CC BY
13
Проф. В. Н. АЗБЕЛЕВ
Пищевые отравления, вызываемые аэробными бактериями
Из Института питания Академии медицинских наук СССР
Наши знания в области пищевых отравлений бактериального происхождения за последние десятилетия расширились и углубились. Тем не менее осталось много опорных вопросов и темных мест, представляющих широкое поле для исследовательской работы и наблюдений. Различные группы этих бактерий, как правило, вызывают заболевания, при которых на первый план выступают явления со стороны желудочно-кишечного канала.
Салмонеллы
В течение длительного периода при возникновении массовых заболеваний, носящих характер пищевых отравлений, внимание исследователей было обращено почти исключительно на салмонеллы. Основанием для этого послужили мясные отравления, при которых еще в конце XIX века были выделены некоторые типы салмонелл (S. ervteritidis и S. typhi murium). Экспериментальные данные, полученные на лабораторных животных, привели первых исследователей (Гертнер) к ошибочным заключениям, позволившим предполагать в пищевых продуктах, обсемененных салмонеллами, образование теплоустойчивых токсических веществ. Этот взгляд находил сторонников до самого последнего времени и до сих пор имеет место в соответствующих разделах некоторых общераспространенных руководств. Ошибочность таких представлений доказана рядом отечественных и иностранных работ. Фильтраты бульонных-культур салмонелл при введении per os неядовиты. В пищевых продуктах и готовых блюдах, обсемененных салмонеллами, ядовитые вещества,, действущие per os, не образуются. Это подтверждено многими исследо4 вателями в опытах на себе и на волонтерах. Экспериментаторы проглатывали без вреда для себя прогретые (убитые) культуры салмонелл разных возрастов и прогретые пищевые продукты, искусственно обсемененные салмонеллами, обычно вызывающими пищевые отравления (S. ente-ritidis и S. typhi murium). Наиболее обстоятельные опыты в этом направлении были проведены в СССР в Институте питания (Белоусская), а также в Ленинградской лаборатории пищевой гигиены (Игнатович).
t Пищевые салмонеллозы, дающие картину пищевых отравлений, не-озможны без проникновения в кишечник живых возбудителей. Можно умать, что при массивном внедрении они поражают кишечную стенку, делая ее доступной для всасывания эндотоксинов, освобождающихся рри массовой гибели бактерий. Впрочем, наблюдения последнего времени показали, что и бактериемия в первые часы после начала заболевания встречается значительно чаще, чем принято думать. Громашевский и Вайндрах на этом основании предполагают, что наиболее вероятным местом разрушения салмонелл является кровь: «Проглоченные с пищей и проникшие в кишечник салмонеллы поступают в ток крови. Однако, обладая по отношению к человеку лишь ограниченной степенью патогенно-сти, они, как правило, быстро разрушаются» 1. В клинической картине на первый план обычно выступают явления интоксикации, но в основе их лежит предшествующая ей инфекция. С такой точки зрения термин «;токсикоинфекция» надо считать вполне оправданным.
1 «Частная эпидемиология», 1947-
г
По отношению к человеческому организму все салмонеллы можно схематически разделить на три группы (Базелевский и Ремгальд): 1) об-лигатно-патогенные, дающие, как правило, тифозные заболевания (S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi В, S. paratyphi С); 2) факультативно-патогенные, которые могут при известных условиях вызвать гастроэнтериты и пищевые токсикоинфекции; 3) салмонеллы, которые не были выделены при заболеваниях человека. Эта схема носит условный характер, и отдельные слулаи могут не укладываться в ее рамки (например, случаи тифозных заболеваний, вызванные представителями гертнеров-ской группы или S. cholerae suis). Эти исключения, однако, не нарушают общей закономерности наблюдаемых явлений.
