Плевральный выпот: проблемы диагностики на примере многопрофильного стационара Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.24412/2409-6636-2022-12832

Плевральный выпот: проблемы диагностики на примере многопрофильного стационара

М.С. Кеворкова, И.А. Баранова, М.М. Галкин

Плевральный выпот (ПВ) - частое патологическое состояние, которое может встречаться при заболеваниях легких и других органов и систем. На базе ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы было проведено ретроспективное одномоментное исследование с анализом 637 медицинских карт пациентов, госпитализированных с ПВ в кардиологическое, химиотерапевтическое, пульмонологическое отделения многопрофильного стационара. Целью работы являлось описание основных характеристик пациентов с ПВ, оценка тактики их ведения в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Было обнаружено, что торакоцентез был проведен в 53 случаях, большинство из них - в условиях пульмонологического отделения. При этом ни для одного полученного образца плевральной жидкости не было проведено полное лабораторное исследование. У большинства пациентов не проводился анализ одного или нескольких ключевых биомаркеров (концентрация общего белка и глюкозы, активность лактатдегидрогеназы, значение рН). Выявленные пробелы диагностики несложно устранить путем адаптации основных принципов алгоритма по ведению пациентов с ПВ к соответствующей практике каждого отделения, что должно быть востребовано в клинической практике, поскольку наличие диагностических пробелов может существенно влиять на тактику ведения пациентов, продолжительность и исход госпитализации.

Ключевые слова: плевральный выпот, диагностический алгоритм, торакоцентез, исследование жидкости, депонированной в плевральной полости.

Плевральный выпот (ПВ) - это патологическое депонирование жидкости в плевральной полости (ПП), ассоциированное как с легочными, так и с внелегочными причинами и являющееся чрезвычайно распространенной проблемой во всем мире. Например, в Германии от 400 до 500 тыс. пациентов ежегодно выставляется диагноз ПВ; спектр причин этого состояния очень широк - от безобидных и практически бессимптомных вирусных плевритов до прогностически неблагоприятных ПВ на фоне онкологического заболевания или сердечной недостаточности [1]. В США частота указанной патологии оценивается как минимум в 1,5 млн. случаев в год [2]. По международным данным, в развитых странах

Марина Семеновна Кеворкова - ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.

Ирина Александровна Баранова - докт. мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва. Михаил Михайлович Галкин - зав. отделением химиотерапии ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы.

Контактная информация: Кеворкова Марина Семеновна, mskevorkova@gmail.com

предполагаемая распространенность ПВ составляет 320 случаев на 100 тыс. человек [3]. Таким образом, ПВ является распространенной медицинской проблемой с более чем 50 известными причинами, включая заболевания плевры, легких, системные патологические состояния, дисфункцию органов и поражения, ассоциированные с приемом лекарственных препаратов [4].

Привести адекватные статистические данные по распространенности ПВ в Российской Федерации не представляется возможным. Наиболее вероятно, это связано с тем, что статистический анализ направлен в первую очередь на оценку данных по основному заболеванию, тогда как ПВ практически во всех случаях является осложнением.

Учитывая тот факт, что за ПВ могут скрываться как благоприятные, так и потенциально тяжелые и необратимые состояния, важным является вопрос своевременной диагностики причины ПВ, обнаруженного у пациента при обращении за медицинской помощью. Алгоритм диагностического поиска достаточно хорошо известен и описан в международных руководствах. Один из самых первых вариантов такого алгоритма был представлен в руководстве Британского торакального общества в 2003 г., однако в документе основной акцент сделан на ведении пациентов с инфекционным ПВ (парапневмонический выпот и эмпие-

ма), поэтому не учитывалась необходимость его дифференциальной диагностики в ряду с другими состояниями [5]. В 2010 г. также Британским торакальным обществом был предложен модифицированный алгоритм диагностики ПВ с учетом большего количества возможных причин этого состояния, в его основу заложено первоначальное разграничение характера плевральной жидкости на транссудат и экссудат [4]. В 2013 г. Американская коллегия торакальных врачей обновила клинические рекомендации по лечению рака легких, где были представлены алгоритмы по ведению пациентов с онкологическим ПВ, но не разобраны особенности диагностики ПВ при других заболеваниях [6]. В монографии Российского респираторного общества представлен развернутый многоступенчатый алгоритм ведения пациентов с ПВ, учитывающий большинство возможных причин этого состояния [7].

