CC BY
53
ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Химион Людмила Викторовна — доцент кафедры семейной медицины Национальной медицинской академии постдипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства охраны здоровья Украины Адрес: 04112, Украина, г. Киев, ул. Дорогожицкая, д. 9 Телефон: (38 044) 483-04-35 E-mail: ludmilahimlon@hotmail.com
Т. Гиббс, Л.В. Химион
Побуждение к рефлексивному обучению в медицинском образовании
T. Gibbs, L.V. Khimion
Encouraging reflective practice in medical education (russian version edited by Z.Z. Balkizov)
As busy clinicians and practitioners it becomes commonplace to look back over the day's professional activities. All too often, and despite a preponderance of positive interactions, the reflective eye reviews the negative aspects of daily activity and interrupts the intended social relaxation. Hence reflection in medical care is often seen as a negative act, without purpose and rarely connected to any true educational outcome. In this article, we wish to present a positive picture of reflective practice and open the discussion of how it can become standard professional practice, leading to high quality care and encourage future learning.
«For they see in the eyes of others only a reflection of themselves». Eric Hoffer (1902-1983), US Philosopher
Поскольку работа клинических врачей и врачей общей практики связана с большой нагрузкой, необходимость вспоминать о выполненных в течение дня делах становится привычным явлением. Гораздо чаще, несмотря на преобладание позитивного характера взаимодействия, взгляд с точки зрения рефлексии направлен на оценку негативных аспектов ежедневной деятельности и препятствует выполнению своей функции — снятию напряжения от общения. Поэтому рефлексия в медицинском обслуживании часто рассматривается как неэффективное действие, не имеющее цели и редко связанное с каким-либо реальным образовательным результатом. При помощи этой статьи мы хотим создать положительное представление о практике применения рефлексии и поговорить о том, как она может стать привычным явлением в профессиональной деятельности врачей, которое позволяет добиться высокого качества обслуживания и способствует последующему обучению.
«Ибо они видят в глазах других только отражение себя самих».
Эрик Хоффер (1902-1983), американский философ
#
Введение
Большинство практикующих врачей непрерывно размышляют о своей ежедневной профессиональной жизни и клинической практике, критически анализируя и оценивая свой процесс принятия решений, отношения со своими пациентами и коллегами. Такая постоянная рефлексия должна позволять им в любых сложившихся обстоятельствах находить возможность для обучения и, в результате, совершенствовать свою медицинскую деятельность. Эта способность как часть методики работы практикующего врача проявляется настолько естественно, что существует опасность принять этот важнейший способ обучения на протяжении всей жизни и повышения качества клинической практики как должное. Практикующие врачи слишком часто размышляют о действиях, которые воспринимаются ими как безрезультатные или нуждающиеся в исправлении. Они менее склонны признавать, что наблюдение за положительными результатами оказывается для качественного обучения и практики настолько же полезным. Пессимистический подход может привести только к снижению эффекта от рефлексивной практики.
Данные о применении рефлексии при обучении студентов сестринскому делу (Butler K.M., 2004; Mantzoukas S., Jasper M.A., 2004) свидетельствуют о том, что она имеет много общего с критическим мышлением и доказательными методами (Hynes P., Bennett J., 2004). Другие авторы считают, что рефлексия является неотъемлемой частью процесса оценивания квалифицированного врача (Shum-way J.M., Harden R.M., 2003), в то время как некоторые связывают рефлексию с такими ключевыми понятиями, как руковод-
ство и предоставление полномочий практикующим врачам (Rushmer R., Kelly D., Leigh M., 2004).
Итак, если рефлексивная практика развивает такие важные качества, которые со временем развивают компетентность, как развивается сама рефлексивная практика?
Развитие рефлексивной практики
Самые значимые труды по рефлексивной практике описал Дональд Шон в двух первых посвященных этой теме книгах — «Рефлексивно мыслящий врач» (Schon D.A., 1983) и «Как научить врачей мыслить рефлексивно»я (Schon D.A. 1987); они оказались настолько ценными, что его идеи сейчас влияют на наше представление о самоуправляемом и направленном на ученика образовании, а также практической деятельности. Шон через рефлексию сначала описывает понятия профессионализма и достижения профессиональных знаний, а впоследствии создание правильной учебной среды. Он выделяет несколько этапов рефлексивной практики:
• «рефлексивный практикум»; среда, в которой возникают возможности для обучения — центр врачебной практики, приемное отделение врача-хирурга, кабинет или среда, в которой преподают;
• развитие «молчаливого знания»; знания, которые не имеют словесного описания, а возникают на фоне какого-либо события;
• «знание в действии»; собственные знания врача, проявляющиеся в то время, когда он/она выполняет задания; это знание в действии о том, что мы делаем. Это очень личная часть процесса рефлексии;
М
Принимайте меры: ^ что бы вы хотели сделать в следующий раз? >
Сделайте выводы: что еще можно было сделать?
Опишите события (что случилось)
Проанализируйте
Вспомните, каковы были ваши мысли и чувства?
Оцените, что было хорошо, а что плохо?
