CC BY
784
Пищевое поведение у пациентов с ожирением
Г.Е. Волкова1, Т.И. Романцова1, Т.Г. Вознесенская2, О.В. Роик1
1 Кафедра эндокринологии ФПНПК ММА им И.М. Сеченова 2 Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
В современной медицине проблема ожирения занимает одну из ведущих позиций. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что в формировании экзогенно-конституционального ожирения существенную роль играет нарушение мотивационной системы, острый и хронический эмоциональный стресс. Непосредственную роль в регуляции аппетита играют такие важнейшие медиаторы энергетического обмена, как инсулин, лептин, гормон роста. Определение потенциальной взаимосвязи между медиаторами энергетического обмена и особенностями пищевого поведения возможно только при детальной рубрификации типов пищевого поведения (ПП).
В настоящее время выделяют следующие типы нарушения ПП: эмоциогенное, экстернальное и ограничительное. Эмоциогенное ПП характеризуется приемом пищи на фоне эмоционального дискомфорта, встречается у 60% пациентов с ожирением, по данным отечественных исследователей [2]. В структуре эмоциогенного пищевого поведения выделяют перманентное эмоциогенное ПП, компульсивное ПП, синдром ночной еды и сезонно-аффективные расстройства. Компульсивное ПП характеризуется эпизодами переедания, длящимися не более 2 часов, количество съеденного очевидно больше обычного; ощущение невозможности контроля приема пищи (частота эпизодов в среднем не менее 2 раз в неделю на протяжении полугода). Синдром ночной еды проявляется: утренней анорексией; вечерней и ночной булимией; нарушениями сна. Главным отличительным признаком сезонно-аффективных расстройств является возникновение клинических симптомов в основном в темное время года (в нашей географической зоне — с конца октября по начало марта) и самопроизвольное исчезновение в светлое время года. При экстернальном ПП прием пищи провоциру-
ется внешними раздражителями — внешний вид, запах пищи, реклама продуктов, вид принимающих пищу людей. Данный тип пищевого поведения встречается практически у всех пациентов с ожирением. Для ограничительного ПП характерны прежде всего хаотичные, непоследовательные эпизоды ограничения приема пищи, которые постоянно нарушаются пациентом, что ведет к декомпенсации в психической и вегетативной сферах [1, 2].
Целью настоящей работы явилось определение особенностей пищевого поведения и их возможной связи с медиаторами энергетического обмена у пациентов с ожирением.
Характеристика пациентов по антропометрическим показателям Таблица 1
Параметр Значение Минимум Максимум
Ме [25; 75]
Количество пациентов (м/ж) 44 (10/34)
Возраст 35,4 [24; 43] 18 5 4
Масса тела кг 100,7 [92,4; 111] 75 162,5
ИМТ, кг/м2 37,7 [32; 38] 27,9 46,9
ОТ, см 113,1 [104-120] 99,5 145
Таблица 2
Опросники пищевого поведения
(Van Strein T. et al., 1985; Stunkard A.J. et al., 1985)
Опросник DEBQ Трехфакторный опросник Стункарда
(Dutch Eating Behavior Questionnaire)
Ограничительное ПП I фактор - когнитивное ограничительное ПП
Эмоциогенное ПП II фактор - эмоциогенная еда
Экстернальное ПП III фактор - сила голода
1
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2007
8
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2007
Пациенты с превышением суточной калорийности на 25-40%
Нерегулярное Отсутствие Питание Частые
питание завтраков не чаще 2 раз перекусы
в сутки
Рис. 1. Анализ дневников самоконтроля пациентов
Материалы и методы исследования
В исследование включено 44 пациента с ожирением, обратившихся в клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, в том числе 34 женщины и 10 мужчин, в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 35,4 [24; 43] лет, длительность заболевания — 19,5 лет. Масса тела в среднем составила 100,7 кг, индекс массы тела (ИМТ) —37 кг/м2. При этом у 6 пациентов (13,6%) наблюдалась избыточная масса
тела, у 38 (86,4%) больных — ожирение (табл. 1). Контрольную группу составили 25 человек, в том числе 18 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 20 до 44 лет, с нормальными антропометрическими показателями (вес - 55 [53; 66,5] кг/м2, ИМТ - 20,4 [20,1; 21,8] кг/м2, ОТ - 76,5 [71,1; 78,2] см).
