CC BY
103
УДК 616.714-089.28
Кардаш А.М., Фисталь Э.Я., Кардаш К.А., Гохфельд И.Г., Листратенко А.И., Лищенко Е.А., Военный И.В.
Принципы и опыт хирургического лечения термического и механического
повреждения мягких тканей и костей черепа
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Введение. В связи с урбанизацией, техническим прогрессом во всех сферах жизни человека увеличивается число больных с повреждением покрова и костей черепа после перенесенных черепно-мозговых травм (ЧМТ), электрических, химических и термических ожогов, операций на головном мозге. И не случайно эта проблема возникла в промышленном регионе Донбасса, где лечение таких больных осуществляют в клиниках нейрохирургии, комбустиологии и пластической хирургии.
Понимание необходимости замещения костных дефектов черепа существовало еще с доисторических времен. Имплантаты изготавливали из серебра и золота. Актуальным вопрос о замещении костных дефектов стал в 50-60-е годы прошлого столетия, когда после Великой Отечественной войны появилось большое число пациентов с костными дефектами черепа, пострадавших вследствие огнестрельных ранений головы. В связи с большой частотой осложнений, обусловленных незамещенными дефектами, таких больных направляли в нейрохирургические клиники для оперативного лечения.
Основным пластическим материалом для замещения дефектов черепа был плексиглас (оргстекло), в последующем применяли синтетический материал протакрил [1], формалини-зированную или лиофилизированную кость, аутокостные трансплантанты [2-6], биокомпозитный материал [7], корундовые имплантаты [8, 9], углеродные материалы [10]. В последние годы широко применяют титановые пластины [3, 11-13], а также титановые пластины, изготовленные с применением компьютерного моделирования [12-14].
У значительного числа больных выявляют повреждение мягких тканей черепа с обнажением и повреждением его костей. Анализ результатов хирургического лечения таких пациентов показал, что в клинике комбусти-ологии и пластической хирургии г. Донецка ежегодно оперируют около 70 пострадавших, 10 из которых — по поводу ожогов IV степени с повреждением костей черепа.
Цель исследования — анализ состояния оказания нейрохирургической помощи больным с дефектами покрова и костей черепа в Донецкой области.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов оперативного лечения больных с дефектами покрова и костей черепа различного генеза в нейрохирургических отде-
лениях Донецкой области и Донецком областном ожоговом центре за период с 2005 по 2009 г. Оперированы 798 больных, из них с дефектом мягких тканей покрова черепа — 334 (41,8 %), костей черепа — 416 (52,1%), мягких тканей и костей черепа — 48 (6,1%). Возраст больных от 7 до 72 лет, в среднем — 34 года. Мужчин было 345 (82,9%), женщин — 70 (17,1%). Размеры костных дефектов от 6 до 110 см2. По локализации выделены костные дефекты (рис. 1): лобной — у 81 (18,5%), теменной — у 116 (27,8%), височной
— у 58 (13,9%), затылочной — у 12 (2,9%), фрон-тоорбитальной области - у 20 (4,8%), обширные дефекты с вовлечением двух областей и более
— у 129 (31%).
Первичная пластика осуществлена у 12 больных. Сроки от первой операции до реконструктивной составляли от 1 до 20 мес. Дефекты костей черепа (рис. 2) образовались после операций по поводу переломов костей черепа — у 192 (46,2%) больных, внутричерепных гематом
— у 171 (41,2%), опухолей головного мозга и костей черепа — у 46 (11%), декомпрессионной трепанации при нарушении кровообращения головного мозга — у 7 (1,8%).
По этиологии повреждения мягких тканей свода черепа распределены следующим образом: ожоги (электрические, лучевые, химические, пламенем, горячими предметами) — у 269 (78,3%) больных; механическое повреждение (раны ушибленные, скальпированные, укушен-
140
120 -
s
ЕЙ 100 -
а
о 60 - -
ч
¡^ 40 - -
20 - -г
0 -|------
□ обширные (несколько областей)
□ теменная
□ лобная
□ височная
□ фронтоорбитальная
□ затылочная
Рис. 1. Локализация костных дефектов.