Рис. 1. Измененный вариант цикла экспериментального обучения Кольба, усовершенствованный Гиббсом
• «рефлексия в действии»; способ применения знаний, опыта и оценки для руководства принятием решений в реальных клинических ситуациях;
• «рефлексия на действие»; это рефлексия после события, которая происходит осознанно, часто оформляется документально и касается самых основных элементов рефлексивной практики;
• «оперативная сосредоточенность»; практикующий врач находится в состоянии готовности к изучению, применению новой информации на практике, а также к экспериментам с ней;
Схема рефлексивного обучения и практики
Существует много схем рефлексивного обучения, разработанных для того, чтобы помочь ученикам принять методику применения рефлексии и, следовательно, узнать все ее учебные возможности. Первоначальная схема, предложенная Кольбом
(Kolb D., 1984), была усовершенствована Гиббсом (Gibbs G., 1998) таким образом, чтобы практикующим врачам было легче анализировать ключевые события. Однако мы воспринимаем этот процесс скорее не как цикл, а как непрерывное движение по спирали, так как рефлексия влечет за собой развитие. Примеры этой схемы приведены на рис. 1 и 2.
В своей работе, посвященной укреплению рефлексивного обучения, Смит и Ирби (Smith C.S., Irby D.M., 1997) предложили 4-ступенчатый подход, основанный на теории экспериментального обучения. Они описали следующие 4 ступени во взаимодействии стажеров и их руководителей:
• планирование определенной учебной практики в особых условиях;
• помощь стажеру в рефлексивном наблюдении посредством вопросов и обозначения важных для изучения моментов после окончания каждой клинической ситуации;
М
#
Рис. 2. Применение цикла рефлексивного обучения
• побуждение к абстрактному мышлению • и обсуждению при помощи вопросов, обмена опытом, изложения логически обоснованных аргументов относительно всех клинических действий; предложение литературы для дополнитель- • ного чтения; изучение различных точек зрения;
• поддержка обратной связи и проверка понимания — ученику необходи- • мо знать, какие он/она делает успехи,
и делиться мыслями о том, как они понимают клинические ситуации. Смит и Ирби также подчеркнули не- • обходимость отказа от роли преподавателя как поставщика информации и перехода к его роли как помощника в обучении. Чтобы добиться такой рефлексии в еже- • дневной деятельности, практикующий врач должен взять на себя функции ученика и учителя. Для развития этого умения ему может потребоваться следующее:
самостоятельно разработать и, исходя из личного побуждения, использовать рефлексивное портфолио или дневник для описания событий и мыслей по поводу них;
выделить время для самостоятельного изучения, в течение которого можно пересматривать рефлексивное портфо-лио и заставлять себя размышлять; назначить время для формального обучения, чтобы иметь возможность «изучать» образовательную потребность по методу рефлексии;
использовать образовательные потребности для разработки программы личного непрерывного профессионального развития;
учитывать подобные действия равных себе коллег, способствовать созданию группового обучения и оценки, обмениваясь с ними наблюдениями и мыслями, направляя их и получая от них поддержку.
Ы
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
Рефлексивно мыслящий практикующий врач и рефлексивно мыслящий преподаватель
Для дальнейшего распространения рефлексивной практикой необходимо, чтобы практикующие врачи имели представление о том, что она означает, и, конечно, сами умели рефлексивно мыслить. Из этого следует, что практикующие врачи, которые помимо этого являются преподавателями/руководителями стажеров, должны размышлять не только о своей роли как клинических специалистов, но и о своих педагогических функциях.
Файнс и соавт. (Feins A., Waterman M.A., Peters A.S., Kim M., 1996) разработали учебную матрицу для привлечения клинических врачей к рефлексии относительно своей преподавательской деятельности до, вовремя и после проведения учебных занятий. Эта матрица дает преподавателям возможность сосредотачивать внимание на 5 основных вопросах:
1. Кому я преподаю?
2. Что я преподаю?
3. Как я буду преподавать данный предмет?
4. Как я узнаю, что моя аудитория меня поняла?
5. Как я повышу качество преподавания в следующий раз?
По мере того как развиваются практикующие врачи, а также центры врачеб-
ной практики, причем некоторые из них постепенно расширяются до медицинских организаций с функциями преподавания, идея рефлексивной практики и рефлексивного обучения становится более распространенной и эффективной (Waters M., 2004).
По словам Джонсона и Берда «...матрица рефлексивного обучения может помочь клиническим врачам развивать профессионализм не только в области медицинской практики, но и в области преподавания» (Johnson C., Bird J., 1998).
«Существует искусство, которым каждый должен мастерски владеть — искусство размышления. Если ты не мыслящий человек, зачем тебе вообще быть человеком?»
Уильям Харт Кольридж (1789-1849), английский епископ
Вопросы для размышления
• Рефлексия — распространенное явление в ежедневной практике?
• Для того чтобы рефлексия оказалась эффективной, нужно дать ей точно определение?
• Рефлексивное обучение и рефлексивное преподавание — взаимозаменяемые термины?
• Рефлексивное обучение может повысить качество медицинских услуг?
• Благодаря рефлексивному обучению возможно непрерывное профессиональное образование?
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
блок МОИПР 4 2012.indd 75 <®+ 19.03.2013 17:25:37
