CC BY
64
УДК 616.329-007.272-089.163
Е.В. Лишов 2, А.А. Харитонов А.А. Капустин 2, А.А. Перминов 2
ПЛАНИРОВАНИЕ МИНИ-ДОСТУПА ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ГАСТРОСТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ПИЩЕВОДА
1 Кемеровская государственная медицинская академия (Кемерово) 2 Кемеровская областная клиническая больница (Кемерово)
Выполнено ультразвуковое исследование желудка у 31 пациента с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода для. планирования проекции левостороннего трансректального минидоступа для. гастростомии. Выполнение операции прецизионной гастростомии с формированием гастростомического канала по Witzel-Gernez из левостороннего трансректального мини-доступа обеспечивалось удовлетворительными, пространственными, отношениями, операционной раны.. Глубина операционной раны, составлял 3,4 ± 1,1 см. Угол операционного действия достигал 68,5 ± 9,4°. Зона доступности, обеспечивалась объемнообразующей, функцией аппаратного комплекса «Миниассистент» и. достигала 51,7 ± 6,8 см2. Ультразвуковое планирование проекции мини-доступа для гастростомии. Witzel-Gernez позволяет достигнуть приемлемых условий для. прецизионного выполнения операции гастростомии.
Ключевые слова: планирование, ультразвуковое исследование, мини-доступ, гастростомия
PLANNING OF MINI-ACCESS FOR GASTROSTOMY IN PATIENTS WITH IMPASSABILITY OF ESOPHAGUS
E.V. Lishov 2, A.A. Kharitonov A.A. Kapustin 2, А.А. Perminov 2
1 Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
2 Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo
Ultrasonic research of stomach in 31 patients with esophageal obstructive postburns scar for planning of a projection of left-sided, transrectal miniaccess for gastrostomy is executed. Performance of operation of precision gastrostomy with formation of gastrostomic channel by Witzel-Gernez from left-sided, transrectal miniaccess was provided by satisfactory space relations of the operational wound. Depth, of the operational wound made 3,4 ± 1,1 cm. The corner of operational action reached 68,5 ± 9,4°. The availability zone was provided with function of a hardware complex "Mini-assistant" and. reached 51,7 ± 6,8 cm2. Ultrasonic planning of a projection, of mini-access for Witzel-Gernez gastrostomy allows reach comprehensible conditions for precision performance of gastrostomy.
Key words: planning, ultrasound examination, mini-access, gastrostomy
Введение
Большое количество заболеваний и повреждений пищевода характеризуются формированием рубцовым нарушением проходимости его, возникновением дисфагии и алиментарным истощением.
Выбор оперативного доступа является одним из ключевых моментов успеха предстоящей операции. Традиционная верхняя срединная лапаротомия оптимальна для операций на верхних отделах желудочнокишечного тракта, в том числе и на желудке. У голодающих пациентов с декомпенсацией трофического статуса, выполнение широкого срединного чревосечения сопряжено с увеличением риска послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности в 11 раз [1, 3, 8]. Учитывая, что у этих пациентов зачастую имеется алиментарная дистрофия, минимизация травматичности операционного доступа имеет существенное значение.
Мини-лапаротомия со скромными требованиями к технической оснащенности, сочетает положительные качества открытых операций и эндохирургических методик [4, 7]. Тип конституции человека коррелирует с разнообразием проекций зоны хирургического вмешательства на желудке на переднюю брюшную стенку, что требует прецизионной технологии выбора локализации мини-доступа. Неоптимальная проекция мини-доступа на передней брюшной стенке чревата необходимостью увеличения длины разреза или конверсии, что в определенной степени дискредитирует данную методику и является причиной отказа от ее широкого использования в практике хирурга. В доступной литературе мы не встретили удовлетворяющие нас прецизионных методик выбора оптимальной проекции мини-лапаро-томного доступа для операции гастростомии. Следовательно, научный поиск методик предоперационного планирования, индивидуализированный выбор проекции мини-лапаротомного доступа для операции гастростомии у истощенных больных, актуальны по перспективам улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.
Цель исследования: индивидуализация проекции мини-лапаротомного доступа для операции гастростомии у пациентов с послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
nil I I I I III I nil I I I I I I
99
Изучены результаты 21 операций гастростомии по Witzel — Gemez, выполненных больным с рубцовой послеожоговой рубцовой непроходимостью пищевода за период с 1996 г. по 2010 г. в отделении абдоминальной хирургии КОКБ.
Трансректальная лапаротомия слева выполнена у 14 пациентов (66,6 %), и в 7 случаях (33,4 %) выполнен левосторонний параректальный доступ. Во время операции для наложения кисетобраз-ного шва в условиях имеющегося доступа в 11 случаях (52,3 %) потребовалось его расширение. У 2 пациентов (9,5 %) во время операции возникло прорезывание швов, формирующих гастросто-мический канал, как следствие выраженного натяжения.
