CC BY
21
УДК 616-007.17:618.214
Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА, В.И. ЖУРАВЛЕВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, Казань
Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом при сопутствующей дисплазии соединительной ткани
Контактная информация:
Гарифуллова Юлия Владимировна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-08-73, e-mail: gamil.garifullov@yandex.ru
В статье представлены результаты модифицированной методики пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом при диагностированной дисплазии соединительной ткани. Являясь фактором риска развития осложнений беременности и родов, дисплазия соединительной ткани может также явиться причиной повторного формирования несостоятельного рубца на матке после выполненной метропластики. Выполнение пластики рубца без иссечения рубцовой ткани в таких случаях позволяет добиться положительного эффекта в виде образования состоятельного рубца на матке при планировании следующей беременности.
Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке, пластика, дисплазия соединительной ткани.
(Для цитирования: Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом при сопутствующей дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 85-87) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-85-87
Yu.V. GARIFULLOVA, V.I. ZHURAVLEVA
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russian Federation, Kazan
Vaginal access repair of uterine scar dehiscence with concomitant connective tissue dysplasia
Contact details:
Garifullova Yu.V. - Assistant Lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev Address: 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, tel.: (843) 236-08-73, e-mail: gamil.garifullov@yandex.ru
The article presents the results of a modified repair technique of the uterine scar dehiscence with vaginal access in a patient with connective tissue dysplasia. As a risk factor for pregnancy and parturition complications, connective tissue dysplasia may also cause re-formation of the uterine scar dehiscence after metroplasty. Performing the scar plasty without excision of the scar tissue in such cases allows achieving a positive effect in the form of an adequate uterine scar for planning of the next pregnancy. Key words: inadequate uterine scar, plasty, connective tissue dysplasia.
(For citation: Garifullova Yu.V., Zhuravleva V.I. Vaginal access repair of uterine scar dehiscence with concomitant connective tissue dysplasia. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 85-87)
В настоящее время огромное внимание в современном акушерстве уделяется проблеме «рубца на матке». Это связано, в первую очередь, с прогнозируемой высокой вероятностью возможных осложнений для матери и плода при последующих беременностях и формировании несостоятельного рубца на матке и, особенно, после кесарева сечения. К этим осложнениям относят локализацию плодного яйца в области рубца, что сопряжено с высоким риском кровотечения и разрыва матки уже на малом сроке беременности, аномалий прикрепления плаценты, угрозы разрыва матки по рубцу на поздних сроках, формирования фетоплацентар-
ной недостаточности и хронической гипоксии плода. При отсутствии репродуктивных планов несостоятельный рубец на матке ассоциирован с риском развития эндометриоза рубца, проявляющегося выраженным нарушением менструальной функции. К основным доказанным причинам формирования несостоятельного рубца на матке относят воспалительные заболевания матки (послеродовый эндометрит) и дисплазию соединительной ткани (ДСТ).
ДСТ представляет собой генетически детерминированное нарушение строения соединительной ткани, имеющее генерализованный характер, в котором выделяют 2 большие группы: дифферен-
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
цированные нарушения соединительной ткани (наиболее частая форма — синдром Марфана) и недифференцированные синдромы ДСТ. Клиническая картина ДСТ включает широкий спектр соматической патологии и специфических состояний: гастроэнтерологические синдромы (птоз органов, приобретенный дивертикулез кишечника, долихосигма и др.), костная патология (плоскостопие, сколиоз позвоночника), сердечно-сосудистые синдромы (пролапсы клапанов, аритмии, варикозное расширение вен, аневризмы сосудов и др.), изменения в легких [1, 2, 3, 4]. В исследовании Денисова А.С. и Заго-рак Д.П. выделены 5 наиболее значимых диагностических факторов ДСТ, позволяющих выявить ее в амбулаторных условиях: гипермобильность суставов, гиперэластичность кожных покровов, наличие кожных стрий, варикозное расширение вен и (или) геморроидальные узлы, склонность к легкому образованию кровоподтеков [5].
