CC BY
7
УДК 616-089.844 DOI: 10.53498/24094498_2022_3_36
Х.А. Мустафин, Д.К. Тельтаев, Н.А. Рыскельдиев, Д.О. Исабаев, Г.Е. Кадирбеков, И.З. Маммадинова АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА ЧЕРЕПА ПРИ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕЕ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Спонтанная назальная ликворея встречается относительно редко. Истечение ликвора из полости черепа в полость носа в 80% всех случаев вызывается черепно-мозговыми травмами. Но в 3-5% встречаются спонтанные или нетравматические истечения ликвора. При отсутствии в анамнезе травмы, нейровизуализационные данные (КТ и МРТ головного мозга) могут сыграть большую роль при постановке диагноза. Без соответствующего лечения, данная патология может привести к таким грозным осложнениям, как рецидивирующий менингит. В данной статье представлен редкий случай нетравматической назальной ликвореи в сочетании с энцефалоцеле, которому была выполнена эндоскопическая трансназальная пластика дефекта черепа.
Ключевые слова: спонтанная назальная ликворея, нетравматическая ликворея, дефект черепа, трансназальная эндоскопическая пластика черепа.
Введение
Нетравматическая назальная ликворея - истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа в полость носа вследствие врожденных и различных нетравматических причин, образовавших дефект в костях основания черепа и твердой мозговой оболочке [1]. Особое место среди назальных ликворей занимает спонтанная назальная ликворея ^НЛ) - патология, не связанная с травмой, хирургическим вмешательством, мальформациями, опухолями или радиотерапией. Встречается ^Л не часто, по разным данным в 3-5% среди всех причин назальных ликворей [2].
Общепризнанными этиологическими факторами ^Л являются: врожденные дефекты основания черепа, гиперпневматизированный клиновидный синус, синдром пустого турецкого седла, ожирение. Значимую роль в патогенезе СНЛ могут играть состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, остеопоро-зом, нарушением свертывающей системы крови. Среди факторов риска выделяют возраст старше 45, женский пол, ожирение II и III степени, гипертоническую болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей [1]. Также, возможное влияние оказывают метаболический синдром,
синдром ночного обструктивного апноэ, синдром Иценко-Кушинга, генетические патологии.
Спонтанную назальную ликворею можно разделить на первичную (идиопатическую), явную причину которой установить невозможно, и вторичную, когда к образованию ликворной фистулы приводит экстра- и интракраниальная патология. Это хроническая внутричерепная гипертензия, которая иногда приводит к резорбции кости, внутричерепные новообразования и дефект мозговых оболочек. К экстракраниальным относят хронические заболевания и опухоли околоносовых пазух, респираторные инфекции [3]. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Женщина, 45 лет, обратилась с жалобами на головную боль и истечение жидкости из носа. Из анамнеза стало известно, что вышеуказанные жалобы появились около полутора года назад. Выделения из носа прозрачные, бесцветные. Пациентка была направлена на консультацию к ЛОР врачу, который выставил диагноз: назальная ликворея. Было проведено КТ головного мозга, где были обнаружены признаки костного дефекта пластинки решетчатой кости передней черепной ямки и малого энцефалоцеле. С диагнозом «Спонтанная назальная ликворея. Дефект пластинки
И.З. Маммадинова, email: irodamammadinova@gmail.com
решетчатой кости» поступила в нашу клинику на оперативное лечение.
На рисунках 1 и 2 представлены результаты МРТ исследования, проведенного до операции.
При неврологическом осмотре: пациентка в ясном сознании, неврологического дефицита нет. Локально: при осмотре отмечается наличие выделений из правой половины носа, при этом жидкость бесцветная, прозрачная, появляется в носовых ходах при наклоне головы вперед.
Учитывая характер отделяемого из носа, степень ликвореи оценена как III (1 капля в минуту), мы выбрали методику многоуровневой пластики дефекта с закрытием его аутотканями и установкой люм-бального дренажа [4].
Рисунок 1 - МРТ головного мозга в режиме Т1 с контрастным усилением.