Чем лучше данный тип салмонелл приспособился к организму опре-' деленного вида животного, чем резче в нем выражена специфичность/ тем менее опасен он как возбудитель пищевых отравлений. Такие типы,: как S. abortus equi, abortus ovis, S. pullarum, S. typhi suis, вызывающие эпизоотические заболевания со строго очерченной клинической картиной, не бывают, как правило, возбудителями пищевых отравлений, даже если они содержатся в потребляемых продуктах в большом количестве. Они не находят в организме человека подходящих условий для проявления жизнедеятельности; они утратили или почти утратили для человека даже условную патогенность, несмотря на то, что эндотоксины их тождественны тем, которые имеются у салмонелл — обычных возбудителей пищевых отравлений.
Среди облигатко-патогенных типов наименее притязательной к внешним условиям и к питательной среде является S. paratyphi В; она может иногда весьма интенсивно размножаться в пищевых продуктах, например, в молоке. В этом случае мы имеем одновременное внедрение в кишечник огромного количества бактерий, которое влечет за собой быстро наступающую интоксикацию. После короткого инкубационного периода (6—24 часа) появляются заболевания, носящие характер пищевого отравления, однако с той разницей, что в дальнейшем у части пострадавших развивается картина тифозных заболеваний; может возникнуть и длительное бациллоносительство. В противоположность тому, что мы наблюдаем при пищевых отравлениях, вызванных обычными возбудителями, здесь создаются условия для эпидемического распространения инфекции. *
На клинических явлениях мы остановимся ниже.
Стафилококки
Стафилококки как этиологический фактор в возникновении вспышек пищевых отравлений были изучены значительно позже, чем салмонеллы. При исследовании соответствующих материалов, поступающих в лаборатории, серьезное внимание на стафилококков начали обращать лишь с 1931 —1933 гг. после обстоятельных работ Джордана, Дака (Gordan, Dack) и их сотрудников. Отдельные исследователи указывали на стафилококков как на возбудителей пищевого отравления значительно раньше, но работы их не нашли в то время должной оценки и прошли незамеченными. В настоящее время некоторые авторы считают, что стафилококковые пищевые отравления являются наиболее распространенными.
Стафилококки в противоположность салмонеллам обладают способностью вырабатывать вне человеческого организма токсические вещества, ядовитые при приеме per os (энтеротоксины), и выделяют их в окружающую среду. Для отдельных штаммов именно эта способность определяет потенциальную возможность сделаться возбудителями пищевого отравления. Свойства энтеротоксинов хорошо изучены, теплоустойчивость их весьма значительна. Массовые заболевания могут возникать после употребления в пищу продуктов, подвергшихся тепловой кулинар-
ной обработке при отсутствии живых микроорганизмов. Это интоксикации, при которых {в противоположность салмонеллозам) элемент инфекции совершенно отсутствует. Фильтраты бульонных культур стафилококков, образующих энтеротоксины (эта способность присуща далеко не всем штаммам), ядовиты и вызывают при приеме per os все симптомы отравления уже в дозах от 0,5 до 5 мл, в зависимости от индивидуальных свойств макроорганизма, который в отдельных случаях может оказаться невосприимчивым. Это доказано опытами на волонтерах. Фильтраты, которые у ряда лиц через 3 часа после приема вызывали типичную картину отравления в дозах 0,5 мл, у одного из волонтеров не давали никаких симптомов болезни в дозе 13 мл. В каком проценте среди стафилококков встречаются штаммы, способные образовать энтеротоксины, не установлено. По данным некоторых авторов (Туржецкий) у стафилококков наблюдается выраженный параллелизм между образованием гемолизинов и энтеротоксинов. Однако Долман (Dolman) работал со стафилококками, обладавшими способностью вырабатывать гемото-ксины и дермотоксины, не вызывая никаких заболеваний (опыт на 42 волонтерах). Лабораторные животные невосприимчивы по отношению к энтеротоксину, вводимому per os, даже обезьяны значительно менее чувствительны, чем человек. Опыты на котятах при парэнтеральном (внутрибрюшинном) введении энтеротоксина (Долман) и при введении per os (Рекстынь) дали в руках авторов применимые для диагностики результаты. Эти данные еще нуждаются в проверке.