В последнее время все большее внимание клиницистов привлекает влияние ДСТ на течение беременности и родов. Показано, что ДСТ сопряжена с такими осложнениями течения беременности как угроза прерывания, ранние токсикозы, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов, развитие преэклампсии и эклампсии, в родах ДСТ является фактором риска развития аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений, расхождения лонного сочленения, а также рождения детей с низкой массой тела [6, 7, 8, 9]. Предложенная методика оценки уровня N-терминального пропептида проколлагена Ill типа (PIIINP) на сроках 22-36 недель позволяет своевременно диагностировать ДСТ и проводить профилактику возможных осложнений беременности и родов [10]. Известные методики пластики несостоятельного рубца влагалищным, лапароскопическим или лапаротомным доступом подразумевают иссечение рубцовой ткани с повторным наложением швов [11, 12, 13]. Однако в случаях дисплазии соединительной ткани данная техника может оказаться неэффективной ввиду невозможности формирования полноценного рубца при исходном дефекте коллагена. Таким образом, актуальным является совершенствование методики пластики несостоятельного рубца на матке в условиях дисплазии соединительной ткани.
Материал и методы.
Проведен анализ эффективности пластики несостоятельного рубца на матке у 46 пациенток с диагнозом «несостоятельный рубец на матке» при планировании беременности. Всем пациенткам в предоперационном периоде проведена контрастная соногистерография. Критериями несостоятельного шва явились толщина миометрия в проекции рубца менее 3 мм с формированием ниш различной глубины и протяженности, неоднородность тканей в области рубца, сниженный кровоток. 44 пациенткам выполнена стандартная пластика влагалищным доступом с иссечением рубца на матке. У 2 пациенток с сопутствующим диагнозом «дисплазия соединительной ткани» пластика рубца влагалищным доступом выполнена без иссечения рубца с наложением двухрядного шва. Изменение стандартной методики выполнения операции было обусловлено наличием большого дефекта в области перешейка матки — не менее 1,5 см в высоту и 2 см в ширину, область перешейка представляла собой в обоих случаях объемную нишу из тонкой рубцовой ткани
толщиной не более 1,5 мм. Ушивание области рубца произведено Z-образными швами в два ряда, в результате чего произошло сопоставление мышечных краев дефекта в области перешейка.
Обработку полученных результатов проводили в статистической среде Я в программе ЯБ^ю с применением критерия Фишера. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05.
Результаты
Контрольное исследование рубца на матке после пластики влагалищным доступом проведено 46 пациенткам через 12 месяцев после операции. У 41 (89,1%) женщины зафиксировано формирование состоятельного рубца, у 5 (10,9%) пациенток — несостоятельный рубец. Анализ соматического статуса 5 пациенток с формированием несостоятельного рубца на матке выявил следующие клинические маркеры дисплазии соединительной ткани: варикозное расширение вен нижних конечностей и вульвы (100%), кожные стрии (100%), пролапс митрального клапана (80%), плоскостопие (60%), дискинезию желчевыводящих путей (80%). У 2 пациенток с ДСТ и пластикой рубца без иссечения рубцовой ткани через 12 месяцев диагностировано формирование состоятельного рубца с толщиной миометрия в области перешейка не менее 7 мм, без ниш и анэхогенных включений с высоким уровнем кровотока. Через год после операции у одной пациентки наступила беременность, закончившаяся плановой операцией кесарево сечение на сроке 39 недель и 4 дня. Весь период беременности протекал без осложнений, дородовой госпитализации связанной с угрозой прерывания, формированием фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода не было. Динамическое наблюдение за рубцом в течение беременности доказало высокую состоятельность рубца: на сроке 12 недель беременности при проведении первичного скрининга толщина рубца — 8 мм, вторичный скрининг на сроке 22 недели — 6,5 мм, в 36 недель беременности толщина рубца составила 4,2 мм, 39 недель и 1 день — 3,7 мм толщиной. Беременность завершилась плановой операцией кесарево сечение, масса плода — 3600 гр. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка выписана на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Таким образом, пациентки с исходной дис-плазией соединительной ткани (7 женщин) характеризуются высокой частотой — 71,4% повторного формирования несостоятельного рубца на матке по сравнению с лицами, не имеющими ДСТ, у которых в 100% случаев через 12 месяцев диагностирован состоятельный рубец (критерий Фишера — 0,00002, р<0,05).
