CC BY
179
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
DOI: 10.15690/onco.v2.i3.1401
С.С. Салиева, Б.М. Жумадуллаев, Е.С. Сарсекбаев
Научный центр педиатрии и детской хирургии, Алматы, Республика Казахстан
Плевропульмональная бластома: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение
В статье изложен клинический случай ребенка в возрасте 1 года 10 мес с диагнозом плевропульмональной бластомы с предшествующим пневмотораксом в анамнезе. Представлены данные комплексного обследования и результат успешной терапии. Клинический случай интересен для практикующих врачей, занимающихся проблемами лечения злокачественных новообразований детского возраста. Ключевые слова: плевропульмональная бластома, дети, пневмоторакс.
(Для цитирования: Салиева С.С., Жумадуллаев Б.М., Сарсекбаев Е.С. Плевропульмональная бластома: обзор литературы и собственное клиническое наблюдение. Онкопедиатрия. 2015; 2 (3): 223-228. Doi: 10.15690/onco.v2.i3.1401)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Плевропульмональная бластома (ППБ) — злокачественное новообразование из плевропульмональной мезенхимы: встречается довольно редко; имеет плохой прогноз. Проявляется в раннем детстве, в большинстве случаев у детей младше 6 лет. Ее рассматривают как пульмональный аналог более распространенных детских новообразований, таких как опухоль Вильмса (нефробластома), гепатобластома, нейробластома, эмбриональная рабдомиосаркома и медуллобластома [1].
ХАРАКТЕРИСТИКА
Описана в литературе под разными названиями: пульмональная бластома, рабдомиосаркома из аденоматозного порока легких, пульмональная бластома в сочетании с поликистозом легких, злокачественная мезенхимома во врожденной кисте и др. ППБ рассматривали как детский вариант легочной бластомы, но J. Manivel и соавт. выделили ее из
данной группы нозологий [2]: в работе ученых показано, что это чисто мезенхимальная опухоль, развивающаяся, как и легочная бластома, из персистиру-ющей пневмониогенной бластомы.
Макроскопически ППБ — крупное кистозное, солидное или солидно-кистозное новообразование; локализуется в периферических отделах легкого или отделено от легкого и соединяется с плеврой или диафрагмой. Кистозная опухоль может быть одно- или многокамерной, с наличием маленьких солидных узелков или полиповидных разрастаний на внутренней поверхности. Солидная опухоль, как правило, многодольчатая, массой 160-1100 г, диаметром 6-25 см, разрез серо-розовой окраски, с блестящей слизеподобной поверхностью, иногда наблюдаются очаги некроза и кисты [3].
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от компонента ППБ подразделяется на три патологических типа, которые име-
223
S.S. Saliyeva, B.M. Zhumadullayev, E.S. Sarsekbayev
Scientific Centre of Pediatrics and Children's Surgery, Almaty, Kazakhstan
Pleuropulmonary Blastoma: Literature Review and Proper Clinical Supervision
The article describes a clinical case of a child, who was diagnosed with pleuropulmonary blastoma preceded by pneumothorax at 1 year 10 months. The complex examination and the result of the successful therapy are presented in this article. The clinical case is interesting for clinicians dealing with the treatment of malignant tumors in children.
Key words: pleuropulmonary blastoma, children, pneumothorax.
(For citation: Saliyeva S.S., Zhumadullayev B.M., Sarsekbayev E.S. Pleuropulmonary Blastoma: Literature Review and Proper Clinical Supervision. Onkopediatria. 2015; 2 (3): 223-228. Doi: 10.15690/onco.v2.i3.1401)
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
224
ют определенную протяженность во времени — проявляются с рождения до возраста ~72 мес (7% случаев — после 72 мес жизни). Ежегодно в мире диагностируется 30-50 случаев ППБ типа I и 40-60 случаев типа II и III.
