CC BY
122
О. В. Мамедова
ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ КАК СЛЕДСТВИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Последнее десятилетие российское здравоохранение переживает период системной политико-экономической трансформации, что подразумевает изменение многих социальных институтов и институциональные преобразования в различных сферах общественнополитической жизни, в том числе и в системе здравоохранения.
В работах отечественных и зарубежных авторов здравоохранение рассматривается как объединение институционального характера профессионально подготовленных людей, имеющих преимущественно медицинское образование, созданное с целью укрепления и поддержания общественного здоровья, деятельность которого регулируется общественными нормами1.
Кризис системы здравоохранения поставил вопрос о реформировании отрасли. Основным итогом осуществленных в последнее десятилетие реформ явилось формирование рынка платной медицины в стране.
В рамках политики «перестройки» советской экономики, проводившейся в 19861990 гг., была предпринята попытка внедрения новых моделей хозяйствования государственных предприятий в сфере здравоохранения и разработана новая модель финансирования — «новый хозяйственный механизм в здравоохранении». В результате медицинским учреждениям предоставили право заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи.
В июне 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Целью создания системы обязательного медицинского страхования (ОМС), по замыслу ее разработчиков, было сглаживание недостаточности бюджетного финансирования здравоохранения, т. е. основной функцией ОМС должно было стать дополнительное финансирование. Иными словами, это была попытка совмещения рыночных принципов с советской идеологией экстенсивного развития. Соединение несовместимого не привело к какому-либо ощутимому результату в улучшении качества медицинской помощи. К середине 90-х гг. в России недостаточным оказалось ни бюджетное, ни страховое финансирование. Типичной стала ситуация, когда лечебно-профилактическое учреждение получало часть средств из системы ОМС, другую — за счет традиционного бюджетного финансирования и третью — от реализации платных услуг.
В 2003 г. была подготовлена отраслевая программа «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004-2010 годы». В результате реформы на треть сократился сектор стационарного лечения, и увеличилось амбулаторное, а также медицинские учреждения были переведены на хозрасчет. Вследствие этих мер начался резкий рост платных услуг, предоставляемых пациентам.
© О. В. Мамедова, 2009
В декабре 2005 г. был разработан приоритетный национальный проект «Здоровье». В рамках реформы предполагалось увеличение заработной платы медицинским работникам первичного звена, фельдшерско-акушерских пунктов и «Скорой помощи». Очевидным последствием такого повышения стал отток специалистов, которые стремятся стать участковыми врачами или врачами общей практики. В поликлиниках отмечается нехватка хирургов, кардиологов, эндокринологов и других специалистов, чьи оклады остались прежними. Они заняли кабинеты терапевтов, оказавшихся в более выгодном материальном положении. Из-за снижения мотивации врачей-специалистов, фактического сокращения числа узкопрофессиональных докторов, недостаточной квалификации терапевтов пациенты вынуждены пользоваться услугами платной медицины.
Кризис системы здравоохранения как социального института явился причиной институциональной трансформации отрасли. В системе отечественного здравоохранения всегда фигурировали две главные институциональные ценности — общедоступность и бесплатность медицинского обслуживания, трактуемые как основные принципы советского здравоохранения, обеспечиваемые всеми другими институтами. В результате проведенных в российском обществе социально-экономических реформ произошла смена ценностнонормативного комплекса института здравоохранения. Он фактически перестал выполнять свою главную общественную функцию — предоставлять населению бесплатную и качественную медицинскую помощь.
Изменился и характер отношений института здравоохранения с обществом. В результате возникла ситуация, когда изменившиеся социальные потребности перестали находить адекватное отражение в структуре и функциях системы здравоохранения. Оно утратило способность решать проблемы, связанные со здоровьем населения: высокой заболеваемости и преждевременной смертности в трудоспособном возрасте, ухудшения здоровья детей и молодежи.
Статичная структура института советского здравоохранения и меняющиеся социально-экономические условия жизнедеятельности общества пришли в противоречие, что привело к снижению качества оказываемой медицинской помощи, росту недовольства населения деятельностью учреждений здравоохранения, расширению практики нелегальных соплатежей и смещению акцента в мотивации врачебной деятельности с профессиональной на коммерческую.
Процесс институциональной трансформации здравоохранения, продиктованный кризисом самого института и проблемой недофинансирования отрасли, характеризуется сменой ценностно-нормативного комплекса системы и адаптацией институциональноорганизационной структуры к меняющимся политико-экономическим условиям2.
Данная трансформация привела к козникновению радикально новой ситуации — резкому росту новых видов здравоохранительной деятельности, таких как частная медицинская практика.
