CC BY
37
конгресса, 16-19 октября.
15. Сергеева Т.В., Комарова О.В. Инфекция мочевыводящих путейу детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002 - Т. 1, № 4.- С.49-53.
16. Страхов С.Н., Казанская И.В., Косырева Н.Б., Демидов А.А. Особенности кровоснабжения мочевого пузыря в условиях нейрогенных дисфункций // Новые технологии в педиатрии. — М., 1995. — С.176.
17. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. — Л.: Медицина, 1979. - 221 с.
18. Dubreil G. Adaptation de la structure desparois veineuses aux conditions circulatories localis // J.Urol. — 1932. — P.74—93.
19. Francis D.F., Wilson K, Thorne S.A. //Circulation. - 1999. - Vol. 100№ 21.
20. Jacobsson B, Esbjorner E., Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infections // Pediatrics. -1999. - Vol. 104. - P.222-226.
21. Jodal U, Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract and vesico-ureteric reflux //Recommendations from a Swedish state-of-the-art conferens. Acta Paediatr Supp. - 1999. - Vol. 431. C.87-89.
22. Levchencko E, Lahy C, Levy J., Ham H. Treatment of children with acute pyelonephritis randomized study // Pediatr. Hephrol. - 2001. - Vol16. - P.878-884.
23. Rusbton H.G. The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigrahpy: evolving concept and future directions / / Pediatr Nephrol. - 1997 - Vol.11. - P. 108-120.
24. Sobel J.D. Pathogenesis of urinary tract infections. Role of host defenses //Infect. Dis. Clin. North Am. - 1997. -VollL № 3. - P.531-549.
25. Yong Choi. Инфе кция мочевыводящих путей. Рефлюкс-нефропатия // Акт. проблемы детской нефрологии. Матер. международ. школы по детской нефрологии, 68 июня, 2001. - Владивосток, 2001. - C.47-63.
© ОРЛОВА Г.М., СЕНДЕРОВА О.М. - 2006
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В ДЕБЮТЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ
МИЕЛОМЫ
Г.М. Орлова, О.М. Сендерова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Г.М. Орлова; Иркутская областная клиническая больница, гл. врач — к.м.н. П.Е. Дудин)
Резюме. Исследована функция почек у 102 больных множественной миеломой (ММ) в дебюте заболевания. Почечная недостаточность (ПЙ) наблюдалась у 32 (31%) больных Для большинства больных с азотемией в дебюте характерны III стадия ММ, быстропрогрессирующее течение, высокая степень риска, BJ вариант. В структуре BJ варианта преобладает парапротеин В! X. Достоверно чаще у больных с нарушенной функцией почек наблюдается снижение Йв < 85 г/л, повышение уровня СРБ и в-микроглобулина. Независимыми предикторами развития ПЙ у больных с ММ.является иммунохимический вариант. — В! X и повышенный уровень СРБ крови. Ключевые слова. Множественная миелома, почечная недостаточность.
Множественная миелома (ММ) — клональное злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферация и накопление плазматических клеток и В-лимфоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов или их частей. Гиперпродукция пара-протеинов часто приводит к отложению белковых молекул в виде амилоида, депозитов легких цепей, легких и тяжелых цепей в органах и тканях, что вызывает нарушение их функции [5,7].
Поражение почек играет важную роль в патогенезе миеломной болезни и определяет неблагоприятный прогноз у существенной части больных. По литературным данным, почечная недостаточность (ПН) занимает второе место по причине смертности больных с мие-ломой после инфекционных осложнений вследствие выраженного иммунодефицита [9]. Основные виды поражения почек при миеломной болезни — тубулоин-терстициальные нарушения различной степени выраженности и АЬ-амилоидоз [5,8,11]. В развитии поражения почек при ММ участвуют различные факторы, важнейшими из которых являются фильтрация легких цепей иммуноглобулинов через гломерулярный фильтр и их реабсорбция в проксимальных канальцах [5,6,8]. Известно, что развитие почечной дисфункции зависит не от уровня, а от структуры протеинурии [6]. Это обстоятельство противоречит результатам исследований нефропатий другой этиологии (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и др.), свидетельствующим о существовании положительной корреляции между уровнем суточной экскреции белка с мочой и скоростью снижения почечной функции. Вклад иных факторов, повреждающих почки, таких как гиперкальциемия, гипервязкость крови и др., в генез нефросклероза при ММ точно не определен. В то же время, в отличие от
большинства нефропатий, почечная недостаточность при ММ обратима, причем, по данным литературы, в 50% случаев нормализация функции почек имеет место у больных с исходно более высокой степенью азотемии [5]. Литературные данные о механизмах и факторах почечного поражения при ММ противоречивы и неполные. Несмотря на многочисленные исследования, механизм развития ПН при миеломной болезни, методы ее ранней диагностики и своевременной коррекции окончательно не определены [2].
