CC BY
152
Приведенное наблюдение наиболее типично как в плане течения заболевания, дифференциальной диагностики, так и лечения.
Оценивая результаты лечения 34 больных с невритом седалищного нерва, мы исходили из того, насколько снят болевой синдром и выраженность ранее описанных симптомов. Помимо этого мы придавали важное значение симптому* грушевидной мышцы — симптому Пань Минчжи, выявляемому путем ротации конечности внутрь и кнаружи. В первом случае при растяжении грушевидной мышцы появляется резкая боль, а при ротации кнаружи уменьшается или исчезает.
Изучая отдаленные результаты, мы оценили у 26 больных — как хорошие, у 8 человек — как удовлетворительные. У последних сохранилась атрофия мышц, ослабленный ахиллов рефлекс и при усиленной нагрузке возобновление умеренных болей в ягодичной области. Показаний для оперативного лечения у наших больных не выявлено.
Таким образом, лечение неврита седалищного нерва электроакупунктурой может быть рекомендовано как один из методов лечения этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов А.И., Бротман М.К. //Новый хирургический архив, —1960, № 2. — С. 18.
2. Бобровникова Т.И. //Остеохондрозы позвоночника. — Новокузнецк, 1982. — С.187-193.
3. Гаваа Лувсан. //Рефлексотерапия, — М.: 1991.
— С.76-82.
4. Митбрейт И.М. //Актуальные вопросы травмато-логии-ортопедии. — М., 1972. — С.72-75.
5. Осна А.И. //Ортоп. травмат. — 1962, № 5. — С.11-20.
6. Попелянский Я.Ю. //Остеохондрозы позвоночника. — Новокузнецк, 1962. — С.7-16.
7. Пань Минчжи. //Повреждения мягких тканей (на кит.яз.). — Пекин, 1991. — С.231-232.
8. Цивьян Я.Л. — М.: Медицина, 1970. — С.278-297.
9. Юмашев Г.Л. — М.: Медицина, 1973. — С.28-34.
10. Meng А.С //Die traditionelle chinesishce passage.
— Heidelberg, 1981. — 277 p.
11. Newmah P.H. //Clin, ortop. — 1976, 117. — P.106-111.
12. Zippel A., Runge H. //Z Ortop. — 1979, Bd 114.
— P.189-191.
THE TREATMENT OF SCIATIC NERVE NEURITIS WITH ACUPUNCTURE
Li Qinghe, Wang Gongbin, T.B.Zirjanova
Neuritis of sciatic nerve is wide spread disease in neurology. They may be both primary and secondary. In literature neuritis in developmental anomaly of sciatic nerve when it passes field of musculus pedi-formis is described insufficiently. 34 patients with this pathology, wich requires careful differential diagnosing from secondary radiculites in osteochondroses and neurites associated with infarct lesions and intoxication have been investigated.
The treatment was conducted with electropuncture from the points huan-tiao (VB30) and yang-li-quan (VB34). Course of treatment consists of 10 acupunctures daily with repeated course in 7-8 days up to recovery. Estimating the results of treatment we concluded that good results were in 26 patients and satisfactory — in 8.
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.613-003.7
ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
И. М. Быков
(Иркутский государственный медицинский университет — ректор акад. А.А.Майборода, курс урологии — зав. проф. И.М.Быков)
Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) известна медицинской науке с древнейших времен. Об этом свидетельствуют археологическая находка камней в почках мумии (Древний Египет, 3500-4000 гг. до н. эры) и описание происхождения и лечения мочекаменной болезни в трудах великих ученых древности (Гиппократ, 460-370 гг. до н.э.; Гален, 201-131 гг. до н.э.; Авиценна, 980-1037 гг. н.э.).
Однако до настоящего времени многие вопросы проблемы — этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика нефро-литиаза окончательно не разрешены и остаются актуальными.
Почечнокаменная болезнь — очень распространенное заболевание, поражает 2-3% населения, среди всех урологических заболеваний составляет 35-45% и занимает второе место. Почечнокаменная болезнь встречается одинаково часто у людей обоего пола в возрасте преимущественно 25-50 лет, реже у пожилых и детей.
Этиология почечнокаменной болезни чрезвычайно разнообразна, т.е. заболевание является полиэтиологичным. Основными причинами камнеобразования являются врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ в организме и развившиеся на почве измененных окислительно-ферментативных
процессов поражения и нарушения функции почечных канальцев (энзимопатия, тубуло-патия). Это приводит к развитию солевого диатеза, накоплению в моче продуктов обмена (солей, кислот, ферментов, мукопротеидов, полисахаридов) и последующему литогенезу.
