CC BY
15
MW
УДК 617-089.844
А.Ж. Артыкбаев, Ж.К. Исмаилов, А.Т. Джумабеков, Е.Л. Исмаилов
Казахский медицинский университет непрерывного образования, кафедра хирургии с курсами колопроктологии и эстетической хирургии Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова
ПЛАЗМАФЕРЕЗ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
В статье приведены результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненных сепсисом и эндогенной интоксикацией путем включения в интенсивную терапию метода экстракорпоральной детоксикации плазмафереза. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности плазмафереза в элиминации эндотоксинов, что препятствует развитию синдрома мультиорганной дисфункции и снижает летальность у больных с деструктивным панкреатитом. Ключевые слова: эндотоксикоз, экстракорпоральная детоксикация, плазмаферез
Введение.
Среди острых хирургических заболевании брюшной полости особо надо выделить острый панкреатит, который представляет собой одну из важных нерешённых проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости, что объясняется, прежде всего, неуклонным ростом за последние 20-30 лет количества больных панкреатитом, который стойко занимает третье место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1]. Кроме того, отмечена отрицательная тенденция -увеличение числа его деструктивных форм [2]. Уровень летальности от острого деструктивного панкреатита зависит от количества возникших осложнений: при наличии одного осложнения летальность достигает 30%, двух - 50%, трех - 70%, при выявлении более трех осложнений летальность достигает 95-100% [3]. Основной причиной смерти пациентов является синдром мультиорганной дисфункции вследствие эндогенной интоксикации.
Своевременное применение методов экстракорпоральной детоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, позволяет улучшить тканевую перфузию, достигнуть гемодинамической стабильности, дает возможность управления водно-электролитным равновесием, регуляции температурного баланса, позволяя элиминировать медиаторы провоспалительной и противовоспалительной фаз, активированные факторы крови, продукты паракоагуляции и другие вещества, являющиеся результатом гиперфункционирования иммунной системы и оказывающие повреждающее действие на ткани и клетки [4,5,6,7].
Среди методов эфферентной терапии эф плазмафереза давно тестировалась у панкреатитом, однако полученные свидетельствуют о наличии противоречий, проведения дополнительных исследований. Цель исследования.
улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, осложненных эндогенной интоксикацией путем включения в интенсивную терапию плазмафереза. Материал и методы исследования.
В исследование было включено 16 больных с острым деструктивным панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ЦГКБ г. Алматы, в возрасте от 21 до 64 лет. Среди обследованных больных было 12 мужчин (75 %) и 4 женщин (25 %). У всех пациентов основное заболевание осложнилось хирургическим сепсисом и эндотоксикозом. По длительности заболевания: большое количество пациентов поступало через 12-24 часа от начала заболевания (76,2%). Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале APACHE-II. Степень выраженности мультиорганной дисфункции по шкале SOFA.Тяжесть эндогенной интоксикации по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ). Всем пациентам проведено комплексное клинико-
фективность больных с результаты требующих
с острым сепсисом и
лабораторное и инструментальное обследование по общепринятым стандартам.
В зависимости от характера проводимой интенсивной терапии пациенты были распределены на 2 группы.
1 группа (основная) - (n=9), все мужчины, женщин не было, получавшие стандартную интенсивную терапию (обеспечение системной и регионарной микроциркуляции, ИВЛ, цитокиновая блокада, антибактериальная терапия, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь, хирургическая детоксикация), дополненную методом экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез (ПФ) - на аппарате «Haemonetics» (США).
2 группа (сравнения) - больные, получавшие стандартную интенсивную терапию - 7 человек (3 мужчин и 4 женщин) и традиционный форсированный диурез.
Тяжесть по шкале APACHE II составила в 1 группе 18,2±1,2 балла, во 2 группе 18,4±2,3 балла. Тяжесть по шкале SOFA составила в 1 группе 12,3±0,1 балла, во 2 группе 12,1±0,1 балла. Различий между группами по тяжести состояния при поступлении в стационар не было.
Программа экстракорпоральной детоксикации у больных в 1 группе (исследуемая) состояла в следующем:
1) Хирургическая коррекция
2) Плазмаферез через 8-12 ч после операции Непрерывно поточный плазмаферез проводили с первых суток после хирургической санации очага инфекции и антибактериальной терапии. Перед плазмаферезом проводили коррекцию гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных нарушений. При неустойчивой гемодинамике использовались вазопрессоры (дофамин, мезатон и т.д.). Однократный объем эксфузии плазмы составлял 500-1000 мл. Объем эксфузированной плазмы восполнялся донорской свежезамороженной плазмой (40%), 10-20%-раствором альбумина (20%), коллоидно-кристаллоидными растворами (40%). В зависимости от исходной тяжести состояния, эффективности и переносимости процедуры проводили 3-6 сеансов плазмафереза каждые 24-48 часов.