Обсуждение
Как показали исследования С.Н. Стяжкиной и со-авт., наличие ДСТ можно рассматривать как маркер возможных послеоперационных осложнений у хирургических больных [14]. Проведенное нами исследование подтверждает высокую значимость ДСТ в формировании послеоперационных осложнений у гинекологических больных. Несмотря на широкий спектр клинических проявлений ДСТ, подавляющее большинство из них доступно для скрининговой диагностики на догоспитальном этапе. Тенденции современного акушерства не позволяют надеяться на уменьшение частоты кесарева сечения в ближайшем будущем, что неизбежно будет приводить
к увеличению числа пациенток с наличием несостоятельного рубца на матке. Существующие на сегодня методики метропластики с использованием различных доступов к области рубца позволяют максимально минимизировать операционные риски этой сложной высокотехнологичной операции. Модификация методики метропластики без иссечения рубцовой ткани в условиях диагностированной ДСТ открывает новые возможности в решении проблем оперированной матки, что определяет необходимость дальнейшей оценки эффективности предложенного метода.
Заключение
Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом является высокоэффективным и доступным методом лечения. Однако не менее чем у 10,9% женщин через год после операции вновь диагностируется несостоятельный рубец на матке. Одной из причин неэффективности проведенного хирургического лечения является наличие сопутствующей дисплазии соединительной ткани. В связи с этим оценка клинических маркеров ДСТ является обязательным этапом прогнозирования повторного формирования несостоятельного рубца на матке после реконструктивной операции. При наличии дисплазии соединительной ткани пластика несостоятельного рубца на матке может быть произведена путем наложения двухрядных швов без иссечения тканей в области рубца, что позволяет закрыть дефект тканей в области перешейка и добиться сохранения созданной толщины рубца в течение последующей беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Рожкова М.Ю. Дисплазия соединительной ткани: основные гастроэнтерологические проявления // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — №6. — С. 66-69.
2. Голошубина В.В., Московский С.Н., Березников А.В., Конев В.П. Новые подходы к диагностике и контролю лечения
дисплазии соединительной ткани // Омский научный вестник. — 2010. — №1(94). — С. 30-32
3. Вершинина М.В., Скрипкин Д.А., Нечаева Г.И. и соавт. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике патологии легких при дисплазии соединительной ткани // Пульмонология. — 2013. — №2. — С. 46-51.
4. Сесорова И.С., Шниткова Е.В., Лазоренко Т.В., Яковенко Н.В. Медико-биологические факторы риска развития дисплазии соединительной ткани у студенческой молодежи Ивановских вузов // Экология человека. — 2017. — №11. — С. 51-55.
5. Денисов А.С., Загорак Д.П. Экспресс-диагностика дисплазии соединительной ткани в условиях амбулаторно-поликлинической службы // Пермский медицинский журнал. — 2018. — Т. 35, №5. — С. 36-41.
6. Комиссарова Л.М., Карачаева А.Н., Кесова М.И. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани // Акушерство и гинекология. — 2012. — №3. — С.4-8.
7. Стяжкина С.Н., Черненкова М.Л., Виноходова Е.М. и соавт. Актуальность проблемы дисплазии соединительной ткани в гинекологии и акушерстве // Успехи современного естествознания. — 2014. — №9-1. — С. 21-23.
8. Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткий А.Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность // Терапевтический архив. — 2004. — Т. 76, №11. — С. 80-83.
9. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В. и соавт. Фе-нотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клиническая медицина. — 2003. — Т.81, №8. — С.42-47.
10. Парейшвили В.В., Ситникова О.Г., Вахромеев А.П., Кузь-менко Г.Н. и соавт. Способ диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных женщин // Патент на изобретение, №2639820. — 2017. — номер заявки 2016125177, 24.06.2017
11. Попов А.А., Федоров А.А., Вроцкая В.С. и соавт. Эндоскопические методы диагностики и хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. — Санкт-Петербург. — 2017. — №31. — С. 54-57.
12. Ищенко А.И., Давыдов А.И., Александров Л.С. и соавт. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Выбор метода хирургического вмешательства // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2018. — Т.17, №4. — С. 51-59.
13. Еремкина В.И., Гарифуллова Ю.В. Реконструктивно-вос-становительная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности // Практическая медицина. — 2014. — Т. 1, № 4(80). — С.46-48.
14. Стяжкина С.Н., Климентов М.Н., Черненкова М.Л. и соавт. Дисплазия соединительной ткани как маркер послеоперационных осложнений в хирургии, гинекологии, проктологии // Медицинский альманах. — 2013. — №5 (28). — С. 145-147.