Отмечены поперечные и вертикальные размеры энцефалоцеле Пациенту проведено оперативное лечение в объеме: Эндоскопическая трансназальная пластика дефекта основания черепа. Положение больной на операционном столе: на спине с поворотом головы вправо на 15 градусов. Пациентке предварительно был установлен люмбальный дренаж. 1-й этап-резекция искривленной части носовой перегородки: Предоперационная местная инфильтративная анестезия слизистой носовой перегородки раствором новокаина 0,5% с добавлением адреналина 2мг, разрез слизистой и надхрящницы носовой перегородки в преддверии носа по кожно-слизистой складке носовой перегородки. Далее распатором начато отслаивание слизистой и надхрящницы от хрящевой и костной частей перегородки носа. Затем начато иссечение искривленной части носовой перегородки. В результате резекции искривлённой части перегородки носовой ход справа стал заметно шире.
2-й этап. Эндоскопическая полисинусотомия, поиск и скелетирование дефекта основания черепа: Начата резекция крючковидного отростка справа, обнаружено естественное соустье гайморовой пазухи, которое расширено обратным
Рисунок 2 - МРТ головного мозга. Т2 режим.
Аксиальный срез. Синей стрелкой обозначен дефект решетчатой кости.
выкусывателем. Полость гайморовой пазухи открыта обзору, патологического содержимого нет. Вскрыты передние и задние клетки решетчатого лабиринта, супрабуллярная клетка, клетка Agger nasi (рис. 3).
Вскрыта задняя решетчатая клетка, клетка Оно-ди, и в последнюю очередь вскрыта основная пазуха. Костные перемычки клеток решетчатого лабиринта удалены микродебридором (рис. 4). Следующий этап - обнажен лобный карман, а также устье лобной пазухи, которое расширено кусачками с применением эндоскопа 45 градусов.
NB! На расстоянии 1 см кзади от соустья лобных пазух и на 1см кпереди от сфеноидаль-ной пазухи обнаружен дефект основания черепа, менингоцеле (рис. 5, рис. 6), в котором визуализируется пульсация и дефект твердой мозговой оболочки. Из дефекта выделяется бесцветная, прозрачная жидкость (ликвор).
Проведено скелетирование и выделение костных краев дефекта основания черепа. При этом использован микрозонд, изогнутый на 90 градусов.
Рисунок 3. Вскрытие супрабуллярной и сфеноидальной клеток
Рисунок 4. Вскрыты лобные пазухи (синей стрелкой обозначены правая и левая лобные пазухи, являющиеся топографическим ориентиром)
Рисунок 5. Первое обнаружение дефекта. Рисунок б.Ширина костного дефекта.
Инструментами регистрируем длину костного дефекта.
3-й этап- пластика дефекта. Техника: фрагмент широкой фасции бедра, который соответствует размеру дефекта, уложен «onlay». При этом края данной фасции необходимо завернуть за края костного дефекта в полость черепа (рис. 7). Следующий фрагмент фасции, который в 2 раза больше первой фасции, уложен на дефект «underlay». NB! Эта фасция должна не только полностью покрывать дефект, но и переходить за его пределы на окружающие структуры. (рис. 8). Края фасции underlay фиксированы к основанию черепа абдоминальным жиров с 4-х сторон (рис. 9). Дополнительно края фасции underlay фиксированы фрагментами Тахокомба и Фибрилляра. На заключительном этапе весь герметизирующий комплекс закреплен подпоркой из биологического клея «BioGlu». В левую и правую средние носовые ходы установлены, а затем раздуты, баллон - катетеры.
,-. til л
■ s Шч V X ( Л чА - - ¿г*," * С i Jr ^ 4: Ч. — Ц5^
* "" л Ik,"' :> If
V Щ d i ' ' '
Рисунок 7. Укладка фасции Рисунок 8. Укладка второй фасции
малого размера на костный большего размера на костный
дефект «первый слой, «onlay дефект «underlay»
Послеоперационный период протекал без особенностей: в первые сутки после операции пациентка находилась в условиях реанимации, а на второй день она была переведена в профильное отделение. На контрольном КТ-головного мозга, проведённой на 2-й день после операции обнаружено, что в области дефекта основания черепа визуализируются контуры конгломерата, состоящего из герметизирующих материалов (рис. 10, рис. 11). На 4-е сутки люмбальный дренаж был удален, а на 5-е сутки после операции удалён баллон-катетер из носовой полости. Так как в послеоперационном периоде отделяемого из носа у пациентки не наблюдается, пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой.
