CC BY
11в профпатологии. Анализ результатов рентгенологических, КТ- и МРТ-исследований, проведенных в динамике, дает возможность получить данные для понимания патогенеза заболевания, оказать существенную помощь при решении вопросов о профессиональной этиологии заболевания, дифференциальной диагностике, прогнозе, течении и исходах профзаболеваний.
Поступила 31.05.13
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бурмистрова Татьяна Борисовна,
зав. отделением рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: [email protected] Дружинин Валентин Николаевич,
вед. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ»
РАМН, д-р мед. наук. E-mail: drujinin.nikolai2013@ yandex.ru Плюхин Александр Евгеньевич,
зав. отделением профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия промышленных аэрозолей ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: [email protected] Самсонова Натэлла Федоровна,
врач отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, канд. мед. наук.
Ковалева Алина Сергеевна,
мл. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. E-mail: [email protected] Ермакова Лидия Дмитриевна,
мл. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. E-mail: [email protected]
УДК 616.24-003.661:061.5
А.Е. Плюхин, Т.Б. Бурмистрова, Л.В. Постникова, А.С. Ковалева
ПНЕВМОКОНИОЗЫ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВ
ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, Москва
В статье приведены особенности развития и формирования различных форм пневмокониозов, диагностированных после 1996 г.: менее доброкачественное течение, раннее появление жалоб, выраженные функциональные и рентгенологические изменения в легких, раннее осложнение процесса, что обусловлено прежде всего уменьшением в составе промышленного аэрозоля доли веществ фиброгенного действия и наличием веществ аллергизирующего, цитотоксического и раздражающего действия, что позволило сформулировать понятие о формировании пневмокониозов за последние 10—15 лет как современный пневмокониоз от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.
Ключевые слова: пневмокониоз, силикоз, промышленный аэрозоль сложного состава, цифровая рентгенография, компьютерная томография.
A.E. Pliukhin, T.B. Bourmistrova, L.V. Postnikova, A.S. Kovalyova. Pneumoconioses in contemporary industry
FSBI "RIOH" RAMS, Moscow
The article deals with features of development and formation of various pneumoconioses diagnosed after 1996: less benign course, early complaints, marked functional and X-ray changes in lungs, early complications — these result mainly from lower content of chemicals with fibrogenous effect in industrial aerosol and presence of allergic, cytotoxic and irritating agents. That helped to formulate a concept of contemporary pneumoconiosis caused by complex industrial aerosol over last 10—15 years.
Key words: pneumoconiosis, silicosis, complex industrial aerosol, digital X-ray, computed tomography.
В структуре профессиональных бронхолегочных заболеваний до настоящего времени ведущее место занимают пневмокониозы (ПК). Характер патологических изменений при ПК, сроки их развития, клиническое течение определяются составом промышленных аэрозолей (ПА), уровнем и продолжительностью воздействия, а также индивидуальной предрасположенностью организма. В условиях современных промышленных предприятий производственная среда характеризуется комплексным и комбинированным воздействием ПА сложного состава на органы дыхания работающих, включающих вещества фиброгенного, токсико-пылевого, токсико-аллергенного, сенсибилизирующего и раздражающего действия, что вызвало в последние годы рост своеобразных профессиональных дис-семинированных легочных процессов, не характерных для классических форм ПК. В последние 10—15 лет в связи с изменением количественного и качественного состава ПА, а также с внедрением в практику новых методов обследования (цифровая рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, ФВД), особенности клинико-рентгенологических проявлений пневмокониозов от воздействия ПА сложного состава не укладываются в картину различных форм ПК, представленных в отечественной классификации 1996 г.
Цель исследования. Уточнить особенности формирования и клинического течения ПК, развившихся в условиях воздействия современных промышленных производств, выделить ведущие клинические симптомокомплексы ПК в зависимости от состава ПА.
Материалы и методики. Проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации 415 пациентов. Использован комплекс гигиенических, клинических, лабораторных, функциональных, рентгенографических, компьютерно-томографических и математико-статистиче-ских методов исследований. Течение заболеваний прослежено у 381 человека в динамике за период от 1 до 33 лет. Проведен анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда 415 человек, работавших в разных отраслях экономики.