Материалы и методы
Изучена функция почек у 102 больных ММ, наблюдавшихся в гематологическом отделении Иркутской областной клинической больницы. Возраст больных был от 25 до 75 лет, при этом мужчин — 59, женщин — 53. Диагноз ММ основывался на обнаружении плазмоклеточной инфильтрации костного мозга в сочетании с моноклональ-ной иммунопатией (сывороточный М-компонент и/или белок BJ в моче). Для определения стадии ММ использовалась система стадирования, предложенная B.G.M. Dure и S.E. Salmon (1975). Форма ММ верифицировалась на основании рентгенологических данных в соответствии с рекомендациями Н.Е Андреевой. Тип течения ММ определялся с учетом анамнеза больных, динамического наблюдения и повторного исследования в течение нескольких месяцев (до года). При распределении больных по вариантам течения ММ учитывалась классификация Н. Е.Андреевой [1]. По совокупности значений СРБ и Р2-микро-глобулина определялась степень^риска прогрессирования заболевания. Иммунохимический вариант ММ устанавливался с помощью клинического электрофореза Парагон-Бэкман (США), а для идентификации выявленного моно-клонального белка применялся метод иммунофиксации. Определениеуровня общего белка проводили биуретовым методом, а СРБ — турбидиметрическим. Исследование Р2-микроглобулина производилось методом иммунонефело2-метрии. Определение вязкости крови осуществлялось по методике Пирогова.
Диагноз почечной недостаточности устанавливался в соответствии с классификацией ХПН С.И. Рябова, Б.Б. Бондаренко [6]. Уровень клубочковой фильтрациирассчи-тывался по формуле Кокрофта-Голга (Cockcroft-Gault)
(140 - возраст) * вес, кг * 0,85 (для женщин) 814 * креатинин сыв., ммоль, л
Статистический анализ включал определение различий между группами по t-критерию и непараметрическим статистикам (х — квадрат). Для выявления факторов риска возникновения ПНв дебюте ММ, а также в процессе лечения, применены: метод «случай — контроль» и метод пропорциональный интенсивностей Кокса. Статистически значимыми считали различия прир < 0,05. Расчеты выполнялись с помощью программы Биостатистика_для Windows, версия 4.03. и SPSS для Windows, версия 10.5.
Результаты и обсуждения
Почечная недостаточность в момент диагностики ММ обнаружена у 32 больных (основная группа), что составляет 31,5%. Это выше частоты встречаемости ПН в дебюте ММ, приводимого другими исследователями
— 25% [4,5,6]. Создается впечатление о более тяжелом течении ММ в Прибайкалье в связи с более частыш и тяжелым поражением почек.
По уровню клубочковой фильтрации больные с азотемией в дебюте ММ распределились следующим образом: СКФ 60 и > наблюдалась в 6,2 % случаев, 30 -59
— в 31,1% и меньше 29 мл/мин — в 62,5%.
Следовательно, большинство больных ММ имели выграженную ПН со снижением СКФ<29 мл/мин. Среднее значение СКФ равнялось 28,96±2,8 мл/мин.
В дебюте ММ наибольшая частота ПН приходится на возраст 60-69 лет, причем более значительную группу больных этого возрастного периода составляли женщины (67% среди всех женщин с ПН). Доля больных, моложе 40 лет быша 6%, от заболевших ММ.
Множественно-очаговая
3,1% Диффузная
15,6%
Диффузно-
очаговая 81,3%
Рис. 1. Частота встречаемости различных форм множественной миеломы.
Среди болынык с азотемией в момент диагностики ММ преобладает диффузно-очаговая форма (рис. 1).
Таблица 1
Распределение больных множественной миеломой по стадиям
Стадии Количество больнык
n %
I 4 12,5
II 13 40,6
III 15 46,9
Всего... 32 100,0
Из таблицы 1 видно, что чаще у болыных с ПН в дебюте имела место III стадия заболевания. У болыных с ПН в дебюте заболевания чаще наблюдалосы быстро-прогрессирующее течение — 47%. Недостоверно мены-шее количество болыных имели медленно-прогрессирующее течение ММ, при этом не встретилосы ни одного случая тлеющей миеломы (табл. 2).
