CC BY
27
Социология и социальная работа Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского, 2014, № 2 (34), с. 88-92
УДК 316.4
ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В КОНТЕКСТЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© 2014 г. О.В. Мамедова
Нижегородский госуниверситет им. Н.И. Лобачевского
Поступила в редакцию 10.04.2014
Кризис системы здравоохранения как социального института явился причиной его институциональной трансформации. Становление субинститута платной медицины сопровождается целым рядом проблем, решение которых требует комплексного подхода.
Ключевые слова: система здравоохранения, субинститут, социальная практика, платные медицинские услуги, медикализация, качество медицинской услуги.
Нарастание негативных явлений в социальной и экономической сфере, осложнение экологической обстановки, ухудшение медицинских и демографических показателей увеличивают потребность населения в медицинских услугах. Институциональные изменения системы здравоохранения, продиктованные кризисом отрасли, хроническое недофинансирование медицины в 90-х гг. ХХ в. привели к невозможности выполнения в полном объеме Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что в свою очередь способствовало развитию сектора платных услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Дисфункциональные явления в системе отечественного здравоохранения послужили основой институ-ционализации платных медицинских услуг.
Платные медицинские услуги в современной социологической литературе рассматриваются как социальный субинститут в рамках института здравоохранения, возникший в ходе трансформации системы. Л.М. Федорова, в частности, обосновывает категориальный статус понятия субинститут тем, что разработанная проблематика социальных институтов абстрагирована от неоднородности внутриинституцио-нального пространства, что неприемлемо для исследования внутримедицинских практик. По мнению автора, в социологическом исследовательском поле понятие «субинститут» позволяет фиксировать относительно автономные образования внутри институтов, поскольку субинститут имеет некоторые признаки института, он вписан в контекст общеинституциональной
практики, обслуживает ее и вне этой практики существовать не может [1, с. 71].
Субинститут платных медицинских услуг претерпел эволюцию от социальной практики (в виде неформальных платежей), не регламентированной государством, к социальному учреждению, установленному сверху государственными структурами. Процесс формирования субинститута платной медицины породил целый комплекс проблем, связанных с вопросами медикализации, этических отношений между врачом и пациентом, качества и контроля, а также условий предоставления платных медицинских услуг.
В настоящее время все популярнее становится мнение о необходимости формирования здорового образа жизни, здорового и красивого тела, правильного питания, что позволяет констатировать повышение рейтинга здоровья в системе ценностей общества. Это в свою очередь привело к проникновению в массовое сознание медицинского языка и стиля мышления, медицинских концепций и представлений о причинах и лечении болезней, к возрастанию зависимости от медицины обычных людей в повседневной жизни. Современная медицина обладает огромными возможностями не только в излечении болезней, но и в повышении уровня зависимости пациентов от медицинских работников. Последние по определению их профессиональной роли не могут причинить сознательного вреда пациенту, но приносимое ими благо может превратиться в зло, если количество медицинских вмешательств (из самых добрых побуждений) будет увеличиваться. В науч-
ной литературе такая ситуация определяется как медикализация.
Медикализация - это процесс, в течение которого состояние или поведение индивида начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского вмешательства. М. Фуко рассматривает медикализацию как «тот факт, что человеческое существование, поведение и тело интегрируются во все более густую сеть медицинского сервиса» [2, с. 81]. Врачи играют главную роль в медикализации. Вторая по значимости роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья сила в поддержке меди-кализации - это фармацевтическая индустрия, которая активно сотрудничает с муниципальными, областными и федеральными структурами, что приводит к лоббированию отдельных фирм, производящих лекарственные препараты и БАДы, а также дает дополнительный заработок врачу, иногда превышающий основной. Ситуация становится медикализированнной в том случае, когда врачи являются единственными экспертами, а следовательно, их власть над другими группами увеличивается. Они могут присвоить функции социального контроля, что нарушит баланс социальных институтов в обществе.
Навязывание дополнительных медицинских услуг не только правовая, но и в большей степени моральная, нравственная проблема. Однако за нарушение морально-этических норм не предусмотрена юридическая ответственность, поэтому при определенном уровне общественной нравственности допускается их игнорирование. Потребитель медицинской услуги по объективным причинам не может до конца знать ее содержание, поскольку не имеет медицинского образования. Право пациента на информацию при получении медицинской помощи зачастую реализуется формально. В какой-то мере это выгодно медицинским работникам, так как им предоставлена «свобода действий» [3]. Определить оптимальный набор диагностических исследований, выбрать наиболее эффективный и безопасный метод лечения может только специалист. Но медицинские показания не всегда совпадают с «выгодной» стоимостью услуги, и врачу необходимо делать выбор, который иногда будет не в пользу пациента.
