CC BY
51
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-119-123 Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2018 УДК 613.953.11:33
Абольян Л.В., Новикова С.В., Флорес М.А.
ПОЧЕМУ ВАЖНО ИНВЕСТИРОВАТЬ В ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И КАК УЛУЧШИТЬ ЕГО ПРАКТИКУ?1
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский университет), 119435, г Москва
Несмотря на доказанные преимущества, грудное вскармливание на сегодняшний день не является нормой для многих сообществ. Мультифакторные детерминанты, определяющие его распространенность, нуждаются в поддержке на разных уровнях - от юридического и законодательного до взглядов и ценностей общества, условий работы женщин, а также системы здравоохранения, которая могла бы создать благоприятную среду для кормления грудью. Грудное вскармливание положительно влияет на здоровье, экономическое развитие и экологию, а потому представляет выгоду для детей, женщин и всего общества в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Защита, пропаганда и поддержка грудного вскармливания нуждаются в политической воле и финансовых инвестициях для того, чтобы реализовать его преимущества.
Ключевые слова: обзор; грудное вскармливание; ребенок; мать; семья; общество; вмешательства; инвестиции.
Для цитирования: Абольян Л.В., Новикова С.В., Флорес М.А. Почему важно инвестировать в грудное вскармливание и как улучшить его практику? Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2): 119-123. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-119-123
Для корреспонденции: Абольян Любовь Викторовна, д-р мед. наук, главный специалист Департамента общественного здоровья Института лидерства и управления здравоохранением, е-mail: labolyan@mail.ru
Abolyan L. V, Novikova S. V, Flores M.A. WHY IS IT SO IMPORTANT TO INVEST INTO BREAST-FEEDING AND HOW TO AMELIORATE ITS PRACTICE?
The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of Minzdrav of Russia, 119991, Moscow, Russia
Nowadays, the breast-feeding, despite the approved advantages, is not a .standard in many communities. The multifactorial determinants determining its prevalence need to be supported at various levels -from legal and legislative one to views and values of society, conditions of women's labor and also health care system that can develop a favorable environment for breast-feeding. The breast-feeding effects positively on health, economic development and ecology and therefor it is a benefit for children, women and whole society in short-term and long-term perspective. The defense, propaganda and support of breast-feeding need a political will, andfinancial investments to implement its advantages.
Keywords: review; breastfeeding; child; mother; family; society; intervention; investment. For citation: Abolyan L.V., Novikova S.V., Flores M.A. Why is it so important to invest into breast feeding and how to ameliorate its practice?. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2018; 26(2): (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2018-26-2-
For correspondence: Abolyan L.V., doctor of medical sciences, chief specialist of the Department of Public Health of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I.M. Sechenov First Moscow State Medical University», e-mail: labolyan@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare absence of conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Information about authors:
Abolyan L.V., http://orcid.org/0000-0002-7644-8771
Flores M.A., http://orcid.org/0000-0002-9120-9613
Received 18.01.2018 Accepted 01.03.2018
Учитывая актуальность проблемы грудного вскармливания для здоровья матери и ребёнка, а также устойчивого развития любого общества, в журнале Lancet (2016) вышла Серия по грудному вскармливанию, состоящая из двух обзорных статей: «Breastfeeding in the XXIst century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect» («Грудное вскармливание в XXI веке: эпидемиология, механизмы влияния и эффект на всех этапах жизни») и «Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices?»
'Настоящий обзор подготовлен по материалам англоязычной статьи из Серии по грудному вскармливанию, опубликованной в журнале Lancet [2].
(«Почему важно инвестировать, и что необходимо для улучшения практики грудного вскармливания?») [1-2]. Статьи подготовлены группой учёных различного профиля из Австралии, Бразилии, Великобритании, Вьетнама, Индии, Норвегии, США, Швейцарии, Южной Африки, включая специалистов ВОЗ и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ).
В настоящей публикации представлен обзор материалов второй статьи Серии по грудному вскармливанию, переведённой нами на русский язык. Обобщённый в статье международный опыт по анализу различных практик, направленных на повышение уровня грудного вскармливания может быть использован организаторами здравоохранения и руководи-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(2) 120 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-119-123
Health Care Reforms
телями медицинских организаций при планировании мероприятий по охране, поощрению и поддержке грудного вскармливания.