Половина болыных при первом обращении имели высокую степены риска.
Доля болыных с BJ вариантом ММ (44%) достоверно выше, нежели с другими иммунохимическими вариантами ММ, при этом в структуре BJ варианта пре-
Таблица2
Распределение больных с азотемией по вариантам течения множественной миеломы
Вариант течения Количество больных
n %
Тлеющая миелома 0 0
Медленно-прогрессирующая 14 43,8
Быстропрогрессирующая 15 46,9
Агрессивная 3 9,3
Всего. 32 100,0
обладал BJ X тип (57%). Среди болынык с ПН не быта зарегистрирована миелома G X, а также редкие имму-нохимические варианты (диклоналыные, несекретиру-ющая и D-миелома).
У болышинства болыных с ПН в момент диагностики ММ быт снижен уровены — Нв<85 г/л. По количеству общего белка в крови болыные распределилисы поровну: гиперпротеинемия встречаласы в 50% случаев. Нормалыный уровены Са крови наблюдался в 72% случаев и, соответственно, гиперкалыциемия — в 28%. У болыных с ПН гипервязкосты встретиласы в 32% случаев. В болышинстве случаев (59%) уровены СРБ быт исходно выше нормалыного. Повышение Р2-микрогло-булина в крови имело место в 56%.
Для определения факторов, способствующих развитию ПН в дебюте ММ, быт проведен сравнителыный анализ двух групп болыных: с ПН в момент диагностики ММ (группа А — основная, п=32) и с нормалыной почечной функцией (группа Б — сравнителыная, п=70). резулытаты сравнителыного анализа, а также относи-телыный риск почечной дисфункции представлен в таблице 3.
Таким образом, риск почечной дисфункции наиболее высок при обнаружении у болыного следующих факторов: III стадия заболевания, быстропрогрессирующее и агрессивное течение, высокая степены риска, имму-нохимический вариант BJ X, анемия с НЬ < 85 г/л, повышенный уровены СРБ.
На превалирование BJ X варианта среди болыных с почечной дисфункцией указывают и другие исследователи [1,4,6]. Наши резулытаты не подтвердили значение гиперкалыциемии как фактора риска ПН у болынык с ММ, обнаруженные С.А. Белковыш и соавт. [6].
Для определения независимых предикторов развития ПН у болыных с ММ вышеуказанные факторы (табл. 3) быти проанализированы с помощыю модели пропор-ционалыного риска Кокса (табл. 4).Оказалосы, что значение предикторов почечной дисфункции, действующих независимо от сочетания с другими факторами, сохранили два фактора: вариант BJ X и повышенный уровены СРБ.
В избытке продуцируемые при ММ легкие цепи иммуноглобулинов повреждают проксималыный ка-налыцевый эпителий, реабсорбционные возможности которого превышены. Также имеет место нарушение структуры и функции клубочков, филытрующих иммуноглобулины. Частое развитие ПН у болыных с BJ X вариантом ММ отмечают и другие исследователи [2,9,11]. Превалирование X цепей над к в группе болыных с ПН, заставляет дифференцировать характер почечного поражения (цилиндр-нефропатия, болезны депонирова-
Сибирский медицинский журнал, 2006, № 1 Таблица 3
Сравнительный анализ факторов риска среди больных с азотемией и с нормальной функцией почек в дебюте множественной миеломы
Фактор Основная Контрольная Относитель- X2 , р
группа (n=70) ный риск rr,
(n=32)
Да Нет Да Нет
Мужской пол 17 15 28 42 1,7 1,05 0,3
Возраст<40 лет 2 30 3 67 1,29 0,18 0,6
Форма ММ:
диффузная 5 17 13 57 1,2 0,01 0,9
дифф.-очаговая 26 6 55 15 1,1 0 0,09
множ. -очаговая 1 31 2 68 1,0 0,31 0,5
Стадия ММ:
I 4 28 8 62 1,09 0,03 0,8
II 13 19 50 20 0,57 7,57 0,006
III 15 17 12 58 4,2 8,51 0,004
Вариант ММ:
тлеющая 0 32 6 64 0 1,57 0,2
медл.-прогрес. 14 18 34 36 0,9 0,06 0,8
быстропрогрес. 15 17 27 43 1,22 0,33 0,5
агрессивная 13 29 3 67 10 21,93 <0,001
Степень риска:
низкая 5 27 22 48 0,5 2,06 0,1