Проводилась оценка антропометрических показателей: вес, рост, ИМТ, ОТ, ОБ.
Проводилось определение уровня иммунореактив-ного инсулина (ИРИ) и СТГ методом иммунохемилю-минесценции на аппарате «1шшиШе 2000» (DPC, USA), уровня лептина иммуноферментным методом на аппарате «DSL» (USA) натощак. Уровень глюкозы оценивался глюкозооксидантным методом на аппарате «Kone Lab 60» (USA). С целью исключения нарушений углеводного обмена проводился стандартный ОГТТ с измерением гликемии исходно и через 120 минут после начала теста.
Проводился неврологический осмотр и оценка психовегетативных расстройств: тест Бека (уровень депрессии), анкета Спилбергера (уровень тревоги), анкета для выявления вегетативных изменений, опросник качества ночного сна, опросник по выявлению сонных апноэ и дневной сонливости (Epworth), оценка качества жизни.
Пищевое поведение оценивалось на основании опросников пищевого поведения (трехфакторный опросник Стункарда и опросник DEBQ), а также по дневникам самоконтроля. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета STATISTICA 5,5 (StatSoft Inc., США). Данные в тексте и таблицах для выборок с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Ме [25; 75], где Ме — медиана; 25 и 75 — процентили. Для оценки степени взаимосвязи количественных признаков использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Для сравнения независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий). Для оценки значимости различий распространенности в группах использовали метод «Хи-квадрат» (х2). За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05.
Ограничительное Ограничительное Эмоциогенное Все три фактора ПП Нормальное ПП Ограничительное ПП и эмоциогенное ПП и экстернальное ПП и экстернальное ПП
Рис. 2. Структура пищевого поведения по трехфакторному опроснику Стункарда
Таблица 3
Сравнительная таблица пищевого поведения пациентов с ожирением и контрольной группы
Тип ПП Ожирение Опросник Стункарда Опросник DEBQ Ме [25; 75] Ме [25; 75] Контрольная группа Опросник Стункарда Опросник DEBQ Ме [25; 75] Ме [25; 75]
Ограничительное ПП 7 [5; 10,5] 1,2 [0,6; 1,9] 10 [4; 15] 0,4 [0,3; 0,8]
Эмоциогенное ПП 8 [4,5; 11]* 2,3 [1,9; 2,8]* 4 [2; 7] 2,3 [1,5; 2,6]
Экстернальное ПП 3 [2; 6] * 1,9 [1,5; 2,2] 2 [1; 3] 1,8 [0,5; 3,1]
* р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Результаты
Анализ дневников самоконтроля показал, что у большинства пациентов (75%) отмечалось превышение суточной калорийности рациона на 25—45%, как за счет частых перекусов, так и за счет потребления высококалорийных продуктов и большого объема порций. Пациенты, суточный калораж которых находился в пределах допустимых значений, в основном отдавали предпочтение высококалорийным продуктам с основным приемом пищи вечером и на ночь. Оценка регулярности питания показала, что 35% пациентов питались нерегулярно, 38% не завтракали, 18% ели не чаще 2 раз в сутки, 45% имели частые перекусы (более 3 раз в сутки). Превалирующее большинство пациентов (91%) вели малоподвижный образ жизни, практически исключая любые физические нагрузки, в том числе пешие прогулки (рис. 1). Зависимости между типом ПП и суточной калорийностью или составом рациона питания не получено.