Среди врожденных причин камнеобразо-вания выделяют 3 вида: анатомические пороки развития почек, нарушения функции проксимальных и дистальных канальцев и наследственные нефрозо-нефрито-подобные заболевания (цистиноз новорожденных, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, гиперхлореми-ческий ацидоз и др.).
Приобретенные нарушения обмена веществ подразделяют на экзогенные и эндогенные. Экзогенные причины обусловливаются при-родно-климатическими, географическими, геохимическими условиями местности, определяющими состав почвы, воздуха, воды, флоры, фауны и опосредованно продуктов питания. Этими факторами характеризуется эндемичность распространения нефролитиа-за. Эндемические очаги нефролитиаза в природе представляют местности возвышенные и гористые, долины крупных рек и берега морей. Эндемическими очагами нефролитиаза являются Средняя Азия, Кавказ и Закавказье, Поволжье, Урал, бассейны рек Сибири, Дальний Восток и Крайний Север. В мире эндемические очаги нефролитиаза встречаются почти во всех странах: на юге Франции, северо-западе Англии, севере Африки, Балканах, Ближнем Востоке, Индии, Китае, Японии, Северной и Южной Америке. Заболеваемость нефролитиазом в эндемических очагах выше в 2-3 раза.
Эндогенными причинами нефролитиаза являются нарушения функции органов при заболеваниях. К ним относятся различные заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, панкреатит), печени (гепатит, цирроз), гипо- или гиперфункция эндокринных желез (микседема, первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм), заболевания и повреждения крупных костей (переломы, остеомиелит), инфекционные заболевания, воспалительные процессы в почках и нарушения уродинамики (пиелонефрит, гидронефроз, врожденные аномалии почек). Наряду с этим в камнеобразовании важную роль играют разнообразные вторичные причины: общая гиподинамия, уростаз, нарушения в питании, авитаминозы, дегидратация в условиях жаркого климата, токсические воздействия на почечные канальцы и др.
Патогенез нефролитиаза недостаточно ясен и объясняется происходящими в моче физико-химическими процессами. Существуют различные теории камнеобразования. Известна теория катарра лоханки (Meckel, 1856), по которой камень образуется на белковом каркасе десквамированного эпителия. По коллоидно-кристаллоидной теории (Scliade, 1909, и Lichtuvitz, 1910) моча представляет
собой сложный гиперконцентрированный раствор минеральных солей — кристаллоидов и мелкодисперсных белковых веществ, так называемых «защитных коллоидов», предотвращающих кристаллизацию раствора. Коллоиды мочи являются продуктом распада эпителия почечных канальцев, и поэтому канальцевые поражения ведут к изменениям коллоидального состава мочи. В нормальной моче между кристаллоидами и коллоидами поддерживается определенное количественно-качественное соотношение. Замечено, что всевозможные нарушения обменных процессов ведут к изменениям коллоидно-кристаллоид-ного равновесия, реакции (Рн) мочи в кислую или щелочную сторону, оттока мочи из почки и развитию в моче патологической кристаллизации с образованием первичного ядра
— микролита.
Согласно более современной белково-углеводной теории (Иепс1а11, 1936) камни образуются в чашечках, где вначале под эпителием сосочков откладывается белково-углеводное вещество («бляшка»). После слущивания эпителия на бляшке абсорбируются кристаллы солей и образуется первичная основа камня
— матрица. Эти процессы литогенеза на почечных сосочках и интраканаликулярно подтверждены электронно-микроскопическими исследованиями (А.Ф.Киселева, С.Д.Голигор-ский и В.Н.Благодаров, 1978). Отечественными исследователями также доказано, что формирование мочевых конкрементов — это сложный одновременный процесс отложения минеральных солей и белкового вещества (Г.С.Гребенщиков, 1952; И.М.Эпштейн, 1965; И.А.Флеровский, 1966).
В результате многообразия этиологических и патогенетических факторов формируются камни, разнообразные по химическому составу (однородные — чистые или смешанные), а в процессе роста и развития приобретают определенную форму, величину и локализацию. Большинство конкрементов является смешанными. По форме, величине и локализации камни бывают: чашечковые, лоханочные, мочеточниковые, мочепузырные — одиночные, множественные, коралловидные, одно- и двусторонние. Среди чистых камней в зависимости от вида диатеза различают: ураты, ок-салаты, фосфаты, карбонаты, цистиновые. Все они отличаются специфическими внешними признаками по цвету, форме, величине и консистенции.
Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и ее натриевых и аммониевых солей. Они светло-желтого или красноватого цвета, округлой конфигурации, относительно плотные и единственные из всех камней являются рентгенонегативными.