средняя 11 21 36 24 0,57 4,51 0,03
высокая 16 16 12 58 4,8 10,31 0,001
Им.-хим.вар-т:
Gк 2 30 11 59 0,4 1,02 0,3
G к BJк 6 26 14 56 0,94 0,01 0,9
GX 0 32 8 62 0 2,54 0,1
G X BJX 4 28 3 67 3,1 1,29 0,3
ВсегоG 12 20 36 34 0,73 1,2 0,3
Ак 2 30 9 61 0,49 0,43 0,5
Ак BJ к 1 31 5 65 0,44 0,12 0,7
АХ 2 30 5 65 0,88 0,03 0,8
АХ BJX 1 31 5 65 0,55 2,55 0,1
Всего А 6 26 24 46 0,5 1,86 0,2
BJ к 6 26 6 64 2,19 1,32 0,3
BJ X 8 24 2 68 11,3 12,06 0,001
Всего BJ 14 18 8 62 6,02 13,56 0,0006
D миелома 0 32 1 69 00 0,46 0,5
Биклональная 0 32 1 69 0 0,46 0,5
НЬ < 85 г/л 13 19 13 57 2.19 4.52 0,03
Гиперпротеинемия 16 16 44 26 1,35 1,01 0,3
Гиперкальциемия 9 23 14 56 1,5 0,43 0,5
Гипервязкость 10 22 13 57 1,9 1,36 0,2
Повыш.р,, МГ 18 14 27 43 1,46 2,78 0,09
Повыш. СРБ 19 13 21 49 3,4 7,95 0,004
ния моноклональных иммуноглобулинов, амилоидоз почек). Повышенный уровень СРБ свидетельствует,
Таблица 4
Выявление независимых предикторов почечной недостаточности в дебюте множественной миеломы (по модели пропорционального риска Кокса)
Признак в t
вариант BJ X 1,267 2,37
СРБ 1,941 12,810
Примечание. %2=2,773, 2 log вероятности модели — 26,294, 2 log вероятности нулевой гипотезы — 27,'726,' р = 0041
вероятно, о развитии системного воспаления, ассоциированного с оксидативныш стрессом при прогресси-ровании нефросклероза [11].
Таким образом, множественная миелома в Прибайкалье характеризуется более частым обнаружением почечной недостаточности в дебюте заболевания; независимыми предикторами развития ПН у больных с ММ является иммунохимический вариант — BJ X и повышенный уровень СРБ крови, посему необходима разработка алгоритма лечения больнык с BJ X вариантом миеломы с целью замедления прогрессирования ПН.
RENAL INSUFFICIENCY IN DEBUT OF MULTIPLE MYELOMA
G.M. Orlova, O.M. Senderova (Irkutsk State Medical University, Irkutsk Regional Hospital)
102 multiple myeloma patients were examined. At the moment of MM diagnostics 32 % of all patients have had kidneys dysfunction. Majority of RI patients in debut of disease are having III stage of MM, grow progressively worsening, high degree of risk, BJ variant. in whole BJ variant. Majority of RI patients in debut of disease have Hb < 85
g/L, 59 % of all patients have enlarged level of CRB, 56 % have increase of в2 microglobulin. Conclusion: High risk of kidneys dysfunction takes place under revealing III stage of MM with grow progressively worsening, high degree of risk of ' worsening, BJ Xvariant, anemia with Hb < 85 g/l and with increasing of CRB. Independent predictors of insufficiency are BJ X variant and increasing ofblood CRB.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Н.Е. Диагностика и лечение множественной миеломы. — М.: Новаргис, 2001. — 28 с.
2. Абдуллаев О.М. Синдром повышенной вязкости при парапротеинемических гемобластозах и влияние на него интенсивного плазмафереза: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — 184 с.
3. Абдулкадыров K.M., Бессмелъцев С. С. Основные механизмы развития почечной недостаточности и методы ее коррекции при множественной миеломе // Тер. арх. — 1992. - № 6. - С.85-89.
4. Абдулкадыров K.M., Бессмелъцев С. С. Диагностика и лечение множественной миеломы // Метод. реком-ции. - СПб., 1993. - 22 с.
5. Белков CA. Прогностическое значение содержания кре-атинина в периферической крови у больных множественной миеломой // Нефрология и диализ. - 2005. -Т. 7, № 2. - С.167-169'
6. Бондаренко Б.Б., Киселева Е.И. Эпидемиология и тече-
ние хронической почечной недостаточности. В кн.: Хроническая почечная недостаточность / Под ред. С.И. Рябова. - 1976. - С.34-50.