180
* 160
§ 140
<и
2 120
£ 100
8 80
а
60 40 20 0
□ Перелом костей черепа
□ Внутричерепные гематомы
□ Опухоли головного мозга и костей черепа
□ Декомпрессионная трепанация черепа при нарушении кровообращения головного мозга
Рис. 2. Причины образования костных дефектов.
ные, послеоперационные) — у 43 (13%), опухолевое, послеоперационное изъязвление рубцов — у 29 (8,7%).
Для пластики костных дефектов использовали протакрил — у 255 (61,2%) больных, титановые сетчатые пластины фирмы «Конмент» (Россия) — у 161 (38,8%), из них у 37 — с применением стереолитографического метода.
Перед операцией больным проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с обязательным использованием рентгенографии и компьютерной томографии.
Результаты и их обсуждение. Мы не ставили перед собой задачу сравнивать результаты операций по поводу пластики костных дефектов в зависимости от материала, хотя некоторые авторы [2, 7] обосновывают переход от протак-рила к титановым сетчатым конструкциям его токсичностью. Мы в основном осуществляли отсроченную пластику — у 404 (97,1%) больных (рис. 3), поскольку в остром периоде при открытых переломах рана часто инфицирована, оперативную помощь больным оказывали «на выезде» — в местных больницах, где нет пластического материала, костные дефекты остались
а
Р 10
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г~
Сразу 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 >12 Сроки наблюдения, мес
Рис. 3. Сроки пластики костных дефектов.
после резекционной, декомпрессионной трепанации или удаления опухолей костей черепа.
При первичной пластике костные фрагменты иногда фиксировали протакрилом, титановыми пластинами. Часто во время выполнения костнопластической трепанации возникала необходимость «раскусывать» костный дефект до больших размеров. При установке костного фрагмента для пластики «выкушенного» участка использовали протакрил.
При ретроспективном анализе исхода пластики костных дефектов отмечено, что в 6 наблюдениях пластику пришлось выполнять повторно: в 1 — из-за повторной ЧМТ с разрушением пластины из протакрила, в 5 (в 4 — пластика протакрилом, в 1 — титаном) — возникло нагноение операционной раны в отдаленном (через 3 мес и более) периоде. Аллотрансплантат пришлось удалить. Из них в 2 наблюдениях формировали переднюю стенку лобной пазухи, пластина нагноилась после возникновения фронтита.
В настоящее время в лечении больных по поводу дефектов мягких тканей покрова черепа с обнажением костей применяем различные тактические подходы. Общепринятая тактика включала наложение множественных фрезевых отверстий для ускорения отторжения остео-некроза, роста грануляций, предупреждения образования эпидуральных гнойников и последующей тангенциальной остеонекрэктомии с аутодермотрансплантацией [6, 15-17] (рис. 4—6 цветной вкладки).
На образовавшиеся через 3-4 нед гранулирующие раны чаще пересаживали свободные расщепленные кожные трансплантаты, в последующем иногда использовали несвободные виды кожной пластики. Приживление пересаженного сложного (многослойного) лоскута не только предупреждало воспаление и секвестрацию некротизированной кости, но и способствовало восстановлению структуры костной ткани.
Для одномоментной реваскуляризации зоны остеонекроза осуществляли пластику с использованием ротационных кожно-апоневротичес-ких лоскутов на постоянной питающей ножке (рис. 7, 8 цветной вкладки).
Стремление к применению подобных операций обусловлено их одноэтапностью и отсутствием вынужденного положения больного. При ограниченном (до 100 см2) и обширном (до 300 см2) повреждении покровов свода черепа с помощью ротации П-образных кожно-апонев-ротических лоскутов возможно закрытие всей поверхности обнаженных костей. При наличии более распространенных дефектов тканей выполняли пластику с использованием двух и даже трех встречных лоскутов, что зависело от объема донорского материала, расположенного рядом с дефектом (рис. 9 цветной вкладки). Самое важное при пластике раневого дефекта с использованием ротационных лоскутов — закрыть обнаженную кость. На гранулирующие раны вполне достаточно наложить свободные аутодермотрансплантаты.