Инночентийская Декларация: идеал, который ещё не достигнут. В ХХ веке в странах с высоким уровнем доходов грудное вскармливание стало утрачивать свою популярность [2]. В странах с низким и средним уровнем доходов такая же ситуация наблюдалась среди более образованных и состоятельных городских жительниц. Использование искусственных смесей в питании младенцев стало считаться современным и престижным. В августе 1990 г. главы правительств приняли Инночентийскую Декларацию, согласно которой все новорождённые должны получать исключительно грудное вскармливание (ИГВ) с рождения и до 4-6 мес. (до 6 мес., согласно новым рекомендациям ВОЗ, 2001 г.). В том же году Конвенция ООН по правам ребенка закрепила право каждого ребенка на грудное вскармливание. В 1991 г. была провозглашена Инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребёнку» (ИБДР), в основе которой лежали 10 принципов успешного грудного вскармливания, направленные на улучшение практики его охраны, поощрения и поддержки в медицинских организациях родовспоможения [3].
Несмотря на то, что все эти важные международные документы и инициативы были предприняты 25 лет назад, уровень грудного вскармливания в мире не достиг целевых показателей, а стремление поддержать его политическими и финансовыми мерами переживает спад.
Факторы, влияющие на грудное вскармливание. Чтобы выявить факторы, влияющие на грудное вскармливание, проводился систематический обзор существующих концептуальных взглядов [1]. Большинство женщин биологически способны кормить грудью, за исключением немногих с серьезными нарушениями в состоянии здоровья, которые ограничивают их возможности. Однако на практику грудного вскармливания влияет ряд исторических, со-циоэкономических, культурных и индивидуальных факторов.
Структурные факторы грудного вскармливания включают в себя социальные, культурные и рыночные факторы. Часто оно преподносится как идеальное для младенца, демонстрирующее материнскую любовь и преданность. Тем не менее при попытке кормить грудью в общественном месте женщины нередко сталкиваются с отрицательной реакцией окружающих. Некоторые работодатели и коллеги по работе утверждают, что им некомфортно, если женщина кормит грудью на рабочем месте.
В системе здравоохранения медицинские работники влияют на решение о вскармливании и поддерживают его в ключевые моменты перед родами и после, а также в последующем, когда появляются трудности, связанные с поддержкой ИГВ и его реализацией. Тем не менее дефицит знаний и навыков, необходимых для поддержки грудного вскармливания, отмечается среди медицинских сотрудников всех уровней. Осложнённая беременность, связан-
ная с высоким риском в родах и длительным пребыванием в стационаре, болезнь матери и рождение недоношенного, больного или маловесного ребенка могут привести к тому, что грудное вскармливание начинается позже. Позднему его началу способствует также принятая в некоторых роддомах практика раздельного пребывании матери и ребенка, кормления младенца смесями до прибытия молока, бесплатная раздача образцов искусственных смесей. На длительность грудного вскармливания может влиять отношение к нему в семье и опыт родственниц. Во многих традиционных сообществах молозиво считается вредным и неполноценным питанием, в результате чего кормление грудью откладывается на несколько дней. Отношение отца и его предпочтения также могут влиять на грудное вскармливание: женщина, которую поддерживает партнер, кормит грудью дольше.
Работа женщины является основным мотивом для отказа от грудного вскармливания или для раннего его прекращения. Количество работающих женщин растёт, и это все чаще заставляет задуматься о важности введения дополнительных перерывов, устройстве на работе комнат для лактации (сцеживания или кормления грудью), предоставлении декретных отпусков. По данным большинства исследований, наличие у матери работы отрицательно сказывается на грудном вскармливании. Женщина, планирующая после родов вернуться на работу, с меньшей вероятностью начнет или продолжит кормить грудью. Короткий (менее 6 нед.) декретный отпуск вчетверо увеличивает вероятность того, что женщина либо вовсе не станет кормить грудью, либо рано отлучит ребёнка от груди.
На индивидуальном уровне намерения относительно грудного вскармливания формируются у женщины к III триместру беременности. Преимущества грудного вскармливания и субъективное отношение к нему являются наиболее частыми причинами выбора женщины. Высказанные женщиной намерения о кормлении грудью позволяют весьма точно спрогнозировать, будет ли она кормить грудью и как долго при наличии соответствующей поддержки [4]. Отрицательно влияют на грудное вскармливание такие индивидуальные факторы, как советы и практики, подрывающие уверенность женщины в себе и в своих силах [5]. Распространёнными причинами прекращения грудного вскармливания являются неправильное прикладывание к груди и неправильный захват груди, а также отсутствие поддержки, особенно в первые недели после родов и ожидание трудностей с кормлением. Мать, не получившая успешного опыта кормления грудью, с меньшей вероятностью решится на грудное вскармливание при последующих беременностях. Плач и беспокойство ребёнка часто воспринимаются матерью как причина голода, а неспособность успокоить его приводит к мысли о недостаточности грудного молока. Это становится причиной докармливания младенца искусственными смесями.