Стафилококковые пищевые отравления дают характерную клиническую картину с коротким и очень однообразным инкубационным периодом (см. ниже). Просмотр материалов по пищевым отравлениям за более ранний период (до 1932 г.) приводит к заключению, что многие вспышки, где возбудитель не был обнаружен, были ошибочно отнесены за счет салмонелл, фактически были вызваны стафилококками, тогда еще неизвестными как этиологический фактор кишечных заболеваний.
Условно патогенные бактерии
Вопрос о так называемых условно патогенных бактериях не вполне выяснен. Понятие условной патогенности, как мы уже упомянули, должно быть распространено также на те типы салмонелл, которые обычно вызывают пищевые токсикоинфекции. Тем не менее, пользуясь общепринятой терминологией, мы будем в дальнейшем под этим названием подразумевать только следующие виды: iB. proteus, В. coli и paracoli; В. Morgagni; В. faecalis alcaligenes.
Исследователи не пришли к единому взгляду по вопросу о том, могут ли эти бактерии при накоплении в пищевых продуктах вызвать массовые заболевания. Ббльшая часть этих бактерий (особенно кишечная палочка и ее разновидности) широко распространена в окружении человека; все они встречаются в кишечнике здоровых людей, не причиняя им вреда. Поэтому факты обнаружения их у человека и в пищевых продуктах (при пищевых отравлениях) недостаточны для признания за ними этиологической роли. Но эпидемиологические наблюдения в сопоставлении с бактериологическими данными в некоторых случаях настойчиво фиксируют наше внимание на этих бактериях как на возбудителях пищевых отравлений. В пределах всех перечисленных видов болезнетворными свойствами обладают, повидимому, только отдельные штаммы. Среди представителей кишечной палочки есть такие, которые без вреда для человека легко приживаются в его кишечнике и, вследствие выраженных в них антагонистических свойств к некоторым патогенным микробам, употребляются в качестве терапевтического средства (Mutaflor-Nissle, сон-простокваша Перетца). Но есть и такие штаммы, которым присущи все свойства условно патогенных бактерий. Токсичность отдельных
штаммов связана со строением их соматических антигенов. Мы думаем, что именно с этой точки зрения следует рассматривать особенности индивидуальных свойств отдельных штаммов, а в том числе и способность их вызывать заболевания. При этом, разумеется, нужно учитывать различное поведение исследуемых штаммов в организме человека, главным образом различную способность проявлять жизнедеятельность и размножаться в кишечнике. Исследовательская работа в этом направлении за отсутствием подходящих опытных животных затруднительна.
Среди упомянутых бактерий этой группы особое внимание надо уделить протею. Ему часто приписывается этиологическая роль при пищевых отравлениях. Ряд заключений в этом направлении является мало обоснованным. Даже такой признак, как агглютинация выделенных штаммов в сыворотке пострадавших, нельзя считать безусловным; наи-! большее значение имеют повторные исследования, указывающие на соответствующее нарастание агглютинационного титра. Протей принадлежит, как известно, к гнилостным микробам, вызывающим процессы расщепления белка. Однако эта способность, повидимому, не играет роли в возникновении массовых вспышек пищевых отравлений. Мы знаем много примеров, показывающих, что употребление в пищу продуктов, подвергшихся разложению, не вызывает массовых заболеваний. С другой стороны, имеются интересные наблюдения, где выделенные при пищевых отравлениях штаммы протея обладали весьма слабой биологической активностью (Игнатович). В таких случаях заболевания протекали по типу токсикоинфекций.