К статье Кардаша А.М., Фисталя Э.Я., Кардаша К.А., Гохфельда И.Г., Листратенко А.И., Лищенко Е.А., Военного И.В. «Принципы и опыт хирургического лечения термического и механического повреждения мягких тканей и костей черепа»
Рис. 4. Обширный посттравматический дефект мягких тканей черепа с обнажением кости.
Рис. 6. Множественные фрезевые отверстия у больного с обширным дефектом мягких тканей черепа.
Рис. 8. Тот же больной через 7 мес после травмы.
Рис. 5. Множественные фрезевые отверстия у того же больного.
Рис. 7. Пластика дефекта с использованием кожно-апоневротического лоскута у того же больного.
Рис. 9. Пластика дефекта мягких тканей с применением нескольких кожно-апоневро-тических лоскутов.
При анализе ближайших результатов реваскуляризации с применением одного из вариантов пластики дефектов кости с использованием ротационных кожно-апоневротических лоскутов в большинстве (85,7%) наблюдений отмечены фиксация и первичное приживление пересаженных трансплантатов. В отдаленном периоде после пересадки кожно-апоневротичес-ких лоскутов на зону остеонекроза установлена регенерация костей черепа, что подтверждено данными рентгенологических исследований.
В целях закрытия обширных дефектов покрова свода черепа при невозможности применения описанных методов нами разработан способ формирования и пересадки мигрирующего кож-но-мышечного лоскута, при котором в стебель включают мышцу с осевым типом кровообращения, дополнительно проводят ее электростимуляцию. В течение всего периода перемещения мышцы проводили ее электростимуляцию в оптимальном режиме, что позволило избежать ее атрофии, способствовало улучшению обменных процессов, и, следовательно, снижению риска возникновения некроза стебля [16].
В качестве превентивного хирургического лечения у больных при повреждении покрова свода черепа с участками остеонекроза, также пересаживали дермотензионные лоскуты. Учитывая необходимость устранения раны в наиболее ранние сроки, больным устанавливали силиконовый экспандер и осуществляли дермо-тензию по интенсивной технологии (8 мл/сут), достигая прироста пластического материала на 140-150% от исходной площади донорского поля (рис. 10).
В выращенном в процессе дермотензии лоскуте дополнительное кровоснабжение осуществлялось за счет фиброзной капсулы, что обеспечивало реваскуляризацию костей черепа. Продолжительность лечения больных при использовании интенсивной технологии дермотен-зии в 1,5 раза меньше, чем обычно.
Большинство произведенных операций предусматривали восстановление утраченных мягких тканей покрова свода черепа с применением
Рис. 10. Этап дермотензии у больной с имплантированным эндоэкспандером.
расщепленных кожных аутотрансплантатов (см. таблицу) и пластику дефектов кости с использованием ротационных кожно-апонев-ротических лоскутов, поскольку ротационные лоскуты мягких тканей свода черепа могут быть расположены рядом с дефектом в любом направлении в связи с богатым кровоснабжением этой зоны. Отдельный вид представляли оперативные вмешательства с применением острой дозированной дермотензии. При обнажении костей черепа на площади более 130-150 см2 осуществляли пластику дефекта тканей де-рмотензионным лоскутом, которую проводили в несколько этапов с помощью латексных или силиконовых эндоэкспандеров. Однако метод дермотензии не лишен недостатков, он не применим при обширных дефектах. Вследствие близости очага инфекции иногда возможно нагноение дермотензионного лоскута, увеличение продолжительности лечения.