Тип I ППБ — это заполненное воздухом полностью кистозное новообразование (средний возраст диагностирования 10 мес), возникающее в периферической легочной паренхиме или висцеральной плевре. Подозрения на ее злокачественный характер до операции возникают редко. Киста обычно представляет собой многокамерную полость в периферии легких. При макроскопическом исследовании структура опухоли ППБ I типа может выглядеть как однокистозное образование, при этом микроскопически имеет характерную многокамерную архитектуру с тонкими перегородками при малом увеличении. Диагностируемая популяция небольших незрелых мезенхимальных клеток находится в строме под доброкачественной эпителиальной выстилкой: эти клетки могут представлять один локализованный очаг, несколько очагов или диффузную пролиферацию, напоминающую эффект слоя камбия гроздевидной саркомы. Небольшие незрелые клетки могут проявлять рабдомиоматозную дифференци-ровку, например в случае эмбриональной рабдомиосаркомы. Если определяется рабдомиобласти-ческая дифференцировка, то могут присутствовать клетки с выраженной эозинофильной цитоплазмой. Небольшие узелки незрелого хряща иногда находятся в перегородках, причем необязательно в сопровождении небольших незрелых клеток.
Анапластические клетки редко обнаруживаются при ППБ I типа [1, 4].
ППБ Ir типа — это кистозное проявление ППБ, распознанное недавно; не считается злокачественным. Данный тип встречается редко и обычно (но не исключительно) может быть диагностирован у родственников пациентов с ППБ. Кисты типа Ir также редко обнаруживаются в легком пациента с ППБ отдельно от характерных проявлений ППБ I, II или III типа. Обозначение «Ir» представляет собой тип I «регрессивный». По оценке опытных патологов, определенный случай типа I может со временем превратиться в тип Ir ППБ.
Тип II ППБ — это кистозное или солидное новообразование (средний возраст установки диагноза — 33 мес). Кистозные части идентичны I типу ППБ. Солидные элементы представляют собой агрессивную саркому смешанного типа. Обычно она также возникает в периферической паренхиме легкого или висцеральной плевре.
Тип III ППБ (солидная) является агрессивной саркомой (средний возраст диагностирования — 44 мес): возникает в паренхиме легкого, висцеральной и париетальной плевре.
участки ППБ типа II и III обычно представляют собой агрессивные саркомы со смешанным ячеистым рисунком (mixed-pattern): эмбриональная рабдомиосаркома, хондросаркома; участки, похожие на фибросаркомы; недифференцируемая бластема, анаплазия и единичные случаи других подтипов саркомы. Некроз встречается часто. Выраженные «кисты», возникающие в результате некроза, представляют собой псевдообразования и не являются диагностическим критерием кист с эпителиальной выстилкой, необходимых для определения кистоз-ного/солидного заболевания II типа. Анаплазия, подобная утрате клеткой дифференцировки при опухоли Вильмса, возникает в 75% случаев ППБ II типа и в 85% — III типа. Поражение лимфатических узлов встречается очень редко. Цитология плеврального выпота редко бывает диагностической [1, 5, 6].
Наиболее полные иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования проведены J. Manivel и соавт. В бластемных, крупных анапластических клетках в 100% случаев выявляется а-1-антихемотрипсин, в 50% — а-1-антитрипсин; в недифференцированных мезенхимальных элементах — виментин; в рабдомио-саркоматозных в 100% определяется десмин, в 55% — миоглобин, в 35% — нейронспецифическая енолаза; в эпителиальной выстилке кист — раково-эмбриональный и эпителиально-мембранный антигены [2, 7, 8].
Симптоматика ППБ неспецифична, часто болезнь протекает под маской респираторных инфекций. Больные дети жалуются на боли в груди, кашель, слабость. Иногда первым проявлением ППБ бывает напряженный пневмоторакс, сопровождающийся выраженной одышкой [1, 9].