Оксалаты — кальциевые соли щавелевой кислоты. Обычно темно-бурого цвета, округло-удлиненной формы, шиповатые, очень плотной консистенции.
Фосфаты состоят из кальциевых и магне-
зиальных солей фосфорной кислоты. По цвету они белые или сероватые, консистенция их неплотная и даже рыхлая.
Карбонаты — это камни из углекислого кальция и углекислой магнезии. Они белого цвета и сравнительно мягкой консистенции.
Цистиновые камни состоят из сернистых соединений аминовой кислоты, имеют округлую форму, желто-белый цвет и мягкую консистенцию.
Нефролитиаз характеризуется тяжелыми пато-морфологическими изменениями, которые зависят от вида камней, длительности и степени обтурации мочевых путей и присоединения инфекции. При отсутствии инфекции в почке развиваются очаговый интерстициальный нефрит, расширение полостей — каликопиелоэктазия и атрофия паренхимы. Присоединение инфекции может привести к развитию грозных осложнений — апостема-тозному пиелонефриту, пионефрозу, карбункулу или абсцессу почки, паранефриту, а в последующем — к гнойному расплавлению, жировому замещению и полной гибели почки.
Клиническая картина почечнокаменной болезни крайне разнообразна: от бессимптомного течения до очень выраженных болезненных симптомов. Основными симптомами являются: острые (почечная колика) и тупые боли в поясничной области, микро- и макрогематурия, пиурия, отхождение песка и камней и анурия. Отсутствие болевых ощущений и тупые боли наблюдаются чаще при больших малоподвижных и коралловидных камнях, а приступы почечной колики — при небольших подвижных камнях лоханки и мочеточника. Гематурия носит преходящий характер, сочетается с болями или возникает после ходьбы и физической нагрузки. Развившиеся гнойно-септические осложнения не-фролитиаза проявляются усилением болей, гнойной мочой, высокой гектической лихорадкой, ознобами, азотемией и интоксикацией.
Для диагностики почечнокаменной болезни требуется применение современных методов исследования — ультразвуковое сканирование, обзорная и экскреторная урография, по показаниям — ретроградная пиелография, анализы крови и мочи с определением микроэлементов и вида солей. При правильной оценке исследований устанавливаются форма нефроуретеролитиаза, вид диатеза, анато-мо-функциональное состояние почек и мочевых путей, что позволяет обосновать методы лечения и профилактики заболевания.
В связи с многообразием этиопатогенети-ческих и клинических форм при почечнокаменной болезни применяется комплексное лечение, включающее хирургические (оперативное удаление, дистанционная литотрип-сия, инструментальное удаление и низведение камней) и консервативные методы (диетотерапия при диатезах, медикаментозно-
физическое и санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение показано при больших лоханочно-чашечковых и мочеточниковых камнях, стойко обтурирующих просвет мочеточника и нарушающих функцию почки. Оперативные вмешательства должны носить органосохраняющий, щадящий характер (пиелотомия, субкортикальная пиелотомия, частичная нефротомия, уретеротомия, резекция сегмента почки) и только при гнойно-воспалительных процессах и полной утрате функции почки необходимо выполнять нежелательную операцию — нефрэктомию.
С 1980 г. практика лечения нефролитиаза обогатилась методом дробления камней почек и мочеточника ударноволноввй энергией, вырабатываемой вне организма. Созданы аппараты — литотрипторы, генерирующие электрогидравлические, электромагнитные или пьезоэлектрические ударные волны, с помощью которых выполняется дистанционная литотрипсия. Под воздействием волн камень в почке разрушается и выходит в виде песка или мелких фрагментов. Показаниями для дистанционной литотрипсии являются камни почек, верхней и средней третей мочеточников размерами до 2 см в диаметре и отсутствии нарушений функции почек. На сегодняшний день дистанционная литотрипсия, выполненная по правильным показаниям, представляет малоинвазивный и очень эффективный метод лечения нефроуретеролитиаза.
Совершенствование эндоскопического инструментария расширило возможности извлечения камней из мочеточника через естественные пути с помощью корзинчатых и петельных экстракторов. Применяется также метод удаления небольших камней из почки эндоскопом путем чрезкожной ее пункции и расширения операционного отверстия тубусами.