В настоящий момент платные медицинские услуги можно рассматривать как не главный (не основной, частный) социальный институт в рамках института здравоохранения, претерпевший эволюцию от социальной практики (в виде неформальных платежей), не регламентированной государством, к социальному учреждению, установленному сверху государственными структурами.
Итак, на смену единственной, финансируемой государством форме собственности в медицине пришли иные: в системе здравоохранения существуют государственный медицинский сектор, хозрасчетные и частные медицинские учреждения. Помимо бесплатных,
государственных медицинских услуг, появились медицинские услуги, оказываемые населению за плату.
Сегодня определено юридическое понятие «платная медицинская услуга в государственной медицинской организации» — это медицинская услуга, которая не должна, в соответствии с действующим законодательством, предоставляться пациенту бесплатно, и затраты на предоставление которой не подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета или средств обязательного медицинского страхования3.
Сказанное позволяет сделать вывод о том, что процесс зарождения и развития рынка платных медицинских услуг в нашей стране обусловлен рядом причин. С одной стороны — недостаточным финансированием отрасли, дисфункцией и институциональной трансформацией здравоохранения, с другой — общественными потребностями в медицинском обслуживании (что подтверждается постоянным увеличением частного медицинского сектора).
Объемы предоставления населению платных медицинских услуг резко возрастают в последние годы. По оценкам Минздрава РФ, с учетом рынка частных специалистов оборот платных медицинских услуг в 2004 г. составил 6,5 млрд долл., а в 2006 г. — уже 10 млрд долларов4.
Как отмечают А. Вишневский, Я. Кузьминов, И. Шейман, В. Шевский, С. Шишкин, Л. Якобсон, Е. Ясин, нарастание платности в медицине происходит в хаотичной и практически неконтролируемой форме.
Задуманные как дополнительные, платные медицинские услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. Масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчивостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. К тому же в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют, и пациенты могут в них прийти. Реальная деятельность и реальные экономические интересы медицинских работников все более перемещаются в сферу платных услуг.
Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокого качества лечения. Пациенты в сфере платных услуг лишены защиты. Отсутствие должного контроля над частной медициной привело к росту случаев врачебных ошибок, наносящих непоправимый ущерб здоровью людей. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает — за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и пр. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе (в 1996 г. — в два раза)5. Взаимодействие спроса и предложения услуг складывается под сильным воздействием врача. Пациент не может рационально оценивать полезность предлагаемых услуг. За рубежом проблему оценки качества оказанных услуг, как и обоснованности затрат решают информационные посредники между врачом и пациентом — институты медицинского страхования, которые у нас развиты крайне слабо.
Следует отметить и тот факт, что вопреки сложившемуся мнению, количество частных клиник в Европе и США минимально: в Амстердаме — одна, в Париже — 12-15, в Нью-Йорке — около 206. С нормально функционирующей страховой медициной, которая обеспечивает пациента гарантированно качественным обслуживанием, а врача — приличной зарплатой, бурного развития частной медицины здесь не происходит.
В России в настоящее время дело обстоит иначе. Полисы обязательного медицинского страхования, которые призваны покрывать большую часть расходов на лечение граждан, на деле обеспечивают минимальный набор медицинских услуг. Проведенные в последние годы исследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45 % от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50 % пациентов платят за лечение в стационарах, 30 % — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 % — за стоматологические услуги7.
Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низким уровнем доходов. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Все чаще пациенты вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получать необходимую медицинскую помощь. По данным ВЦИОМ, деньги врачам платят 59 % опрошенных россиян. При этом 21 % указали, что имеют возможность пользоваться платными медицинскими услугами регулярно, 37 % готовы посетить платную клинику в случае необходимости, а 38 % населения страны не имеют такой возможности вообще8, т. е. более трети населения страны вынуждены отказаться от платных медицинских услуг.
Вместе с тем продолжают ухудшаться демографические показатели, а также состояние здоровья россиян. Продолжительность жизни (наиболее интегральный показатель действенности служб охраны здоровья) снизилась в России до рекордного уровня — 10,7 на 1000 населения в год против 8,2 в Европе. В 2004 г. ожидаемая продолжительность жизни населения России составила 65,3 года: мужчин — 58,9 года, женщин — 72,4 года. Такого разрыва в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин нет ни в одной стране мира.
По продолжительности жизни мужчин Россия занимает 136-е место в мире, а женщин — 91-е место из всех 192 стран — членов ООН. По ожидаемой продолжительности жизни Россия отстает от Японии на 16,4 года, от США на 12 лет, от Китая на 5,7 года, от «старых» (15 стран, вошедших в Евросоюз до мая 2004 г.) стран Евросоюза на 14 лет и от «новых» (10 стран: европейских стран бывшего соцлагеря и стран Балтии, вошедших в Евросоюз после мая 2004 г.) — на 9 лет9. Низкая продолжительность жизни связана с высоким уровнем смертности, особенно мужчин.
