CC BY
83ПЛОМБИРОВАНИЕ АУТОКРОВЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТПУНКЦИОННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ - КАКОЙ ОБЪЕМ ВЫБРАТЬ?
Роненсон А.М.1, Шифман Е.М.2, Куликов А.В.3
1. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь;
2. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва;
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: [email protected]
Резюме
Выбор объема вводимой крови при проведении пломбирования для лечения постпункционной головной боли остается дискуссионным. На ряду с доказанной эффективность пломбирования аутокровью, процедура имеет ряд осложнений, которые могут вызвать фатальные и долгосрочные неврологические осложнения.
Ключевые слова: пломбирование аутокровью, постпункционная головная боль, неврологические осложнения.
Для цитирования: Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В. Пломбирование аутокровью при лечении постпункционной головной боли - какой объем выбрать? Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 4 (30): 20 - 23.
EPIDURAL BLOOD PATCH IN THE TREATMENT OF POST-DURAL PUNCTURE HEADACHE - WHICH VOLUME TO CHOOSE?
Ronenson A. M.1, Shifman E. M.2, Kulikov A. V.3
1. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia
2. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E.M. Bakuninoy», Tver. E-mail: [email protected]
Summary
The volume of epidural blood patch for the treatment of post-dural puncture headache remains controversial. Along with the proven effectiveness of epidural blood patch, the procedure has a number of complications that can cause fatal and long-term neurological complications.
Key words: epidural blood patch, post-dural puncture headache, neurological complications.
For citation: Ronenson A.M., Shifman E.M., Kulikov A.V. Epidural blood patch in the treatment of post-dural puncture headache - which volume to choose? Obstetric anesthesia digest. 2020; 4(30): 20 - 23.
Мы хотим познакомить вас с письмом [1], которое пришло в редакцию журнала IJOA. Его авторы обсуждают последние рекомендации Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA) Великобритании по диагностике и лечению постпункционной головной боли (ППГБ). Эти рекомендации и их сравнительный анализ с протоколом ФАР был опубликован в апрельском номере 2019 года в журнале «Вестник акушерской анестезиологии» [2].
Рекомендации OAA гласят: «При пломбировании аутокровью (EBP)
рекомендуемый объем крови составляет 20 мл, и инъекцию следует прекратить, если пациент не переносит ее» (примечание редактора: согласно клиническим рекомендациям ФАР «Постпункционная головная боль», объем вводимой крови в эпидуральное пространство является дискуссионным: обзоры литературы показывают наибольшую эффективность 20 мл, однако при появлении головной боли, тошноты, чувствараспирания в спине, бедрах, ягодицах в ходе инъекции необходимо остановить введение крови). Это утверждение создает впечатление, что 20 мл представляют собой оптимальную конечную точку для введения крови при EBP. Личный опыт авторов письма основан на оценке жалоб пациентки (дискомфорт в спине) в качестве конечной точки, т.к. объем вводимой крови довольно часто превышает 20 мл.
ППГБ вызывает серьезные осложнения, начиная от сильной головной боли и заканчивая постоянным параличом черепных нервов. В 2010 году в отделении авторов умерла родильница от двустороннего субдурального кровоизлияния после консервативно лечения ППГБ. После этого случая они стали активно выявлять ППГБ и предлагать EBP.
Авторы отмечают, что рекомендации OAA основаны на двух недавних исследованиях. Paech et al. рандомизировали
женщин с ППГБ на выполнение EBP с объемом крови по 15 мл, 20 мл или 30 мл. Группа с объемом 20 мл показала более высокую степень облегчения головной боли, чем группа с 30 мл, хотя доверительные интервалы перекрывались. В исследовании не было возможности сделать вывод о разнице между объемами, и только 54% женщин из группы 30 мл фактически получили 30 мл из-за боли, возникающей во время инъекции. Все три группы имели одинаковую частоту умеренных болей в пояснице и не было сообщений о серьезных осложнениях.
Booth et al. опубликовали большой ретроспективный анализ, демонстрирующий положительную корреляцию между
увеличением объема вводимой крови и снижением потребности в повторной EPB. Хотя разница между 20 мл и 30 мл не достигла большого значения, авторы пришли к выводу, что их учреждение будет продолжать вводить кровь до объема в 30 мл или до тех пор, пока пациентка не почувствует боль во время инъекции.