С апреля 2010 г. для минимизации хирургического вмешательства у 31 пациента с послео-жоговой непроходимостью пищевода проведено ультразвуковое исследование желудка. С учетом выявления индивидуальных особенностей расположения желудка, осуществлялась разметка уровня разреза на передней брюшной стенке предполагаемого мини-доступа. Критерий исключения для исследования: пациенты с перенесенными оперативными вмешательствами на верхних отделах желудочно-кишечного тракта; декомпенсация непроходимости пищевода, исключающая возможность приема жидкости.
Методика ультразвукового планирования
Ультразвуковое исследование желудка (заявка на изобретение от 27.04.11 № 2011116863 (025013)) выполнялось за сутки до предстоящего хирургического вмешательства. Проводилось строго натощак, через 12—14 часов после последнего приема пищи. Начинают осмотр в положении обследуемого лежа на спине. Ультразвуковой датчик ставят поперечно в эпигастральной области, под мечевидным отростком, постепенно смещая датчик вниз, находят поджелудочную железу, которая служит ориентиром для выявления желудка. Исследование желудка осуществлялось в два этапа:
1-й этап — в естественных условиях натощак, обращая внимание на остаточный объем желудка;
2-й этап — после контрастирования 1000—1500 мл теплой негазированной воды. Желудок изучался полипозиционно в положении лежа и стоя [2]. Исследование проводилось на аппарате Voluson 730 Pro General Electric. Использовался конвексный УЗ-датчик с частотой 2,5 — 7 Гц.
За основную область хирургического интереса при формировании гастростомы приняты: граница верхней и средней трети передней стенки тела и средняя треть протяженности малой кривизны
желудка. Зона хирургического вмешательства соответствовала области формирования кисетного шва и первых двух швов, формирующих гастро-стомический канал на желудке. Она определялась точкой пересечения линий: горизонтальной — проходящая на границе верхней и средней трети тела желудка и вертикальной — на середине расстояние между краями большой и малой кривизны желудка
Проводилось определение и проецирование на переднюю брюшную стенку: уровня большой кривизны, локализации малой кривизны желудка. Измерялся уровень большой кривизны желудка относительно пупочного кольца в положении больного стоя и лежа. С учетом выявленной зоны хирургического вмешательства на коже в левом подреберье намечался предполагаемый разрез мини-доступа. После маркирования вершины разреза на середине прямой мышцы живота измерялось расстояние до постоянных ориентиров: точка пересечения реберной дуги со среднеключичной линией слева, пупочное кольцо, край реберной дуги на середине левой прямой мышцы живота.
Фиксировалась корреляция топографии желудка в зависимости от типа телосложения пациента. Распределение пациентов по конституциональному типу выглядело следующим образом: мезоморфный — 12 (44,4 %), долихоморфный — 10 (37 %) и брахиморфный в 5 случаях (18,5 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень формирования гастростомы на передней стенке желудка отвечал принятой в клинике методике, с максимальным сохранением большой кривизны желудка [6]. Вершину разреза определял уровень, который обеспечивал достаточные пространственные отношения для наложения кисетобразного и первых двух швов, вокруг внутреннего конца гастростоми-ческой трубки на границе верхней и средней трети передней стенки тела желудка, как наиболее сложного этапа формирования канала гастростомы [5]. Основным предполагаемым доступом для формирования гастростомы Witzel — Gemez принят левосторонний трансректальный мини-доступ.
Показатели уровня большой кривизны желудка относительно пупочного кольца после контрастирования представлены в табл. 1.
Изменение топического варианта расположения желудка в положении стоя не влияет на пространственные условия для оперирования.
После нанесения на переднюю брюшную стенку проекций желудка моделировалась левострон-няя трансректальная мини-лапаротомия (рис. 1)
Таблица 1
Показатели уровня большой кривизны желудка относительно пупочного кольца
Уровень большой кривизны Мезоморфный Долихоморфный Брахиомрфный
над пупочным кольцом n = 12 n = 14 n = 5
в положении лежа (мм) 27,1 ± 2,6 14 ± 4,5 39,4 ± 1,3
в положении стоя (мм) 7,2 ± 2,7 3,6 ± 1,0 19 ± 1,3
100
nillllinm nil II I II
А Б
Рис. 1. Моделирование левосторонней трансректальной мини-лапаратомии. А - брахиморфный тип телосложения. Б - долихоморфный тип телосложения. 1 - большая кривизна желудка; 2 - протяженность малой кривизны желудка; 3 - вершина разреза при левостороннем трансректальном минидоступе.