Медикализация неотделима от финансовой структуры медицинского обслуживания. Выделение большого количества болезней, определяющих физическое состояние человека, увеличивает прибыль представителей медицинских услуг. Комбинация медикализации и финансо-
вой структуры общества формирует особый стиль поведения, особенности этических отношений, ориентированных на коммерциализацию системы здравоохранения. Существует реальная опасность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе они могут целиком подчинить себе управление социальными процессами, просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения.
В последнее десятилетие коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников, элемент платности деформирует их мораль. Некоторые руководители медицинских учреждений считают, что прибыль -главная цель здравоохранения и что оно полностью подчиняется рыночной философии. Увеличение удельного веса платных услуг в системе здравоохранения Российской Федерации мотивируется рыночными взаимоотношениями, рыночной экономикой; и если полагать, что здравоохранение является объектом рынка, то все происходящее в системе здравоохранения может быть в той или иной степени объяснимо. Однако когда между пациентом и врачом «стоят деньги», искажаются профессиональная сущность и восприятие оказываемых услуг.
Исследуя современные тенденции в медицине, следует отметить, что развитие отечественного здравоохранения определяется и изменением сути традиционных отношений врача и пациента, которые сегодня в большей степени, чем в советский период, наполняются экономическими составляющими, начинают приобретать либеральную маркетинговую сущность. Врач как специалист, который должен помогать при потере физического и психического здоровья, начинает выступать в большей либо в меньшей степени в качестве производителя медицинских услуг и продавца своего труда и его результатов [4, с. 12].
В научной литературе выделяют несколько моделей этических взаимоотношений между медиками-профессионалами и пациентами: технического типа; коллегиального типа; патерналистского типа; контрактного типа.
В модели технического типа ответственность за исход лечения лежит в равной степени на враче и на пациенте. Врач ведет себя как ученый-прикладник, основная задача которого - устранить неполадки в организме пациента.
Модель коллегиального типа является самой притягательной с моральной точки зрения. Врач
и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и многое другое не влияют на данное сотрудничество.
В рамках патерналистской модели пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в клятве врача. Основной моральный принцип этой модели: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».
Модель контрактного типа предполагает равную ответственность врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения - как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач - конкретный пациент». Данная модель позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели патерналистского типа, позволяет уйти порой от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
В России практическое применение получили две последние модели, однако в их реализации наблюдаются существенные отличия от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на политику и экономику, но и на все сферы общественной деятельности, в том числе и медицину. Избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент, с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач - пациент», а с другой стороны, сознательно (договором) стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (то есть перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача) [5]. Современные изменения статуса пациента в приоритетности защиты своих прав неминуемо приводят к трансформации патерналистских («отцовских») взаимоотношений в отечественной медицине.
Усиление экономических составляющих взаимодействия врача и пациента в современ-
ном российском здравоохранении привело к изменению отношений медицинских работников к различным слоям населения. Подтверждением это является признание влияния социального статуса пациента и его благосостояния на оказание медицинской помощи. Результаты социологических исследований показывают, что абсолютное большинство пациентов (84%) и медицинских работников (80%) признают решающую роль благосостояния пациентов в получении ими более качественной медицинской помощи [5]. Однако медицинская профессиональная деятельность является исключительной в силу своей специфики. Ее предмет - жизнь и здоровье - высшие блага, гарантированные обществом, а потому рыночные законы все же должны иметь ограниченное применение в данной сфере.
Проблема качества является одной из наиболее острых в системе российского здравоохранения и имеет несколько аспектов рассмотрения. Это вопросы стандартизации и контроля качества медицинских услуг, а также проблемы информированности пациентов о предоставляемых им услугах. В современной отечественной медицине до сих пор не сформирована детальная методика контроля над соответствием качества медицинских услуг.
Всемирная организация здравоохранения выделяет в понятии качества медицинских услуг четыре составляющие:
- выполнение профессиональных функций;
- использование ресурсов;
- контроль степени риска;
- удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием [6].