Результаты исследования и их обсуждение. По составу воздействующего ПА и профессий в основных видах производств обследованные лица распределены на 4 группы: работники металлургических и машиностроительных предприятий — 61,9%, сварщики — 14,7%, работники добывающих предприятий — 9,6%, работники различных предприятий — 13,7%.
До 1996 г. все обследованные работники металлургической и машиностроительной промышленности имели контакт с пылью, превышающей предельно допустимую концентрацию (ПДК), а у
70,4% больных превышение составило несколько десятков раз. После 1996 г. превышение ПДК более 10 раз определялось только у 42,6% работников, у 50,4% работников превышение составило до 1,1—10 раз. Кроме того, до 1996 г. у 25,9% работавших в ПА определялись примеси различных веществ (никель, хром, другие металлы-аллергены, формальдегид, кислоты и т.д.), тогда как в настоящее время примеси данных веществ в ПА имелись
уже у 41,3%.
У большинства работников добывающей промышленности вне зависимости от времени установления диагноза уровень содержания ПА превышал ПДК в десятки раз (65,0%; 75,0% соотв.), в последние годы у 25% больных ПА либо незначительно превышал ПДК, либо находился в пределах ПДК. До и после 1996 г. половина обследованных имели контакт с аэрозолем преимущественно фиброген-ного действия (АПФД) (50,0%; 55,0% соотв.), в состав которого наряду с разными металлами в добываемых породах входила и пылегазовая смесь, образующаяся в результате горения топлива добывающих машин.
У 23,5% сварщиков ранее концентрация сварочного аэрозоля (СА) превышала ПДК до 10 раз, у остальных находилась в пределах ПДК. В настоящее время у 84,1% сварщиков концентрации СА превышали ПДК: у 45,5% незначительно, а у 38,6% более чем в десятки раз.
Среди обследованных 13,7% составили лица таких профессий, как лаборант, аппаратчик, гальваник, электролизник и др. Они подвергались воздействию ПА неорганической природы сложного состава и входящими в его состав металлами-аллергенами и другими аллергизирующими веществами — формальдегидом, фталатами и др. Концентрации ПА либо не превышали предельно допустимые (у 52,6%), либо превышали ПДК до 10 раз.
Структуру обследованных составили: 103 больных узелковым силикозом (27%), 121 больной силикотуберкулезом (31,8%), в том числе 70 — крупноузловым (18,4%), 52 больных пнев-мокониозом от пыли смешанного состава (13,6%), 105 больных гиперчувствительным пневмонитом (диагностированы только после 1996 г.) (ГП) (27,6%). Для уточнения особенностей проявления различных форм ПК, развившихся в последние 10—15 лет (после выхода классификации пневмо-кониозов 1996 г.), нами проведен сравнительный анализ клинико-функциональных и рентгенологических изменений выявленных заболеваний в зависимости от времени их установления — до и после 1996 г.
На одышку и кашель жаловалось преобладающее большинство больных неосложненного узелкового силикоза вне зависимости от времени установления диагноза, при этом частота продук-
тивного кашля достоверно выше у больных силикозом, установленным после 1996 г.
У больных силикозом, диагностированным после 1996 г., изменения ФВД выявлялись чаще, характеризуясь при этом более тяжелыми нарушениями (табл. 1): резкие и значительные выявлены у 43,6% больных. У 36,8% больных, которым узелковый силикоз установлен до 1996 г., отмечались нормальные показатели ФВД, а у 31,6% характеризовались нерезкими нарушениями. По типу нарушений отмечены преимущественно смешанные изменения вне зависимости от времени установления диагноза.