Особого внимания заслуживали наблюдения несостоятельности кожно-апоневротического лоскута над имеющимся трансплантатом в области замещенного костного дефекта, над помпами вентрикулоперитонеальных шунтов (ВПШ) (у детей с гипотрофичными тканями вследствие гидроцефалии). Тогда перед нейрохирургом возникает проблема удаления трансплантата либо переустановки ВПШ вследствие их инфицирования, не говоря уже о внутричерепных осложнениях — остеомиелите, эпидуральных, субдуральных абсцессах, менингите, вентрику-лите. Указанные операции, особенно пластика с применением ротационных лоскутов, в таких ситуациях позволяли сохранить трансплантаты и избежать тяжелых осложнений. В клинике нейрохирургии и ожоговом центре Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины в период с 2005 по 2009 г. выполнены операции пластики кожных дефектов с использованием ротационных кожных лоскутов:
- над помпой ВПШ — у 2 детей
- над ранее замещенными костными дефектами (протакрилом) — у 4
- с одномоментной пластикой костного дефекта титановой пластиной — у 5
- при распространенном нейрофиброматозе Реклингаузена в затылочно-заднешейной области
Восстановительные пластические операции при повреждении мягких тканей покрова и костей свода черепа
Оперативное вмешательство Число больных
Свободная дерматомная ауто-дермотрансплантация 245
Пластика с использованием ротационных лоскутов 115
Пластические операции с применением лоскутов с осевым типом кровообращения 10
Дермотензия 12
Всего... 382
с поражением костной ткани, вовлечением в процесс твердой оболочки головного мозга — у 1.
Выводы. 1. Анализ результатов лечения дефектов покрова и костей черепа в Донецкой области показал, что успешное решение проблемы требует взаимодействия нейрохирургов, комбус-тиологов, пластических хирургов, ЛОР-специалистов, челюстно-лицевых хирургов, травматологов. С этой целью на кафедре комбустиологии и пластической хирургии совместно с кафедрой нейрохирургии предлагается организовать цикл тематического усовершенствования для врачей указанных специальностей.
2. В последние годы появились новые материалы для пластики костных дефектов, применение каждого из них имеет свои показания. Лучшим пластическим материалом является аутокость, что требует бережного отношения к отломкам кости при вдавленных и оскольчатых переломах черепа и умения сохранять костные фрагменты при костно-пластической и деком-прессионной трепанации для последующего их использования при пластике.
3. Применение титановых пластин позволило уменьшить продолжительность оперативного вмешательства и исключает возможность возникновения такого осложнения, как подвижность пластины.
4. При пластике костных дефектов сложной конфигурации лобно-орбитальной области лучшей технологией является стереолитографичес-кое изготовление титановых пластин.
5. Современные методы замещения костных дефектов, применяемые в комбустиологии, позволяют достичь положительных результатов при обширных дефектах мягких тканей головы, сочетающихся с повреждением костей черепа.
Список литературы
1. Кравчук А. Поиск оптимальных материалов и техноло-
гий изготовления имплантатов при реконструктивной хирургии посттравматических дефектов и деформаций черепа / А. Кравчук, А. Потапов, В. Корниенко // Материалы 4-го съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июн., 2006 г). — С.341-342.
2. Ашщенко С.С. Сучасш методи замщення шсткових
дефектав черепа у дггей / С.С. Ашщенко, 6.М. Грщенко, 1.В. Ксьонз // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Укра1ни (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Днш-ропетровськ, 2008. — С.126.
3. Павлов Б.Б. Краниопластика индивидуальной сетчатой
конструкцией / Б.Б. Павлов, И.Г. Гохфельд, А.Н. Лихо-летов // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Укра1ни (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропет-ровськ, 2008. — С.21.
4. Пак О.Н. Использование ауторебер для замещения
дефектов черепа / О.Н. Пак, А.С. Елицкий, Д.В. Назаров // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Укра1ни (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.21.
5. Сидорович Р.Р. Способ сохранения костного лоскута в
подапоневротическом пространстве волосистой части головы / Р.Р. Сидорович, Ю.Н. Лукашенко, А.В. Шемелев // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Украши (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.24.
6. Цех Д. Первичная краниопластика в остром периоде
черепно-мозговой травмы / Д. Цех, М. Бухер, А. Лазарев // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Украши (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.29.
7. Кшдрат В.В. Пластика складних дефектав шсток черепа
фрагментованими бiокерамiчними iмплантатами «Син-тешсть» / В.В. Кшдрат // Матерiали 4-го з'1зду ней-рохiрургiв Укра1ни (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.14.
8. Сипитый В. Экспериментальное обоснование кера-
топластики фронто-орбитальных костных дефектов / В. Сипитый, Ю. Бабалян // Материалы 4-го съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июн., 2006 г.).
— М., 2006. — С.369-370.
