CC BY
23
WW
ТЕРАПИЯ
THERAPY
УДК 616. 37 - 002
А.Ж. Артыкбаев, Ж.К. Исмаилов, А.Т. Джумабеков, Е.Л. Исмаилов
Казахский медицинский университет непрерывного образования, кафедра хирургии с курсами колопроктологии и эстетической хирургии Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
В статье представлены результаты комплексного лечения пациентов с панкреонекрозом с применением методов эфферентной терапии гемодиафильтрации, плазмафереза. Раннее включение гемодиафильтрации в комплексную интенсивную терапию сепсиса и септического шока при панкреонекрозах позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику, дыхательные расстройства и отказаться от применения адреномиметиков, а также значительно уменьшить клинические проявления тяжелой интоксикации, гипоксии и эндотоксикоза.
Ключевые слова: гемодиафильтрация, плазмаферез, эндогенная интоксикация, детоксикация
Актуальность: Панкреонекроз одна из самых сложных проблем хирургии, сопровождающееся большим количеством осложнении, среди которых наиболее актуальным является абдоминальный сепсис и хирургический эндотоксикоз, которые и определяют высокую летальность. При наличии одного осложнения летальность достигает 30%, двух - 50%, трех - 70%, при выявлении более трех осложнений летальность достигает 95-100% и большие экономические затраты на лечение [1,2].
Столь высокая летальность обусловлена патогенетическими особенностями течения панкреонекроза, а именно усилением проявлении интоксикации, выбросом в кровь большого количества медиаторов воспаления (TLR2, TLR4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа), транслокацией в кровь низко- и среднемолекулярных токсических веществ из желудочно-кишечного тракта, что приводит к развитию «медиаторного хаоса» и мультиорганной дисфункции в ответ на действие микроорганизмов. Высокий уровень эндотоксинемии является предиктором развития тяжелого
сепсиса/септического шока, органных дисфункций, высокой летальности [3].
Применение эфферентных методов терапии в комплексном лечении пациентов с панкреонекрозом, позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития мультиорганной дисфункции [4,5,6].
Цель исследования - изучить эффективность методов эфферентной терапии в комплексном лечении панкреонекроза.
Материалы и методы исследования.
В исследование включен 21 пациент с панкреонекрозом, в возрасте от 18 до 62 лет. Среди обследованных больных было 19 мужчин (91,3%) и 2 женщины (8,7%). По характеру некротического поражения: с геморрагическим панкреонекрозом было 8 больных (34,7%), с жировым панкреонекрозом 1 (4,3%), и смешанная форма встречалась в 12 (61%) случаях. Основными причинами деструктивного панкреатита были: алиментарный фактор - 47,8%, злоупотребление алкоголем - 34,8%, причина не установлена в 17,4%. По длительности заболевания - 80,1% больных поступило через 12-24 часа от начала заболевания. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале APACHE-II. Степень выраженности мультиорганной дисфункции по шкале SOFA.
Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее сбор анамнестических данных, физикальное обследование, оценку клинических и биохимических показателей, морфологическое исследования при выполнении хирургического вмешательства, УЗИ при поступлении и в динамике, а также КТ.
В зависимости от характера проводимой интенсивной терапии больные были разделены на 2 группы.
1 группа (основная) - с панкреонекрозом (n=11, все мужчины, женщин не было), получавшие стандартную интенсивную терапию (блокада секреции поджелудочной железы, обеспечение системной и регионарной микроциркуляции, ИВЛ, цитокиновая блокада, антибактериальная терапия, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь, хирургическая детоксикация, дренирование), дополненную методами эфферентной терапии: гемодиафильтрация (ГДФ) и плазмаферез .
2 группа (сравнения) - больные с панкреонекрозом, получавшие стандартную терапию - 10 человек (8 мужчин и 2 женщины) и традиционный форсированный диурез. Тяжесть по шкале APACHE II составила в 1 группе 23,2±1,2 балла, во 2 группе 23,4±2,3 балла. Тяжесть по шкале SOFA составила в 1 группе 12,3±0,1 балла, во 2 группе 12,1±0,1 балла. Различий между группами по тяжести состояния при поступлении в стационар не было.