Другие бактерии, способные вызывать пищевые
отравления
Заканчивая вопрос о возбудителях пищевых отравлений, необходимо упомянуть о Bact. dysenteriae Sonne-Kruse. В группе дизентерийных бактерий этот тип является наименее требовательным к внешним условиям н наиболее устойчивым вне человеческого организма. Он может иногда размножаться в большом количестве в некоторых пищевых продуктах. В таких случаях, т. е. при одномоментном внедрении в кишечник очень большого количества бактерий, могут возникнуть массовые или групповые заболевания характера пищевых отравлений с коротким инкубационным периодом (6—24 часа). Относительно этих заболеваний следует по: вторить то, что нами сказано об острых гастроэнтеритах, вызванных, S. paratyphi В: нужно иметь в виду опасность распространения инфекции ■ появления дизентерии. Дак упоминает о возможности возникновения токсикоинфекционных заболеваний, вызванных стрептококками; он основывается на описании, сделанном в 1938 г. (Сагу, Dack, Davison), и на некоторых более ранних данных. Дальнейшие наблюдения отсутствуют. В этом направлении должна быть развернута исследовательская работа.
Клиническая картина при пищевых отравлениях
Можно ли, наблюдая клинические явления при вспышках пищевых отравлений, делать какие-либо заключения или хотя бы предположения о характере возбудителя? Мы уже упоминали, что клиника при стафилококковых интоксикациях отличается от таковой при токсикоинфекциях, вызванных салмонеллами. Говоря о клинической картине, мы имеем в виду не отдельные случаи пищевых отравлений, а явления, характеризующие вспышку, т. е. симптомы, доминирующие при массовых заболеваниях. Отдельные случаи могут протекать атипично в силу индивидуальных свойств организма, к тому же часто отягченного болезненным состоянием, обусловленным другими причинами.
Для пищевых отравлении стафилококкового происхождения прежде всего характерен короткий и не подверженный большим колебаниям инкубационный период (2—5 часов). Преобладают желудочные явления (тошнота, рвота, резкие боли в подложечной области); поносы могут совсем отсутствовать или проявляются только у небольшой части пострадавших. Повышения температуры, как правило,, нет. Выздоровление, несмотря на тяжелое состояние в разгар приступа, в огромном большинстве случаев наступает быстро — в течение 24 часов.
Нами было упомянуто, что в прошлом многие вспышки, вызванные стафилококками, были отнесены за счет салмонелл. Это обстоятельство в связи с господствовавшим тогда взглядом, что салмонеллы образуют в пищевых продуктах теплоустойчивые токсические вещества, привело к неправильным и расплывчатым представлениям об инкубационном периоде при пищевых салмонеллозах.
Тщетно было бы искать ясные указания по этому вопросу в обстоятельных руководствах. При изучении имевшихся у нас материалов мы выделили вспышки пищевых отравлений, при которых этиологическая роль салмонелл была доказана бактериологически. Инкубационный период длился от 6 до 50 часов, причем абсолютное большинство заболевало между 12—24 часами после приема зараженной пищи. Дак проанализировал 451 случай пищевых отравления, вызванных салмонеллами (S. enteritidis, S. typhi murium, S. cholerae suis). Он не отметил ни разу инкубационного периода меньше 7 часов; наибольшая его длительность — 72 часа. Абсолютное большинство заболело между 12—24 часами; инкубационный период от 24—30 часов и дольше наблюдался лишь у небольшого числа пострадавших. Клинические симптомы — тошнота, рвота, боли в области живота; в огромном большинстве случаев быстро присоединяется понос. Расстройство общего состояния, как правило, сопровождается повышением температуры, часто значительным; бывает альбуминурия, герпес, иногда розеолезная сыпь. В редких случаях наблюдаются- вспышки, где на первый план выступают жалобы на головные боли и тяжелое нервное состояние при незначительных расстройствах желудочно-кишечного канала. Заболевание продолжается у большинства в теченир 2—5—7 суток. Возможны осложнения в виде затяжных энтеритов, заболеваний желчных путей, тифоподобных и септикопиемических заболевании, встречающихся в отдельных случаях при Есех салмонеллозах.
Возвращаясь к вопросу о патогенезе, нельзя не согласиться, что как длительность инкубационного периода, так и большой его диапазон, а также клиника говорят за наличие инфекционного начала и не укладываются в рамки представлений о чистой интоксикации. За это же говорит и характер осложнений.