ДИАГНОСТИКА
Радиологические исследования на начальных стадиях ППБ неспецифичны: полученные данные должны дифференцироваться с эхинококко-зом, бронхогенной кистой, абсцессом легкого или кистозной аденомой. Большую помощь в диагностике данной опухоли может оказать мультиспиральная компьютерная томография. Чаще всего на серии снимков определяется солидный компонент опухоли и несколько тонкостенных кист, смещение средостения в здоровую сторону. Часто типы II и III у больного с жаром, сонливостью, кашлем диагностируются как «пневмония». Состояние ребенка не улучшается при приеме антибиотиков, а дальнейшее обследование выявляет опухоль. Тип II и в особенности тип III — наиболее распространенные опухоли, обычно охватывающие весь гемиторакс [1, 10].
Отдаленные метастазы характерны для II и III типов ППБ: преимущественно поражаются голов-ной/спинной мозг, легкие и кости [11].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Кистозные участки ППБ II типа схожи с типом I. По результатам гистологических данных, солидные
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение I типа ППБ включает хирургиче скую операцию с/без адъювантной химиотера
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
пии. Общая выживаемость при типе I составляет 85-90% [1, 12].
При типах II и III хирургическая операция и химиотерапия необходимы во всех случаях. Общая выживаемость составляет 60 и 45%, соответственно [12]. Проведение лучевой терапии для неоперабельных фокальных остаточных явлений решается в каждом случае индивидуально.
Учитывая редкость плевропульмональной бла-стомы, каждый новый случай представляет безусловный интерес для клиницистов-онкологов, хирургов и всех врачей, интересующихся проблемами онкологии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Мальчик, возраст 1 год 10 мес (22 мес).
В анамнезе перенесенный спонтанный пневмоторакс слева, не связанный с травмой, в возрасте 7 мес.
С жалобами на общую слабость, потерю в весе, снижение аппетита, кашель, одышку, повышение температуры тела, потливость госпитализирован в детскую городскую клиническую больницу на 10-й день болезни.
Рентгенограмма и компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) от 26.03.2014: дополнительная тень на медиальной и нижнемедиальной зоне.
27.03.2014 произведены диагностическая левосторонняя боковая миниторакотомия, ревизия, дренирование. Взят материал на биопсию.
Заключение гистологического исследования: злокачественная нейрофиброма.
Для дальнейшего обследования и лечения ребенок был переведен в отделение онкологии Научного центра педиатрии и детской хирургии.
При переводе: состояние тяжелое в связи с огромным образованием, занимающим всю левую половину грудной полости и смещающим средостение, трахею, сердце вправо, вследствие чего отмечается развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Грудная клетка воронкообразная, западение нижней трети грудины. Одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД 39/мин. SpO2 88%, обходится без подачи увлажненного кислорода. Кашель сухой, раздражительный. В легких слева аускультатив-но дыхание не проводится, справа проводимость дыхания сохранена, хрипов нет.
КТ органов грудной клетки и брюшной полости
(10.04.2014): в левой половине грудной клетки определяется дополнительная тень, заполняющая всю половину грудной клетки и смещающая средостение, трахею, сердце вправо, диафрагму и селезенку — вниз; левое легкое резко уменьшено в объеме. Дополнительная тень однородной структуры, размерами 14 х 9,5 х 6,5 см, объемом 450 см3, с четкими контурами, плотностью 25-35 HU. По среднему контуру — тень свободного воздуха в количестве 70-80 мл. Костно-
деструктивных изменений нет. Органы брюшной полости расположены обычно. Селезенка смещена вперед и вниз из-за сдавления. Остальные органы без особенностей.
Заключение: новообразование левой половины грудной клетки. Пневмоторакс слева (рис. 1).
Пересмотр гистологического материала
(03.04.2014): морфологическая картина соответ-ствуетсаркоме мягких тканей.
Иммуногистохимическое исследование: гистологическая картина и иммунофенотип могут соответствовать инфантильной фибросаркоме.
