CC BY
33
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Пневмококковые заболевания у детей в Республике Беларусь. Эпидемиологическая характеристика
Кожанова И.Н.
Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск, Беларусь
Kozhanova I.N.
The Republican Scientific and Practical Center of Medical Technologies, Informatization, Management and Economics of Public Health
Pneumococcal diseases in children in the Republic of Belarus.
Epidemiological characteristics
Резюме. В публикации представлена характеристика эпидемиологической ситуации с пневмококковой инфекцией в Республике Беларусь в разрезе отдельных нозологических форм (отиты, пневмонии, менингиты, сепсис) у детей по материалам систематического информационного поиска данных в литературных источниках, анализа электронных баз данных по формам государственной статистической отчетности и статистических материалов в четырех случайно выбранных детских поликлиниках за 10 лет (.2008-2017 гг.). Выявленные особенности распространенности и иммунологии пневмококковых инфекций (вовлечение детей разных возрастных групп; группа риска для пневмококкового менингита - дети 0-2 года; отита - младше 2-х и 3-6 лет; пневмонии - организованные дети до 5 лет; наиболее распространенными (доминирующими) серотипами являются 14-й, 19F 23F и 1-й, хотя встречаются и серотипы 3, 6А, 19А) должны приниматься во внимание при формировании комплексных программ профилактики и лечения детей. Ключевые слова: пневмококк, дети, эпидемиология, серотипирование, пневмонии, отиты, менингиты.
Медицинские новости. — 2021. — №2. — С. 71—76. Summary. The publication presents a characteristic of the epidemiological situation with pneumococcal infection in the Republic of Belarus in the context of individual diseases (otitis media, pneumonia, meningitis, sepsis) in children according the materials of systematic information retrieval of data in literary sources, analysis of electronic databases on forms of state statistical reporting and statistical materials of four randomly selected children's polyclinics with a time horizon of 10 years (2008-2017). The identified features of the prevalence and immunology of pneumococcal infections (involvement in children of different age groups; risk group for pneumococcal meningttis - children 0-2 years old; otitis media - younger than 2 and 3-6 years old; pneumonia - organized children under 5 years old; the most common (dominant) serotypes are 14, 19F 23F and 1, although serotypes 3, 6A, 19A are also found) should be taken no account when developing comprehensive programs for the prevention and treatment of the pediatric population of patients.
Keywords: pneumococcus, children, epidemiology, serotyping, pneumonia, otitis media, meningitis. Meditsinskie novosti. - 2021. - N2. - P. 71-76.
Отсутствие реальной этиотропной терапии для лечения вирусных респираторных заболеваний и угрожающий рост резистентности бактериальных патогенов к антибактериальным препаратам делают как никогда актуальными программы вакцинации. Рациональное планирование вакцинального процесса в конкретной стране требует четкого понимания локальной ситуации с эпидемиологией инфекции и оценки генетических характеристик наиболее распространенных штаммов. Пневмококковая инфекция - это группа заболеваний, вызванных микроорганизмом Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).
Различают инвазивную и неинвазив-ную формы. Инвазивная форма характеризуется появлением пневмококков или их антигенов в биологических жидкостях, которые в норме стерильны (кровь, ликвор, серозная жидкость) -
бактериемия, менингит, пневмония (если сопровождается бактериемией), сепсис, перикардит, артрит. К неин-вазивным формам относят бронхит, пневмония (без бактериемии), отит, синусит, конъюнктивит [10].
Пневмококк считается обычным представителем микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека. Основным фактором патогенности бактерии является поли-сахаридная капсула. Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы, выделяют более 90 серотипов S. pneumoniae [1]. Серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания. Результаты исследований серотипового состава пневмококков в разных странах свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами,
а 13 серотипов вызывают 70-75% случаев [11].
