CC BY
16МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА ПРОТАКРИЛОВЫМ МАТЕРИАЛОМ
К. Б. Ырысов, Ш.Ж. Машрапов
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии до- и последипломного образования
Баш сеегунун биригуусундегу дефектисине протакрилдик материалдан болгон пластикасы
К. Б. Ырысов, Ш.Ж. Машрапов И.К.Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы
Корутунду: 2004 жылдан 2011 жылга чейинки мезгилдеги, травмадан кийинки баш ceerYHYH биригYYCYндвгY дефектисинин пластикасына болгон 80 операциянын жыйынтыгы анализденген. Тврт учурда дефект эки тараптуу болгон. Оорулулардын курагы 15 жаштан 78 жашка чейин болгон. 88% эркектер, 12% аялдар тYзкeн. Баардык текшерилген оорулуларда, баш сeeгYHYн биригYYCYндeгY дефектисин протакрил пластикасы менен алмаштыргандан кийинки калыбына келтирYY мезгил ичинде ийгилию^ динамика белгиленген. Жакшы жана эц жакшы жыйынтыктар 58 оорулуда (76%), канааттандырарлык жыйынтык - 16 оорулуда (21%) белгиленген.
2 (3%) учурда канааттандырарлык эмес жыйынтык болгон.
Негизги сездер: баш сeeктYH дефектиси, баш-мээ травмасынын натыйжасы, баш сeeктYH пластикасы, протакрил.
Cranioplasty for skull defects using protacryl grafts
Keneshbek Yrysov, Shermamat Mashrapov Kyrgyz State Medical Academy, department of Neurosurgery
Summery: Results of cranioplastic surgery for 80 posttraumatic patients with skull defects from 2004 to 2011 have been analyzed. In 4 cases patients have had bilateral skull defects. The age of patients varied from 15 to 78 years. Male - 88%, and female - 12%. Positive dynamic course and postoperative results have achieved in all patients after cranioplasty using protacryl grafts. Good and excellent results gained in 58 patients (76%), satisfactory - in 16 patients (21%). Poor results investigated in 2 cases (3%).
Key words: Skull defect, skull brain injury sequels, cranioplasty, protacryl.
Современная реконструктивная нейрохирургия не мыслима без широкого использования пластического замещения дефектов костей черепа. Простота имплантации искусственных материалов, уменьшение травматичности и длительности вмешательства создали определённую альтернативу костно-пластическим операциям.
К современным материалам, используемым для замещения костной ткани, предъявляют большие требования. Они должны быть инертны по отношению к живым тканям, не канцерогенны, иметь достаточный запас механической прочности, быть стойкими к воздействию внутренней среды организма. Немаловажное значение имеет простота стерилизации и отсутствие значительных затрат при их производстве [1-12].
Современные материалы, применяемые для замещения дефектов костей, достаточно хорошо себя зарекомендовали. Вместе с тем, один из основных моментов, возможность получения единой биомеханической системы кость-имплантат, остаётся до конца не решённым.
В 60-е годы в качестве искусственного материала специалисты начали применять углерод. Главное его достоинство - инертность по отношению к живым тканям. Однако, механические свойства обычного углеродного материала не позволили применять его в условиях значительных и даже
умеренных механических нагрузок. Возвращение интереса к углероду обусловлено созданием нового поколения углеродных материалов, механические свойства которых могут быть заданными и регулироваться в значительных пределах. Возможность моделирования свойств углеродных материалов соответственно параметрам нативной костной ткани позволяет рассматривать биомеханическую систему кость-имплантат как единое целое [1-12].
Несмотря на большое количество работ до настоящего времени не создана биомеханическая модель взаимодействия углеродных материалов и кости. Не уточнены сроки формирования костно-уг-леродного блока при замещении костных дефектов, не определены варианты применения углеродных материалов в клинике нейрохирургии.
Целью данного исследования явилось изучение возможностей, особенностей и перспективности применения углеродных материалов нового поколения при замещении дефектов костей черепа в клинической практике.
Материалы и методы исследования. Мы проанализировали результаты 80 операций пластики посттравматических дефектов костей свода черепа за период с 2004 по 2011 годы. В 4-х случаях дефекты были 2-х сторонними. Возраст больных составил от 15 лет до 78 лет. Мужчин было 88%,
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА ПРОТАКРИЛОВЫМ МАТЕРИАЛОМ
женщин - 12%. Большинство больных были трудоспособного возраста. До операции больным проводились общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое, электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследования, по необходимости проводили компьютерную и магнитную - резонансную томографию.