Однако клиническая практика показывает, что, несмотря на утвержденный и известный алгоритм диагностики ПВ, следовать ему далеко не всегда представляется возможным. Это связано с большим количеством нозологических форм, которые необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд, с невозможностью исследовать некоторые лабораторные показатели в рутинной практике из-за их дороговизны или недоступности, с особенностями работы профильных отделений, отсутствием универсальных биомаркеров заболеваний. В определенной степени сложность диагностики причин ПВ обусловлена несвоевременностью проводимых диагностических мероприятий, инертностью врачей. В то же время следование несложному алгоритму и использование простых методов обследования позволяют своевременно поставить диагноз у большинства пациентов.

Целью исследования являлось описание основных характеристик пациентов с ПВ, оценка тактики их ведения в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Задачи исследования: оценка частоты встречаемости ПВ у пациентов с разными диагнозами (на примере разных отделений многопрофильного стационара), анализ соответствия ведения таких пациентов рекомендуемому диагностическому алгоритму.

Материал и методы

В одномоментном (поперечном) ретроспективном описательном исследовании было проанализировано 6953 истории госпитализации пациентов, из которых отобрано 637 медицинских карт многопрофильных стационаров Москвы с наличием диагноза ПВ в течение 2019 г.:

Таблица 1. Основные характеристики госпитализированных пациентов

Показатель Кардиологическое отделение Химиотерапевтическое отделение* Пульмонологическое отделение

Женщины, п (%) 126 (55,3) 33 (78,6) 62 (41,1)

Мужчины, п (%) 102 (44,7) 9(21,4) 89 (58,9)

Возраст, годы (Ме Qg]) 78,00 [67,00; 83,00] 59,50 [55,00; 66,75] 64,00 [48,00; 74,00]

Длительность госпитализации, дни (Ме Qg]) 11,0 [10,0; 14,0] 5,0 [4,0; 6,0] 13,0 [9,0; 17,0]

* В химиотерапевтическом отделении число проанализированных карт (п = 258) не совпадало с количеством пролеченных пациентов (п = 42) в связи с многочисленными повторными госпитализациями одних и тех же больных.

химиотерапевтическое отделение (п = 258), кардиологическое отделение (п = 228), пульмонологическое отделение (п = 151). Была оценена полнота исследования ПВ у госпитализированных на соответствие современному стандартному протоколу обследования таких пациентов [7].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech V. 2.8.6 (ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых показателей <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых показателей >50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (М). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы и нижнего и верхнего квартилей (Ме Qg]). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (п) и долей (%).

Сравнение между группами по количественным показателям выполнялось с помощью и-критерия Манна-Уитни. Сравнение качественных признаков выполнялось при анализе многопольных таблиц сопряженности с помощью критерия х2 Пирсона. Различие между группами принималось как значимое при р < 0,05.

Данные медицинских карт пациентов могли содержать пропуски по некоторым полям информации, пропуски не включались в статистический анализ, как описательный, так и сравнительный. Каждый такой случай отдельно обозначен в тексте.

Результаты

Основные характеристики пациентов с ПВ, госпитализированных в многопрофильный стационар в отделение пульмонологии, химиотера-

б § 8 * § I

« КГ

13 5

I!

О ЕН Ч Я

8 о

& О

И £

30

20

10

Отсутствие пневмонии

Наличие пневмонии

Рис. 1. Анализ продолжительности госпитализации в кардиологическом отделении в зависимости от наличия у пациента инфильтративных изменений (пневмонии) в легких. Здесь и на рис. 2: прямоугольниками обозначен межквар-тильный размах, горизонтальной линией с соответствующим числовым значением - медиана, точками - выбросы.

пии или кардиологии в течение 1 календарного года (2019 г.), представлены в табл. 1.

Отделение кардиологии

Всего через кардиологическое отделение за 1 год проведено 2977 госпитализаций, из них в 228 случаях (7,66%) течение основного заболевания осложнилось ПВ. В основном госпитализировались пациенты старше 70 лет с превалирующей долей женщин в половозрастной структуре. Медиана продолжительности госпитализации у пациентов с ПВ была больше, чем у пациентов без ПВ (11 [10; 14] против 7 [6; 10] дней; р < 0,005).

Двадцать два пациента с ПВ (9,6%) были госпитализированы в плановом порядке, 206 (90,4%) - по экстренным показаниям. При этом 75 пациентов (32,9%) первоначально были госпитализированы в кардиологическое отделение, 132 пациента (57,9%) переведены из отделения реанимации и 21 пациент (9,2%) - из других профильных отделений (сосудистой хирургии, пульмонологии, эндокринологии, общей хирургии и урологии).