Группой риска пневмококковых заболеваний являются дети, начиная со второго полугодия до 2 лет жизни, что обусловлено снижением уровня материнских антител. Дети этого возраста не способны вырабатывать антитела к полисахаридным антигенам, особенно к пневмококкам серогрупп 6 и 19 [1]. В дальнейшем до 3-летнего возраста уровень антител к S. pneumoniae остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. Это обусловливает высокую восприимчивость детей раннего возраста к пневмококковой инфекции. Следует также отметить, что повышенной восприимчивостью к пневмококковой инфекции обладают недоношенные дети, дети с иммунодефицитными состояниями, нефротическим синдромом, сахарным диабетом, серповид-
Первичная заболеваемость пневмонией в Республике Беларусь в 2008-2017 годы (на 100 тыс. населения)
2500
2000
1500
1000
500
1875,6 уЛЗ™^ 20519 А 2139,3
--/-^ 1 Ч '¿ООО, 8- 1785,5 X 1672'1 ^A 1820,6
"1671,2 ^^0 - 4 лет
*1371,1 1453,9
Я 1331,5 -•-5 - 9 лет
lo^Vtoio УА 1221
^4092,5 3 10^7 fi ^—10 -14 лет
\94574J2'4 / -*-15 -17 лет
V ^ш-тдд'Т 849 j / Xßi^ö . / X 814,7
72/7
*641,2 ^^»д^то // 571,4
2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
Первичная заболеваемость бактериальным менингитом за 2008-2017 годы по Республике Беларусь (на 100 тыс. населения)
- Бактериальный менингит, всего:
1.56 - из них взрослое
население (18 лет и страрше)
0,68
°'47 —из них у детей 0 -17 лет
2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018
но-клеточной анемией, перенесшие спленэктомию [1].
Смертность от пневмококковой инфекции в детском возрасте характерна, в первую очередь, для развивающихся стран, при этом и в Европейском регионе, по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2010 году пневмония оставалась лидирующей причиной летальности у детей первых пяти лет жизни. В развитых странах случаи смерти от заболеваний, вызываемых пневмококком, встречаются, в первую очередь, у пациентов с предрасполагающими факторами (иммунодефицит, дисфункция селезенки или различные случаи органной недостаточности), показатель летальности от инвазивных форм пневмококковой инфекции в данной группе достигает 50%.
Оценивая уровень заболеваемости пневмонией, следует отметить, что не всегда удается установить этиологический агент. Это обусловлено в ряде случаев объективными причинами: возможностями микробиологической диагностики (особенно в амбулаторных условиях); трудностями забора материала у детей; высокой прихотливостью S. pneumoniae к условиям культивирования и чувствительностью к условиям внешней среды; проведением антибактериальной терапии на догоспитальном этапе.
В статье дана характеристика эпидемиологической ситуации с пневмококковой инфекцией (заболеваемость, летальность, серотиповой пейзаж) в Республике Беларусь в разрезе отдельных нозологических форм (отиты, пневмонии, менингиты, сепсис) у детей, оценить исходы заболеваний за 10-летний период.
Материалы и методы
При выполнении исследования использованы методы систематического информационного поиска данных в литературных источниках и электронных базах данных, официальных документах статистической отчетности. Статистические данные (на 31 декабря отчетного года) представлены отделом медицинской статистики и мониторинга населения Республиканского научно-практического центра медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения (РНПЦ МТ) из баз данных по формам государственной статистической от-
четности в рамках выполнения научно-исследовательской работы «Бремя пневмококковой инфекции в Республике Беларусь с позиции здравоохранения и общественного здоровья». Анализировались первичная заболеваемость, больничная летальность, коэффициент смертности. Характеристика заболеваемости средним отитом получена при проведении ограниченного анализа в четырех случайным образом отобранных поликлиниках Минска. Выполнен поиск эпидемиологических и микробиологических исследований по проблеме пневмококковой инфекции в Республике Беларусь для определения наиболее вероятных серотипов возбудителя у детей на территории страны.
Результаты и обсуждение
Согласно данным, полученным из формы государственной статистической отчетности, первичная заболеваемость пневмонией за 2008-2017 годы сохраняется относительно стабильной и составляет в среднем 761,5 случая
на 100 тыс., из них 664,8 на 100 тыс.-взрослое население, 1178 на 100 тыс. -детское. В категории детское население (0-17 лет) отмечена относительно стабильная динамика с незначительным темпом прироста заболеваемости (темп прироста 0,8%) с наибольшими значениями уровня заболеваемости в 2009, 2014 и 2017 годы (рис. 1).