Основными показаниями являлось ухудшение клинического состояния, рост эндогенной интоксикации с усугублением мультиорганной дисфункции, отражающей тяжесть сепсиса. Для оценки гемодинамических показателей проводили измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, пульса. Оценку транспорта кислорода осуществляли по газовому и кислотно-основному составу крови, пульсоксиметрии и капнографии. Забор крови для исследования осуществляли поэтапно в течение всего периода нахождения больного в ОРИТ: каждый день, до и после сеансов экстракорпоральной детоксикации.
Лабораторные обследования больных включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, глюкоза, электролиты, амилаза, лактат), состояние системы гемостаза (ПТИ, фибриноген).
WW
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
Результаты исследования.
Больные поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клинической картиной острого хирургического сепсиса и эндогенной интоксикации.
По показателям «красной крови» за счёт гемоконцентрации и гиповолемии на момент поступления в обеих группах отмечалось повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. Но за счёт гемодилюции и интоксикации эти показатели достоверно были снижены. Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов, палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.
На момент поступления в ОРИТ уровень лейкоцитов в обеих группах превышал нормальные показатели (от 9 до 16,1 x 109/л). Снижение лейкоцитоза в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 9,53+1,71) отмечено к 7 суткам. Во 2 группе количество лейкоцитов сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока.
В биохимическом анализе крови статистически достоверно отмечались изменения уровня белка, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы. В течение 7 суток количество общего белка крови у больных обеих групп оставалось ниже нормальных значений. На 3-5 сутки отмечено, что количество общего белка у больных 1 группы выше на 13,2% по сравнению со 2 группой.
На момент поступления в ОРИТ уровень мочевины и креатинина в обеих группах превышали нормальные показатели. Снижение мочевины и креатинина в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 8,9+4,15 для мочевины и 99,47+70,61 для креатинина) отмечено к 3 суткам. Во 2 группе количество этих показателей сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока. Снижение общего билирубина в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 21,20+17,49) отмечено к 5 суткам по сравнению со 2 группой.
На 3-5 сутки в обеих группах отмечено снижение уровня фибриногена до нормальных значений. Показатели ПТИ были исходно снижены в обеих группах, но к 3 суткам в 1 группе эти показатели были стабилизированы (75,82 + 5,34) по сравнению со 2 группой
ЛИИ превышал норму в 5 раз уже с 1 суток заболевания, что, по данным литературы, свидетельствует о недостаточности иммунитета и выраженной эндогенной интоксикации. Высокие значения ЛИИ свидетельствуют о необходимости более активной дезинтоксикационной терапии, с другой стороны, подтверждают наличие патологических изменений иммунной системы. К 3 суткам в 1 группе отмечено уменьшение ЛИИ на 40,8% по сравнению со 2 группой.
Таблица 1 - Динамика лейкоцита
)ного индекса интоксикации
Группы 1 3 5 7 9 12 15
больных сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки
1 группа 5,7 +1,05 3,37+ 0,4* 2,7 +0,3* 1,6 + 0,5* 0 0 0
2 группа 5,7 +1,07 5,2 + 0,4 5,7 + 0,5 5,5+ 0,4 5,7 + 0,4 5,8 +0,6 3,9 + 0,2
р <0,05
У больных 1 группы отмечено двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести
эндотоксикоза уже на 2-3 сутки послеоперационного периода, во 2 группе - только на 12 сутки (таблица 2).
Таблица 2 - Динамика тяжести состояния (по шкале APACHE II)
Показатель Группы Намоментпост 3 7 9 12
упления сутки сутки сутки сутки
Тяжесть состояния 1 18,2±1,2 9,1±1,3* 10,7±1,2* - -
по шкале APACHEII (баллы)
2 18,4±2,3 16,2±1,3 11,6±1,4 10,6±1,4 9,6±1,3
р<0,05
По шкале SOFA больные 2 группы долгое время оставались в тяжелом состоянии, что отразилось на летальности (52,9%),
тогда как в 1 группе летальных случаев было - 10,5% (таблица 3).
Таблица 3 - Оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA
Группы больных Баллы
1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки
1 группа 12-14 6-7 3-4 1-2 0 0 0 Летальность 10,5%
2 группа 12-14 13-14 15-16 17-18 18-19 18-19 20-21 Летальность 52,9%
При анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплексное лечение хирургического сепсиса обеспечивает уменьшение клинических признаков эндотоксикоза в 1 группе на 30-50% по сравнению со 2 контрольной группой. У больных 1 группы отмечено двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эндотоксикоза уже на 2-3 сутки послеоперационного периода, во 2 группе -только на 12 сутки.
Выводы.
1. При деструктивном панкреатите, осложненным хирургическим сепсисом отмечается выраженный эндотоксикоз с повышением лейкоцитарного индекса интоксикации.
2. Тактика лечения больных с деструктивным панкреатитом должна быть направлена на устранение эндотоксикоза, как одного из основных причин мультиорганной дисфункции.