Сравнение рентгенологических изменений в легких показало, что силикотический процесс до 1996 г. отличался мономорфностью узелковых теней с формированием нерезко и умеренно выраженного фиброза (у 75,9%) с тенденцией к слиянию и образованию узлового пневмофиброза, тогда как у больных современными формами силикоза отмечен значительный полиморфизм теней на выраженном интерстициальном фоне (табл. 2). У больных современным узелковым силикозом типа «p» (70,3%), «q» (37,8%) на фоне выраженной профузии 2/2 и 3/3 (90,5%) достоверно чаще выявлялись тени типа «t» (27,0%) и «u» у 9,5%. У больных силикозом, установленным после 1996 г., достаточно часто выявлялось увеличение
внутригрудных лимфоузлов (75,7%) с их обызвествлением (28,4%), тракционные бронхоэктазы (8,1%) и «сотовое легкое» (10,8%). Узелковый силикоз в настоящее время часто осложняется эмфиземой легких (95,6%) и как следствие дыхательной недостаточностью (ДН) (71,0%), а легочное сердце (18,9%) и онкологический процесс легких (5,4%) выявлены только при узелковом силикозе, установленном последние 10—15 лет.
Оценка течения силикоза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 г.: медленное прогрессирование силикотического процесса выявлено у 47,8% больных по сравнению с 14,5% больных силикозом после 1996 г. Так, быстрое прогрессирование за 10 лет отмечалось у 71,0% больных узелковым силикозом за счет увеличения числа узелковых теней, их укрупнения, полиморфизма и нарастания интенсивности диффузного пневмофиброза.
На одышку при умеренной и небольшой физической нагрузке (ФН) и продуктивный кашель жаловались все больные силикотубер-кулезом, установленным до 1996 г. Больные силикотуберкулезом, установленным после 1996 г., достоверно чаще жаловались на сухой кашель (28,1%) и одышку при большой и умеренной ФН (63,2%). Данные ФВД соответствовали субъективным проявлениям. У 80,0%
Таблица 1
Изменения ФВД у больных ПК в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 г.)
Группы обследованных n Есть изменения Степень нарушений Тип нарушений
I II III смеш. обстр. рестр.
Силикоз 81 69,1±10,3 28,4±10,0 28,4±10,0 12,4±7,3 53,1±11,1 3,7±4,2 12,4±7,3
до 1996 г. 19 63,2±0,6 31,6±0,6 26,3±0,5 5,3±0,3 52,6±0,6 — 10,5±0,4
после 1996 г. 62 71,0±11,5 27,4±11,3 29,0±11,5 14,5±9,0 53,2±12,7 4,8±5,5 12,9±8,5
Силико-туберкулез 110 77,3±8,0 34,6±9,1 20,0±7,6 22,7±8,0 54,6±9,5 16,4±7,1 6,4±4,7
до 1996 г. 5 100* 20,0±3,6 20,0±3,6 60,0±4,4 80,0±3,6 0* 20,0±3,6
после 1996 г. 105 76,2±8,3* 35,2±9,3 20,0±7,8 21,0±7,9 53,3±9,7 17,1±7,4* 5,7±4,5
ПК 37 64,9±15,7 43,2±16,3 18,9±12,9 2,7±5,3 35,1±15,7 5,4±7,4 24,3±14,1
до 1996 г. 16 75,0±0,7 43,8±0,8 31,3±0,7 — 31,3±0,7 12,5±0,5 31,3±0,7
после 1996 г. 21 57,1±0,6 42,9±0,6 9,5±0,3 4,8±0,2 38,1±0,5 — 19,1±0,4
ГП 91 78,0±8,7 39,4±10,3 42,3±10,4 18,3±8,1 67,6±9,8 11,3±6,6 21,1±8,6
Интерст. тип 52 75,0±12,0 41,0±13,6 41,0±13,6 18,0±10,6 59,0±13,6 10,3±8,4 30,8±12,8