Структура диагнозов, которые послужили поводом для госпитализации пациентов с ПВ, была следующей: ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 154 пациента (67,5%), из них с острым инфарктом миокарда - 19 (8,3%), артериальная гипертония - 63 пациента (27,6%), дилатацион-ная и токсическая кардиомиопатия - 3 пациента (1,3%), хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия - 1 пациент (0,4 %), порок сердца - 7 пациентов (3,1%).

Данные о расположении ПВ (двусторонний, лево- или правосторонний) присутствовали в 221 медицинской карте (96,9%). У большинства пациентов (у 163 (73,8%)) имел место двусторон-

ний ПВ, у остальных пациентов диагностирован односторонний ПВ (у 18 (8,1%) - левосторонний, у 40 (18,1%) - правосторонний).

Из общего числа пациентов с ПВ у 33 (14,5%) были выявлены инфильтративные изменения в легких, продолжительность госпитализации у них была значимо большей, чем у пациентов без поражения легких (15 [11; 20] против 11 [9; 13,5] дней; р < 0,001) (рис. 1). Только у 1 из этих пациентов был проведен торакоцентез, несмотря на то что указанные рентгенологические изменения могут соответствовать разным состояниям (пневмонии на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН), бактериальной пневмонии, инфарктной пневмонии).

Торакоцентез был выполнен только 6 пациентам (2,6%), в первую очередь с лечебной целью при неэффективности диуретической терапии, лабораторные исследования пунктата либо не проводились, либо были минимальными (исследовалась только концентрация общего белка). У 25 пациентов (11,0%) был ранее установлен диагноз онкологического заболевания, однако торакоцентез проводился только в 1 из этих случаев (4,0%).

Среди пациентов, которым выполнялся тора-коцентез (п = 6), основным диагнозом и поводом для госпитализации у 5 пациентов (83,3%) была хроническая ИБС, у 1 пациентки (16,7%) помимо сочетанной кардиальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, ХСН) ранее был выставлен диагноз рака правого легкого, что само по себе может являться причиной ПВ. Среди пациентов с выполненным торакоцентезом и диагнозом ИБС при госпитализации (п = 5) в 1 случае (20%) выявлена левосторонняя полисегментарная пневмония, при этом больший объем ПВ определялся слева. Всем больным с проведенным торакоцентезом (п = 6) для уточнения объема ПВ и оптимальной точки для пункции проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) ПП. Плевральная пункция выполнялась как в самом начале госпитализации (на 2-й день) с лечебной целью (при массивном ПВ), так и в конце (на 15-16-й день), что объяснялось медленным уменьшением объема ПВ в связи с неэффективной диуретической терапией. Плевральный выпот исследовался только в 2 случаях (33,3%), при этом ни в одном из них не проводилось полноценное изучение плевральной жидкости, в том числе у пациента с полисегментарной пневмонией. Таким образом, определение всех критериев Лайта не представляется возможным - имеются данные по концентрации общего белка в плевральной жидкости, но нет данных об активности лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и

сыворотке крови. Вероятно, не полностью проведенное лабораторное исследование плевральной жидкости могло способствовать более длительной госпитализации пациентов с ХСН и инфиль-тративными изменениями.

Отделение химиотерапии

Всего в химиотерапевтическое отделение за 1 год было госпитализировано с последующим лечением 295 пациентов, проведено 2034 госпитализации. Практически все пациенты, независимо от основного диагноза, госпитализировались неоднократно для проведения курсов химио-терапевтического лечения. Большинству пациентов было необходимо от 3 до 7 госпитализаций за год для проведения специфического лечения. У 42 пациентов (258 случаев госпитализаций) помимо основного заболевания было зафиксировано такое осложнение, как ПВ. Средняя продолжительность госпитализации у пациентов с ПВ и без него не различалась (5,1 дня). Плевро-дез в условиях химиотерапевтического отделения не проводился. Наиболее частыми диагнозами, по поводу которых осуществлялась госпитализация и проводилось специфическое лечение, были рак яичников и рак легкого (табл. 2).

В условиях химиотерапевтического отделения не проводятся диагностические торакоцен-тезы, это связано с тем, что пациенты всегда госпитализируются в отделение с верифицированным диагнозом и, соответственно, с установленной причиной ПВ, а основной целью госпитализации является проведение курсов химиотерапии и специфической гормональной терапии. Также это связано с лечением и стабилизацией состояния таких пациентов до госпитализации в химиотерапевтическое отделение.

