CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2022; ТОМ 67; №2 |
от 75 до 425 п.н. (рис. 1). Мутация РЬТЗЛТО на цитологических препаратах КМ была исследованау 18 пациентов. В работу были взяты образцы ДНК с кон -центрацией от 0,2 нг/мкл и полным вТЯ-профилем. Количество образцов с мутацией составило 6, контрольная группа — 12 образцов без мутаций. Отмечено совпадение результатов при использовании обеих методик в 100% случаев. При этом ал-лельное отношение и аллельная нагрузка совпадали суже известными результатами клинических образцов пациентов (рис. 2). Различий в эффективности использования окрашенных и неокрашенных образцов КМ для выделения ДНК не наблюдалось.
Заключение. В ходе исследования показана эффективность определения мутации РЬТЗ-1ТО и аллельного отношения при использовании цитологических препаратов при отсутствии нативного биоматериала. Обе методики выделения ДНК — на сорбенте и с протеиназой К — характеризуются хорошей воспроизводимостью и подходят для решения поставленных задач.
Рис. 2. Клинический образец с мутацией в сравнении с выделенными цитологическими мазками
Никулина О. Ф., Цветаева Н. В., Чавынчак Р. Б., Авербух О. М., Захарько Е. И., Двирнык В. Н., Лукина Е. А.
ТЕРАПИЯ РЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ АИГА РИТУКСИМАБОМ В РЕДУЦИРОВАННЫХ ДОЗАХ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. В 30% случаев пациенты с АИГА имеют резистентность к стандартной иммуносупрессивной терапии. У 45—85% больных с резистентной АИГА гемолиз удается купировать ритуксимабом — моноклональными антителами к С020 В-лимфоцитов. Наименьшая результативность стандартной терапии ГКС и спленэктомии наблюдается при холодовых формах АИГА. Оптимальные дозы терапии ритуксимабом не установлены. Несмотря на отсутствие избыточной популяции В-лимфоцитов при АИГА, как правило, используются дозы, указанные в инструкции по лечению хронических лимфопролифера-тивных заболеваний (375 мг/м2/день).
Цель работы. Оценить эффективность редуцированных доз ритуксимаба (РТМ) в лечении больных с резистентными формами АИГА.
Материалы и методы. Исследования проведены у 49 больных с АИГА, из них — 27 мужчин и 22 женщины, в возрасте от 17 до 78 лет (медиана — 49 лет). В соответствии с характеристикой аутоан-тител пациенты были разделены на 2 группы: АИГА с тепловыми аглютининами — 35 (70%) больных и АИГА с Холодовыми аутоаг-глютининами или со смешанным типом антител — 14 (30%) больных. К началу лечения ритуксимабом все больные первой группы были резистентными к 2—3 линиям терапии. У больных с Холодовым и смешанным типом антител РТМ использовали как вторую линию терапии (после ГКС-терапии). Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 81 мес. (Ме — 28 мес.). Ритуксимаб вводили в фиксированных дозах: 42 больным — 500 мг/день и 7 больным в дозе 200 мг/день — 1 раз в неделю. Число введений определяли
в соответствии с количеством С019+/С020+ В-лимфоцитов в крови на 6-7-й день после первого введения РТМ. При снижении количества С019+/С020+ В-лимфоцитов менее 0,5% курс ограничивали двумя введениями препарата (в 1-й и 8-й дни); при количестве В-лимфоцитов более 0,5% ритуксимаб вводили4 раза с интервалом 7 дней. Эффективность лечения оценивали по динамике показателей: гемоглобин, ретикулоциты, фракции ретикулоцитов, непрямой билирубин и гаптоглобин. Депрессия С019+/С020+ В-лимфоцитов сохранялась более б месяцев.
Результаты и обсуждение. Полная ремиссия ранее резистентной АИГА была достигнута у 28 (56%) больных (НЬ >120 г/л, ретикулоциты <2%, 1ЯР и непрямой билирубин — норма); частичная — у 21 (42%). Наиболее длительный ответ отметили у б больных с тепловой формой АИГА, у которых ранее была проведена спленэктомия. Период времени от введения РТМ до развития ремиссии составил в среднем 48 дней (р<0,01). Продолжительность ремиссии варьировала от 3 до 74 месяцев (медиана — 23 мес.). При малейших признаках активации гемолиза РТМ вводили в первоначальном режиме с достижением повторного ответа, продолжительность которого увеличивалась до 12—30 месяцев. У 16 больных провели от 2 до 4 противорецидивных курсов РТМ. Безрецидивный периоду данных больных составил от 2 до 11 лет наблюдения. У всех 14 пациентов с наличием холодовых аутоан-тител исчезла непереносимость холода.