Гранулем. тип 39 82,1±12,3 37,5±15,5 43,8±15,9 18,8±12,5 78,1±13,2 12,5±10,6 9,4±9,3
Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия между группами)
<N
а Ж s
га
S
о
вд
о S
а
о к о
s
а
V
а а
А
а
О
ю
*
а
к
ь
V
К
а а
ш
а
s
«
а
О)
а
к
и V ff а
ь
о <
о а
ш ь н а
ш
а
12,6±6,5 13,8±0,3 12,2±7,6 37,2±8,8 ,6 2, ± ,3 14, 38,6±9,1 ,3 5, ± ,9 3, 8,3±0,4 0 0 9,3±8,9 3,8±3,7
!Г 38,8±9,6 41,4±0,5 37,8±11,3 63,4±8,8 ,6 3, 1± 7, 5 64,0±9,0 25,0±12,0 16,7±0,5 ,5 0, 1± 2, 3 0 32,6±14,3 13,3±6,6
35 и н е н м е а 67,0±9,3 58,6±0,5 70,3±10,6 43,8±9,0 42,9±3,6 43,9±9,3 30,8±12,8 25,0±0,5 35,7±0,5 0 69,8±14,0 28,6±8,8
ные паренхимальные изменения н а з п и н 3 6,8±5,0 0* * ,8 6, ± ,5 9, 5,8±4,2 0* * ,5 4, 1± 6, 17,3±10,5 16,7±0,5 17,9±0,4 61,3±12,4 2,3±4,6 37,0±9,4
21,5±8,1 6,9±0,2* 27,0±10,3* ,2 5, 1± 9, 14,3±2,6 8,8±5,3 50,0±13,9 54,2±0,6 46,4±0,5 90,3±7,5 20,9±12,4 61,9±9,5
<Л 24,3±8,5 ,4 0, 1± 4, 2 24,3±10,0 3,3±3,3 28,6±3,3 ,5 2, ± ,8 40,4±13,6 41,7±0,6 39,3±0,5 25,8±11,1 27,9±13,7 26,7±8,6
1 •fr s сл ,0 9, +i 9, 2 20,7±0,4 32,4±10,9 70,3±8,3 ,6 3, +i 7, 5 ,5 8, +i 71 32,7±13,0 25,0±0,5 39,3±0,5 17,7±9,7 5, 8, 5 34,3±9,3
я I (N 59,2±9,7 ,5 0, 1± 2, 6 ,5 1±1 8, 5 ,2 8, 1± 8, 2 14,3±2,6 28,9±8,5 53,9±13,8 45,8±0,6 60,7±0,5 67,7±11,9 27,9±13,7 51,4±9,8
ро с - 10,7±6,1 13,8±0,3 9,46±6,8 ,3 2, ± ,7 28,6±3,3 0 13,5±9,5 29,2±0,6* 0* 14,6±9,0 14,0±10,6 14,3±6,8
О 1,0±1,9 ,2 0, ± ,5 3, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
s 3 0 9 2 4 7 121 7 14 2 5 4 2 8 2 2 6 3 4 5 0
Группы обследованных Силикоз До 1996 г. После 1996 г. Силикотуб-з До 1996 г. После 1996 г. ПК от смеш. пыли До 1996 г. После 1996 г. Интерстиц. тип ГП Гранулем. тип ГП ГП
больных силикотуберкулезом, установленным до 1996 г., выявлены выраженные нарушения смешанного характера, тогда как у больных сили-котуберкулезом, установленным после 1996 г., изменения были менее значительны (табл. 1).
Силикотуберкулез, установленный до 1996 г., характеризовался массивной формой фиброза (тип С) в 28,6% случаев на фоне профузии различной степени выраженности: I—II у 40% и III — у 57,1% больных (табл. 2) в сочетании с узелковым процессом типа «q» и «р» (63%; 43% соотв.). Силикотуберкулез, развившийся после 1996 г., характеризовался менее выраженным узловым фиброзом типа А и В (16,7%; 27,2%) и значительно реже — С (15,8%) на фоне выраженной профузии 3/3 (71,1%) преимущественно крупноузелкового процесса типа «q» и «r» (64,0%; 38,6% соотв.). У большинства больных выявлено слияние теней (93,0%), увеличение внутригрудных лимфоузлов (90,4%). Скорлупкообразное обызвествление лимфоузлов (42,9%) и ДН (100%) выявлялись чаще до 1996 г. Наиболее частыми осложнениями силикотуберкулеза в настоящее время являются эмфизема легких (95,6%), брон-хитический синдром (19,3%) и легочное сердце (20,2%). Онкологический процесс легких выявлен только при силикотуберкулезе, установленном после 1996 г. (2,6%).