Клиника пищевых отравлений, вызванных условно патогенными бактериями, по данным отдела пищевых токсикоинфекций Ленинградского санитарно-гигиенического института (Игнатович), основанных на многолетних наблюдениях, также имеет свои особенности. Там, где выделен протей, часто отмечается короткий инкубационный период (5 часов); однако он не носит столь постоянного характера, как при стафилококковых заболеваниях; во многих случаях период инкубации затягивается до 12—20 часов; заболевания всегда сопровождаются поносами. В отдельных случаях отмечены рецидивы. Некоторые штаммы кишечной палочки, выделенные при пищевых отравлениях, имели строение антигенного аппарата, сходное с палочками дизентерии (типа Флекснера), и да-(вали заболевания, сопровождавшиеся слизистыми и геморрагическим колитами. Здесь имеется обширное поле для наблюдений и исследовательской работы.
При вспышках, вызванных Bact. dysenteriae Sonne-Kruse, наблюдается острый гастроэнтероколит и геморрагический колит.
При всех пищевых отравлениях независимо от возбудителя (чаще при салмонеллозах) в единичных случаях наблюдаются тяжелые состояния, известные под названием cholera nostras, вследствие сходства с холерным алгидом. Состояния, подобные холерному алгиду, встречаются не только при бактериальных пищевых отравлениях, но и при отравлениях мышьяком, грибами и др. Все эти страдания объединяются одним основным симптомом — обезвоживанием организма (поносом и рвотой), сопровождающимся выделением очень большого количества солей, главным образом хлористого натра (дехлорирование). Постигающая организм «физико-химическая катастрофа» и является причиной, вызывающей симптомокомплекс алгида при холере и состояниях «cholera nostras» в тяжелых случаях пищевых отравлений (Житков, Тушинский).
Е. М. ЭЙДЕРМАН
К вопросу о лабораторном контроле детских питательных смесей В-риса и киселя
Из санхимбаклаборатории Киевского района Москвы
При исследовании детских молочных смесей мы встретились с некоторыми затруднениями в контроле и расчетах раскладок по В-рису и киселю. Эти затруднения и побудили лабораторию заняться изучением смесей, для чего был проведен ряд экспериментальных варок и анализов, результаты которых сообщаем в данной статье.
В - р и с является одной из питательных смесей, изготовляемых молочными кухнями. На изготовление одной порции В-риса в 200 г расходуется 67 г рисового отвара, 133 г молока и 10 г сахара. Специальная литература по молочным смесям рекомендует 3% рисовый отвар с протиранием риса через сито. В последние годы с целью приготовления дополнительного питания для детей старшего возраста молочные кухни начали готовить 8% и 10% рисовый отвар, часть которого после процеживания и вымывания рисовой «слизи» шла в композицию на В-рис, л остаточный рис- использовался при приготовлении рисовой каши. При исследовании молочных смесей для заключения, соответствует ли смесь рецептуре, приходится производить теоретический расчет раскладки каждой смеси (учитывая влагу каждого продукта) для сопоставления с получаемыми фактическими данными анализа. Такие же расчеты приходится производить по В-рису в части сухого остатка отвара; между тем данные о количестве плотных веществ, переходящих в рисовый отвар, отсутствуют.
На базе молочной кухни № 1 Киевского района Москвы лаборатория занялась изучением вопроса о возможности установления примерного количества плотных веществ риса, переходящих в отвар. Исследованию подвергались 8% и 10°/о рисовый отвар. Определения производились по сухому остатку. Всего было проведено 30 определений, результаты которых приведены в таблице (стр. 46).
Из приведенных данных видно, что извлечение риса в сопоставлении с закладкой колеблется от 30,2 до 44,8%. Такое резкое колебание можно объяснить неодинаковым качеством риса и неравномерным вымыванием слизи. В среднем процент извлекаемого риса после процеживания и вымывания слизи равен 36,7%, что составляет при 10% рисовом отвэре 3,67% концентрацию, а при 8% рисовом отваре — 2,94%.
Для проверки и подтверждения правильности расчетов по извлечению