При комплексном обследовании метастатических очагов не выявлено.
Учитывая тяжесть состояния ребенка, по жизненным показаниям решено было начать химиотерапию как для нерабдоидной опухоли мягких тканей по протоколу «Саркома мягких тканей».
С 04.04.2014 была начата индукционная химиотерапия по схеме I2VA/I2VAd.
10.04.15 получено заключение пересмотра иммуногистохимического исследования из рефе-ренс-лаборатории г. Киль (Германия): картина соответствует плевропульмональной бластоме.
На основании вышеуказанных данных ребенку был выставлен клинический диагноз: Нерабдоидная опухоль мягких тканей. Плевропульмональная бла-стома левой грудной полости. Т2ИхМх.
Согласно протоколу «Саркома мягких тканей», ребенку показано 9 блоков химиотерапии и хирургическое лечение.
В связи с изменениями на эхокардиограмме в виде расширения полости правого желудочка, умеренной гипертрофии межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, признаками экссудативного перикардита (по стенке правого желудочка — 0,65 см, по верхушке — 0,6 см, по задней стенке левого желудочка — 0,81 см) первые 2 блока химиотерапии доксорубицином проводились с редукцией дозы на 50%. После нормализации показателей эхокардиограммы доксорубицин назначался в полной дозе.
Контрольная КТ ОГК с контрастным усилением после 2 блоков химиотерапии (26.05.2014): в грудной клетке, в плевральной оболочке, обоих долях левого легкого определяются тени однородной структуры размерами 9,0 х 5,6 х 2,4 см, объемом 63 см3, плотностью 40-60 HU, умеренно накапливающие контрастное вещество; динамика положительная по сравнению с КТ ОГК от 01.04.2014,
Рис. 1. Снимок компьютерной томографии на момент установки диагноза: пневмоторакс слева (стрелка).
225
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
226
Рис. 2. Снимок компьютерной томографии после 4 блоков химиотерапии: тень сердца расположена в левой половине грудной клетки; внутригрудные лимфоузлы не увеличены; свободной жидкости в плевральной полости справа нет, слева — в незначительном количестве.
левое легкое воздушное. Тень средостения и селезенка без смещения.
Заключение: частичная регрессия новообразования левой половины грудной клетки.
КТ ОГК после 4 блоков химиотерапии
(08.07.2014): слева субплеврально на уровне боковых ветвей IV— IX ребер образование неправильной формы размерами 7,2 х 5,0 х 1,8 см, объемом 34 см3, плотностью 32-42 HU, радиоусилива-ющееся на постконтрастных снимках — 66-85 HU, с неровными четкими контурами. Прослеживается выраженная деформация грудины с ее смещением на 17 мм. Тень сердца расположена в левой половине грудной клетки. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Свободной жидкости в плевральной полости справа нет, слева — в незначительном количестве (рис. 2).
На фоне проведенных 4 блоков химиотерапии была достигнута частичная регрессия процесса, но резектабельность опухоли оставалась сомнительной. Принято решение продолжить этап предоперационной химиотерапии, провести еще 2 блока с последующей оценкой ответа и решением вопроса об удалении образования.
Рис. 3. Макропрепарат: новообразование солидного характера с нечеткими контурами, рыхлой структурой, с компонентами полиповидных узелков, участками инфильтрированной плевры.
Далее ребенку проведено 2 блока химиотерапии.
На контрольной КТ ОГК (25.09.2014): слева субплеврально на уровне боковых ветвей IV-IX ребер — образование неправильной формы размерами 6,6 х 4,1 х 2,3 см, объемом 32 см3, умеренно накапливающее контрастное вещество, с нечеткими контурами, на фоне тени левое легкое уменьшено в объеме. Грудная клетка деформирована в виде воронки, сдавление грудины на 1,7 см. В динамике в сравнении с данными КТ ОГК от 08.07.2014 — стабильная картина достигнутой частичной регрессии новообразования левой грудной полости.
