CC BY
14
© Шумейко I.A.
УДК 616.37- 002:616-004-67
П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙНА РЕАБ1Л1ТАЦ1Я ХВОРИХ 3 ХР0Н1ЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Шумейко I.A.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Проведено исследование 38 больных с хроническим осложненным панкреатитом, которые получали Креон (8000 ЕД липази, 9000 ЕД амилазы, 450 ЕД протеазы). Курс лечения составлял 21 день. С учетом современного состояния проблемы лечения ХП целью работы явилась разработка, патогенетическое обоснование схем энзимотерапии у больных с хирургическими заболеваниями ПЖ в период послеоперационной реабилитации. Эффективность Креона у больных с кистами ПЖ после наружного дренирования позволяет рекомендовать его и в предоперационном периоде для адекватной подготовки больных к дальнейшим этапам хирургического лечения.
Ключевые слова: больные с хроническим осложненным панкреатитом, энзимотерапия препаратом Креон (8000 ЕД липазы, 9000 ЕД амилазы, 450 ЕД протеазы), диспептический синдром, стеаторея, послеоперационная реабилитация.
Вступ
Зростання захворюваносл хроычним панкреатитом (ХП), часта неефективнють терапп, що проводиться, розвиток важких ускладнень - причини пиль-ноТ уваги кпЫцислв до ц1еТ патологи [3].
Використовуван в даний час методи оперативного л^ування захворювань оргашв панкреатодуоденаль-ноТ зони нерщко носять пал1ативний характер i не завжди приводять до вщновлення адекватного функ-цюнування травно-транспортного конвейера, вщновлення якосл життя па^енлв [2].
Головними клУчними симптомами хрошчного панкреатиту визнаються больовий синдром, розлади травлення, пов'язан з зовшшньою недостатнютю пщшлунковоТ залози (ПЗ), порушення функцп Ысуля-рного апарату, синдрому боарноТ недостатностi.
Далеко не всi випадки ХП пщлягають хiрургiчному лiкуванню. У 70 % хворих вдаеться добитися бтьш менш тривалоТ ремiсiТ, при якiй не страждае якiсть життя хворого. Досягаеться це за допомогою консервативного лкування. Коли арсенал консервативних заходiв вичерпаний i ефекту не одержано, розв'язу-еться питання на користь хiрургiчного лiкування [1,8]. Oстаннiми роками бтьшють хiрургiв вiддають перевагу рiзним органозберiгаючiм операцiям [1]. При цьому питання про збереження дванадцятипалоТ кишки (ДПК) як найважлившоТ сенсорноТ, регуляторноТ i ен-докринноТ зони при хiрургiчному лiкуваннi ХП е най-бiльш переважним [12].
Экзосекреторна функцiя пщшлунковоТ залози грае ключову роль в забезпеченнi кишкового травлення як основного компоненту травного конвейера за рахунок ушкального мультисубстратного набору гiдролiтичних ферментiв у панкреатичному секрел. Тому при секре-торнiй недостатносл ПЗ показана замiсна ензимоте-ратя. Вона коригуе i заповнюе недостатнють кишковоТ дигести i обумовлену нею недостатнють абсорбцп з тонкоТ кишки первинних мiкронутрiентiв, що веде до ютотноТ трансформацп мiкрофлори кишечника.
Регуляторы властивосл панкреатичних ферментiв iстотнi в Тх призначеннi не тiльки з метою замiщення недостатностi дигестiТ, але i перекладу ПЗ в режим зниженоТ секреторноТ активностi, особливо натщесер-це [5].
Метою дослiдження з урахуванням сучасного стану проблеми лкування ХП з'явилася розробка та па-
тогенетичне обгрунтування схем ензимотерапи у хворих з хiрургiчними захворюваннями ПЗ в перiод пю-ляоперацiйноТ реабiлiтацiТ.
Матер1али та методи досл1дження Нами дослiдженi 38 хворих хрошчним ускладне-ним панкреатитом, що одержували Креон (8000 ЕД лiпази, 9000 ЕД амтази, 450 ЕД протеазы). Курс лку-вання складав 21 день.
Креон,будучи мiкросферичною формою панкреатину з свинячоТ пiдшлунковоТ залози, оптимально збалансований по складу люази, амтази i протеаз. Мiкросфери мають захисне ентеросолюбтьне по-криття, яке захищае Тх вщ руйнування в шлунку, що дае можливють застосування Креона без поеднання з препаратами, що знижують дю соляноТ кислоти [12]. Характеристика даноТ групи хворих приведена в таб-ли^ 1.