Факторы индивидуального уровня (курение, избыточный вес, ожирение, депрессия) являются важ-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-119-123 121
Реформы здравоохранения
ными, поскольку они затрагивают большое количество женщин. За последние 20 лет эпидемия ВИЧ в значительной степени повлияла на политику и рекомендации, отношение общества и семей к грудному вскармливанию, подорвало доверие медицинских работников к нему, что в итоге отрицательно повлияло на индивидуальную практику кормления грудью.
Вмешательства по улучшению практики грудного вскармливания. Многие из упомянутых выше факторов могут быть скорректированы, если принять меры по защите, поощрению и поддержке грудного вскармливания [6]. Результаты оценки различных видов вмешательств, направленных на улучшение этой ситуации, были представлены в специально подготовленном систематическом обзоре и метаанализе [7]. Индикаторами оценки различных видов вмешательства служили следующие показатели грудного вскармливания: раннее начало в течение первого часа после родов, исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес., продолжающееся грудное вскармливание от 12 до 23 мес. и любое грудное вскармливание в первые 6 мес. жизни без уточнения его вида (исключительно грудное, смешанное и др.).
Для оценки роли системы здравоохранения в улучшении практики грудного вскармливания проводился метаанализ исследований по внедрению принципов ИБДР: индивидуальное консультирование или обучение в группах, поддержка грудного вскармливания при проведении родов и последующая помощь. Эти виды вмешательства увеличивали частоту ИГВ на 49% и грудного вскармливания (без учёта его вида) на 66%. Следует отметить, что при наличии должной поддержки операция кесарево сечение не обязательно становится препятствием для своевременного начала грудного вскармливания.
Роль семьи и общества также оценивалась на основе результатов метаанализа исследований, направленных на пре- и постнатальную поддержку матерей, отцов и других членов семей медицинскими работниками и общественными консультантами, включая телефонные звонки и посещения на дому. Вмешательства, ориентированные на семью, были успешными в отношении повышения уровней ИГВ, продолжающегося и грудного вскармливания до 6 мес. Они также имели тенденцию к повышению частоты раннего его начала. Антенатальное и постнатальное консультирование было более эффективным, нежели вмешательства, построенные на консультировании только в один из этих периодов.
Вмешательства на уровне всего сообщества, в том числе групповые консультации или образовательные программы, а также социальная мобилизация с привлечением СМИ или без них, были также эффективны и способствовали повышению частоты своевременного начала грудного вскармливания на 86%. Не найдено исследований, которые показали бы влияние этого вмешательства на длительное кормление грудью. Результаты исследования по изучению влияния СМИ или социальных сетей на грудное вскармливание позволяют предположить, что эти факторы серьёзно влияют на частоту раннего его начала. От-
дельного исследования заслуживают социальные сети, учитывая тот факт, что они широко и эффективно используются в маркетинге заменителей грудного молока и других продуктов.
Для сохранения грудного вскармливания среди работающих женщин большое значение имеет внедрение законодательных мер, направленных на защиту материнства. Несмотря на то что законы, защищающие материнство, есть почти во всех странах, лишь в 98 из 185 стран соблюдается предписанный Международной организацией труда (МОТ) минимальный срок отпуска по уходу за ребёнком продолжительностью 14 нед., и лишь в 42 странах этот отпуск достигает или превышает рекомендуемые 18 нед. Это несоответствие осложняется также большим неформальным рынком занятости, вследствие чего сотни миллионов работающих женщин не имеют адекватной или вообще какой-либо защиты материнства, и в подавляющем большинстве (80%) - это женщины, живущие в Африке и Азии. Из небольшого числа доступных данных следует, что политика защиты материнства является эффективной для повышения уровня ИГВ. Грудное вскармливание может быть длительным после возвращения на работу в тех сообществах, где предоставляется декретный отпуск или оказывается помощь по уходу за ребёнком (например, открываются детские ясли), а также создаются условия для кормления грудью или сцеживанию грудного молока во время работы.
Устранение препятствий для кормления грудью среди работающих матерей путём создания специальных комнат и перерывов для кормления грудью/ сцеживания, является низкозатратным вмешательством, которое может сократить случаи отсутствия на работе, улучшить результаты труда, повысить заинтересованность персонала и снизить текучесть кадров. Анализ национальных стратегий 182 стран показал, что оплачиваемые перерывы на грудное вскармливание гарантированы в 130 странах, неоплачиваемые предлагаются в 7 странах, ещё в 45 странах отсутствует какая-либо политика поддержки кормящих матерей. Наличие оплачиваемых перерывов по крайней мере до 6 мес. приводило к повышению уровня ИГВ на 8,9%. В США наличие специальных комнат и перерывов для сцеживания грудного молока увеличивали частоту грудного вскармливания в 6 мес. на 25%.