Отделение пульмонологии

Всего за 1 календарный год (2019 г.) в отделение пульмонологии было проведено 1942 госпитализации, из них в 151 случае (7,8%) основное заболевание или другое состояние сопровождалось ПВ. Средняя продолжительность госпитализации в отделении составляла 11,6 койко-дней, данный показатель для пациентов с ПВ составлял 13 койко-дней.

Основные госпитальные характеристики пациентов представлены в табл. 3.

В основном пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям в среднетяжелом или тяжелом состоянии (134 (88,7%) и 16 (10,6%) соответственно) и только 1 пациент (0,7%) - в удовлетворительном состоянии. Усредненный показатель пульсоксиметрии при поступлении составил 92 [90; 93]%. У 11 пациен-

Таблица 2. Структура диагнозов у пациентов с ПВ в химио-терапевтическом отделении

Диагноз Количество пациентов, п (%)

Рак яичников 20 (47,6)

Рак легкого 12 (28,6)

Рак молочной железы 6 (14,3)

Рак матки 2(4,8)

Мезотелиома плевры 2(4,8)

Таблица 3. Основные характеристики пациентов с ПВ, госпитализированных в пульмонологическое отделение

Параметр Количество пациентов, п (%)

Канал госпитализации

плановая 6(4,0)

экстренная 145 (96,0)

Отделение

пульмонологии 140 (92,7)

реанимации 11 (7,3)

Исход госпитализации

выписка 141 (93,4)

перевод в торакальное отделение 4(2,6)

перевод в туберкулезный стационар 3(2,0)

перевод в непрофильный стационар* 3(2,0)

* Отделение нейрохирургии, отделение гнойной хирургии, инфекционная больница.

Таблица 4. Причины ПВ и продолжительность госпитализации у пациентов в пульмонологическом отделении

Причина Количество пациентов, п (%) Продолжительность госпитализации, дни ^ Q3])

Пневмония 80 (53,0) 15,0 [12,0; 19,0]

Онкологическое заболевание 38 (25,2) 7,0 [2,0; 12,0]

Неуточненная причина 14 (9,3) 14,5 [6,0; 19,0]

ХСН 11 (7,3) 13,0 [10,0; 20,0]

Туберкулез 4(2,6) 11,5 [8,0; 14,0]

ТЭЛА 3(2,0) 12,0 [11,0; 13,0]

Бронхоэктазы и бронхоплевральный свищ 1 (0,7) 11,0 [11,0; 11,0]

Обозначения здесь и на рис. 2: ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

Таблица 5. Основные клинические проявления ПВ у пациентов в пульмонологическом отделении

Проявления Количество пациентов, п (%)

Снижение SpO2 135 (89,4)

Одышка 122 (80,8)

Кашель 118 (78,1)

Фебрильная лихорадка 66 (43,7)

Боль в грудной клетке 51 (33,8)

N а ч

я я

3

о я л ч

щ

я £ Ч

ч 3 о н Ч N

2 и

а и

а г

30

20

10

Ч 15,0 |-

—(13,0 )—

—111,51— _

Неуточненная Пневмония Онкологическое ХСН Туберкулез ТЭЛА Бронхоэктазы причина_заболевание_иБПС

Рис. 2. Оценка продолжительности госпитализации в пульмонологическом отделении в зависимости от причины ПВ. БПС - бронхоплевральный свищ.

тов (7,3%) была диагностирована эмпиема плевры, у 4 из них (36,4%) ее причина на момент выписки не была установлена.

У большинства больных отделения госпитализация завершилась выпиской из стационара, другие пациенты были переведены в отделения торакальной хирургии и во фтизиатрические стационары, кроме того, у 3 пациентов (2,0%) перевод в другой стационар не был связан с заболеванием легких и плевры (хроническая субдуральная гематома, ВИЧ-инфекция, постинъекционный абсцесс). У большинства пациентов имел место односторонний ПВ: у 55 (36,4%) - левосторонний, у 59 (39,1%) - правосторонний; у 37 пациентов (24,5%) ПВ носил двусторонний характер.

Была проведена оценка продолжительности госпитализации в зависимости от причины ПВ (табл. 4, рис. 2). Обращает на себя внимание короткая продолжительность госпитализации у пациентов с онкологическими заболеваниями, что связано с отсутствием длительного рутинного обследования, поскольку целью госпитализации является проведение именно лечебных плевральных пункций, а диагноз считается заведомо известным.