Структура смертности, которая является показателем задействованности современных технологий в процессе охраны здоровья населения, в последнее десятилетие значительно изменилась и приобрела форму, характерную для стран третьего мира. Общий коэффициент смертности населения страны, т. е. число умерших от всех причин на 1000 человек населения, увеличивается с 1990 г. Его первый пик наблюдался в 1995 г., потом было некоторое улучшение, но с 1998 г. смертность постоянно росла. В последние несколько лет этот коэффициент колебался от 16,0 до 16,4. В 1990 г. он равнялся 11,2, т. е. был ниже почти в 1,5 раза. Если бы сегодня общий коэффициент смертности населения нашей страны был таким же, как и 1990 г., то ежегодно сохранялись бы жизни 700 тыс. человек: именно настолько меньше каждый год становится население России.
Сравнение общего коэффициента смертности населения в России с данными США, Канады и стран Евросоюза показывает, что к 2004 г. общий коэффициент смертности в России в 2,1 раза стал превышать его значение в Канаде, в 1, 9 раза в США, в 1,7 раза в «старых» странах Евросоюза и в 1,5 раза — в «новых». Коэффициент смертности мужчин от всех причин в России в среднем в 1,9 раза выше, чем в «старых» странах Евросоюза, и в 1,6 раза выше, чем в «новых» (в действительности разрыв больше, потому что в европейских странах
средний возраст населения больше, чем в России). При этом до 1990 г. общий коэффициент смертности и смертности мужчин от всех причин были на одном уровне или даже ниже, чем в среднем в европейских странах.
В последние 15 лет постоянно растет общая заболеваемость населения России, она увеличилась с 158,3 млн случаев в 1990 г. до 207, 8 млн в 1995 г., т. е. на 31 % (в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 36,5 %). При этом число случаев болезни на 100 тыс. населения, приводящих к высокой смертности (болезни системы кровообращения и новообразований), увеличилось соответственно на 96 % и 61 %10. Число болезней костномышечной системы и соединительной ткани, приводящих к высокой доле инвалидизации, выросла на 89 %; осложнений беременности, родов и послеродового периода на 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 49 лет — на 82 %.
По мнению специалистов, в том случае, если демографический кризис не будет преодолен, возникнет прямая угроза национальной безопасности страны. К 2050 г. Россия может потерять 30 % населения: численность сократится со 142,7 до 100 млн человек (доклад всемирного банка «Рано умирать»). По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от инфарктов, инсультов и осложнений сахарного диабета может составить 8,2 трлн руб. (в 2006 г. объем ВВП в России равнялся 25,8 трлн руб.)11.
Состояние здоровья детей вызывает особое опасение специалистов. Глава комиссии Общественной палаты РФ, детский врач Леонид Рошаль, так охарактеризовал ситуацию, сложившуюся со здоровьем детей в современной России: «Никогда у нас в стране, если не считать периода после октябрьской революции, довоенных и послевоенных лет, а также самой войны, не было такого состояния, как сейчас»12.
Число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно уменьшилось с 32,8 млн человек (2001 г.) до 28,3 млн человек (01.01.2006 г.), в силу этого суммарная доля детского населения в структуре всего населения России за пятилетие уменьшилась на 2,5 % и к началу 2006 г. составила 20,2 %. В то же время совершенно очевидно, что в стране сохраняются негативные тенденции динамики основных показателей, характеризующих состояние здоровья детского населения. Общая заболеваемость детей всех возрастов (до 17 лет включительно) ежегодно увеличивается на 5-6 %. Среди детей отмечается рост преимущественно хронической патологии. Ее доля в структуре всех нарушений здоровья в настоящее время достигает 30-32 %. Серьезным индикатором ухудшения состояния здоровья детей является уровень детской инвалидности. В настоящее время инвалидами являются 564 тыс. детей в возрасте до 18 лет включительно. Показатель инвалидности в 2005 г. составил 196,6 на 10 000 детского населения13. В связи с этим следует отметить рост рынка платных педиатрических услуг в нашей стране, объем которого его участники оценивают в 20 млн долларов в год. По оценкам специалистов, сегодня частные клиники занимают около 10-12 % рынка платных педиатрических услуг14. Остальная часть принадлежит самостоятельно практикующим врачам, работающим на базе государственных лечебных учреждений. Дальнейший рост рынка педиатрических услуг естественен, поскольку в настоящее время практически только за деньги можно получить квалифицированную медицинскую помощь врачей-педиатров узких специальностей. Характерно, что ни в федеральной целевой программе «Дети России», ни в приоритетном национальном проекте «Здоровье» не обозначены вопросы платной детской медицины, которая занимает особое по значимости место среди предоставляемых медицинских услуг.