Программа эфферентной терапии у больных в 1 группе (исследуемая) состояла в следующем:
1) Хирургическая коррекция
2) Плазмаферез и ГДФ - подключали через 8-12 часов после операции
Программа эфферентной терапии у больных во 2 группе (контрольная) включала:
1) Хирургическую коррекцию
2) Форсированный диурез
Проведение ГДФ осуществляли в период после оперативного вмешательства и на 3 день лечения в ОРИТ, 1 раз в сутки, продолжительностью 12-24 часа, 1-2 сеанса ГДФ. Основные показания - ухудшение клинического состояния, рост эндогенной интоксикации с усугублением мультиорганной дисфункции, отражающей тяжесть сепсиса.
Первые сеансы ГДФ начинали, как минимум, через 8-12 ч после завершения оперативного вмешательства. Лечение было дополнено проведением непрерывно поточного плазмафереза.
Непрерывно поточный плазмаферез проводили с первых суток после хирургической санации очага инфекции и антибактериальной терапии. Перед плазмаферезом проводили коррекцию гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных нарушений. При неустойчивой гемодинамике использовали вазопрессоры (дофамин, мезатон и т.д.).
Для оценки гемодинамических показателей проводили измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, пульса. Оценку транспорта кислорода осуществляли по газовому и кислотно-основному составу крови, пульсоксиметрии и капнографии. Забор крови для исследования осуществляли поэтапно в течение всего периода нахождения больного в ОРИТ: на 1, 3, 7 сутки до и после сеансов эфферентной терапии.
WW
Лабораторные обследования больных включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, глюкоза, электролиты, амилаза, лактат), состояние системы гемостаза (ПТИ, фибриноген).
Результаты и их обсуждение.
Больные поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клинической картиной панкреонекроза и интоксикации. При УЗИ исследовании органов брюшной полости подтвержден деструктивный панкреатит - увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности паренхимы, формирование очагов деструкции, появление жидкости в сальниковой сумке, формирование кист.
Вестник КозНМУ № I - 2020
У больных 1 группы, в течение первых 2 ч после начала сеанса эфферентной терапии, улучшения показателей гемодинамики не отмечалось. К 3 ч ГДФ отмечено увеличение САД на 16,5%, на фоне урежения ЧСС на 12%. К началу 7 ч стабилизация системной гемодинамики позволила в 17% случаев прекратить введение катехоламинов, у 55% больных удалось снизить исходные дозы дофамина и/или адреналина в четыре и более раз, или полностью от них отказаться. В среднем дозировка дофамина составила 1-5 мкг/кг/ч к концу первых суток. В 1 группе инотропная поддержка у всех больных полностью прекращалась к 7 суткам, тогда как во 2 группе только к 12 суткам (таблица 1).
Таблица 1 - Количество больных, получавших инотропную поддержку
Группы больных 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 9 сут 12 сут
1 группа 11 0 0 0 0 0
2 группа 12 12 8 б 4 0
Незначительно повышенное ЦВД в результате эфферентной терапии нормализовалось к началу 3 суток. По показателям «красной крови» за счёт гемоконцентрации и гиповолемии на момент поступления в обеих группах отмечалось повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. Но за счёт гемодилюции и интоксикации эти показатели достоверно были снижены. Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов, палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.
На момент поступления в ОРИТ уровень лейкоцитов в обеих группах превышал нормальные показатели (от 9 до 16,7 x 109/л). Снижение лейкоцитоза в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 9,53+1,71) отмечено к 7 суткам. Во 2 группе количество лейкоцитов сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока.