Наиболее частыми проявлениями ПВ были одышка и кашель, а также снижение показате-

лей пульсоксиметрии (насыщение артериальной крови кислородом, SpO2) <94% при поступлении (табл. 5).

Нами была проведена оценка полноты обследования, выполненного у пациентов с ПВ в стационаре: УЗИ ПП было проведено 110 пациентам (72,8%), всем пациентам выполнялась рентгенография (РГ) или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК). Рентгенография ОГК была проведена 134 пациентам (88,7%), КТ ОГК - 120 (79,5%). Компьютерная томография ОГК проводилась абсолютно всем пациентам с не-уточненной причиной ПВ, с туберкулезом, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и бронхо-эктазами, но только у 47,4% пациентов (п = 18) с установленным ранее онкологическим заболеванием (п = 38). Ультразвуковое исследование ПП выполнялось для уточнения объема и характера ПВ, при планировании торакоцентеза (табл. 6).

Были обнаружены существенные различия при сравнении частоты проведения торакоцен-теза в зависимости от выполнения/невыполнения диагностических процедур: УЗИ ПП (рис. 3) (р < 0,001), РГ ОГК (р = 0,003) или КТ ОГК (р = 0,001). Наиболее значимый результат по выполнению торакоцентеза получен для группы с предшествующим УЗИ ПП (в том числе с раз-

Таблица 6. Оценка объема проведенных инструментальных исследований в зависимости от причины ПВ у пациентов в пульмонологическом отделении (п (%))

Исследование Причина ПВ

неуточненная (п = 14) пневмония (п = 80) онкологическое заболевание (п = 38) ХСН (п = 11) туберкулез (п = 4) ТЭЛА (п = 3) бронхоэктазы и бронхоплевральные свищи (п = 1)

УЗИ ПП 13 (92,9) 47 (58,8) 33 (86,8) 10 (90,9) 4 (100,0) 2(66,7) 1 (100,0)

РГ ОГК 11(78,6) 68 (85,0) 37 (97,4) 11 (100,0) 4 (100,0) 2(66,7) 1 (100,0)

КТ ОГК 14 (100,0) 71 (88,8) 18 (47,4) 9(81,8) 4(100,0) 3 (100,0) 1 (100,0)

Таблица 7. Анализ частоты лабораторного исследования плевральной жидкости в зависимости от причины ПВ у пациентов в пульмонологическом отделении (п (%))

Исследование Причина ПВ

любая (п = 151) неуточненная (п = 14) пневмония (п = 80) онкологическое заболевание (п = 38) туберкулез (п = 4)

Торакоцентез 47 (31,1) 5 (35,7) 9 (11,3) 30 (78,9) 3(75,0)

Биохимический анализ крови в день пункции* 26 (56,5) 3(60,0) 6 (66,7) 15 (50,0) 2(66,7)

Определение критериев Лайта 14 (29,8) 1 (20,0) 3 (33,3) 9(30,0) 1 (33,3)

Цитологическое исследование ПЖ 35 (74,5) 4 (80,0) 6 (66,7) 22(73,3) 3 (100,0)

рН ПЖ 19 (40,4) 3(60,0) 3 (33,3) 12 (40,0) 1 (33,3)

Уровень глюкозы ПЖ** 14 (30,4) 1 (20,0) 4 (44,4) 8(27,6) 1 (33,3)

Посев ПЖ*** 3(6,5) 0(0,0) 2(22,2) 1 (3,4) 0(0,0)

* Информация о выполнении биохимического анализа крови в день пункции была доступна только для 150 пациентов с ПВ (99,3%). ** Информация об исследовании уровня глюкозы в ПЖ была доступна только для 46 пациентов (97,9%) с выполненным торакоцентезом, исключая 1 пациента (3,3%) с онкологической причиной ПВ. *** Информация о проведении посева ПЖ была доступна только для 46 пациентов (97,9%) с выполненным торакоцентезом, исключая 1 пациента (3,3%) с онкологической причиной ПВ. Примечание. Для торакоцентеза указан процент от общего количества пациентов с соответствующими причинами ПВ, для остальных исследований - процент проведенных исследований ПЖ у пациентов с выполненным торакоцентезом. Обозначения: ПЖ - плевральная жидкость.

меткой точек для пункции), что полностью соответствует стандартному диагностическому алгоритму.