При анализе заболеваемости бактериальным менингитом отмечается снижение первичной заболеваемости среди детского населения в 2008-2017 годах, с темпом снижения -5,1% (рис. 2). Общее число случаев бактериального менингита составило от 108 случаев в 2008 году до 65 - в 2017 году, из них 45 и 29 случаев - дети до 17 лет. Удельный вес бактериальных менингитов, вызванных S. pneumoniae, в категории детское население составил 10,3% в 2017 году, минимальное значение за анализируемый период 4,9% в 2010, максимальное - 20,7 в 2009 году.
| Заболеваемость острым средним отитом в четырех городских детских поликлиниках Минска за 2008-2017 годы (зарегистрировано заболеваний, случаев всего на 100 тыс. населения данного возраста)
Заболеваемость острым средним гнойным отитом в четырех городских детских поликлиниках Минска за 2008-2017 годы (зарегистрировано заболеваний, случаев всего на 100 тыс. населения данного возраста)
В 2008-2017 годах в анализируемых поликлиниках отмечается рост заболеваемости острым средним отитом среди детского населения с темпом прироста 2,1%. Наибольший уровень заболеваемости зарегистрирован в 2015 году -10 312 на 100 тыс. населения - расчет показателя выполнен с учетом обслуживаемого поликлиниками населения (рис. 3). Прирост заболеваемости наблюдается и в случае гнойного отита (рис. 4). Анализ деятельности поликлиник позволил отметить рост числа вакцинированных пневмококковой вакциной - от единичных случаев в 2008-2010 годах до 644 человек в 2016 году.
Данные о количестве выписанных и летальности с 2008 по 2017 год для пневмонии и сепсиса представлены в таблицах 1 и 2. За анализируемый период отмечаются единичные случаи смерти от пневмонии. Наибольшее абсолютное число смертей от сепсиса
отмечено в 2012 году (девять), минимальные - в 2008-2010 годах (по три ежегодно).
Анализ серотиповой картины пневмококковой картины основан на многолетних литературных данных. Следует отметить, что основные сведения об этиологической картине пневмоний, отитов, менингитов и сепсиса накапливаются и публикуются как результаты научно-исследовательских работ научных организаций и в рамках выполнения диссертационных исследований. В Беларуси в последние 5 лет ведутся молекулярно-генетические исследования возбудителей (детекция в образцах биологического материала, идентификация чистых культур возбудителей, определение серо-, генотипов возбудителей, эпидемиологических и филогенетических связей, распространения на территории страны, основных трендов в резистентности возбудителей к антибиотикам). Ре-
зультаты этих исследований доступны в медицинских изданиях и материалах конференций. Практически все проанализированные публикации представляют анализ комбинированных популяций пациентов с объединением разных нозологий в группу инвазивных инфекций.