03.09.2014 произведена операция в следующем объеме: левосторонняя торакотомия, удаление опухоли плевры слева.
Макропрепарат, новообразование солидного характера с нечеткими контурами, рыхлой структурой, с компонентами полиповидных разрастаний узелков, с участками инфильтрированной плевры, размерами 8,0 х 5,0 х 4,0 см (рис. 3).
Гистологическое заключение (10.09.2014). Микроскопия: в материале преимущественно фиброзная, жировая ткань с кровоизлияниями, гиалинозом и небольшими скоплениями дистрофически измененных опухолевых клеток с гиперхром-ными ядрами. Отмечается наличие очага некроза, обилие сосудов, отложение гемосидерина, а также перифокальные скопления многоядерных гигантских клеток, инородных тел.
Заключение: веретеноклеточная саркома с лечебным патоморфозом III-IV степени.
20.09.2014 проведен пересмотр материала в референс-лаборатории г. Киль (Германия): картина соответствует плевропульмональной бластоме.
В послеоперационном периоде ребенку проведено 3 блока консолидирующей химиотерапии.
КТ ОГК после операции и 3 блоков послеоперационной химиотерапии (25.11.2014): слева субплеврально на уровне боковых ветвей ребер дополнительная тень неправильной формы размерами 3,1 х 4,3 х 2,7 см, объемом 19 см3, умеренно накапливает контрастный раствор, с неровными волнистыми контурами (возможно послеоперационный рубец). Регрессия процесса (рис. 4).
Вопрос о лучевой терапии, согласно протоколу, в каждом случае должен решаться индивидуально. Учитывая отсутствие отрицательной динами-
Рис. 4. Снимок компьютерной томографии после завершения специфической терапии: регрессия процесса.
ОНКОПЕДИАТРИЯ / 2015 / том 2 / № 3
Рис. 5. Динамическое наблюдение после завершения терапии: данных за новообразование в левой половине грудной клетки нет.
ки, малый возраст ребенка, достигнутый лечебный патоморфоз, в совете мультидисциплинарной группы решено воздержаться от лучевой терапии: рекомендовано динамическое наблюдение.
На контрольном КТ ОГК через 3 и 6 мес после завершения полного курса комбинированной терапии (03.02. и 06.05.2015): дополнительная тень слева на уровне боковых ветвей V-VII ребер неправильной формы, с неровными волнистыми четкими контурами размерами 3,5 х 2,2 х 2,2 см, объемом 10,8 см3, не накапливающая контрастное вещество. Боковые ветви V-VII ребер слева сращены без костно-деструктивных изменений.
Рис. 6. Снимок ПЭТ-КТ через 9 мес после завершения терапии: метаболически активных изменений, характерных для рецидива и метастатического распространения основного онкологического заболевания, не выявлено.
Заключение: данных за новообразование в левой половине грудной клетки нет (рис. 5).
Суммарная доза химиопрепаратов (площадь тела ребенка 0,5 м2): ифосфамид по 27 000 мг, месна по 43 200 мг, доксорубицин по 80 мг, вин-кристин по 9,75 мг, D-актиномицин по 4,5 мг.
В настоящее время ребенок находится под активным наблюдением в режиме дневного стационара.
На позитронной эмиссионной компьютерной томографии (05.08.2015): метаболически активных изменений, характерных для рецидива и метастатического распространения основного онкологического заболевания, при данном исследовании не выявлено (рис. 6).
Время наблюдения в настоящий момент составляет 10 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В связи с отсутствием патогномоничных симптомов плевропульмональной бластомы ранняя диагностика патологии является актуальной. Следует помнить о существовании этого заболевания и быть настороженным в диагностике и лечении больных с напряженным пневмотораксом и затяжным течением респираторных инфекций. Основным методом визуальной диагностики является мультиспиральная компьютерная томография. Динамический контроль следует проводить с помощью позитронной эмиссионной компьютерной томографии. Применение комбинированной терапии при данной патологии обеспечивает благоприятный исход и улучшает качество жизни пациента, что и продемонстрировал приведенный клинический случай.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, которые необходимо обнародовать.