9. Сипитый В.И. Новый метод ортопедической крани-
опластики посттравматических дефектов черепа с применением корцидовых имплантов, ауто- и гомотран-сплантатов твердой мозговой оболочки / В.И. Сипитый, В.А. Пятикоп, Б.В. Пегерский // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Укра1ни (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.24.
10. Мирзаюрдашев Н. Пластика дефектов черепа углеродным материалом при сочетанной черепно-мозговой травме / Н. Мирзаюрдашев, К. Худайбердиев, К. Кур-дашев // Материалы 4-го съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июн., 2006 г.). — М., 2006. — С.355.
11. Потапов О.О. Досвщ сучасного закриття дефектав шсток
черепа / О.О. Потапов, О.П. Дмггренко, О.П. Кмита // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Украши (Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Дншропетровськ, 2008. — С.22.
12. Ирко А.Г. Пластика дефектав титановими iмпланта-тами, виготовленими на основi шдивщуально! стерео лiтографiчноl моделi / А.Г. Ирко, Ю.А. Зозуля, Д.О. Кравцов // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Укра1ни(Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Днш-ропетровськ, 2008. — С.25.
13. Цех Д. Реконструктивные операции моделированными титановыми пластинами в хирургии последствий черепно-мозговой травмы / Д. Цех, М. Бухер, А. Лазарев // Матерiали 4-го з'1зду нейрохiрургiв Укра1ни(Дншропетровськ, 27-30 трав. 2008 р.). — Днш-ропетровськ, 2008. — С.28.
14. Марков А. Опыт использования имплантатов, изготовленных с применением компьютерного моделирования и стереолитографии в лечении больных с обширными посттравматическими костными дефектами краниомак-силярной зоны / А. Марков // Материалы 4-го съезда нейрохирургов России (Москва, 18-22 июн., 2006 г.).
— М., 2006. — С.352.
15. Лищенко Е.А. Классификация повреждений покровов свода черепа с обнажением костей / Е.А. Лищенко // Травма. — 2000. — №1. — С.36-39.
16. Фисталь Э.Я. Клиника, диагностика и лечение ожогов IV степени / Э.Я. Фисталь // Зб. наук. робгг II конгр. хiрургiв Укра1ни. — Ки1в; Донецьк: Клш. хiрургiя, 1998.
— С.493-494.
17. Фюталь Е.Я. Дiагностика глибини остеонекрозу при пошкодженш склешння черепа / Е.Я. Фюталь, 6.А. Лщенко, Н.М. Фисталь // Шпитал. хiрургiя. — 2000.
— №4. — С.80-83.
Одержано 17.08.10
Кардаш А.М., Фжталь Е.Я., Кардаш К.А., Гохфельд 1.Г., Лктратенко O.I., Лщенко С.А., Военний I.B.
Принципи i досв1д xipypriHHoro лшування терм1чного i мехашчного пошкодження м'яких тканин i кiстoк черепа
Донецький нацюнальний медичний унiверситет iM. М. Горького, Донецьке обласне клШчне територiальне медичне об'еднання Представлений аналiз надання нейрохiрурriчноí допомоги хворим з дефектами покриву i кiсток черепа рiзного генезу в Донецькш областi за перюд з 2005 по 2009 р. Опероваш 798 хворих, з них з дефектами м'яких тканин покриву черепа — 334 (41,8%), юсток черепа — 416 (52,1%), м'яких тканин i юсток черепа — 48 (6,1%). Проаналiзованi результати використання для пластики юсткових дефеклв протакрилу i титанових пластин, методiв замщення дефектiв м'яких тканин покриву черепа.
Ключoвi слова: дефекты м'яких тканин покриву черепа, дефекты тсток черепа, пластика дефектов.
Кардаш А.М., Фисталь Э.Я., Кардаш К.А., Гохфельд И.Г., Листратенко А.И., Лищенко Е.А., Военный И.В.
Принципы и опыт хирургического лечения термического и механического повреждения мягких тканей и костей черепа
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение Представлен анализ оказания нейрохирургической помощи больным с дефектами покрова и костей черепа различного генеза в Донецкой области за период с 2005 по 2009 г. Оперированы 798 больных, из них с дефектами мягких тканей покрова черепа — 334 (41,8%), костей черепа — 416 (52,1%), мягких тканей и костей черепа — 48 (6,1%). Проанализированы результаты использования для пластики костных дефектов протакрила и титановых пластин, методов замещения дефектов мягких тканей покрова черепа.