Рисунок 9. Фасции фиксированы к основанию черепа с помощью фрагментов жира.
Рисунок 10. КТ-снимки после операции. Красной ст релкой указан дефект черепа.желтой стрелкой указан герметирующий материал.
Рисунок 11. КТ-контроль (точка пересечения горизонтальной и вертикальной линии указывает на герметизирующий материал)
Обсуждение и выводы.
Спонтанные (нетравматические, нехирургические) цереброспинальные ликвореи (ЦСЖ) составляют лишь 3-4% всех случаев. Случаи СНЛ с ме-нингоцеле описаны еще в 1950-х годах у Martin, P и авт. [5, 18]. СНЛ у пациентов возникает в результате наличия дефекта решетчатой пластинки, а также менингоэнцефалоцеле той или иной степени выраженности и наоборот, наличие у пациента менингоэнцефалоцеле на МРТ и\или КТ сканах менингоэнцефалоцеле является признаком дефекта основания черепа и СНЛ. Следовательно, врачам нейрохирургам, отоларингологам и радиологам следует особое внимание уделять вышеперечисленным признакам для уточнения и своевременной диагностики СНЛ [6-10]. Обычно СНЛ характеризуется выделением прозрачной, бесцветной жидкости из носа, однако может сочетаться с головными болями, рвотой, зрительными нарушениями, аносмией и повышением температуры [11-17]. При отсутствии лечения, последний может привести к рецидивирующему менингиту до постановки диагноза. Примечательно, что в случае у данного пациента не возникало менингита, в отличие от большинства предыдущих сообщений о трансэтмоидальном энцефалоцеле [12, 14]. Ожирение является известным фактором риска. Вероятно, это связано с развитием внутричерепной гипертензии, что приводит к ремодели-рованию и истончению костей. Кашель, чихание и любые другие причины колебаний внутричерепного давления могут влиять на его прогрес-сирование [11, 13]. Однако у данного пациента индекс массы тела составлял 21,4, и ожирением она не страдала. Компьютерная томография подтверждает наличие переднего дефекта основания черепа, а магнитно-резонансная томография наличие трансэтмоидального менингоэнцефалоцеле [12, 14, 16-17].
В случаях с СНЛ и менингоэнцефалоцеле, с целью предотвращения возникновения менингита, должна быть выполнена резекция менингоэнцефалоцеле и пластика дефекта черепа [12]. Консервативное лечение включает постельный режим, отказ от натуживания и временное отведение спинномозговой жидкости с серийными люм-бальными пункциями или люмбальными дренажами. В случаях безуспешности консервативного лечения необходима хирургическая коррекция.
Хирургическое восстановление может быть достигнуто транскраниально через бифронтальную краниотомию, экстракраниально через наружную этмоидэктомию или фронтальную синусотомию, или трансназально с микроскопической или эндоскопической визуализацией [20].
Эндоскопическая трансназальная пластика дефекта продырявленной пластинки решетчатой кости относится к наиболее сложному виду операции, однако показатели закрытия дефекта данным методом превышают 90% [12, 19]. Сложность операции связана с особенностью анатомии околоносовых пазух и основания черепа, высоким риском повреждения ветвей сонной артерии, передней решетчатой артерии, повреждения стенок орбиты. Существует множества описанных методов закрытия дефекта основания черепа. Например, Lam J и авт. описывают реконструирование кости с использованием аутологичного свободного костного трансплантата в сочетании с титановой сеткой [12]. R, S., Hari и авт. представили однослойное закрытие фасцией, дополненной Surgicel и средней носовой раковиной [19]. Наш клинический случай показывает, что эндоскопическая трансназальная пластика дефекта основания черепа, в отличие от традиционного краниального доступа, имеет ряд неоспоримых преимуществ, такие как малоинвазивность (что позволяет поддерживать статус-кво), уменьшение койко-дней, меньший риск осложнений со стороны послеоперационной раны.