Заключение. Проведенный предварительный анализ свидетельствует об эффективности редуцированных доз ритуксимаба в лечении пациентов с резистентными формами АИГА .
Новикова А. А., Клясова Г. А., Грибанова Е. О., Рыжко В. В., Паровичникова Е. Н.
ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Пневмония занимает одну из лидирующих позиций в структуре инфекционных осложнений у больных множественной миеломой (ММ) при проведении противоопухолевой терапии.
Цель работы. Изучить частоту и факторы, ассоциированные с развитием пневмонии у больных ММ в период противоопухолевой терапии.
Материалы и методы. В исследование включали больных Ре novo ММ, которым проводилось лечение с января 2013 по июль 2018 г. в НМИЦ гематологии. Диагноз пневмонии устанавливали
на основании компьютерной томографии органов грудной клетки, некоторым больным выполняли бронхоскопию с исследованием жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).
Результаты и обсуждение. В исследование было включено 174 больных с впервые диагностированной ММ (82 мужчины, 92 женщины) в возрасте от 23 до 87 лет (медиана 61 год). Больным было проведено 1362 курса противоопухолевой терапии, из них инфекционные осложнения были зарегистрированы в период 344 (25%) курсов, а пневмония — 195 (14,3%) курсов. Число больных,
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
перенесших пневмонию, составило 85 (48,9%) из 174, причем у 45 (25,9%) из них пневмония рецидивировала в период от 2 до 8 курсов. Исследование жидкости БАЛ проводили 32 (37,6%) из 85 больных. Частота пневмоцистной пневмонии составила 3,4% (у б из 174), инвазивного аспергиллеза легких — 1,1% (у 2 больных). Пневмоцистная пневмония развиласьу больных, имевших при поступлении статус по шкале ECOG 3—4 балла и III стадию ММ по Durie—Salmon и ISS. Инвазивный аспергиллез легких был диагностировану 2 больных, переведенных в центр из другого стационара, длительно получавших глюкокортикостероидные препараты. Пневмония возникала статистически значимо чаще у больных, имевших при поступлении статус по шкале ECOG 3—4 балла (64,7vs 25,8%, р=0,0001), переведенных на лечение из другого стационара (41,2 vs 12,4%, р=0,0001), получавших антибиотики в течение месяца до начала лечения ММ (25,9 vs 8,9%, р=0,0045). Факторами, ассоциированными с развитием пневмонии, были III стадия ММ по Durie—Salmon (91,8 vs 70,8%; р=0,0004), почечная недостаточность (45,9 vs 19,1%, р=0,0002), анемия (62,4 vs 35,9%, р=0,0008), активность ЛДГ>378 Е/л (62,4 vs 37,1%, р=0,0014), ги-перкальциемия (38,8 vs 16,9%, р=0,0013), концентрация поли-клональных иммуноглобулинов класса G ниже 90 МЕ/мл (91,8 vs 76,4%, р=0,007) и С-реактивного белка >10 Е/л (38,8 vs 20,2%, р=0,008). Больным, у которых была диагностирована пневмония, статистически значимо чаще проводили три и более линии противоопухолевой терапии, в отличие от больных, не имевших пневмонию (63,5 vs 31,5%, р=0,0001). Пневмонию регистрировали статистически значимо реже у больных с MM I—II стадии по ISS (30,6 vs 55,1%, р=0,0013) (табл.). Такие факторы, как возраст больных, иммунохимический вариант ММ, наличие сопутствующих
заболеваний, концентрация иммуноглобулинов класса М ниже 60 ME/мл, были статистически не значимы при развитии пневмонии.
Заключение. Пневмония относится к ведущим инфекционным осложненияму больных ММ при проведении противоопухолевой терапии. Факторами, ассоциированными с развитием пневмонии при поступлении в стационар, являются исходно тяжелый статус пациентов и ММ III стадии, а в процессе лечения — проведение 3 и более линий противоопухолевой терапии.