В биохимическом анализе крови статистически достоверно отмечались изменения уровня белка, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы. В течение 7 суток количество общего белка крови у больных всех групп оставалось ниже нормальных значений. На 3-5 сутки отмечено, что количество общего белка у больных 1 группы выше на 10,3% по сравнению со 2 группой. На момент поступления в ОРИТ уровень мочевины и креатинина в обеих группах превышали нормальные
показатели. Снижение мочевины и креатинина в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 8,9+4,15 для мочевины и 99,47+70,61 для креатинина) отмечено к 3 суткам. Во 2 группе количество этих показателей сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока. Снижение общего билирубина в 1 группе до нормальных цифр (среднее значение 21,20+17,49) отмечено к 3 суткам по сравнению со 2 группой.
Статистически достоверно отмечались снижение АЛТ (39,88 + 26,23), АСТ (27,21 + 8,23), амилазы (154,01 + 100,35) к 3 суткам по сравнению со 2 группой, с последующей нормализацией к 7 суткам.
На 3-5 сутки в обеих группах отмечено снижение уровня фибриногена до нормальных значений. Показатели ПТИ были исходно снижены в обеих группах, но к 3 суткам в 1 группе эти показатели были стабилизированы (75,82 + 5,34) по сравнению со 2 группой.
ЛИИ превышал норму в 5 раз уже с 1 суток заболевания. К 3 суткам в 1 группе отмечено уменьшение ЛИИ на 40,8% по сравнению со 2 группой.
Включение методов эфферентной терапии в комплексное лечение панкреонекроза, снижало тяжесть эндотоксикоза на 2-3 сутки послеоперационного периода, во 2 группе -только на 15 сутки (таблица 2).
Таблица 2 - Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации
Группы 1 3 S 7 9 12 15
больных сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки
1 группа 5,7 +1,05 3,37+ 0,4* 2,7 +0,3* 1,б + 0,5* 0 0 0
2 группа 5,7 +1,07 5,2 + 0,4 5,7 + 0,5 5,5+ 0,4 5,7 + 0,4 5,8 +0,б 3,9 + 0,2
р< 0,05
Анализ полученных данных показал, что в 1 группе уровень лактата приходил к норме к 7 суткам (среднее значение 1,8+0,5 ммоль/л), во 2 группе - к 15 суткам (среднее значение 1,7+0,2 ммоль/л).
У больных 1 группы отмечено двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эндотоксикоза уже на 2-3 сутки послеоперационного периода, во 2 группе - только на 15 сутки (таблица 3).
Таблица 3 - Динамика тяжести состояния (по шкале APACHE II)
Показатель Группы На момент 3 7 9 12 15
поступле-ния сутки сутки сутки сутки сутки
Тяжесть 1 24,2±1,2 13,1±1,3* 10,7±1,2* - - -
состояния по шкале APACHE II (баллы)
2 23,4±2,3 22,2±1,3 21,6±1,4 19,6±1,4 17,6±1,3 11,6±1,4
р< 0,05
По шкале SOFA больные 2 группы долгое время оставались в тяжелом состоянии, что отразилось на летальности (50%),
тогда как в 1 группе летальных случаев было - 9% (таблица
4).
Таблица 4 - Оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA
Группы больных Баллы
1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки 18 сутки
1 группа 12-14 б-7 3-4 1-2 0 0 0 Летальность 9%
2 группа 12-14 13-14 15-1б 17-18 18-19 18-19 20-21 Летальность 50%
VeStnik KQzfimU № I - 2020
При анализе полученных результатов исследования в динамике удалось выявить, что раннее включение эфферентных методов терапии в комплексное лечение панкреонекроза обеспечивало уменьшение клинических признаков эндотоксикоза в 1 группе на 50% по сравнению со 2 контрольной группой. У больных 1 группы отмечено двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эндотоксикоза уже на 2-3 сутки послеоперационного периода, во 2 группе - только на 15 сутки. Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков и восстановление функции почек свидетельствуют о возможной нормализации всего висцерального кровотока, что в 62% случаев позволило предупредить развитие анурической
№№ Ф
формы острой почечной недостаточности, а в 32% случаев -избежать развития мультиорганной дисфункции. Проведение эфферентных методов терапии позволило достоверно снизить летальность. Выводы.