Согласно результатам исследования, опубликованного в 2016 году, на основе анализа 73 штаммов возбудителей инвазивных бактериальных заболеваний (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка) и 310 образцов биологического материала (85,5% спинномозговая жидкость и 14,5% сыворотка или плазма крови), полученных от пациентов с подозрением на инва-зивное бактериальное заболевание (ИБЗ) в период январь 2013 г. - декабрь 2015 г., микробиологически было подтверждено 120 случаев ИБЗ. Из них в 51 случае (42,5%) этиологическим агентом являлся менингококк, в 53 случаях (44,2%) - пневмококк, в 16 случаях (13,3%) - гемофильная палочка. Из 120 описанных случаев 60 (50,0%) приходится на детей в возрасте до 5 лет, 14 случаев (11,7%) - на детей в возрасте от 5 до 18 лет, 39 (32,5%) - на лиц 18 лет и старше. Дети до 5 лет являются наиболее восприимчивой группой риска развития бактериальных менингитов и прочих ИБЗ. В возрастной группе детей до 5 лет 46,7% (п=28) бактериальных менингитов обусловлено менингококком, на втором месте (28,3%, п=17) стоит пневмококк, на третьем (25,0%, п=15) - гемофильная палочка. В возрастной группе детей 5-18 лет роль пневмококка как возбудителя ИБЗ возрастает до 50%. У взрослых пациентов достоверно чаще ИБЗ вызывает пневмококк (24/39 случаев, 61,5%), чем менингококк (14/39, 35,9%, р<0,05) и гемофильная палочка (1/39, 2,6%, р<0,05). При анализе серотиповой структуры популяции циркулирующих инвазивных пневмококков установлено, что наиболее распространенными (доминирующими) серотипами являются 14-й (14 из 49 штаммов, 28,6%), № (10 из 49 штаммов, 20,4%), 23F (5 из 49 штаммов, 10,2%) и 1-й (3 из 49 штаммов, 6,1%). Данные четыре серотипа обусловливают 65,3% всех случаев инвазивной пневмококковой инфекции в Беларуси (32 из 49 штаммов).
ЛШШП Количество выписанных пациентов из организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях в Республике Беларусь, за период с 2008 по 2017 год (детское население)
Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Пневмония, всего выписано человек 22237 23624 19097 17535 15311 20078 25776 18570 19418 27399
из них умерло, человек 1 1 6 1 2 4 3 3 1 4
Сепсис, всего выписано человек 32 42 31 33 33 33 22 26 20 30
из них умерло, человек 3 3 3 4 9 7 8 7 5 4
^аблица 2 Больничная летальность от пневмонии и сепсиса по Республике Беларусь за период с 2008 по 2017 год (детское население)
Показатель 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Пневмония 0,00 0,00 0,03 0,01 0,01 0,02 0,01 0,02 0,01 0,01
Сепсис 9,38 7,14 9,68 12,12 27,27 21,21 36,36 26,92 25,00 13,33
Остальные серотипы пневмококка встречаются реже (2,0-4,1%), однако следует отметить наличие в циркуляции серотипов 19А, 6С/6Ц 3 [8].
Таким образом, серотиповая структура популяции инвазивных пневмококков, выявляемых в Беларуси, характеризуется достаточно широким генетическим разнообразием (15 серотипов среди 49 штаммов). Имеются некоторые различия в распространенности отдельных серотипов в возрастных группах. Так, 14-й серотип в группе пациентов 0-5 лет встречается с частотой 46,7% (7/15 штаммов), в то время как в группе >5 лет - реже, с частотой 20,6% (7/34 штаммов). В группе пациентов >5 лет к 23Р серотипу были отнесены 5/34 штаммов (14,7%), в то время как в группе 0-5 лет - 0/15 штаммов (0,0%). Вместе с тем, серотиповая структура пневмококков, выделенных от детей до 5 лет с инвазивными формами пневмококковой инфекции, характеризуется относительно высокой однородностью и преимущественно представлена се-ротипами 14, 19Р 9V/9A, 6А/6В и 1-м, что на 60-72,5% соответствует спектру серотипов 10-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ) (ПКВ10) и до 82,6% - спектру серотипов 13-валентной конъюгированной вакцины (ПКВ13). Серотиповой состав инвазивных пневмококков, выделенных от детей старше 5 лет, характеризуется высоким разнообразием с циркуляцией как вакцинных (14-й, 19Р 23Р 1-й, 3-й, 19А, 6А/6В, 7Р/7А), так и невакцинных серотипов (6СЩ 12Р/12А/12В/44/46, 171= 22Р/22А, 24Р/24А/24В, 35А/35С/42),
что определяет относительно более низкий (59-79%) уровень соответствия составу серотипов конъюгированных вакцин [8].