Таблиця 1
Характеристика обстежених хворих
Групи дослiджених хворих Вк хворих (рогав) Дослщжено хворих
ХП с зовшшньосекрето-рною недостатнiстю. вщ 32 до 54 15
УЗ-дренування кют пiд-шлунковоТ залози. вщ 22 до 61 8
Пторозбер^аюча пан-креатодуоденальна ре-зекцiя (ПЗПДР). вiд 36 до 41 5
Медiальна резекцiя тiла ПЗ (МРПЗ). вщ 35 до 52 8
Резекция головки ПЗ с сохранением ДПК 2
Всього: 38
Перераховаш операцiТ виконаш з використанням технологiй, розроблених в РЦФХГ, з оригiнальним кiнцепетлевим панкреатоентероанастомозом за методом професора В. I. Oнопрiева.
Результати та "ix обговорення
В ходi дослiдження нами оцшювалися зрiсто-ваговий показник (розрахований по формулк В/Р -100, де В - вага в ктограмах, Р - зростання в сантиметрах) i дат кл^чних обстежень. Больовий синдром оцшю-вали по характеру, вираженосл, залежно вiд Тди i часу доби. Вiдзначали те, що приймаеться хворими юль-кiсть i вид знеболюючих препаратiв, Тх ефективнють.
Том 11, №1-2, 2007 рш
Синдром диспепси оцшювали по наступних симптомах: тяжкють в еп\гастр\Т п\сля Тж\, нудота, блювота, здуття живота, метеоризм. У хворих хрон\чним панкреатитом, ускладненим к\стооутворенням, п\сля про-веденого мало\нвазивного х\рург\чного втручання (зо-вн\шне дренування к\ст п1д УЗ - контролем) оцшювали к\льк\сть \ як\сний склад в\докремлюваного по дренажу. Оцшювали частоту, ктькють, характер випо-рожнень на етапах ензимокорекцп, визначали ктькють нейтрального жиру в кал\ методом м\кроскоп\Т.
У вс\х хворих ускладненим хрошчним панкреатитом ступшь зовн\шньосекреторноТ недостатност\ ПЗ оц\нювалася як важка: у вс\х хворих були виражен\ бол\ п\сля Тди, тяжкють у област\ шлунку, нудота, метеоризм, р\дк\ випорожнення в1д 3 до 6 раз\в на добу, росто-ваговий показник складав 0,75 - 0,82.
За даними ультразвукового досл\дження, у вс\х хворих були ознаки дифузних зм\н ПЗ, виражених в т\й чи ¡нш1й м1р1, зб\льшен\ розм\ри залози, ТТ п\двище-на ехогенн\сть.
Використовували Креон перорально по 1 капсул\ 3 рази на день п\д час Тж\.
В середньому нормал\зац\я частоти випорожнення в\дм\чена на 2 - 8 добу, на 8-у добу, випорожнення у вс\х хворих були 1 раз на добу \ оформлен\ . Змен-шення \ зникнення надал\ болю в\дм\чалось в пер\од в\д 2-Т до 7-Т доби . У 3 (7 %) хворих б\ль не зменьшу-валась, тому виникла необх\дн\сть застосування зне-болюючих препарат\в. Динам\ка зб\льшення маси т\ла склала в\д 1 до 4 кг протягом 3-х тижн\в прийому препарату у р\зних хворих. У 1(2 %) хворого зб\льшення маси т\ла не в\дм\чено. Зникнення симптом\в шлунко-воТ \ кишковоТ диспепс\Т в\дм\чене на 2-у - 6-у добу.
П\сля нормал\зац\Т цих показник\в дозу препарату поступово знижували: до 5 - 11 доби до 2-х капсул на добу, до 15 - 18 добу - 1 капсулу на добу. Надап\ Креон використовувався т\льки при необх\дност\. Повер-нення кл\н\чних прояв\в зовн\шньосекреторноТ недо-статност\ не в\дм\чено.
Результати копролог\чного досл\дження представ-лен\ на рисунку 1.
Рис 1. Динамка зм/н зм/сту нейтрального жиру в кал/, оц/нене при копролог/чному досл/дженн/ (А), / ефективн/сть куп/рування стеатореТ (Б) у хворих з ХП на тл/ прийому Креона.
У вс\х хворих ХП ступ\нь стеатореТ оц\нений як ва-жка (3 ед.). До 21-Т доби курсового прийому Креон стеаторея повн\стю зникала.