1.При панкреонекрозе раннее включение эфферентных методов терапии в комплекс лечения способствует элиминации медиаторов воспаления и цитокининов, обеспечивает раннюю стабилизацию гемодинамики, клинических и лабораторных показателей, препятствует развитию синдрома мультиорганной дисфункции и приводит к снижению летальности.
2. Эфферентную терапию необходимо включать в интенсивную терапию панкреонекроза.
СПИСОК
1 Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит -современное состояние проблемы и нерешенные вопросы // Альманах Института хирургии имени А. В. Вишневского. - 2008. - Т.3, №3. - С. 104-112.
2 Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Including the Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 // Crit Care Med. - 2013. - №41(2). - Р. 580-637.
3 Золотухин К.Н., Кронфельднер Г., Самородов A.B. Оценка прогностической значимости показателя активности эндотоксина крови у пациентов с сепсисом // Креативная хирургия и онкология. - 2017. - №7(4). - С. 43-47.
ЛИТЕРАТУРЫ
4 Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Абдрасулов Р.Б., Текесбаев Б.Б. Методы экстракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного панкреатита // Общая реаниматология. - М.: 2015. - Т.11, №3. - С. 65-74.
5 Протас В.В. Применение гемодиафильтрации в комплексном лечении острого респираторного дистресс-синдрома взрослых в критических больных с некротическим панкреатитом // Украинский журнал экстремальной медицины имени Можаева. - 2006. - №3. -С. 31-34.
6 Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г. и др. Высокообъемная гемофильтрация в лечении» сепсиса и септического шока // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - №3. - С. 631-639.
А.Ж. Артыкбаев, Ж.К. Исмаилов, А.Т. Джумабеков, Е.Л. Исмаилов
К,азац медициналъщ узд!кс!з б!л!м беру университет!, Колопроктология жэне эстетикалыцхирургия курсытен хирургия кафедрасы С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц медицина университетI
ДЕСТРУКТИВТ1 ПАНКРЕАТИТТ1 ЕМДЕУДЕГ1 ЭФФЕРЕНТТ1К ТЕРАПИЯ
TYЙiн: Ма;алада гемодиафильтрация, плазмаферез эфференттш терапия эдктерш ;олдана отырып, панкреонекрозы бар пациенттерд емдеу нэтижелерi бершген. Панкреонекроз кезшде сепсис пен септикалы; шоктыц ;ар;ынды терапиясына гемодифильтрация мен плазмаферездщ ерте ;осылуы гемодинамиканы, тыныс алу бузылыстарын жылдам турак;тандыруга жэне
адреномиметиктерд ;олданудан бас тартуга, сондай-а; ауыр интоксикацияныц, гипоксияныц жэне эндотоксикоздыц клиникалы; кершктерш айтарльщтай азайтуга мумгандш бередь
TYЙiндi сездер: гемодиафильтрация, плазмаферез, эндогендш интоксикация, детоксикация.
A.Zh. Artykbaev, J.K. Ismailov, A.T. Zhumabekov, E.L. Ismailov
Kazakh Medical University of Continuing Education, Department of Surgery with courses in coloproctology and aesthetic surgery Asfendiyarov Kazakh National medical university
EFFERENT THERAPY IN THE TREATMENT OF DESTRUCTIVE PANCREATITIS
Resume: The article presents the results of complex treatment of patients with pancreatic necrosis using the methods of efferent therapy of hemodiafiltration, plasmapheresis. The early inclusion of hemodiafiltration in the complex intensive care of sepsis and septic shock with pancreatic necrosis allows faster stabilization of hemodynamics, respiratory disorders and the abandonment of
the use of adrenergic agonists, as well as significantly reducing the clinical manifestations of severe intoxication, hypoxia and endotoxemia.
Keywords: hemodiafiltration, plasmapheresis, endogenous intoxication, detoxification.