Только каждому 3-му пациенту отделения с ПВ был выполнен торакоцентез (47 случаев (31,1%)). В среднем плевральная пункция выполнялась на 2-й [1-й; 5-й] день. Была также проанализирована полнота лабораторного исследования ПВ в зависимости от причин ПВ (табл. 7). Пациенты с ХСН, ТЭЛА и бронхоэкта-зами не включены в анализ, так как им торако-центез не проводился.

Обсуждение

При анализе частоты встречаемости ПВ в различных отделениях многопрофильного стационара патология обнаружена в 8-12% случаев. В соответствии с целью данного исследования проведена оценка тактики ведения пациентов, госпитализированных с ПВ. Согласно международным и российским стандартам, выявление ПВ базируется на клинико-инструментальных исследованиях, а лабораторная диагностика плевральной жидкости позволяет определить его причину.

Отделение кардиологии

Плевральный выпот является частой проблемой в практике врача-кардиолога в стационаре, наличие этого осложнения у пациентов закономерно увеличивает длительность госпитализации, поэтому вопросы быстрой и качественной диагностики в высшей степени актуальны.

Большинство пациентов, госпитализированных в отделение, - это лица старшей возрастной

группы, имеющие, как правило, больше сопутствующих заболеваний. Важно учитывать, что не только основная причина поступления в стационар (наиболее часто ХСН), но и сопутствующие заболевания у этих пациентов могут являться причиной ПВ. Так, например, у 25 пациентов (11,0%) был ранее установлен диагноз онкологического заболевания, однако торакоцентез проводился только в 1 из этих случаев (0,4%).

Основным недостатком в диагностической тактике можно назвать то, что ведение всех пациентов с ПВ осуществлялось по одной и той же схеме. Вероятно, это связано с тем, что современный диагностический алгоритм позволяет не переходить к этапу торакоцентеза, если клиническая картина подразумевает транссудат (напри-

100

75

т

8

& 50

в §

25

УЗИПП не выполнено

УЗИПП выполнено

□ Торакоцентез не выполнен ■ Торакоцентез выполнен

Рис. 3. Анализ частоты проведения торакоцен-теза в пульмонологическом отделении в зависимости от выполненного (п = 110) или невыполненного (п = 41) УЗИ ПП (р < 0,001).

мер, связанный с ХСН). Однако невыполнение торакоцентеза потенциально могло повлиять на тактику ведения, особенно в случаях наличия сопутствующих заболеваний, или увеличить сроки госпитализации, которые достоверно больше у пациентов с ПВ.

В случаях проведения торакоцентеза отсутствовало всестороннее исследование плевральной жидкости. Ни в одном из случаев полноценно не определялись критерии Лайта, не проводилось бактериологическое и цитологическое исследование, даже в случае сочетания у 1 пациента (0,4%) кардиологического диагноза с левосторонней полисегментарной пневмонией и раком легкого.

Таким образом, если пациент с ПВ поступает в кардиологическое отделение, но имеет кроме сердечной недостаточности и другие проблемы, которые потенциально могут являться причиной ПВ, то выполнение торакоцентеза с полным анализом пунктата, по мнению авторов, может повлиять на дальнейшую тактику ведения. В случае лечебного торакоцентеза его целесообразно совмещать с диагностическим, так как при последующей ревизии диагноза полученная диагностическая информация может оказаться полезной [5-7].

Отделение химиотерапии

В отличие от кардиологического отделения у пациентов, госпитализированных в химиотера-певтическое отделение, наличие ПВ не влияет на продолжительность госпитализации. За 2019 г. в условиях химиотерапевтического отделения не было проведено ни одного диагностического то-ракоцентеза, это связано с тем, что пациенты всегда госпитализируются в отделение с уже верифицированным на догоспитальном этапе диагнозом и, соответственно, с установленной ранее причиной ПВ. Функция химиотерапевтического отделения в многопрофильном стационаре - оказание пациентам своевременной лечебной помощи, которая представлена специфическим лечением, поэтому значительно реже возникает необходимость в симптоматической терапии, в частности в торакоцентезе. Согласно общепринятым подходам к ведению пациентов со злокачественными ПВ, торакоцентез в этих случаях необходим только пациентам с признаками дыхательной недостаточности.

В отношении лечебной плевральной пункции можно отметить, что к ней также не прибегают у пациентов без клинических проявлений дыхательной недостаточности, что соответствует общепринятым подходам к ведению пациентов со злокачественными ПВ согласно рекомендациям

Американского торакального общества, Общества торакальных хирургов США и Общества торакальной радиологии [8].