Оценка течения силикотуберкулеза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 г.: медленное прогрессирование процесса выявлено у 66,7% больных по сравнению с 7,6% больных современным силикотуберкулезом. Быстрое прогрессирование в течение 10 лет отмечалось только у больных современным силико-туберкулезом (87,6%) за счет преимущественно туберкулезного процесса: инфильтрации (24,6%), образования дочерних силикотуберкулем (4,4%), образования каверн и распада (11,4%).
Силикотуберкулез в прошлые годы характеризовался формированием массивного фиброза, вызывая при этом существенные функциональные и рентгенологические изменения, за счет воздействия повышенных концентраций высокофиброгенной пыли. Несмотря на то что в настоящее время си-ликотуберкулез протекает с менее выраженными субъективными и объективными проявлениями (ФВД и рентгенологическими), он характеризуется частыми осложнениями и более быстрым про-грессированием за счет туберкулезного процесса, что связано, по-видимому, не только с воздействием АПФД, но и снижением иммунного статуса организма и воздействием ПА сложного состава.
У больных ПК от пыли смешанного состава разницы между частотой жалоб не выявлено. Анализ функции дыхания свидетельствует о менее значительных изменениях смешанного характера
у больных ПК, установленным после 1996 г. ПК (табл. 1).
Рентгенологические изменения у 79,2% больных до 1996 г. характеризовались нерезко выраженным интерстициальным фиброзом (типа «в», «1», «и») 1/1 и 2/2 степени профузии у 29,2% и 45,8% больных (табл. 2). При современном ПК чаще (в 50,0% случаев) выявлялись узелковые тени типа <^», «г», «р» на выраженном интерсти-циальном фоне (профузия 2/2 и 3/3 степени у всех больных) с внутригрудной лимфоаденопатией
(42,9%).
Эмфизема легких (66,7%; 75,0% соотв.), бронхитический синдром (4,2%; 10,7% соотв.), легочное сердце (4,2%; 10,7% соотв.) выявлялись чаще после 1996 г. ДН чаще осложняла течение ПК, установленного до 1996 г. (75,0%; 57,1% соотв.). Онкологические заболевания легких (3,6%) диагностированы только у больных современными формами ПК.
В настоящее время ПК характеризовался достоверно более быстрым прогрессированием процесса (у 40% больных за 10 лет), что преимущественно связано с изменившимся составом ПА.
Больные гиперчувствительным пневмонитом (ГП) в соответствии с особенностями рентгенологических изменений в легких были разделены на две группы — больные с интерстициальной (59,0%) и гранулематозной формой (41,0%). Кашель и одышка при физической нагрузке в основном беспокоили больных с гранулематозной формой.
Изменения ФВД (табл. 1) чаще отмечались у больных с гранулематозной формой (82,1%).
При рентгенологическом исследовании степень выраженности диффузного фиброза у 58,1% больных с гранулематозной формой ГП составила 3/3 профузии с затемнениями типа «р» (69,8%) и (32,6%) (табл. 2). Интерстициальный тип ГП характеризовался преимущественно умеренно выраженным диффузным паренхиматозным фиброзом у всех больных с затемнениями типа
«1» (90,3%), «в» (25,8%) и «и» (61,3%). При
гранулематозном процессе достоверно чаще, чем при интерстициальном, определялась тенденция к слиянию теней (30,2%; 17,7% соотв.) с формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%; 17,7%), развитием «сотового легкого» (35,3%; 28,0%) с внутригрудной лимфоаденопа-тией (55,8%; 38,7%).
Основным осложнением у большинства больных ГП являлась эмфизема легких очагового характера. ДН (95,4%; 62,9%), бронхитиче-ский синдром (46,8%; 30,2%) и легочное сердце (46,8%; 30,2%) чаще осложняли течение грану-лематозной формы ГП. Достоверно быстрее прогрессировал ГП гранулематозного типа (р<0,05).