Ранняя пластика (через 3 нед. после резекционной трепанации черепа) выполнена 17 больным, в 59 случаях дефекты костей свода черепа закрывали позднее. Размеры закрываемых дефектов составляли от 8 до 100 см2. Локализация дефектов свода черепа была различна, но преобладали дефекты теменно-височной области. У большинства больных с дефектами костей свода черепа имелась общемозговая симптоматика. Головные боли наблюдались у 14 больных, оперированных в раннем периоде после травмы, и у 34 из 58 больных, оперированных в более позднем периоде после травмы. У 23 из 58 больных в позднем периоде после травмы до замещения дефекта углеродным материалом наблюдались боли вокруг костного дефекта, общая слабость, утомляемость, снижение памяти. Состояние глазного дна изучено у всех больных по общепринятой методике. У 46% больных обнаружено полнокровие вен сетчатки.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) была выполнена при пластике дефекта в раннем и позднем периоде черепно-мозговой травмы. В раннем периоде у обследованных больных находили изменения функционального характера. В позднем периоде отмечали выраженные нарушения биоэлектрической активности головного мозга. Мы связывали это с длительным существованием костного дефекта и, как следствие этого, формированием рубца между твёрдой и мягкой оболочками головного мозга. Комплексное клиническое обследование позволяло определить показания к замещению дефектов костей свода черепа. Для пластики дефектов костей свода черепа были изготовлены пластины из протакрилового материала. Окончательное моделирование проводили интраоперационно. При проведении оперативного лечения во всех случаях использовали общее обезболивание. За час до операции и через 6-8 часов после неё с профилактической целью вводили антибиотики широкого спектра действия. Доступ к дефекту осуществляли по старому рубцу с иссечением последнего. В области костного дефекта тщательно отсепаро-вывали кожно-апоневротический лоскут. После этого приступали к препаровке твёрдой мозговой оболочки от краёв костного дефекта. Освежали край костного дефекта, удаляли острые костные выступы и формировали край кости под углом в 45о. Фиксацию углеродного имплантата к костям черепа проводили капроновыми лигатурами (44 случая), скобками из металла с памятью формы (5 случаев), минипластинами (31 случай). Операционная рана зашивалась с оставлением резинового выпускника. По поводу вегетативных дисфункций проводилась
симптоматическая терапия. После операции у всех больных с замещением дефекта свода черепа, проявления общемозговой симптоматики резко уменьшились; только у 7 больных сохранялись небольшие головные боли, у 9 оставались умеренные признаки вегетативной дисфункции.
Ближайшие результаты замещения дефектов костей свода черепа в раннем периоде после травмы расценили следующим образом. Отличный результат - у 5 человек: полный регресс общемозговых симптомов, нормализация функции головного мозга. Хороший результат - у 9 человек: неполное исчезновение общемозговых симптомов, нормализация функций головного мозга. Удовлетворительный результат - у 4 чел: частичный регресс общемозговых симптомов с неполной нормализацией функции головного мозга.
У 58 больных замещение дефектов костей свода черепа было выполнено в отдалённые сроки после травмы: от 5 мес до 3-х лет. У 68% больных на ЭЭГ определялась судорожная готовность головного мозга. На ЭЭГ это проявлялось в виде острых пиков, комплексов «пик-волна», пароксизмов медленной активности. В послеоперационном периоде на фоне продолженной противосудорож-ной терапии у 84% больных судорожная готовность по данным ЭЭГ либо полностью исчезала, либо значительно уменьшалась. Большинство больных при выписке из стационара отмечали либо исчезновение негативных явлений, либо улучшение состояния. Помимо косметического дефекта исчезла психологическая зависимость наличия дефекта в костях черепа.
Осложнения. В послеоперационном периоде в четырёх наблюдениях отметили нагноение раны. Нагнаивались несвоевременно эвакуированные послеоперационные гематомы. В 2-х случаях нагноение было купировано вскрытием гематомы с сохранением имплантатов, в 2-х - имплантаты удалены. Гнойные осложнения составили 5%. Некрозов кожных лоскутов не наблюдали.
Изучение отдалённых результатов при повторных осмотрах больных в стационарных и поликлинических условиях проводилось общеклиническими и неврологическими методами. Выполняли рентгенограммы черепа, оценивали состояние глазного дна, изучали электроэнцефалографическую активность головного мозга. Электроэнцефалография выполнена у 80% больных: а-ритм оставался модулированным. Судорожная активность сохранялась у 12% больных, комплекс пик-волна выявлен в 18% случаев.
Таким образом, у всех обследованных больных отмечена положительная динамика течения периода реабилитации после замещения дефектов костей свода черепа протакрилом. Хорошие и отличные результаты констатированы у 58 больных (76%), удовлетворительные результаты - у 16 больных (21%). Неудовлетворительный результат был в 2 случаях (3%).