Важнейший критерий оценки благополучия общества (или государства) — тот способ (образ действий), каким общество (или государство) обеспечивает охрануздоровья своих граждан.
Принцип справедливости в здравоохранении сегодня непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и является основанием для оценки уровня социальной защиты человека в данном обществе.
Право на охрану здоровья признается в числе основных прав человека. Общество по-особому относится к здоровью и медицинским услугам как потребности: граждане хотят верить, что никто не останется без медицинской помощи просто потому, что не может ее оплатить. В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. Система здравоохранения, где люди беднеют потому, что им нужно оплатить медицинскую помощь или они вообще не могут ее получить из-за отсутствия средств, признается несправедливой15.
Справедливое финансирование здравоохранения должно обеспечить финансовую защиту для всех. Подразумевается, что риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения, распределены в соответствии с их возможностью платить, а не с риском заболеть.
Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными; б) ясными для населения; в) финансово сбалансированными. Такой подход нашел свое отражение в законопроекте «О государственных гарантиях медицинской помощи населению». Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования Программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Данная программа ежегодно корректируется различными поправками.
Гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи населению не всегда реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко были бы обозначены роли тех, кто обеспечивает соблюдение закона (роль врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления), санкции за нарушения и т. д.
Таким образом, анализ состояния современной российской системы здравоохранения позволяет сделать вывод о том, что социальный институт платной медицины — уже реальность. Он является неотъемлемой частью здравоохранения Российской Федерации. Поэтому частная система здравоохранения нуждается в государственном регулировании платных услуг, а также цен на эти услуги. Задача государства в том, чтобы процесс адаптации институциональной структуры здравоохранении к новым условиям привел к поиску наиболее приемлемого пути трансформации системы здравоохранения в такую модель, которая, с одной стороны, была бы адекватна рыночной экономике, с другой — не ущемляла прав гражданина на охрану здоровья в контексте равной доступности к оказанию медицинской помощи.
Необходимо, чтобы институт платной медицины занял адекватное место в системе здравоохранения России, своим существованием скорректировав дисфункциональные изменения отрасли. Мировой опыт эволюции здравоохранения свидетельствует о том, что платная и частная медицина в большинстве стран мира способны эффективно выполнять задачи по охране здоровья граждан международного и государственного масштаба. Только грамотное соотношение гарантированной бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг позволит системе отечественного здравоохранения выйти из состояния глубокого институционального кризиса.
1 Чудинова И. Э., Погорелое Я. Д. Здравоохранение как социальный институт // Экономика здравоохранения. 2000. № 7-8. С. 15.
I Чудинова И. Э. Трансформация здравоохранения в изменяющемся обществе // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко РАМН. 2002. Вып. 1. С. 12.
3 Иванов О. Б. Платные медицинские услуги. М., 2005. С. 8.
4 Объемы платных медицинских услуг // Новые известия. 2005. № 82. С. 4.
5 Российское здравоохранение: как выйти из кризиса / А. Вишневский, Я. Кузьминов, И. Шейман и др. // Отечественные записки. 2006. № 2. С. 8-9.
6 Поляков В. В. Скажите, доктор // Российская газета. 2000. № 32.
7 Поляков В. В. Скажите, доктор // Российская газета. 2000. № 32. С. 7.
8 Быков А. В. Препарация рынка // Обозреватель. 2007. № 49(351). С. 5.
9 Демографические показатели и показатели здоровья населения России / под ред. В. И. Старудубова, Р. А. Хальфина. М., 2006. С. 3-4.
10 Демографические показатели и показатели здоровья населения России / под ред. В. И. Старудубова, Р. А. Хальфина. М., 2006. С. 5.
II Демографические показатели и показатели здоровья населения России / под ред. В. И. Старудубова, Р. А. Хальфина. М., 2006. С. 6.
12 Рошаль Л. М. Между богатством и здоровьем параллели нет // Аргументы и факты. 2007. № 21. С. 4.
13 БарновА. А. Актуальные проблемы педиатрии. XI Конгресс педиатров России. 2007. [Электронный ресурс]. URL: htpp://www/pediatr-russia/ru
14 КитаеваЕ. Частная педиатрия научилась ходить // Деловой Петербург. 2005. № 31. С. 4.
15 Силуянова И. Этика врачевания. Современная медицина и Православие. М.,1998. 1-е изд. С. 56-68.