Последние данные резистентности к антибиотикам S. pneumoniae были представлены экспертами лаборатории клинической и экспериментальной микробиологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии в рамках 3-го ЕвроАзиатского саммита специалистов по пневмококковой инфекции. Перекрытие невосприимчивых к пенициллину изолятов составило 72,7-90,9% для ПКВ10 и 95,5-100% - для ПКВ13 [7]. В целом результаты тестирования чувствительности/резистентности бактерий из мокроты и трахеоброн-хиального секрета свидетельствуют о высоком уровне резистентности к большинству классов антибиотиков. Штаммы бактерий, выделенные из трахеобронхиального секрета детей, обладали более высокими (на 5-15%) уровнями резистентности по сравнению с выделенными из мокроты [7].
Материалом для исследования, опубликованного в 2017 году, являлись 575 штаммов пневмококка, которые были получены от пациентов с различными формами пневмококковых инфекций (ПИ) и бактерионосителей из всех регионов Беларуси в период 2013-2016 годы. В рамках работы Республиканской референс-лаборатории по диагностике инва-зивных бактериальных заболеваний из следующих локусов: носоглотка (274; 47,7%), среднее ухо (117; 20,3%), зев (56; 9,7%), СМЖ (45; 7,8%), глаз
(29; 5,0%), пазухи носа (19; 3,3%), кровь (18; 3,1%), мокрота (5; 0,9%), плевральная жидкость (5; 0,9%), кожа (3; 0,5%), трахея (2; 0,3%) и секционный материал легкого (2; 0,3%). Наиболее часто встречающимися в Беларуси серотипами являются 19Р (139; 24,2%), 6А/6В (97; 16,9%), 14-й (79; 13,7%), 23Р (53; 9,2%), 19А (33; 5,7%) и 3-й (30; 5,2%) [6].
В исследовании 2018 года одной из целей работы явилось изучение фенотипической резистентности к антибиотикам и ее взаимосвязи с серотипами штаммов пневмококка, выделенных в Беларуси от детей с острым средним отитом или острым бактериальным риносинуси-том (ОБРС). Было протестировано 133 штамма пневмококка, выделенных микробиологическими лабораториями лечебно-профилактических учреждений Беларуси (преимущественно Минска) с октября 2013 года по апрель 2016 года. В группу острого среднего отита включили 115 штаммов, выделенных из жидкости среднего уха, полученной при проведении парацентеза или после перфорации барабанной перепонки, госпитализированных детей (59% -мальчики, 41% - девочки) в возрасте от 2 месяцев до 8 лет (средний возраст - 3,1 года, медиана - 2,1 года, межквартильный размах от 9,5 месяцев до 3,0 лет) с внебольничным острым средним отитом. Анализ серотипов штаммов, выделенных от детей с острым средним отитом, и их соответствия составу пневмококковых вакцин показывает, что спектр серотипов имеет клональный характер, а наиболее распространенными являются 19Р (31,3%), 14 (20,9%), 19А (11,5%), 6А/6В (10,4%) и 3 (7,8%). Более того, все эти серотипы входят в состав ПКВ13 и 23 -валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (ППСВ23). ПКВ13 в сравнении
с ПКВ10 демонстрирует достоверно более высокий охват серотипов.
Было установлено, что все случаи острого среднего отита, включая вызванные устойчивыми штаммами пневмококков (терапия которых связана с наибольшими трудностями), теоретически могли бы быть предупреждены предшествующей вакцинацией данных пациентов (естественно, с определенной долей вероятности в зависимости от типа применяемой вакцины - степени ее соответствия серотипам, иммуногенности и эффективности) [6].
Основной целью исследования, опубликованного в 2017 году, было изучить in vitro активность антибиотиков в отношении штаммов пневмококка, выделенных от пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей, а также оценка уровней и профилей резистентности, анализ возможностей применения разных классов антибиотиков для терапии пневмококковых инфекций. Были установлены наиболее распространенные серотипы - 14 (30,8%), 1 (23,1%), 9V/9A (11,5%) и 19A (11,5%), реже встречаются серотипы 23F (7,7%) и 6B, 7F 19F 11A/11D (по 3,8%). Все мультирезистентные и чрезвычайно резистентные штаммы относятся к «педиатрическим» серотипам, определяемым как серотипы 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 191; 23F и имеющим общие эпидемиологические характеристики (преимущественное распространение среди детей или при носительстве, наличие антибиотикорезистентности). Более того, все эти серотипы включены в состав ПКВ13 и ППСВ23, а уровень соответствия составу ПКВ10 достиг 85%. Таким образом, все описанные случаи вызванной чрезвычайно резистентными и мультирезистентными штаммами пневмококковой пневмонии, терапия которой ассоциирована с наибольшими трудностями, теоретически (с разной долей вероятности для инвазивных и неинвазивных форм) могли быть предупреждены в случае предшествующей вакцинации данных пациентов [4].