Консервативное лечение показано при небольших подвижных камнях почек и мочеточников (до 1 см в диаметре), при наличии хорошей проходимости и уродинамики мочевых путей, а также после оперативного удаления камней или литотрипсии. Из методов консервативного лечения ведущими являются медикаментозно-физические, которые стимулируют спонтанное отхождение камней, способствуют устранению мочевой инфекции, улучшению кровоснабжения и восстановлению функции почек. Среди медикаментозных средств в первую очередь применяются: мочегонные травы (спорыш, укроп, брусничный лист, толокнянка), эфирные масла группы терпенов (роватинекс, уролесан, цистенал, фитолизин), болеутоляющие (промедол и др.), спазмалитические препараты (баралгин, нош-па, атропин, папаверин, галидор) и противовоспалительные средства (антибиотики и уро-антисептики — по чувствительности микрофлоры мочи). Медикаментозно-физические методы включают: лечебную физкультуру, физиотерапию (УВЧ, ультразвук, ионофорез
на область почек, теплые сидячие ванны) и иглорефлексотерапию. Для купирования почечной колики применяются катетеризация мочеточника, поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому, блокада семенного канатика или круглой связки матки по Лорин — Эпштейну.
Диетотерапия показана при диагностированном виде нефролитиазе или диатезе и кор-регируется соответствующими этиотропными медикаментозными средствами. При урату-рии и уратных камнях рекомендуется молочно-растительная диета, способствующая ощелачиванию мочи. К* употреблению разрешаются все мучные и молочные продукты, яйца, животные и растительные жиры, разнообразные фрукты и овощи, сладости, чай, кофе, витамины А, В,, В6, С. Запрещаются или очень ограничиваются мясные продукты. Для ощелачивания мочи и предотвращения роста камней показаны увеличенное потребление жидкости, щелочные минеральные воды, цитратные медикаментозные препараты (ура-лит-У, солимок, блемарен, солуран, магур-лит, аллопуринол). Дозу препарата регулируют сами больные, поддерживая Рн мочи в интервале 6,2-6,6.
При оксалурии и оксалатном нефролитиазе рекомендуются мясо и рыба в отварном виде, мучные и крупяные продукты, животные и растительные жиры, овощи, фрукты, сахар, мед, витамины — А, Д, С, В6. В диете ограничивают картофель, морковь, молоко, яйца, приправы и пряности, хлебный квас, томатный сок, шоколад, кофе, какао, крепкий чай. Для снижения синтеза щавелевой кислоты и выведения оксалатов из организма рекомендуются отвары листьев черной смородины и винограда, компоты из кизила и медикаментозные средства — пиридоксин, окись магния, метиленовый синий, магурлит, аллопуринол.
При фосфатурии и фосфатном нефролитиазе назначается диета с ограничением молоч-но-растительной и преобладанием мясной и жирной пищи — мясо животных, птиц и рыбы, мучные и крупяные продукты, животные и растительные жиры, сахар, сладости, витамины — А и Д. Ограничиваются и запрещаются сдобные хлебные изделия, молоко и молочные продукты, яйца, овощи корневые и зеленые, фрукты и ягоды (за исключением кислых — брусника, красная смороди-
на, чернослив, алыча, лимоны, кислые яблоки). Для профилактики рецидивного камне-образования дают препараты, подкисляющие мочу: пенициллин, экстракт марены красильной, кислоты — борную, бензойную, аскорбиновую, хлористый аммоний, метионин.
При цистинурии и белковых камнях рекомендуются молочно-растительная диета, обильное питье жидкости (не менее 2,5-3 л в сутки), щелочные минеральные воды и витамины — А и С и применяют медикаментозное лечение: пенициллин, аскорбиновая кислота и бикарбонат натрия (до 5 г/сут.).
Если вид нефролитиаза и диатеза окончательно не установлены, то рекомендуются разнообразное витаминизированное питание, потребление увеличенного количества жидкости, соки из свежих овощей, фруктов и ягод и витамины.
Санаторно-курортное лечение показано больным с камнями почек и мочеточников, подлежащих консервативной терапии, а также после оперативных вмешательств и ли-тотрипсии. Прием минеральной воды на курорте способствует нормализации обмена веществ, окислению или ощелачиванию мочи, повышению диуреза, отхождению камней и продуктов воспалительных процессов, профилактике рецидивов камнеобразования. Эффективность лечения зависит от правильного подбора курорта. При камнях с кислой реакцией мочи (ураты, оксалаты) показано лечение на курортах со щелочными минеральными водами (курорты — Железноводск, Есентуки, Березовский). При камнях со щелочной мочой (фосфаты, карбонаты, белковые) показаны курорты с минеральной водой, окисляющей мочу (курорты — Кисловодск, Арзни, Кука, Трускавец).
Результаты лечения и профилактика почечнокаменной болезни недостаточно определенны и зависят от возможностей устранения выявленных причин заболевания, нормализации обмена веществ, ликвидации мочевой инфекции и восстановления функции почек и мочевых путей на длительный период. Общая профилактика нефролитиаза подкрепляется комплексом индивидуальных мероприятий по рационализации питания, образа жизни, условий труда и эффективности лечения.