Таким образом, практика грудного вскармливания чутко реагирует на вмешательства, которые осуществляются на уровне системы здравоохранения, общества или семьи. Для получения максимального эффекта следует использовать не один, а несколько методов вмешательства в разных сочетаниях. Так, сочетание вмешательств в системе здравоохранения и на уровне всего сообщества позволяет повысить показатель ИГВ в 2,5 раза.
Международный Свод правил маркетинга заменителей грудного молока. В 1981 г. на 34 Всемирной Ассамблее здравоохранения (ВАЗ) был принят Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока. Поводом для его принятия по-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(2) 122 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-119-123
Health Care Reforms
служили многочисленные случаи неприемлемого и неэтичного сбыта заменителей грудного молока, а также ситуации с недостаточностью питания младенцев и их смертями из-за загрязнения или разбавления искусственных смесей. Свод признаёт, что медицинские работники, женщины и семьи подвергаются прямым или косвенным маркетинговым стратегиям. Он включает 11 статей, которые вместе с последующими резолюциями ВАЗ определяют ответственность правительств, системы здравоохранения, медицинских работников, а также компаний, распространяющих или производящих заменители грудного молока. Свод выражает коллективную волю государств-членов ООН и поэтому имеет значительный политический и моральный вес. Тем не менее его эффективность зависит от национального законодательства, мониторинга и политической воли. Нарушения Свода остаются достаточно распространёнными и показывают, что без сильного законодательства и инвестиций в мониторинг он будет иметь ограниченный эффект.
Экономические доводы для инвестиций в грудное вскармливание. Совершенствование практики грудного вскармливания позволило бы предотвратить ежегодно 823 тыс. смертей среди детей до 5 лет и 20 тыс. смертей среди женщин от рака груди [1]. Кроме того, оно способствует снижению заболеваемости, повышает умственные способности детей и, возможно, способствует более высоким заработкам в будущем. Оценка экономической значимости грудного вскармливания проводилась на основании новых данных об относительных рисках. Она включала глобальную оценку экономической значимости когнитивных плюсов, ассоциирующихся с таким вскармливанием, а также снижение непосредственных расходов на лечение в результате снижения заболеваемости детей. Приведённые ниже данные касались только детей и не затрагивали расходов, не связанных непосредственно с лечением, например стоимость времени и транспортных расходов ухаживающих лиц и пациентов.
Согласно данным метаанализа, проведённого в 2015 г. [8], длительное грудное вскармливание ассоциировалось с ростом коэффициента умственного развития (Щ) на 2,6 пункта, что эквивалентно 0,17 величины стандартного отклонения (SD) шкалы Щ. На основе детального обзора опубликованных исследований Е.А. Hanushek и L. Wossmann [9] рассчитали, что увеличение показателя умственного развития на величину одного SD (или 15 пунктов Щ) ассоциируется с увеличением размера почасовой оплаты на 12% в странах с высоким уровнем доходов и на 16% в странах с низким и средним уровнем доходов. Принимая во внимание, что доход от труда составляет половину от общего национального дохода (по оценке Всемирного банка развития), можно заключить, что рост умственного развития окажет влияние только на эту половину национального дохода. Зная величину влияния грудного вскармливания на Щ, можно рассчитать, какая доля валового национального дохода (ВНД) потенциально теряется при
существующем уровне грудного вскармливания в 6 мес. и каков мог бы быть результат, если бы все дети находились на грудном вскармливании до 6 мес.
Данные о распространённости грудного вскармливания в 104 странах позволили подсчитать, что из-за низкой распространённости грудного вскармливания экономические потери могут составлять в мировом масштабе 302 млрд долларов ежегодно или 0,49% ВНД. В странах с низким и средним уровнем доходов эти потери могут достигать 70,9 млрд долларов или 0,39% ВНД, а в странах с высоким уровнем доходов - 231,4 млрд долларов или 0,53% ВНД. Пять стран (Бельгия, Франция, Греция, Саудовская Аравия и Объединённые Арабские Эмираты) ежегодно могут терять более 0,75% ВНД.