2.
3.
4.
5.
6.
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Заключение. Регенераторные процессы в области трепанационного дефекта имеют непрерывный характер и направлены на уплотнение рубца и усиление его грубоволокнистого строения. Вовлечение в процесс мышечной ткани способствует быстрому созреванию рубца. В формировании спаек принимает участие грануляционная ткань, которая прорастает от краев поврежденной твердой мозговой оболочки. Тесный контакт головного мозга с поврежденной твердой мозговой оболочкой способствует образованию спаек. Наиболее существенным моментом, ведущим к формированию оболочечно-мозговых сращений, является повреждение мягкой мозговой оболочки и подлежащей ткани головного мозга. Морфологические изменения в зоне трепанационного дефекта наименее выражены в сроки до 4 месяцев после трепанации.
Трепанационные дефекты черепа наблюдаются у 74,7% больных, выживших после тяжелой черепно-мозговой травмы. Возможность сохранения костного лоскута для последующей аутокраниопластики существует в абсолютном большинстве случаев (93,2%) нейрохирургических вмешательств, проводимых в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Клинико-мор-фологические данные указывают на то, что реконструктивные операции на черепе при отсутствии противопоказаний должны выполнятся в ранние сроки после травмы. Критерием для определения сроков краниопластики является степень выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома (ГДС) в остром периоде травмы: при I степени ГДС — выполнение краниопластики возможно через 2-4 недели после травмы; при II степени - через 4-6 недель; при III степени - через 1,5-4 месяца. Проведение краниореконструктивного вмешательства в сроки до 4 месяцев после травмы значительно снижает инвалидизацию среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Литература:
1. Датешидзе, Г.Л. Пластика дефектов черепа костным матриксом: дис. канд. мед. наук /Г.Л. Датешидзе - СПб,
1991. - 24 с.
Дунаевский, А.Е. Пластическая реконструкция дефектов черепа / А.Е. Дунаевский, Ж.А. Кеворков, И.В. Смалюх,
H.И. Оришака, А. Морозов // Клин. хирур. - 1992. - № 12.
- С. 23 - 26.
Зотов, Ю.В. Хирургия дефектов черепа /Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, В.И. Савельев, Э.Б. Бухабиб, В.Ю. Зотов - СПб: Айю, 1998. - 280 с.
Кравчук, А.Д. Посттравматические дефекты черепа /
A.Д. Кравчук, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, СВ. Еропкин //Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. -М.: Антидор, 2002. - Т. 3. - С. 147- 162. Лихтерман, Л.Б. Классификация и современные концепции хирургии последствий черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, Ф.А. Сербиненко, А.Д. Кравчук,
B.А. Охлопков, А.Г. Лысачев //Нейрохирургия. - 2004. - №
I. - С. 34-39.
Меренков, Д.И. Пластика дефектов костей свода черепа керамикой на основе гидроксилапатита (аспекты, выводы, перспективы) /Д.И. Меренков, Н.Н. Николаев // Мат. III Съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 638- 639.
Скрябин В.Л. Замещение дефектов губчатой кости искусственными материалами / В.Л. Скрябин // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2008. - Т. 20- №2. - С. 115-121.
Blake, D.P. The use of synthetics in cranioplasty. A clinical review /D.P. Blake //Mil Med. - 1994. - №159 (6). - P. 466
- 469.
Blum, K.S. Methyl methacrylate cranioplasty in children; long-term results /K.S. Blum, S.J. Schneider, A.D. Rosenthal //Pediatr. Neurosurg. - 1997. - №26 (1). - P. 33-35.
10. Kiyokawa, K. Cranioplasty with split lateral skull plate segments for reconstructions of skull defects / K. Kiyokawa, K. Hayakawa, HY. Tanabe, Y. Inoue, Y. Tai, M. Shigemori, T. Tokutomi // J. Craniomaxillofac. Surg. - 1998. - №26 (6).
- P. 379-385.
11. Pasoglu, A. Cranioplasty with bone flaps preserved under the scalp / A. Pasoglu, A. Kurtsoy, R.K. Кос, О. Kontas, H. Acdemir, I.S. Oktem, A. Selcuklu, I.A. Kavuncu //Neurosurg. Rev. - 1996. - №19 (3). - P. 153 - 156.
12. Sanan, A. Repairing holes in the head: a history of Cranioplasty /A. Sanan, S.J. Haines //Neurosurg. - 1997. - №40 (3). - P. 588 - 603.
7.
8.
9.