7. Гордовская Н.Б. Поражение почек при множественной миеломе // Тер. архив. — 1995. — № 6. — С.71-76.
8. Камаева О.И. Миеломная болезнь и почки // Тер. архив. - 1997. - № 6. - С.73-76.
9. Ткаченко Н.Я. Острая почечная недостаточность как проявление миеломной почки в сочетании с болезнью депонирования моноклональных иммуноглобулинов / / Нефрология и диализ. - 2005. - Т. 7, № 1. - С.64-69.
10. Cuzick J., Galton D.A.G. Prognostic features in the third MRC myelomatosis trial // Br J. Cancer. - 1980. - Vol. 42, № 6. - P.831-840.
11. Ganeval D, Hoel L.N. et al. Light-chain deposition deasease: New insights into old entity //Kidn. Int. - 1999. - Vol. 56.
- P.355-377.
12. Nath К A. Tubulointerstitial changes as a major determinant in the progression of renal damage // Amer. J. Kidney Dis.
- 1992. —Vol. 20. - Р.1-17.
© КЛЕМЕНКОВ A.C. - 2006
ВЛИЯНИЕ КУРСОВОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОБЩИХ КОНТРАСТНЫХ
ВАНН И ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ФИЗИЧЕСКУЮ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И АРИТМИИ БОЛЬНЫ1Х СТАБИЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИЕЙ
А. С. Клеменков
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. ИПАртюхов; кафедра восстановительной медицины и курортологии, зав. - д.м.н., проф. С.В.Клеменков)
Резюме. Проведено обследование 105 болъных ишемической болезнъю сердца (ИБС) со стабилъной стенокардией 2 фун-кционалъного класса (ФК) с желудочковой и наджелудочковой экстрасистолией в условиях санатория. Болъные получали лечение общими контрастными ваннами в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре или лечебной гимнастикой. Состояние физической работоспособности оценивалосъ с помощъю спироэргометрии, велоэргомет-рии; влияние физических факторов на нарушение ритма и ишемию миокарда — мониторирования ЭКГ по Холтеру. Доказано, что общие контрастные ванны в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре или лечебной гимнастикой повышают непосредственные и отдаленныерезулътаты лечения болъных ИБС с экстрасистолией. Ключевые слова. Контрастные ванны, физические тренировки, физическая работоспособностъ, нарушение ритма, стабилъная стенокардия.
Немедикаментозные методы приобретают все большее значение в реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Недостаточно исследованы возможности применения бальнеотерапии, преформированных физических факторов, комбинированной физиотерапии у больных ИБС с нарушениями сердечного ритма. Настоящая работа является частью многоцентровых исследований по проблеме применения бальнеотерапии, гидрокинези-терапии и физических тренировок в восстановительном лечении у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма [1-10]. Эти исследования позволили выявить некоторые особенности влияния различных бальнеофакторов на ИБС и определить дифференцированные подходы к их назначению. Вместе с тем, до сих пор остаются мало исследованными вопросы комбинированного применения гидрокинезитерапии и физических тренировок у больных ИБС с нарушениями ритма, особенно в условиях пригородного санатория.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияние общих контрастных ванн в сочетании с физическими тренировками на велоэргометре или лечебной гимнастикой на физическую работоспособность и нарушения ритма больных ИБС со стабильной стенокардией 2 функционального класса (ФК) в условиях санатория.
Материал и методы
Обследовано 105 больных ИБС со стабильной стенокардией 2 ФК по Канадской классификации с нарушениями ритма. Средний возраст больных 50±2,0 года. У 14 больных ИБС сочеталась с гипертонической болезнью 1 степени и у 13 — 2 по классификации ВОЗ.
Больные были разделены на 3 равноценные группы, сопоставимые по основным клиническим показателям. Первая группа — 36 больных ИБС, получавших курс общих контрастных ванн и физических тренировок на велоэргометре (через день) в условиях санатория. Вторая группа — 37 больных ИБС, принявших курс общих контрастных ванн и лечебной гимнастики (через день) в условиях санатория. Третья — 32 больных ИБС, получавших курс общих пресных ванн и лечебной гимнастики (через день) в условиях санатория. Лечение осуществлялось в санатории «Лесной» г. Красноярска.