227
ЛИТЕРАТУРА
1. Международный регистр лечения и биологии плевропульмональной бластомы (ППБ).
2. Manivel J.S., Priest J.R., Watterson J. et al. Pleuropulmonary blastoma: the so-called pulmonary blastoma of childhood. Cancer. 1988; 62: 1516-1526.
3. Черствой Е.Д., Кравцова Г.И., Фурманчук А.В. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей: классификация, морфология, гистогенез, молекулярная биология. Минск: Изд-во: ООО «Асар». 2002. С. 324-325.
4. Priest J.R., Hill D.A., Williams G.M., Moertel C.L., Messinger Y., Finkelstein M.J., Dehner L.P Type I pleuropulmonary blastoma: a report from the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. J Clin Oncol. 2006; 24:4492-4498.
5. Castro А., Franzonello Ch., Leonardi S., Di Cataldo A., Potenza E., Magro G., Rossi G. et al. Type III pleuropulmonary blastoma in a 7-month-old female baby with impending respiratory failure: a case report. J Med Case Rep. 2014; 8: 221.
6. Geiger J., Walter K., Uhl M., Bley T.A., Juttner E., Brink I., Kirschbaum A., Kontny U. Imaging findings in a 3-year-old girl with type III pleuropulmonary blastoma. In Vivo. 2007; 21: 1119-1122.
7. Newton W.A., Jr., Gehan E.A., Webber B.L. et al. Classification of rhabdomyosarcomas and related sarcomas. Pathologic aspects and proposal for a new classification — an Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer. 1995; 76: 1073-85.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
8. Barr F.G. Molecular genetics and pathogenesis of rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol. 1997; 19: 483-91.
9. Perdikogianni C., Stiakiki E., Danilatou V., Delides G., Kalmanti M. Pleuropulmonary blastoma: an aggressive intrathoracic neoplasm of childhood. Pediatr Hematol Oncol. 2001; 18: 259-266.
10. Петрикова Н.И., Ефременков А.М., Игнатьев Е.М.,
Сниткин Н.А. Плевропульмональная бласто-ма: собственное клиническое наблюдение.
Онкопедиатрия. 2014; 4: 52-55.
11. Indolfi P., Bisogno G., Casale F., Cecchetto G., De Salvo G., Ferrari A., Donfrancesco A., Donofrio V., Martone A., Di Martino M., Di Tullio M.T. Prognostic factors in pleuro-pulmonary blastoma. Pediatr Blood Cancer. 2007; 48: 318-323.
12. Kirsch S., Leuschner I., Int-Veen C., et al. Sixteen children with pleuropulmonary blastoma — results of the German cooperative soft tissue sarcoma study. Sarcoma. 2005; 9: 88.
228
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Салиева Сымбат Сарыбаевна, врач отделения онкологии Научного центра педиатрии и детской
хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Адрес: 050040, Республика Казахстан, Алматы, проспект Аль-Фараби, д. 146,
тел.: +7 (727) 289-01-02, e-mail: mailto:[email protected]
Жумадуллаев Бахрам Маликайдарович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкологии Научного центра педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Адрес: 050040, Республика Казахстан, Алматы, проспект Аль-Фараби, д. 146, тел.: +7 (727) 269-73-12, e-mail: [email protected]
Сарсекбаев Ергали Семгалиевич, врач отделения онкологии Научного центра педиатрии и детской
хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Адрес: 050040, Республика Казахстан, Алматы, проспект Аль-Фараби, д. 146,
тел.: +7 (727) 953-50-50, e-mail: [email protected]