Так, прогрессирование за четыре года наблюдалось у 39,4% больных гранулематозной формой. Медленно прогрессирующее (53,6%; 36,4% соотв.) и стабильное (29,8%; 4,9% соотв.) течение, а также регресс процесса (21,1%; 14,6% соотв.) чаще выявлялся у больных интерстициальной формой ГП.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии особенностей развития и формирования различных форм пневмокониозов, диагностированных после 1996 г.: менее доброкачественным течением, ранним появлением жалоб, выраженными функциональными и рентгенологическими изменениями в легких, ранним осложнением процесса, что обусловлено прежде всего уменьшением в составе ПА доли веществ фиброген-ного действия и наличием веществ аллергизиру-ющего, цитотоксического и раздражающего действия, что позволило сформулировать понятие о формировании пневмокониозов за последние 10—15 лет как современный пневмокониоз от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.
Таким образом, структура современных форм пневмокониозов определяется составом промышленного аэрозоля: аэрозоль высоко- и умерен-нофиброгенного действия вызывает силикоз в 58,8% случаев, в том числе 27,0% узелковый силикоз и силикотуберкулез в 31,8%. Аэрозоль слабофиброгенного действия, пыль смешанного состава в 13,6% случаев вызывает пневмокониоз от воздействия смешанной пыли, и промышленный аэрозоль, содержащий в своем составе вещества токсико-аллергенного действия, вызывает гиперчувствительный пневмонит в 27,6%.
Выводы. 1. Узелковый силикоз характеризуется длительным периодом формирования процесса, ранними субъективными (жалобами) и объективными (изменениями ФВД) проявлениями, прогрессированием в течение 10 лет у 71% лиц, ранним осложнением эмфиземой легких (у 95,6%), дыхательной недостаточностью (71,0%) и бронхитическим синдромом (31,1%). Рентгенологически проявляется выраженным диффузным пневмофиброзом, полиморфизмом узелковых и интерстициальных теней с внутригрудной лимфаденопатией (69,9%). 2. Силикотуберкулез характеризуется прогрессированием процесса в течение 10 лет у 87,6% больных преимущественно за счет туберкулезного процесса, проявляясь полиморфизом крупных узелковых теней с тенденцией к их слиянию (93,0%) и внутригрудной лимфаденопатией (90,4%). Основными осложнениями являлись
эмфизема легких (95,6%), ДН (76,2%) и брон-хитический синдром (19,3%). 3. Пневмокониоз от пыли смешанного состава характеризуется прогрессированием у 40% больных в течение 10 лет, рентгенологически проявляясь выраженным узелково-интерстициальным процессом с внутригрудной лимфоаденопатией (42,9%). Основными осложнениями у больных пневмо-кониозом являются эмфизема легких (75%), ДН (57,1%), бронхитический синдром (6,0%). 4. Интерстициальная форма ГП чаще развивается у лиц, подвергающихся воздействию сла-бофиброгенной пыли токсико-аллергического действия, а гранулематозная форма ГП развивалась преимущественно при воздействии сварочного аэрозоля с наличием в его составе металлов-аллергенов, реже — у работников добывающей и металлургической промышленности. Интерстициальная форма ГП характеризуется стабильной клинической картиной с тенденцией к регрессу или медленно прогрессирующему течению, менее выраженными клиническими, функциональными и рентгенологически проявлениями. Гранулематозная форма ГП характеризуется более выраженной клинической картиной со значительными нарушениями ФВД, быстро прогрессирующим и осложненным процесса.
Поступила 27.05.13 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Плюхин Александр Евгеньевич,
зав. отделением профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия промышленных аэрозолей ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: [email protected] Бурмистрова Татьяна Борисовна,
зав. отделением рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: [email protected] Постникова Лариса Владимировна,
мл. науч. сотрудник отделения профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия промышленных аэрозолей ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, канд. мед. наук. E-mail: [email protected] Ковалева Алина Сергеевна,
мл. науч. сотрудник отделения рентгенологических исследований и томографии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. E-mail: [email protected]