Узагальнюючи представлен\ дан\, можна зробити висновок, що кл\н\чн\ ефекти курсового прийому Креона пов'язан\ з тим, що Креон м\стить ф\з\олог\чн\ пропори фермент\в, розм\щених в м\кросфери малого д\аметру. М\кросфери покрит\ ентеросолюб\льною оболонкою, яка розчиняеться в лужному середовищ\, що дозволяе досягти максимальноТ концентрац\Т препарату в ДПК.
Динам\чне спостереження за хворими, що перенесли операц\Т на ПЗ \ периампулярн\й зон\, ми зд\йсню-вали з початку прийому ними Тж\, а у хворих ХП, ускладненим к\стами, п\сля зовн\шнього дренування Тх п\д УЗ-контролем, б\ох\м\чним \ цитолог\чним досл\-дженням в\докремлюваного по дренажах, тобто п\сля встановлення характеру секрету.
Пор\вняльна характеристика кл\н\чних ефект\в курсового прийому Креона у хворих, що перенесли р\зн\ види оперативних втручань на панкреатодуоденаль-н\й зон\, представлена в таблиц\ 2.
Таблиця 2
Кл/н/чн/ ефекти тритижневого курсу лкування Креоном у хворих ХП в п/сляоперац/йному пер/од/
Види операц\й параметри Дренування к\ст п\д УЗ-контролем Резекц\я т\ла п\дшлу-нковоТ залози ПЗПДР Резекц\я головки ПЗ ¡з збереженням ДПП
Прир\ст маси т\ла 1,5-4,5 кг 2,1-3,2 кг 3,2 кг 1-3 кг
Зникнення больового синдрому 2-6 доби 3-6 доби 7-10 доби 3-6 доби
Зникнення больового синдрому 2-5 доби 4-6 доби 3-7 доби 4-6 доби
Зникнення шлунковоТ диспепси 2-6 доби 2-4 доби 3-4 доби 2-4 доби
Зникнення кишковоТ диспепси 2-4 доби 4-5 доби 5-7доби 4-6 доби
Зменшення дози до 2 капсул в добу 6-9 доби 8-10доби 9-12 доби 7-8 доби
Зменшення дози до 1 капсули в добу 13-15 доби 15-18 доби 17-20 доби 16-17 доби
Як видно з таблиц\ 2 , ефективнють ензимотерап\Т залежить в\д об'ему оперативного втручання на ПЗ. За найменший терм\н больовий синдром зникав у ос\б, що перенесли дренування к\ст п\д УЗ-контролем \ резекц\ею головки ПЗ ¡з збереженням ДПК. Тривал\-ший больовий синдром мав м\сце у хворих п\сля ПЗПДР. Частота випорожнення нормал\зувалася в скорочен\ терм\ни у хворих п\сля дренування к\ст. Симптоми шлунковоТ диспепси при прийом\ Креона в
найменш\ тимчасов\ терм\ни зникали у хворих п\сля МРПЗ, кишковоТ диспепси - у ос\б, що перенесли дренування к\ст п\д УЗ-контролем.
К\льк\сть в\дл\ляемого по дренажах з к\ст ПЗ коли-валося в межах в\д 70 мл до 300 мл. У 85 % хворих ктькють в\докремлюваного зменшилася на половину до 11-17 доби. У подальшу добу спостереження ктькють в\дл\ляемого по дренажах мала тенденц\ю до зменшення лише у 12 % хворих (рис. 2).
0 -20 -40
^— —%— —%— -% д0-д21-доби спостереження
д 0 %— Д4 —*— д 8 Д 12 д 16 д 21
- В^дшяеме через дренаж —♦— Вага
— J
Рис. 2. KniHi4Hi ефекти застосування Креона
Р1зними були i термЫи зменшення добовоТ дози препарату. Так, нaйтривaлiше 3 капсули в день при-ймали хвор^ що перенесли ПЗПДР. Вище наведет результати до^дження дозволяють зробити висно-вок, що зaмiснa i коригуюча терaпiя зовншньосекре-торноТ недостaтностi ПЗ пюля проведеного оперативного втручання ферментним препаратом Креон приводить до вщновлення адекватноТ дiяльностi панкре-атодуоденального комплексу.
Принципово важливим аспектом ензимотерaпiТ е те, що пригнiчуеться стимулююча панкреатична сек-рецiя, що вiдмiчaеться на тл прийому Креона. Необ-хщно пiдкреслити, що це гальмування секреци залози, надання Тй "функцюнального екзосекреторного вщпо-чинку" може сприяти регенераторним процесам в по-шкодженому оргаш. Позитивний клiнiчний ефект ви-користання Креона - це результат не лльки замюноТ ензимотерaпiТ, але i перехiд ПЗ на режим ТТ секретор-ноТ мiнiмiзaцiТ, забезпеченоТ гальмуванням ферментами Креона з ДПК.Цим комплексним мехаызмом слiд пояснити ефективнють курсу лiкувaння Креона па^е-нлв з складним перебiгом ХП.