Отделение пульмонологии

При наличии пульмонологического отделения в стационаре основной объем диагностического поиска причин ПВ приходится на него, в ином случае - на терапевтические отделения. Причины для формирования ПВ разнообразны, но наиболее часто наблюдались пневмонии и онкологические состояния. Актуальность проблемы подчеркивается достаточно большим количеством случаев неуточненной причины ПВ (9,3%).

Каждому пациенту выполнялись УЗИ ПП и РГ и/или КТ ОГК (последняя также использовалась для уточнения характера поражения легких), что свидетельствует об адекватности инструментальной диагностики.

Торакоцентез (как с диагностической, так и с лечебной целью) был выполнен только у 1/3 пациентов (31,1%). Отчасти это может быть связано с тем, что не всегда объем ПВ позволял выполнить данную манипуляцию. При анализе случаев торакоцентеза можно отметить, что в целом он выполнялся достаточно рано (в среднем на 2-й день госпитализации), однако не всегда преследовалась диагностическая цель, часто торако-центез проводился для уменьшения симптомов дыхательной недостаточности, особенно у пациентов с рецидивирующими ПВ на фоне онкологических заболеваний. В таком случае процедура выполнялась раньше именно у этой когорты больных, чем у пациентов с ПВ, вызванным другими причинами.

Основной проблемой ведения пациентов с ПВ в стационаре остается 2-й этап диагностики - лабораторное исследование жидкости, депонированной в ПП. Ее цитологическое исследование выполнялось пациентам с разными нозологическими формами в 74,5% случаев, тогда как не менее важные биохимические показатели были оценены только в 56,5% случаев. Критерии Лай-та определялись только в 29,8% случаев. Редко выполнялся бактериологический анализ плевральной жидкости (6,5%), особенно у пациентов с пневмонией, хотя эти данные точно могли бы учитываться в тактике ведения этих больных. Еще одной актуальной проблемой в диагностике причин ПВ является недостаточно частое исследование уровня рН. Этот показатель был оценен в 40,4% случаев, однако следует отметить, что определение рН требует максимально быстрого анализа пробы, непосредственно после забора материала, промедление с доставкой в лабораторию может нарушить условия преаналитического

этапа анализа и повлиять на качество его результатов. Обращает на себя внимание довольно редкое исследование рН у пациентов с пневмонией, что противоречит клиническим рекомендациям, так как это определяет дальнейшую тактику ведения пациента, в том числе необходимость дренирования ПП. При невозможности исследования рН оно может быть заменено на определение уровня глюкозы в плевральной жидкости у пациентов с пневмонией, однако и этот показатель в нашей выборке определялся редко.

Следует обратить внимание на то, что в пульмонологических отделениях достаточно часто выявляется туберкулез органов дыхания, эту причину подозревают в первую очередь при не-уточненном генезе ПВ. Диагностика туберкулеза основана на оценке результатов цитологического исследования ПВ, которое проводилось всем пациентам с подтвержденным впоследствии туберкулезом, и других клинических признаков (особенности течения заболевания, рентгенологическая картина, заключение фтизиатра).

Во всех случаях ПВ с неуточненной причиной пациентам было рекомендовано фтизиатрическое обследование в связи с невозможностью исключить туберкулез в стационаре либо консультация торакального хирурга для проведения видеоторакоскопии с биопсией плевры, что соответствует диагностическому алгоритму. При этом важно отметить, что цитологическое исследование проводилось не всем пациентам с не-уточненной причиной ПВ, хотя в эту категорию могли входить и пациенты с туберкулезом.

Дальнейшие диагностика и лечение, безусловно, требуются пациентам с эмпиемой плевры, следует еще раз подчеркнуть, что причиной формирования эмпиемы была пневмония, но в 4 из 11 случаев генез не был установлен.

На отсутствие диагноза у пациентов с эмпиемой плевры или с подозрением на нее также могло повлиять неполное обследование - невыполнение торакоцентеза у пациентов с малыми ПВ или отсутствием полноценного анализа плеврального пунктата. Частой причиной эмпиемы была пневмония затяжного течения. Все указанные пациенты направлялись в отделение торакальной хирургии, что было связано с необходимостью обследования и особенностями лечебной тактики.