В 2018 году была исследована фено-типическая резистентность 19 штаммов пневмококка, выделенных в Беларуси от пациентов с внебольничным менингитом в 2013-2016 годах. Пейзаж выделенных серотипов был представлен следующими
штаммами: 3, 3, 13, 17F12F17F 35C, 19F 6A, 6A/6B, 23F 6B, 19F19F 14, 191=191=191= 6A/6B [6].
В рамках реализации проекта исследования клинико-эпидемиологических особенностей пневмококковой инфекции среди детского населения изучено 94 изолята S. pneumoniae, полученных от пациентов в возрасте от 10 месяцев до 17 лет, госпитализированных в многопрофильную больничную организацию Минска с диагнозом «Синусит», «Острый средний отит», «Внебольничная пневмония» с декабря 2011 года по ноябрь 2012 года. Медиана возраста составила 6,0 лет. В ходе исследования выявлено, что возрастная структура заболеваемости пневмококковой пневмонией выглядит следующим образом: 66,7% -дети от 3 до 6 лет, 33,3% - дети от 7 до
14 лет. Наиболее частыми серотипами, выделенными при внебольничной пневмонии, являлись серотипы 3, 6, 14, 19A, 19F 231; в то время как в странах Западной Европы преобладают серотипы 3, 1, 19А, 7F 14. Возрастная структура детей, заболевших пневмококковым синуситом, имела следующий вид: 40% - дети в возрасте 7-14 лет, 33% -дети в возрасте 3-6 лет и 27% - лица старше 15 лет. Наиболее частыми се-ротипами S. pneumoniae при синуситах были 18 и 19А. Возрастная структура лиц с пневмококковым отитом представлена следующим образом: 54% -дети в возрасте 3-6 лет, 32% - дети в возрасте 0-2 года, 11% - дети старше
15 лет и 3% - дети 7-14 лет. Наиболее часто при отите выделяли и идентифицировали серотипы 191; 14, 23. Кроме того, установлено, что 62,0% детей первого года жизни, как минимум, 1 раз болели острым пневмококковым отитом, а к 3 годам это заболевание переносили 83,0% детей. Таким образом, пневмококковой пневмонией и пневмококковым отитом чаще заболевали дети 3-6 лет, в то время как пневмококковым синуситом - дети 7-14 лет. Также было установлено наличие различий в серотипах, которые вызывали разные формы пневмококковой инфекции [10].
В 2015 году представлены клинико-эпидемиологические особенности вне-больничной пневмонии среди детского населения Минска в возрастной группе от 1 месяца до 17 лет [3]. Медиана
возраста составила 3,5 года (25-75 процентили 0,63-10,5 лет). Наибольшее число детей, поступивших в многопрофильную больничную организацию здравоохранения Минска, принадлежало к возрастной группе от 1 месяца до 3 лет (550 человек). Они составили 74% в структуре заболеваемости вне-больничной пневмонией среди всех возрастных групп. При идентификации этиологии внебольничной пневмонии удалось установить, что из 743 пациентов, включенных в исследование, этиологический агент удалось выделить лишь у 49 (6,6%) человек. У 694 пациентов установить этиологический агент не удалось ввиду объективных причин - высокой частоты применения антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, трудностей в заборе биологического материала у детей младшего возраста, высокой прихотливости S. pneumoniae к условиям культивирования и чувствительности к условиям внешней среды. Mycoplasma pneumoniae составила 79,6% от всех идентифицированных этиологических агентов. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae - 16,3%. У части пациентов (в 16,3% случаев) была выявлена ассоциация M. pneumoniae с C. pneu-moniae. S. pneumoniae был диагностирован в 4,1% случаев (в 2,0% случае в ассоциации с M. pneumoniae) [3].