Выводы.
Раннее выявление назальной ликвореи и оперативное вмешательство могут помочь снизить заболеваемость и избежать возможных осложнений. Эндоскопическая трансназальная техника обеспечивает хороший обзор операционного поля и позволяет лечить даже большие дефекты с минимальной инвазивностью.
Финансовая поддержка и спонсорство: нет.
Конфликт интересов: Нет конфликта интере-
сов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сирко А.Г., Дядечко А.А. КТ-цистерногра-фия в диагностике и лечении нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений. // УкраТнський нейрохiрургiчний журнал. - 2013.
- №1. - С. 26-31. 2. [Sirko A.G., Dyadechko A.A. KT-tsisternografiya v diagnostike i lechenii netravmaticheskoi nazal'noi likvorei. Obzor literatury i analiz sobstvennykh nablyudenii. (CT cisternography in the diagnosis and treatment of non-traumatic nasal liquorrhea. Literature review and analysis of own observations) // UkraTns'kii neirokhirurgichnii zhurnal. - 2013. - №1. - S. 2631. 2. In Russian]
2. Рыскельдиев Н.А., Мустафин Х.А., Тельтаев Д.К., Ахметжанова З.Б., Кенжегулов Е.Н. Диагностика и лечение спонтанной назальной ликвореи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2017.
- №4 (49). - стр. 54-60. [Ryskel'diev N.A., Mustafin KH.A., Tel'taev D.K., Akhmetzhanova Z.B., Kenzhegulov E.N. Diagnostika i lechenie spontannoi nazal'noi likvorei. Obzor literatury i analiz sobstvennykh nablyudenii AO «Natsional'nyi tsentr neirokhirurgii», g. Astana (Diagnosis and treatment of spontaneous nasal liquorrhea. Literature review and analysis of own observations JSC "National Center for Neurosurgery", Astana) // Neirokhirurgiya i nevrologiya Kazakhstana. - 2017. - №4 (49). - p. 54-60. In Russian]
3. Акшулаков С.К., Рыскельдиев Н.А., Тельтаев Д.К., Мустафин Х.А. Эндоскопическая трансс-феноидальная хирургия опухолей хиазмаль-но-селлярной области и основания черепа, Астана, 2014. [Akshulakov S.K., Ryskel'diev N.A., Tel'taev D.K., Mustafin KH.A. Endoskopicheskaya transsfenoidal'naya khirurgiya opukholei khiazmal'no-sellyarnoi oblasti i osnovaniya cherepa (Endoscopic transsphenoidal surgery for tumors of the chiasmal-sellar region and skull base), Astana, 2014. In Russian]
4. Акшулаков С.К., Мустафин Х.А., Рыскельдиев Н.А., Тельтаев Д.К. Использование эндоскопической техники и интраоперационной навигации в хирургии опухолей основания черепа с распространением в 2 или 3 анатомические структуры (клинические наблюдения)
// Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. - 2013. - том V, Спецвыпуск. Сборник тезисов. - стр. 204. [Akshulakov S.K., Mustafin KH.A., Ryskel'diev N.A., Tel'taev D.K. Ispol'zovanie endoskopicheskoi tekhniki i intraoperatsionnoi navigatsii v khirurgii opukholei osnovaniya cherepa s rasprostraneniem v
2 ili 3 anatomicheskie struktury (klinicheskie nablyudeniya) (Use of Endoscopic Technique and Intraoperative Navigation in Surgery of Skull Base Tumors with Spread to 2 or
3 Anatomical Structures (Clinical Observations)) // Rossiiskii neirokhirurgicheskii zhurnal im. A.L. Polenova. - 2013. - tom V, Spetsvypusk. Sbornik tezisov. - str. 204. In Russian]
5. Martin P., Van Eyck, M. Les rhinorrhées céphalorachidiennes non traumatiques [Non-traumatic cerebrospinal rhinorrhea] // Les Annales d'oto-laryngologie. - 1956. - 73(12). -906-908.