Важно отметить, что проведенное нами исследование, являясь ретроспективным, имеет некоторые ограничения, так как не всегда возможно объективно и точно оценить конкретные причины неполной диагностики. Данный анализ показывает скорее общую картину, отражающую сложности диагностики ПВ.

Заключение

В настоящее время определены четкие алгоритмы диагностического поиска и тактики лечения пациентов с ПВ, однако они часто не полностью соблюдаются в отделениях, в том числе многопрофильного стационара, имеющего достаточную базу для проведения полного спектра исследований.

Основная выявленная проблема - это минимальность обследования, как в кардиологическом отделении, где большую часть пациентов с ПВ составляют полиморбидные больные старшей возрастной группы, так и в пульмонологическом отделении. Более активное проведение торакоцентеза, а также выполнение всех исследований плевральной жидкости согласно общепринятым алгоритмам могли бы ускорить и качественно улучшить диагностику причин этого состояния и, соответственно, повлиять на тактику ведения пациентов в стационаре.

Выводы

В соответствии с поставленными целями и задачами в ходе исследования описаны основные характеристики пациентов с ПВ, имеющие, на взгляд авторов, клиническое и диагностическое значение. Оценена тактика ведения таких пациентов в различных отделениях многопрофильного стационара, а также рассчитана частота встречаемости ПВ у больных с разными нозологическими формами. Частые случаи ПВ, регистрируемые в отделениях, свидетельствуют об актуальности и важности этой темы для клинической практики. При сравнении тактики ведения пациентов в стационаре с общепринятым диагностическим алгоритмом отмечены некоторые устранимые недостатки, внимание к которым в работе врачей отделения позволит улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с ПВ.

Благодарности. Авторы выражают благодарность сотрудникам архива и кабинета медицинской статистики ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы, заведующей пульмонологическим отделением Н.Ю. Мараче-вой и заведующей кардиологическим отделением Н.В. Гришиной за предоставленные данные и истории болезни пациентов, необходимые для проведения исследования.

Список литературы

1. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults - etiology, diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2019

May;116(21):377-86.

2. Sahn SA. The value of pleural fluid analysis. The American

Journal of the Medical Sciences 2008 Jan;335(1):7-15.

3. Sahn SA. Pleural effusions of extravascular origin. Clinics in Chest Medicine 2006 Jun;27(2):285-308.

4. Hooper C, Lee YC, Maskell N; BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010 Aug;65(Suppl 2):ii4-17.

5. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003 May;58(Suppl 2):ii18-28.

6. Simoff MJ, Lally B, Slade MG, Goldberg WG, Lee P, Micha-ud GC, Wahidi MM, Chawla M. Symptom management in patients with lung cancer: diagnosis and management of

lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 May;143(5 Suppl):e455S-97S.

7. Чучалин А.Г., Шойхет Я.Н., Абакумов М.М. Болезни плевры. М.: Атмосфера; 2018. 276 c.

8. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, Diekem-per RL, Gould MK, Henry T, Iyer NP, Lee YCG, Lewis SZ, Maskell NA, Rahman NM, Sterman DH, Wahidi MM, Bal-ekian AA. Management of malignant pleural effusions. An Official ATS/STS/STR clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018 Oct;198(7):839-49.

Pleural Effusion: Diagnostic Problems in Multidisciplinary Hospital

M.S. Kevorkova, I.A. Baranova, and M.M. Galkin

Pleural effusion (PE) is a common pathological condition that can occur in respiratory and other diseases. A retrospective cross-sectional analysis of medical records was conducted for 637 patients hospitalized with PE in the cardiology, chemotherapy, and pulmonology departments of a multidisciplinary Pletnev City Clinical Hospital. The aim of our work was to describe the main characteristics of patients with PE and to evaluate their management according to modern clinical guidelines. Thoracocentesis was performed in 53 cases, predominantly in the department of pulmonology. There was not a single complete study of the pleural fluid. In the majority of cases one or more key biomarkers were not analyzed, such as the concentrations of total protein and glucose, lactate dehydrogenase activity, and pH level. These disadvantages can be easily overcome by adjusting the key principles of management algorithm for patients with PE to the corresponding functioning of each department, which should be helpful for clinical practice due to substantial effect on patients' management, duration and outcome of hospitalization. Key words: pleural effusion, diagnostic algorithm, thoracocentesis, examination of pleural fluid.

Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:

"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"

Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38945

Подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить через подписные агентства ^ "Книга-Сервис" или "Урал-пресс", редакционную подписку на любой журнал издательства

можно оформить на сайте http://atm-press.ru

Г