Ключевые слова: дефекты мягких тканей покрова черепа, дефекты костей черепа, пластика дефектов.
Kardash A.M., Fistal A.Ya, Kardash K.A., Gohfeld I.G., Listratenko A.I., Lishchenko Ye.A, Voenniy I.V.
Principles and experience of surgical treatment of termal and mechanical damage of soft tissues and bones of a skull
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Department Neurosurgical help providing to patients with scull cover and bones defects of different genesis in Donetsk region for the period from 2005 to 2009 years was analyzed. 798 patients have been operated, 344 (41.8%) of them — with scull soft tissues defects, 416 (52.1%) — with scull bones defects, 48 (6.1%) — with soft tissues and bones damage. The results of scull bones defects plastics using protacril and titan plates and methods for soft tissues defects removing were analyzed.
Key words: defects of soft tissues of cover of skull, defects of bones of skull, the plastic arts of defects.
Коментар
до статтi Кардаша А.М. та сп/'вавтор/'в «Принципы и опыт хирургического лечения термического и механического повреждения мягких тканей и костей черепа»
Колективне дослщження, над яким працювали фахiвцi сумiжних спещальностей протягом 5 роюв, присвячене актуальнш проблемi хiрургiчного лкування хворих з дефектами покриву та юсток склепшня черепа у Донецькому регiонi. В робот вiдображенi труднощi у замщенш кiсткових дефектiв черепа та пластичного закриття ранових поверхонь м'якими тканинами.
Науково-практична новизна та цшжсть роботи поля-гають у розробц тактики ефективного хiрургiчного лку-вання хворих з дефектами покриву та юсток склепшня черепа з використанням сучасних методiв реконструк-тивно-вiдновно'í хiрурriT та нейрохiрурriT.
Робота основана на достатнш кiлькостi клiнiчних спос-тережень — 798 хворих, з яких у 334 (41,8%) — виявлеж дефекти м'яких тканин голови, у 416 (52,1%) — юсток склепшня, у 48 (6,1%) — поеднаж дефекти. Вк постраж-далих вщ 7 до 72 роюв. Проте, на мою думку, в роботу недоцтьно було включати таку кшькють спостережень, виходячи з назви «...термического и механического повреждения...», автори здшснили аналiз хворих з пухлинами та порушеннями кровооб^у, а також з внутршньочереп-ними гематомами невiдомо'í етюлоги.
Обгрунтованiсть отриманих результатiв базуеться
на застосуванш сучасних iнформативних, адекватних методiв дослiдження. Достовiрнiсть одержаних резуль-талв пiдтверджена даними статистичного аналiзу.
Робота актуальна не ттьки у Донецькому регюж, а й в цтому в УкраТж. Вона мае науково-практичну цшнють, ТТ результати можуть бути використаж для лiкування дуже важкого контингенту хворих з поеднаним уражен-ням м'яких тканин i кiсток склепiння черепа. Дискусшним питанням е використання методу розтягування тканин при гострш травмк У сучаснiй лiтературi з цього питання юнуе стала думка щодо утримання вiд застосування цього методу при гострому ураженж. Це пов'язане з тривалими строками розтягування й високою частотою гншних ускладнень. В таких ситуащях дефекти закривають з використанням стандартних методiв пластики, а вже у подальшому можливе використання розтягнутих тканин (McCauley R.L. Functional and aestetic reconstruction of burned patients, 2005; Sood R. Achauer and Sood's burn surgery, reconstruction and rehabilitation, 2006; Spense R.J. An algoritm for total and subtotal facial reconstruction using an expanded transposition flap: a 20-year experience // Plast. Reconstr. Surg. — 2008. — N3. — Р.795-797. та ш.).
О.А. Жернов, доктор мед. наук зав/дувач вддлу от'ковоУ травми 1нституту гематолог¡У та трансфузюлогГУ НАМН УкраУни