В исследовании, опубликованном в 2013 году [2], обсуждается спектр серотипов у пациентов с 0 до 17 лет с пневмониями, синуситами, острыми средними отитами, госпитализированными в многопрофильный стационар Минска. Также ретроспективному эпидемиологическому анализу подвергся 41 случай заболевания менингитом пневмококковой этиологии среди детей 0-17 лет в Республике Беларусь за период с 2008 по 2011 год. В структуре заболеваемости пневмококковым менингитом преобладали дети 0-2 лет, на долю которых приходилось от 50 до 100% случаев за период с 2008 по 2011 год. Среди детей, перенесших пневмонию, преобладали дети, посещавшие детские дошкольные учреждения, преимущественно мужского пола. Медиана возраста составила 6 лет (25-75 процентили 3,0-10,0 лет). Медиана продолжительности заболе-
вания - 20 дней (25-75 процентили 2,0-7,0 дней). У детей с диагнозом «Пневмония» выделялись 6, 3, 18 и 19F серотипы S. pneumoniae. Пневмококковый отит наиболее часто переносили дети 3-6 лет и 0-2 года (в 54% и 32% случаев соответственно), на долю лиц от 7-14 лет приходилось 3% случаев, вклад лиц 15-17 лет составил 11% от всех выявленных случаев. Был установлен серотиповой пейзаж S. pneumoniae, обусловивших развитие отита, - 19F 14, 23. Таким образом, в эпидемический процесс пневмококковых инфекций вовлекались дети 0-17 лет. Группой риска по заболеваемости пневмококковым менингитом являлись дети 0-2 лет. Отиты чаще регистрировались среди детей 0-2 года и 3-6 лет. Наибольшее число случаев пневмонии отмечалось среди организованных детей до 5 лет. Наибольшее число случаев заболеваний синуситами обусловили дети 3-6 и 7-14 лет. В серотиповом пейзаже S. pneumoniae в Минске доминировали серотипы 6 и 19F выделялись также серотипы 3, 14, 18, 19А и 23F [2].
В соответствии с Национальным календарем прививок Республики Беларусь (постановление Министерства здравоохранения №42 от 17 мая 2018 г.) профилактика пневмококковой инфекции должна проводиться детям в возрасте 2, 4 и 12 месяцев, имеющим одно из следующих заболеваний или состояний: иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, хроническая почечная недостаточность, нефроти-ческий синдром, хронический гепатит, цирроз печени, заболевания, связанные с назначением иммуносупрес-сивной терапии или лучевой терапии, злокачественные новообразования, лейкозы, лимфомы, болезнь Ходжки-на, после трансплантации донорского органа, врожденный иммунодефицит, функциональная или анатомическая аспления (серповидноклеточная анемия, другие гемоглобинопатии, врожденная или приобретенная аспления); рецидивирующий острый гнойный средний отит (более 3 эпизодов в течение года); рецидивирующие пневмонии; бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки дыхательных путей, первичная цилиарная дискинезия, дефицит
а1-антитрипсина; пороки сердца, требующие гемодинамической коррекции и с обогащением малого круга кровообращения; наличие кохлеарного имплантата или планирование проведения данной операции; сахарный диабет; бронхиальная астма. Важным аспектом перспективного применения вакцин является информация об эпидемиологии и течении заболеваний, относящихся к группам риска у детского населения Республики Беларусь. Например, наличие эпидемиологических данных о заболеваемости сахарным диабетом позволяет обсуждать количественные данные потребности в вакцинации. Так, в 2017 году в Республике Беларусь зарегистрировано 2097 детей с сахарным диабетом 1-го типа и 23 ребенка с сахарным диабетом 2-го типа. Уровень инвалидности у этой группы пациентов составил 87,55% (1836 человек) и 26% (6 человек) соответственно.