6. Мустафин Х.А. Применение устройства для профилактики послеоперационной назальной ликвореи и носовых кровотечений раннего послеоперационного периода при трансназальномтранссфеноидальному-далении опухолей хиазмально-селлярной области и опухолей основания черепа // Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана». - 2012. - №1(26). [Mustafin Kh.A. Primenenie ustroistva dlya profilaktiki posleoperatsionnoi nazal'noi likvorei i nosovykh krovotechenii rannego posleoperatsionnogo perioda pri trans nazal'nomtranssfenoidal'nomudalenii opukholei khiazmal'no-sellyarnoi oblasti i opukholei osnovaniya cherepa (The use of a device for the prevention of postoperative nasal liquorrhea and nosebleeds in the early postoperative period during transnasal transsphenoidal removal of tumors of the chiasmal-sellar region and tumors of the skull base) // Zhurnal «Neirokhirurgiya i nevrologiya Kazakhstana». - 2012. - №1(26). In Russian]
7. Акшулаков С.К., Рыскельдиев Н.А., Мустафин Х.А., Тельтаев Д.К., Оленбай Г.И. Патент № 26427 от 14.12.2012 Устройство для профилактики и предотвращения назальной ликво-реи в раннем послеоперационном периоде. [Akshulakov S.K., Ryskel'diev N.A., Mustafin KH.A., Tel'taev D.K., Olenbai G.I. Patent № 26427 ot 14.12.2012 Ustroistvo dlya profilaktiki
i predotvrascheniya nazal'noi likvorei v rannem posleoperatsionnom periode (Device for the prevention and prevention of nasal liquorrhea in the early postoperative period). In Russian]
8. Avery R.A. Interpretation of lumbar puncture opening pressure measurements in children // J Neuroophthalmol. - 2014. - Vol. 34(3). - P. 284-7.
9. Lee S.C, Lueck C.J. Cerebrospinal fluid pressure in adults. // J Neuroophthalmol. - 2014. - Vol. 34(3). - P. 278-83.
10. Alonso R.C., de la Peña M.J., Caicoya A.G., Rodriguez M.R., Moreno E.A., de Vega Fernandez V.M. Spontaneous skull base meningoencephaloceles and cerebrospinal fluid fistulas. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. -2013. - 33(2), 553-570. https://doi.org/10.1148/ rg.332125028
11. Ronan G., Barry R., Fanning N., Merwick Á. Non-traumatic CSF rhinorrhea // Practical neurology. - 2020. - 20(6). - 502-503. https://doi. org/10.1136/practneurol-2020-002532
12. Lam J., Lee D.J., Oladunjoye A. Large Primary Transethmoidal Encephalocele Presenting in an Adult // Cureus. - 2021. - 13(7). - e16122. https:// doi.org/10.7759/cureus.16122
13. Martínez-Capoccioni G., Serramito-García R., Martín-Bailón M., García-Allut A., Martín-Martín C. Spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the anterior skull base secondary to idiopathic intracranial hypertension // European archives of oto-rhino-laryngology: official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. - 2017. - 274(5). -
2175-2181. https://doi.org/10.1007/s00405-017-4455-5
14. Younis M., Adly M., Yousry M., Zahran A., Elmoheen A. Spontaneous Cerebro-Spinal Fluid Rhinorrhoea Caused by Sustained Intracranial Hypertension // Cureus. - 2022. - 14(4). - e24441. https://doi.org/10.7759/cureus.24441
15. Maranha L.A., Corredato R., Araujo J.C. Nontraumatic clival cerebrospinal fluid rhinorrhea // Arquivos de neuro-psiquiatria. - 2012. -70(7). - 550-551. https://doi.org/10.1590/s0004-282x2012000700015