Непосредственное облегчение головной боли, вероятно, связано со сжатием твердой мозговой оболочки. Оно будет происходить в разных объемах в зависимости от множества факторов. Поэтому возможно, что заранее определенный объем крови не является наилучшей конечной точкой для EBP. Было продемонстрировано, что часть вводимой крови покидает эпидуральное пространство и переходит в подкожную клетчатку. Кроме того, было показано, что большие объемы инъекций связаны с более высоким давлением спинномозговой жидкости (CSF).
Ретроспективный аудиторский анализ историй болезни в учреждении авторов за последние пять лет (с апреля 2014 года по апрель 2019 года) выявил 46 вероятных случаев ППГБ, причем 32 случая с EBP (70%) были
выполнены с использованием оценки «дискомфорта в области инъекции» в качестве конечной точки для вводимого объема. Средний объем инъекции составлял 26,5 мл (диапазон 7-35 мл). С этой практикой авторы достигли немедленного разрешения симптомов в 96% случаев, и только в одном (3%) случае требовалась повторная EBP после возможного разрушения сгустка в течение первых 24 часов. Все пациентки находились под наблюдением, включая амбулаторное посещение через шесть недель.
Хотя EBP имеет свои риски (усиление головной боли из-за дальнейшей дуральной пункции, менингита, боли в спине, арахноидита и повреждения нерва, включая параплегию и синдром конского хвоста), большинство из них относится к самой процедуре, а не к объему инъекции. В практике авторов использование более 20 мл было эффективным и безопасным без серьезных осложнений. Частота серьезных болей в спине была низкой: шесть пациенток (19%) жаловались на постоянную боль. Две из них разрешились в течение двух дней, а у остальных были впоследствии определены, как скелетно-мышечная боль. У одной пациентки был временный сенсорный дефицит нижней конечности, и у одной пациентки был асептический менингит, который вскоре полностью разрешился. Других осложнений не было.
Авторы считают, что нет достаточных доказательств, чтобы окончательно
утверждать, что оптимальный объем крови для EBP составляет 20 мл. Кроме того, конечной точкой должны являться симптомы пациентки, такие как «дискомфорт в спине», но никак не объем инъекции. Есть опасения, что изменение практики рекомендациями ОАА путем ограничения вводимого объема до 20 мл может привести к снижению показателей успешного
EBP и потенциально большей частоты осложнений и смертности.
Национальные рекомендации
Согласно действующим рекомендациям ФАР и АААР [3] «Постпункционная головная боль (11П1 Б)» от 2018 года, пломбирование аутокровью входит в перечень методов лечения 11111 Б. Имеется протокол проведения процедуры пломбирования аутокровью с разделом о вводимом объеме:
• после идентификации эпидурального пространства с соблюдением всех правил асептики из периферической вены забирают в один шприц 20 мл крови (нельзя использовать уже установленный периферический катетер, через который проводится инфузионная терапия);
• забранную аутокровь вводят со скоростью 1 мл/5 сек до объема 20 мл;
• если в ходе введения возникает усиление головной боли, боль, чувство распирания в пояснице, спине, бедрах, ягодицах, то введение аутокрови нужно остановить. Если симптомы в течение 2 минут исчезают - можно продолжить введение, если не исчезают -прекращают процедуру при любом введенном объеме крови.
Российские рекомендации так же консервативны, как и OAA, и ограничивают объем аутокрови до 20 мл или до возникновения жалоб. На наш взгляд, это правильное решение для того, чтобы снизить риски осложнений, связанных с введением большего объема. При этом, если после первой попытки пломбирования, головная боль все еще сохраняется, это без сомнения является показанием для проведения срочного МРТ или КТ головного и спинного мозга, и уже после этого следует принимать решение о повторном проведении пломбирования аутокровью.
Список литературы
1. Honstvet, C. et al. Is volume of injectate the appropriate endpoint for injection of blood in epidural blood patch? International Journal of Obstetric Anesthesia, Articles in Press.
2. Роненсон А.М. Рекомендации ассоциации акушерских анестезиологов Великобритании (OAA) по лечению постпункционной головной боли. Вестник акушерской анестезиологии. 2019, №4 (18), 29 - 35.
3. Куликов А. В., Шифман Е. М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А. В. Куликова, Е. М. Шифмана. - М.: Издательство «Буки Веди», 2019. - 928 с.