3. Плазмаферез является эффективным методом элиминации эндотоксинов, препятствует развитию синдрома мультиорганной дисфункции и снижает летальность у больных с деструктивным панкреатитом.
VeStnik KQzfimU № I - 2020
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич 5
С.З., Орлов Б.Б., Цыденджапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Интенсивная терапия в хирургии. CONSILIUM 6
MEDICUM. - 2000. - Т.2, №9. - С. 88-96. Нестеренко Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М.: 2004. - 267 с. 7
Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Профилактика и лечение острого травматического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - №1. - С. 57-61. Ронко К., Пиччини П., Рознер М.Г., ред. Эндотоксемия и эндотоксический шок. Патогенез, диагностика и лечение. - М.; 2012. - 149 с.
DelsestoD., Opal S.M. Future perspectives on regulating pro-and anti-inflammatory responses in sepsis. Contrib // Microbiol. - 2011. - №17. - Р. 137-156. Сергиенко В.К., Якубцевич Р.Э., Спас В.В. Новые подходы к экстракорпоральному очищению крови при сепсисе у детей // Медицинские новости. - 2010. - №3. - С. 10-13. Хорошилов С. Е., Никулин А.В., Бажина Е.С.Влияние экстракорпоральной детоксикации на тканевую перфузию при септическом шоке // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - №60(5). - С. 65 - 67.
1
2
3
4
А.Ж. Артыкбаев, Ж.К. Исмаилов, А.Т. Джумабеков, Е.Л. Исмаилов
К,азац медициналъщ узд!кс!з бшм беру университетi, Колопроктология жэне эстетикалыц хирургия курсъмен хирургия кафедрасы С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi
АБДОМИНАЛДЬЩ СЕПСИСПЕН AC^blHFAH ЖЕДЕЛ ДЕСТРУКТИВТ1 ПАНКРЕАТИТПЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАРДА ПЛАЗМАФЕРЕЗД1 ЦОЛДАНУ
tywh: Ма;алада сепсиспен жэне эндогенд интоксикациямен ас;ынган жедел деструктивт панкреатитпен ауыратын нау;астардыц ;арк;ынды терапиясына плазмаферез экстракорпоралды детоксикация эдкш к;оск;андагы емдеу нэтижелерi кел^ршген. Алынган нэтижелер эндотоксиндерд жоюдагы плазмаферездщ тшмдтпн керсетедъ бул кеп агзалы
дисфункция синдромыныц дамуына кедергi келтiредi жэне деструктивт панкреатитпен ауыратын нау;астарда елiмдi азайтады.
ТYЙiндi свздер: эндотоксикоз, экстракорпоралды детоксикация, плазмаферез.
A.Zh. Artykbaev, J.K. Ismailov, A.T. Zhumabekov, E.L. Ismailov
Kazakh Medical University of Continuing Education, Department of Surgery with courses in coloproctology and aesthetic surgery Asfendiyarov Kazakh National medical university
PLASMAPHERESIS IN PATIENTS WITH ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS COMPLICATED BY ABDOMINAL SEPSIS
Resume: The article presents the results of the treatment of patients with acute destructive pancreatitis complicated by sepsis and endogenous intoxication by including the method of extracorporeal detoxification of plasmapheresis in intensive care. The results indicate the effectiveness of plasmapheresis in the
elimination of endotoxins, which prevents the development of multi-organ dysfunction syndrome and reduces mortality in patients with destructive pancreatitis.
Keywords: endotoxemia, extracorporeal detoxification, plasmapheresis
УДК 617.55-007.43
Л.В. Максяткина, Н.Т. Абатов, Л.Л. Ахмалтдинова, Р.М. Бадыров, О.А. Аятбек, Д.Б. Жакыпов
Некоммерческое акционерное общество «Медицинскийуниверситет Караганды»
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА В ОТВЕТ НА ИМПЛАНТАЦИЮ ВНЕКЛЕТОЧНОГО МАТРИКСА КСЕНОБРЮШИНЫ И АЦЕЛЛЮЛЯРНОГО ДЕРМАЛЬНОГО КОЛЛАГЕНА PERMACOL ПРИ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Ключевым звеном в развитии осложнений при использовании биоматериалов для закрытия грыжевых дефектов является реакция отторжения трансплантата с образованием циркулирующих иммунных комплексов. Цель исследования: Сравнительная оценка уровня маркеров иммунологической реакции в ответ на имплантацию внеклеточного матрикса ксенобрюшины в ранние сроки после операции. На 42 белых лабораторных крысах с моделированием дефекта передней брюшной стенки и последующей пластикой внеклеточным матриксом ксенобрюшины и имплантатом Регтасо1 был проведен сравнительный анализ уровней маркеров отторжения имплантата в ранние сроки после операции. Уровень биомаркеров снижался в обеих группах сравнения без статистических различий.
Ключевые слова: биоимплант, грыжа, иммунный ответ, Регтасо1, внеклеточныйматрикс