Для демонстрации потенциального влияния снижения детской заболеваемости на затраты в сфере здравоохранения была проведена оценка стоимости лечения по пяти наиболее распространённым детским инфекционным заболеваниям, частота которых существенно снижается под влиянием грудного вскармливания: отита среднего уха, диареи, некро-тизирующего энтероколита, пневмонии и бронхи-олита. Расчеты были проведены на примере Великобритании, США, Бразилии и Китая. Для США в анализ были включены дополнительно ещё 4 заболевания: бронхиальная астма, лейкемия, диабет 1-го типа и детское ожирение.
Результаты исследования показали, что увеличение на 10% показателя распространённости ИГВ в 6 мес. или продолжающегося грудного вскармливания до 1 или 2 лет (в зависимости от страны и заболевания) могло бы сократить стоимость медицинских услуг на лечение детских заболеваний на 312 млн долларов в США, 7,8 млн в Великобритании, 30 млн в Китае (среди городского населения) и 1,8 млн в Бразилии (в долларах США на 2012 г.). Если бы вместо этого нынешний уровень грудного вскармливания вырос до 90% в США, Китае и Бразилии и до 45% в Великобритании, расходы на лечение снизились бы на 2,45 млрд долларов в США, 29,5 млн в Великобритании, 223,6 млн в Китае и 6 млн в Бразилии.
Несмотря на то что экологические потери от отсутствия грудного вскармливания в денежном выражении пока не оценивались, они напрямую с ним связаны. Грудное молоко - это «естественное питание из возобновляемого источника», безопасное с экологической точки зрения - производится и доставляется потребителю без загрязнения окружающей среды, не требует упаковки и не оставляет после себя отходов. Заменители грудного молока, напротив, в значительной степени влияют на экологию. Для производства всего 1 кг сухой молочной смеси необходимо более 4 тыс литров воды. В США для упаковки смесей ежегодно используется 550 млн банок, 86 тыс. тонн металла и 364 тыс. тонн бумаги, которые позже оказываются на свалке. Грудное вскармливание и использование грудного молока - экологически чистая деятельность, позволяющая получать продукт в течение всего года, а потому является важной для сохранения здоровой
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-119-123 I23
Реформы здравоохранения
окружающей среды на национальном и глобальном уровнях.
Выводы
Среда, которая полноценно поддерживала бы большинство женщин, желающих кормить грудью, и давала бы им такую возможность, по-прежнему отсутствует.
Успех грудного вскармливания зависит не только от женщины. Пропаганда и поддержка грудного вскармливания - коллективная обязанность общества.
Индустрия заменителей грудного молока продолжает расти, а её маркетинговая деятельность подрывает усилия, которые направлены на улучшение практики грудного вскармливания.
Защита, пропаганда и поддержка грудного вскармливания нуждаются в политической и финансовой поддержке для того, чтобы реализовать его преимущества для детей, женщин и всего общества.
Быстрое улучшение практики грудного вскармливания в различных странах может быть достигнуто за счёт более широкого распространения уже известных приёмов, стратегий и программ.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РА Т У РА/REFERENCES
1. Victoria .J.G., Alufsio R.B., Barros J.D., Franca G.V.A., Horton S., Krasevec J. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387: 475-90.
2. Rollins N.C., Bhandari N., Hajeebhoy N., Horton S., Lutter C.K., Martines J.C., Piwoz E.G., Richter L., Victoria C.G. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016; 387: 491-504.
3. World Health Organization. Baby-Friendly Hospital Initiative. Revised, updated and expanded for integrated care. Geneva; 2009.
4. Kervin B.E., Kemp L., Pulver L.J. Types and timing of breastfeeding support and its impact on mothers' behaviors. J. Peadiatr. Child. Health. 2010; 46: 85-91.
5. Brown C.R.L., Dodds L., Legge A., Bryanton J., Semenic S. Factors influencing the reasons why mothers stop breastfeeding. Can. J. Public Health. 2014; 105: e179-85.
6. Haroon S., Das J.K., Salam R.A., Imdad A., Breastfeeding promotion intervention and breastfeeding practices: a systematic review. BMC Public Health. 2013; 13 (suppl. 3): S20.
7. Sinha B., Chowdhury R., Sankar M., Martines J., Taneja S., Mazum-der S., Rollins N., Bahl R., Bhandari N. Interventions to improve breastfeeding outcomes: systematic review and meta-analysis. Acta Pediatr. Suppl. 2015; 104: 114-34.
8. Horta B.I., Mola C.L., Victora C.G. Brestfeeding and intelligence: systematic review and meta-analyses. Acta Peadiatr. Suppl. 2015; 104: 14-9.
9. Hanushek E.A., Woessmann L. The role of cognitive skills in economic development. J. Econ. Lit. 2008; 46: 607-68.
Поступила 18.01.2018 Принята в печать 01.03.2018