Для стандартизации и оценки качества медицинской услуги учитываются ее определенный объем, сроки и условия выполнения, ответственность сторон и др.; однако нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг до недавнего времени отсутствовали. До 2013 г. основная проблема качества и безопасности медицинской деятельности в России заключалась в отсутствии юридически закрепленных индикаторов качества, параметров оценки и контроля выполнения медицинской услуги. Следовательно, и медицинские работники, и сотрудники лицензирующих органов, проводящие контрольно-надзорные мероприятия, не имели показателей, за которые необходимо отвечать и к улучшению которых нужно стремиться.
Ситуация изменилась после 1 января 2013 г., когда вступил в силу ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федера-
ции». Согласно части 1 статьи 37 этого закона, медицинская помощь организуется и оказывается на основе стандартов медицинской помощи, обязательных для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, независимо от вида собственности [7]. Таких стандартов насчитывается около тысячи. Назначение стандарта - опреде-дить модель пациента (описание «типового» случая), область и условия применения стандарта (диагнозы, амбулаторные или стационарные условия, длительность лечения и др.), способ лечения с указанием конкретных рекомендаций по использованию технических и медикаментозных средств. Однако проблема применения стандартов в медицинской практике состоит в том, что, с одной стороны, они носят рекомендательный характер (в некоторых отраслях медицины подобные стандарты фактически отсутствуют), а с другой - действующее законодательство России рассматривает наличие стандартов медицинской помощи в организациях здравоохранения в качестве обязательного лицензионного требования.
Стандарты медицинской помощи должны быть указаны в документе, который называется «Информированное добровольное согласие на лечение или отказ от медицинского вмешательства». Он может быть оформлен как в государственных, так и в частных клиниках при оказании медицинских услуг. В процессе получения информированного согласия можно выделить два этапа: 1) предоставление пациенту информации на основе добровольности и компетентности; 2) получение и надлежащее оформление согласия пациента. Информированное согласие оформляется письменно, подписывается лично пациентом или его законным представителем. Данный документ предоставляется пациенту еще до начала лечения. В нем указана полная информация о целях медицинского вмешательства, объеме и методах оказания помощи, возможных рисках, последствиях и предполагаемых результатах. В случае возникновения конфликта между пациентом и врачом или судебного разбирательства информированное согласие пациента, выраженное в письменной форме, будет гарантией объективного разрешения подобного спора. Однако данное согласие не всегда оформляется в письменной форме, т.к. статья 32 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» не обязывает к этому врача и медицинскую организацию. В настоящее время отсутствуют общий стандарт информирования пациента и единый механизм регулирования вопросов, связанных с его полу-
чением и оформлением. Это препятствует как полноценной реализации прав гражданина при оказании медико-социальной помощи, так и защите медицинских работников в случае возникновения конфликтных ситуаций.
Еще одна проблема платной медицины - это контроль качества предоставляемых медицинских услуг, который предполагает прежде всего обеспечение прав пациентов. Он направлен на получение медицинской помощи определенного объема и надлежащего качества либо на установление причинно-следственных связей между медицинской помощью и результатом её оказания. Контроль качества необходим в тех случаях, когда пациент либо его представитель считают, что при оказании медицинской помощи отсутствовали полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза. Однако в большинстве случаев пациенту или его представителю бывает трудно добиться объективной оценки некачественной медицинской услуги у руководства лечебного учреждения. Нередко и вышестоящие органы, отвечающие за организацию здравоохранения, не склонны искать истину и устанавливать факты предоставления некачественных медицинских услуг.
Ситуация в системе платной медицины осложняется еще и тем, что слабая правовая база в условиях рыночных отношений порождает неравномерность правового регулирования вопросов охраны здоровья в различных субъектах Российской Федерации, что, в свою очередь, приводит к нарушению ряда положений Конституции РФ. Следует отметить, что состояние нормативно-правовой базы, разграничивающей компетенции Российской Федерации и ее субъектов в сфере охраны здоровья населения, не соответствует насущным проблемам отрасли. Она нуждается в серьезном и незамедлительном улучшении. Это касается как принятия новых нормативных актов, так и корректировки уже существующих законов.
Процесс институционального становления платных медицинских услуг сопровождается целым рядом проблем, решение которых требует комплексного подхода. Социологический анализ этих проблем предполагает изучение правовых, организационно-функциональных, финансово-экономических, нравственных, идеологических и информационно-аналитических основ системы российского здравоохранения. Необходимо исследовать происходящие процессы институ-ционализации платной медицины как субинститута в контексте изменения политических, эко-
номических, социокультурных и других факторов жизни страны.