Заключение
Таким образом, в Республике Беларусь сведения об эпидемиологии, распространенности бактериальных инфекций публикуются в доступных источниках литературы в основном в рамках научных исследований. Согласно опубликованным данным, в эпидемический процесс пневмококковых инфекций вовлекались дети всех возрастов. Группой риска по заболеваемости пневмококковым менингитом являлись дети 0-2 лет. Отиты чаще регистрировались среди детей 0-2 года и 3-6 лет. Наибольшее число случаев пневмонии отмечалось среди детей до 5 лет, посещающих детские дошкольные учреждения. Этиологическая структура лабораторно подтвержденных случаев ИБЗ значительно варьирует в зависимости от возраста пациентов.
Серотиповой пейзаж пневмококков при инвазивных и неинвазивных формах инфекций относительно однороден. Лидирующую роль играют серотипы 1, 14, 23 F 19F 3, также встречаются серотипы 19A и 6А, характеризующиеся высокой антибиотикорезистентностью.
Установлено, что многие случаи острого среднего отита, инфекций нижних дыхательных путей, включая вызванные устойчивыми штаммами пневмококков (терапия которых связана с наибольшими трудностями) в детской практике, теоретически могли бы быть
предупреждены предшествующей вакцинацией данных пациентов (с определенной долей вероятности в зависимости от типа применяемой вакцины - степени ее соответствия циркулирующим сероти-пам, иммуногенности и эффективности).
Публикация подготовлена с использованием данных научно-исследовательской работы «Бремя пневмококковой инфекции в Республике Беларусь с позиции здравоохранения и общественного здоровья» при финансовой поддержке компании «Пфайзер». В статье выражена позиция авторов, которая может отличаться от позиции компании «Пфайзер».
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Горбич О.А. // Здравоохранение». - 2012. -№11. - С.56-60.
2. Горбич О.А. Проблемы пневмококковых инфекций (менингиты, пневмонии, отиты, синуситы) у детей. Новые исследования молодых ученых: Сб. науч. Работ / Под общ. ред. А.В. Сикорского, О.К. Кулаги. - Минск, 2013. - С.19-22.
3. Горбич О.А., Горбич Ю.Л. Клинико-эпидемиоло-гические особенности внебольничной пневмонии в Минске. В сб. Республиканская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 50-летию медико-профилактического факультета. - Минск, 2015. - С.94-107.
4. Давыдов А.В., Титов Л.П., Клюйко Н.Л. и др. // Медицинские новости. - 2017. - Т12. - С.74-82.
5. Давыдов А.В., Титов Л.П., Клюйко Н.Л. и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2018. - Т.20, №3. - С.206-215.
6. Давыдов А.В., Титов Л.П., Хархаль А.Н. и др. // Здравоохранение. - 2018. - №1. - С.22-32.
7. Титов Л.П и др. // Здравоохранение. - 2020. -№5. - С.5-16.
8. Титов Л.П. Совершенствование эпидемиологического надзора за инвазивными бактериальными заболеваниями в Республике Беларусь. В сб. Международная научно-практическая конференция «Здоровье и окружающая среда». - Минск, 2016. - Т.2. - С.215-219.
9. Титов Л.П., Давыдов А.В., Харкаль А.Н. Моле-кулярно-генетический мониторинг и резистентность к антибиотикам Streptococcus pneumoniae в республике Беларусь. В сб. Материалы 3-го Евро-Азиатского саммита специалистов по пневмококковой инфекции. - СПб, 2019. https://congress-ph.ru/common/htdocs/upload/fm/pnevmokoki/19/ prez/11.pdf. Дата доступа: 21.07.2020.
10. Шкред О.В., Спесивцева В.С., Горбич О.А., Дашкевич А.М. // Клиническая инфектология и паразитология. - 2017. - №4. - С.597-598.
11. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumonia. Методические рекомендации: МР 3.3.1.0027-11. -М., 2011. - 27 с.
Поступила 20.10.2020 г.