Висновки
Таким чином, позитивний клiнiчний ефект викорис-тання Креона - це результат не лльки замюноТ ензи-мотерапи, але i переходу ПЖ в режим функцiонaльно-го спокою.
Eфективнiсть замюноТ ензимотерапп залежить вiд об'ему оперативного втручання на панкреатодуоде-нальному комплеш. Дозування Креона повинне пщ-биратися Ыдивщуально. У рядi випaдкiв у важких хво-рих виправдане збтьшення дози Креона до 5-10 капсул в добу.
Ефективнють Креона у хворих з кютами ПЗ пiсля зовнiшнього дренування дозволяе рекомендувати його i в передоперацмному перiодi для адекватноТ пщготовки хворих до подальших етaпiв хiрургiчного лiкувaння.
Л1тература
1. Д.Ф.Благовидов.Д.С.Саркисов. Компенсаторные процессы после резекции ПЖ в эксперименте. - М.: Медицина, 1976. - 156 с.
2. М.В.Данилов,В.Д.Федоров.Хирургия поджелудочной Железы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995.- 512с.
3. В.Т.Ивашкин.Современные проблемы панкреатологии // Вест. РАМН. - 1993. - № 4. -С. 29 - 34.
4. Г.Ф.Коротько. Энзимокоррекция в панкреатологии // Креон. Сателлитный симпозиум. - тезисы: "Экзокринная недостаточность ПЖ. Оптимальный путь коррекции". -Москва, 1998.- С.7-8.
5. Г.Ф.Коротько.Регуляция секреции поджелудочной железы //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 1999. - Т. 9. - № 4. - С. 41 - 49.
6. Г.Ф.Коротько, О. В. Ковалевская, Т. Г. Касян,Е.Ю. Гладкий. Т радиционные и нетрадиционные аспекты заместительной энзимотерапии при недостаточности кишечного пищеварения // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. 1999. - Т. 9. - № 6. - С. 41 -49.
7. Ю.В.Линевский,Н.Е.Моногарова,С.В.Кожемякин,Лукаше вичГ.М. Современные возможности лечения хронического рецидивирующего панкреатита // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. -№ 3. - Т. 5. -Пр. № 1.- 138с.
8. Ю.А.Нестеренко,В.П.Глабай,С.Г.Шаповальянц.Хроничес кий панкреатит. -М.: Россия, 1997. - 174 с.
9. В.И.Оноприев,А.М.Мануйлов,Т.В.Шабанова.Новый способ транспозиции культи желудка после панкреатодуо-денальной резекции // Вест. хир. -1984. - № 4. - С. 126 -129.
10. В.А.Петухов.Препарат"Креон"в лечении хронического постнекротического панкреатита // Рос. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Т. 8. № 5. 1998. - С. 142.
11. А.И.Хазанов.Лечение хронического панкреати-та//Рос.журн. гастроэнтероолгия, гепатология, колопро-ктол. 1997. - № 2. - С. 87 -92.
12. Beger H.G., Buchler M., Bittner N. Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas // Hepatogastroen-terology. -1990.-Vol. 37.-P. 283-289.
13. Zilly W. Langzeitbetreung bei Pancreaserkrankungen // Med. Welt. -1993.-Bd44.N4.-S. 60-63.
Tom 11, №1-2, 2007 pin
Summary
POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS Chumejko I.A.
Key words: the patients with chronic complicated pancreatitis, ensymotherapy with Kreon (8000 UA Lipasa, 9000 UA Amilasa, 450 UA Proteasa), dyspepthic syndrom, steatorrea, postoperative rehabilitation .
Research 38 patients with chronic complicated pancreatitis was performed, them was administered Kreon (8000 UA Lipasa, 9000 UA Amilasa, 450 UA Proteasa). The course of treatment made 21 days. In view of modern concept of problem of treatment chronic pancreatitis, purpose of work was the development, patogenetice substantiation of the schemes of ensimotherapy at the patients with surgical diseases of pancreas during period of postoperative rehabilitation. The efficiency Kreon in patients with cysts of pancreas after outside drenage allows to recommend it and in preoperative period for adequate preparation of the patients for the further stages of surgical treatment. Ukrainian Ministry of the Health Public Service, Ukrainian Medical Stomatological Academia, Shevchenko Str., 23, Poltava, 36024
Mamepian nadiumoe do pedaKuii 21.05.07.