16. Baba M., Tarar O., Syed A. A Rare Case of Spontaneous Pneumocephalus Associated with Nontraumatic Cerebrospinal Fluid Leak // Case reports in neurological medicine. - 2016. -1828461. https://doi.org/10.1155/2016/1828461
17. Akhaddar A. Brain Herniation into Nasal Cavity Secondary to Large Convexity Meningioma // World neurosurgery. - 2019. - 125. - 398-399. https://doi.org/10.1016Zj.wneu.2019.02.045
18. Vyas M.A., Chakraborty T., Gupta A., Chhabra S.S. Anterior Clival Defect with Primary CSF Rhinorrhea: A Case Report // Neurology India. - 2022. - 70(1). - 352-354. https://doi. org/10.4103/0028-3886.338711
19. Hari P.M., Kumar S.R., Hariprasad R. A case of cerebrospinal fluid rhinorrhoea: a surgical challenge // Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. - 2013. - 7(7). - 1447-1449. https://doi.org/10.7860/JCDR/2013/5377.3170
20. Giovannetti F., Ruggeri A., Buonaccorsi S., Pichierri A., Valentini V. Endoscopic endonasal approaches for cerebrospinal fluid leaks repair // The Journal of craniofacial surgery. - 2013. - 24(2). - 548-553. https://doi.org/10.1097/ SCS.0b013e318268cf15
Х.А. Мустафин, Д.К. Тельтаев, Н.А. Рыскельдиев, Д.О. Исабаев, Г.Е. Кадирбеков, И.З. Маммадинова «¥лттык, нейрохирургия орталыш» АК, Астана к., К,азак,стан
ТРАБМАТИОДЛЫК, EMEC НАЗАЛЬДЫ ЛИТОРЕЯ ^З1НДЕ БАCCYЙЕK АК.АУЫ ПЛАCТИKАCЫ: KЛИНИKАЛЫК ^ПАТТАМА
Спонтанды назальды ликворея салыстырмалы тYрде сирек кездесетн жаFдай. Жулын суйыкгь^ыныц ба^йек куысынан мурын куысына аFуы 80% жаFдайда бас миыныц жаракаты себебнен болады. Бiрак 3-5% жаFдайларда жулын с¥ЙыктыFыныl^ кенет немесе жаракатсыз аFуы кезедеседi. Анамнезiнде жа-ракат болмаFан жаFдайда нейробейнелеу деректерi (мидыц КТ мен МРТ-сы) диагноз коюда Yлкен рел аткара алады. Уакытылы жэне тиiстi ем кабылданбаса, бул патология кайталамалы менингит сиякты ауыр
аск1ынуларFа экелуi мYмкiн. Бул макалада травматикалык емес мурын ликвореясы мен энцефалоцеле кезнде бас сYЙегiнiк акауын эндоскопиялык трансназальды жолмен пластика жасау эдiсi усыньь^ан.
Heri3ri сездер: спонтанды назальды ликворея, травматикалык емес назальды ликворея, ба^йек акауы, трансназальды эндоскопиялык бассYЙек пластикасы.
H.A. Mustafin, D.K. Teltayev, N.A. Ryskeldiyev, D.O. Isabaev, G.E. Kadyrbekov, I.Z. Mammadinova JSC "National Center for Neurosurgery", Astana, Kazakhstan
CASE OF SKULL BASE DEFECT REPAIR IN NONTRAUMATIC SPONTANEOUS CEREBROSPINAL FLUID RHINORRHEA
Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea is a relatively rare condition. In 80% of all cases, the leakage of cerebrospinal fluid from the cranial cavity into the nasal cavity is caused by traumatic brain injuries. However, spontaneous or non-traumatic CSF rhinorrhea occurs in 3-5% of cases. In the absence of a history of trauma, neuroimaging data (brain CT and MRI) is required to confirm a diagnosis. Without appropriate treatment, this pathology can lead to severe complications such as recurrent meningitis. This article presents a rare case of non-traumatic nasal cerebrospinal fluid leakage in combination with encephalocele that was successfully treated by endoscopic endonasal skull defect repair.
Keywords: spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea, non-traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea, skullbase defect, endoscopic transnasal skull defect repair.