Таблица. Факторы, ассоциированные с развитием пневмонии у больных ММ в период противоопухолевой терапии
Показатель Пневмония Р
Да Всего больных 85, п (%) Нет Всего больных 89, п (%)
Статус ECOG 3-4 балла 55 (64,7] 23 (25,8] 0,0001
Перевод из другого стационара 35 (41,2] 11 (12,4] 0,0001
Антибиотики до начала терапии ММ 22 (25,9] 8 (8,9] 0,0045
MM III стадии по Durie-Salmon 78 (91,8] 63 (70,8] 0,0004
MM 1-11 стадии по ISS 26 (30,6] 49 (55,1] 0,0013
Почечная недостаточность 85 (45,9] 17(19,1] 0,0002
Анемия (концентрация Нв <100 г/л) 53 (64,2] 32 (35,9] 0,0008
ЛДГ >378 Е/л 53 (62,4] 33 (37,1] 0,0014
Гиперкальциемия 33 (38,8] 15 (16,9] 0,0013
Концентрация поликлональных иммуноглобулинов класса G <90 МЕ/мл 78 (91,8] 68 (76,4] 0,007
СРБ >10 Е/л 33(38,8] 18(20,2] 0,008
Число линий противоопухолевой терапии £3 54 (63,5] 28(31,5] 0,0001
Новикова Д. В., Кохно А. В., Моисеева Т. Н., Соловьев М. В., Аль-Ради Л. С., Ковригина А. М., Двирнык В. Н., Гальцева И. В.
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В СОЧЕТАНИИ С МОи8 И ПАРЦИАЛЬНОЙ КРАСНОКЛЕТОЧНОЙ АПЛАЗИЕЙ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. МДС — гетерогенная группа клональных заболеваний системы кроветворения, характеризующаяся цитопе-ническим синдромом, признаками дисмиелопоэза, клональным и хромосомными изменениями, высокой частотой трансформации в острый лейкоз ~30%. Как правило, с подозрением на МДС к гематологу обращаются пациенты, у которых в течение длительного времени сохраняется нормохромная нормоцитарная анемия без эффекта на терапии препаратами железа и витаминами группы В.
Цель работы. Описать сложности дифференциальной диагностики нормоцитарной нормохромной анемии.
Материалы и методы. Мужчина 53 лет обратился с неспецифическими жалобами на нарастающую общую слабость, повышенную утомляемость и периодическое головокружение. В сентябре 2019 г. в анализах крови Нв 98 г/л, остальные показатели в пределах нормальных значений. Проводимая терапия цианоко-баламином и железосодержащим препаратом не оказала эффекта: отмечалось дальнейшее снижение Нв до 80 г/л. При обследовании данных за онкопатологию не получено.
Результаты и обсуждение. При обследовании в ФГБУ «НМИЦ гематологии» были выявлены:
1. Изолированная трансфузионно зависимая анемия тяжелой степени (Нв - 68 г/л, Эр - 2х1012/л, МСУ - 100 А, МСН - 34 СОЭ — 60 мм/ч.
2. Отсутствие данных загемолиз, в т.ч и аутоиммунный.
3. Гиперферритинемия 1744 нг/мл, железо — 44 мкмоль/л, НТЖ - 75%, ЭПО - 1592 мЕ/мл.
4. Редукция эритроидного ростка до 0,6% в миелограмме, но его расширение с признаками дизэритропоэза, по данным гистологического исследования костного мозга (КМ).
5. Отсутствие репликации парвовируса В19 в крови и КМ.
6. Кариотип - 46, ХУ [20].
7. М-градиент Ок (10,1—16,3 г/л) в крови при общем белке 69 г/л.
8. 1% аберрантных плазматических клеток в костном мозге
(ИФТ).
9. В-клеточная клональность в КМ.
10. Отсутствие лимфоцитов с аберрантным иммунофенотипом.
11. Отсутствие гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.
12. Отсутствие очаговых изменений костной ткани (МРТ).
Учитывая вышеперечисленные данные, был верифицирован диагноз: МДС с линейной дисплазией, группа низкого риска по 1Р88-К Парциальная красноклеточная аплазия (ПККА). Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МОи8). Вторичная перегрузка железом. Учитывая вариант МДС, ПККА, трансфузионно-зависимую анемию и наличие М-градиента, с января 2021 г. начата терапия по схеме КО (Леналидомид 25 мг/сут + Дексаметазон 40 мг/сут). После второго курса КО в марте 2021 г. отмечено повышение гемоглобина до 122 г/л без зависимости от трансфузий донорских эритроцитов, а после четвертого курса перестал определяться М-градиент. Всего проведено 12 курсов терапии по схеме КО. При контрольном обследовании в ноябре 2021 г.: Нв - 150 г/л, Эр - 4,53х1012/л, Тромб - 127х109/л, Лейк -4,77х109/л. Эритрокариоциты в КМ — 24%, МОБ-негативная ремиссия (ИФТ), В-клеточная клональность не определяется. В им-мунохимическом анализе моноклональной секреции нет.
Заключение. Нормохромная нормоцитарная анемия требует детального обследования для верификации диагноза. Нормальные значения общего белка не исключают необходимости проведения иммунохимического исследования крови и мочи. Выбор тактики терапии необходимо проводить с учетом всех клинико-морфоло-гических особенностей заболевания.