Список литературы
1. Федорова Л.М. Социальная детерминация профессионализации патологической анатомии в медицине: Дис. ... канд. социол. наук. Волгоград: Волгоградский гос. мед. ун-т, 2010. 166 c.
2. Фуко М. Рождение социальной медицины // Фуко М. Интеллектуалы и власть: Избранные политические статьи, выступления и интервью. М.: Праксис, 2006. Ч. 3. С. 79-107.
3. Помогайбо К.И. Навязывание услуг в медицине: миф или реальность? [Электронный ресурс] // Медицинское агентство МедАссистанс. - Режим доступа: http://www.epigraph.mfo/articles/-/nid/11620/ cid/12/id/30267/ (дата обращения 03.05.2012).
4. Шашина Н.А. Динамика изменения социально-профессионального статуса военного врача: Дис. ...
канд. мед. наук. Волгоград: Волгоградский гос. мед. ун-т, 2009. 171 с.
5. Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В. Общение врача: особенности профессионального взаимодействия (Лекция 3) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. № 3. - Режим доступа: Ы1р:// medpsy.ru (дата обращения 10.11.2013).
6. Коврик С.А. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения [Электронный ресурс] // Заместитель главного врача. 2008. № 1. - Режим доступа: http://www.zdrav.ru/ (дата обращения 15.06.2010).
7. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи [Электронный ресурс] // Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_14 1711/ (дата обращения 23.05.2011).
PAID MEDICAL SERVICES IN THE CONTEXT OF THE INSTITUTIONAL CHANGES OF RUSSIAN HEALTH CARE SYSTEM
O.V. Mamedova
The crisis of the health care system as a social institution caused the institutional transformation. The establishment of supportive institution of paid medicine is followed by a number of problems which solution requires a complex approach.
Keywords: the system of health care, a sabinstitutional, social policy, paid medical services, medicalization - process of the implementation of the new medical technologies and services, the quality of medical services.
References
1. Fedorova L.M. Sotsialnaya determinatsiya profes-sionalizatsii patologicheskoy anatomii v meditsine: Dis. ... kand. sotsiol. nauk. Volgograd: Volgogradskiy gos. med. un-t, 2010. 166 c.
2. Fuko M. Rozhdenie sotsialnoy meditsinyi // Fu-ko M. Intellektualyi i vlast: Izbrannyie politicheskie stati, vyistupleniya i intervyu. M.: Praksis, 2006. Ch. 3. S. 79107.
3. Pomogaybo K.I. Navyazyivanie uslug v medi-tsine: mif ili realnost? [Elektronnyiy resurs] // Med-itsinskoe agentstvo MedAssistans. - Rezhim dostupa: http://www. epigraph. info/articles/-/nid/11620/cid/12/id/ 30267/ (data obrascheniya 03.05.2012).
4. Shashina N.A. Dinamika izmeneniya sotsialno-professionalnogo statusa voennogo vracha: Dis. ... kand. med. nauk. Volgograd: Volgogradskiy gos. med. un-t, 2009. 171 s.
5. Boluchevskaya V.V., Pavlyukova A.I., Sergeeva N.V. Obschenie vracha: osobennosti profes-sionalnogo vzaimodeystviya (Lektsiya 3) [Elektronnyiy resurs] // Meditsinskaya psihologiya v Rossii: elektron. nauch. zhurn. 2011. № 3. - Rezhim dostupa: http:// medpsy.ru (data obrascheniya 10.11.2013).
6. Kovrik S.A. Otsenka sistem zdravoohraneniya s pozitsiy Vsemirnoy organizatsii zdravo-ohraneniya [Elektronnyiy resurs] // Zamestitel glavnogo vracha. 2008. № 1. - Rezhim dostupa: http://www.zdrav.ru/ (data obrascheniya 15.06.2010).
7. Federalnyiy zakon «Ob osnovah ohranyi zdorovya grazhdan Rossiyskoy Federatsii». Poryadki okazaniya meditsinskoy pomoschi i standartyi meditsinskoy pomoschi [Elektronnyiy resurs] // Federalnyiy zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ. - Rezhim dostupa: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_14 1711/ (data obrascheniya 23.05.2011).
