' Follow-Up Study // Kidney International.
2003. Vol. 64. P. 1022-1026.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
20. Chang H.Y., Tung C.W., Lee P.H. et al. Hyperuricemia as an independent risk factor of chronic kidney disease in middle-aged and elderly population // Amer. J. Med. Sci. 2010. Vol. 339. № 6. P. 509-515.
21. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Гордеев А.В. Современное представление о факторах, обуславливающих поражение почек при подагре // Тер. Архив. 2005. № 77. Т. 5. С. 90-95.
22. Gentle D.L., Stoller M.L., Bruce J.E. et al. Geriatric urolithiasis // J. Urol. 1997. Vol. 158. P. 2221-2224.
23. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. 2002. Vol. 287. P. 356-359.
24. Mielants H., Veyes E.M., Weerdt A. de. Gout and its relation to lipid metabolism // Ann. Rheum. Dis. 1973. Vol. 32. P. 501-505.
25. Yoo H.G., Lee S.I., Chae H.J. et al. Prevalence of insulin resistance and metabolic syndrome in patients with gouty arthritis // Rheumatol. Int. 2009. Dec 20. [Epub ahead of print].
26. Ouppatham S., Bancha S., Choovichian P. The relationship of hyperuricemia and blood pressure in the Thai army population // J. Postgrad Med. 2008. Vol. 54. № 4. P. 259-262.
27. Krishnan E., Baker J.F., Furst D.E. et al. Gout and the risk of myocardial infarction // Arthr. Rheum. 2006. Vol. 54. № 8. P. 2688-2696.
28. Toncev G., Milicic B., Toncev S. et al. Serum uric acid levels in multiple sclerosis patients correlate with activity of disease and blood — brain barrier dysfunction // Eur. J. Neurol. 2002. Vol. 9. № 3. P. 221-226.
29. Kim T.S., Pae C.U., Yoon S.J. et al. Decreased plasma antioxidants in patients with Alzheimer's disease // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2006. Vol. 21. № 4. P. 344-348.
30. Ames B.N., Cathcart R., Schwiers E. et al. Uric acid provides an antioxidant defense in humans against oxidant— and radical—caused aging and cancer: a hypothesis // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1981. Vol. 78. P. 6858-6862.
31. Tallbot J.H., Terplan K.L. The kidney in gout // Medicine. 1960. Vol. 39. P. 405-462.
32. Levo Y., Shalev O., Rosenmann E. et al. Gout and amyloidosis // Ann. Rheum. Dis. 1980. Vol. 39. P. 589-591.
33. Kedar I., Ravid M., Sohar E. et al. Colchicine inhibition of casein-induced murine amyloidosis in mice // Isr. J. Med. Sci. 1974. Vol. 10. P. 787-789.
34. Атаханова Л.Э., Цурко В.В., Булеева И.М., Бойко И.Н., Железнов С.П., Иванова Т.Б. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной терапии // Совр. ревматология. 2007. № 1. С. 13-18.
35. Simkin P.A., Campbell P.M., Larson E.B. Brief report: Gout in Heberden's nodes // Arthritis Rheum. 1983. Vol. 26. P. 97-104.
36. Ter Borg E.J., Rasker J.J. Gout in the elderly, a separate entity? // Ann. Rheum. Dis. 1987. Vol. 46. Р. 72-76.
37. Klippel J.H., Dieppe P.A. Textbook of Rheumatology // 1994. Vol. 7. Р. 11.2-11.3.
38. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. № 10. P. 1301-1311.
39. De Vera M.A., Rahman M.M., Bhole V. et al. Independent impact of gout on the risk of acute myocardial infarction among elderly women: a population-based study // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. № 6. P. 1162-1164.
40. Hall A.P., Barry P.E., Dawber T.R. et al. Epidemiology of gout and hyperuricemia. A long-term population study // Amer. J. Med. 1967. Vol. 42. P. 27-37.
41. Saag K.G., Choi H. Epidemiology, risk factors, and lifestyle modifications for gout // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 2450-2461.
42. Wallace K.L., Riedel A.A., Joseph-Ridge N. et al. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adult in a managed care population // J. Rheumatol. 2004. Vol. 31. P. 1582-1587.
43. Miculs T.R., Farrar J.T., Bilker W.B. at al. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990-1999 // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. P. 267-272.
44. Kirby B.S., McTigue J.C., Edwards N.L. Pain management in gout // Curr. Pain Headache Rep. 2008. Vol. 12. № 6. P. 418-422.
45. Jansen D., Heukensfeldt K.J.M., Teunissen T.A.M., Lis-donk E.H. Clinical features of women with gout arthritis. A systematic review // Clin. Rheumatol. 2010. Vol. 29. №6. P. 575-582.
46. Kim K.Y., Shumacher H.R., Hunsche E., Wertheimer A., Kong S. A literature review of epidemiology and treatment in acute gout // Clin. Ther. 2003. Vol. 25. P. 1593-1617.
47. Hak A.E., Curhan G., Grodstein F.D. et al. Menopause, postmenopausal hormone use and risk of incident gout // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. № 7. P. 1305-1309.
48. Harrold L.R., Yood R.A., Mikuls T.R. et al. Sex differences in gout epidemiology: evaluation and treatment // Ann Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. № 10. P. 1368-1672.
Поступила 23.12.2010