Таблица 2
Показатели уровня вершины разреза планируемого мини-доступа
Вершина разреза Мезоморфный п = 12 Долихоморфный п = 14 Брахиоморфный п = 5
медиальнее точки пересечения СКЛ с реберной дугой (мм) 41,6 ± 1,4 32,7 ± 2,0 52,6 ± 2,4
ниже края реберной дуги посредине левой прямой мышцы живота (мм) 22,1 ± 2,0 32,6 ± 1,7 10,6 ± 0,9
Вершина маркированного планируемого разреза левостороннего трансректального мини-доступа в зависимости от конституционального типа носила следующие показатели ориентирования (табл. 2)
Уровень вершины маркированного разреза коррелировал с топографией желудка у пациентов различного конституциональных конституциональных типов и носил в каждом случае индивидуальный характер.
На следующие сутки после ультразвукового планирования выполнялась гастростомия по Witzel — Gemez для фистульного питания у пациентов с белково-энергетической недостаточностью. Оперативный мини-доступ отвечал намеченному уровню на передней брюшной стенке.
Прецизионная гастростомия осуществлялась с максимальным сохранением большой кривизны желудка из левостороннего трансректального мини-доступа с применением базового набора аппаратного комплекса «Мини-ассистент». Положение пациента на спине. Выполнялся разрез кожи длиной 4,0 ± 0,4 см. На рану устанавливалось кольцо — ранорасширитель с последующей экспозицией передней стенки тела желудка при помощи четырех ретракторов ранорасширителя, длина которых составила 7,75 ± 1,44 см, ширина 2,2 см. С целью уменьшения глубины раны выполнялось загибание лопаток ретракторов до 35 градусов к
оси крепления. Глубина операционной раны составлял 3,4 ± 1,1 см. Угол операционного действия достигал 68,5 ± 9,4°. Зона доступности обеспечивалась объемнообразующей функцией аппаратоного комплекса «Мини-ассистент» и достигала 51,7 ± 6,8 см2. Продолжительность операции составила 40,5 ± 7,0 мин. В расширении мини-доступа не существовало необходимости, этапы операции выполнялись без технических трудностей.
В ходе операции отмечено соответствие полученных данных, при ультразвуковом исследовании желудка с интраоперационными наблюдения ана-томо-топографических отношений.
Ультразвуковое исследование желудка, являясь доступным и информативным методом исследования, позволяет определить индивидуальную проекцию мини-доступа на передней брюшной стенке для прецизионной гастростомии.
Таким образом, применение индивидуализированного предоперационного планирования проекции мини-лапаротомии обеспечивает удовлетворительные условия выполнения операции гастростомии.
ВЫВОДЫ
Предоперационное индивидуальное планирование проекции мини-доступа позволяет достигнуть удовлетворительных пространственных
1111111 П1 11111 I
101
отношений операционного доступа в клинической практике и прецизионно выполнить гастростомию у истощенных пациентов с непроходимостью пищевода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астафьев А.В., Зятьков И.Н. Способы уменьшения риска осложнений гастростомии у пациентов с острым медиастинитом // Вестник РГМУ. - 2004. - № 3. - С. 34.
2. Лемешко З.А., Османова З.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 80 с.
3. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. - СПб. - Екатеринбург: «Фарм Инфо», 2003. - 310 с.
4. Прудков М.И. Основы минимально миниин-вазивной хирургии. — Екатеринбург, 2007. — 200 с.
5. Харитонов А.А., Лишов Е.В. Анатомохирургическое обоснование мини-доступа для гастростомии при рубцовой непроходимости пищевода // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. -№ 5. - С. 209-212.
6. Черноусов А.Ф. Гастростомия как этап эзофагопластики // Хирургия им. Пирогова. -2000. - № 12. - С. 23-26.
7. Шулутко A.M., Данилов А.И., Насиров Ф.Н. Сочетание лапароскопии и мини-доступов в абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - № 1. - С. 118-119.
8. Pingleton S.K. Nutrition in chronic critical illness // Clin. Chest Med. - 2001. - Vol. 22. -P. 149-163.
Сведения об авторах
Лишов Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Кемеровской области, заведующий кафедрой факультетской хирургии и урологии Кемеровской государственной медицинской академии, директор хирургической клиники Кемеровской областной клинической больницы (650029, г Кемерово, ул. Ворошилова, 22а) Харитонов Александр Андреевич - врач-хирург, очный аспирант кафедры факультетской хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а; тел.: 8 (904) 965-27-01; е-таН: santos.84@bk.ru) Капустин Александр Анатольевич - врач отделения ультразвуковой диагностики Кемеровской областной клинической больницы (650000, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22; тел.: 8 (3842) 39-64-60)
Перминов Алексей Александрович - врач-хирург хирургического отделения № 1 Кемеровской областной клинической больницы (650000, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22; тел.: 8 (3842) 39-64-60)
102
nmiiiiim nil її I и