В настоящее время наиболее часто используемыми опросниками ПП являются трехфакторный опросник Стункарда и опросник DEBQ (табл. 2), при этом при описании типов ПП, их распространенности в различных работах используются, как правило, различные варианты опросников, в связи с чем исследователи могут сталкиваться с проблемой интерпретации результатов.
Сравнительный анализ обоих опросников позволяет сделать вывод о существовании статистически значимой корреляции между опросниками: сильно выраженной между эмоциогенным ПП и эмоциогенной
Таблица 4 Оценка пищевого поведения пациентов
Тип ПП Число пациентов с нарушенным ПП Ме [25; 75]
Трехфакторный опросник Стункарда
I Когнитивно-ограничительное ПП 33 (75%) 8 [7; 11] р=0,082
II Эмоциогенная еда 32 (72,7%) 9 [8; 11] р=0,000
III Сила голода 28 (63,6%) 6 [4; 7] р=0,000
Всего 42 (95,4%)
Опросник DEBQ
Ограничительное ПП 6 (14%) -
Эмоциогенное ПП 12 (27,2%) 2,5 [2,46; 2,69] р=0,001
Экстернальное ПП 14 (33%) 2,8 [2,8; 3,2] р=0,000
Всего 18 (40,9%)
едой (г<=0,775; р=0,000), экстернальным ПП и силой голода (г<=0,641; р=0,000) и существенно меньшей между ограничительным ПП и когнитивно-ограничительным ПП (г<=0,431; р=0,023).
При сравнительной оценке ПП пациентов с ожирением и группы контроля получено достоверное повышение уровня эмоциогенного ПП по DEBQ (и=81,5; р=0,008) и эмоциогенной еды по опроснику Стункарда (и=89,5; р=0,015) у пациентов с ожирением. Повышение уровня экстернального ПП у пациентов с ожирением выявлено только по тесту Стункарда (и=101,5; р=0,036). По ограничительному ПП существенных различий между группами не получено (и=165; р=0,784) (табл. 3).
Необходимо отметить, что нарушенное ПП выявлено только у 40% пациентов по опроснику DEBQ и практически у всех обследованных пациентов (95,4%) при использовании трехфакторного опросника Стункарда (табл. 4). При сравнении пациентов с нарушенным ПП с контрольной группой достоверные различия по обоим опросникам получены только по эмо-циогенному и экстернальному ПП.
По данным нашего исследования, нарушение пищевого поведения по эмоциогенному типу выявлено у 32 пациентов (72,7%) по трехфакторному опроснику и только у 12 пациентов (27,2%) по опроснику DEBQ. Принимая во внимание значительную положительную корреляцию между опросниками, можно предположить, что нарушение ПП хотя бы по одному опроснику свидетельствует о наличии нарушений пищевого поведения у данного пациента. Это подтверждается клиническими данными, поскольку при опросе пациенты с эмоциогенным типом ПП сообщали, что стимулами к приему пищи являлись тревога, раздражительность, плохое настроение, разочарование, обида, одиночество, скука.
Как уже отмечалось выше, в структуре эмоциоген-ного пищевого поведения выделяют: компульсивное пищевое поведение и синдром ночной еды. В нашей выборке компульсивное ПП выявлено у 11,4% обследованных. Синдром ночной еды выявлен у 7,1% обследованных. Булимические эпизоды в рамках суб-синдромальной формы сезонных-аффективных расстройств определялись у 7,1% пациентов.
В нашей выборке экстернальное пищевое поведение было представлено у 28 пациентов (63,6%) по трехфакторному опроснику и у 14 (33%) по опроснику DEBQ. В ходе беседы с пациентами с экстерналь-ным пищевым поведением выявлено нарушенное
1
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2007
20
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2007
Таблица 5
Эмоционально-личностные особенности пациентов с ожирением
Параметр Ожирение Ме [25; 75] Контрольная группа Ме [25; 75]
Уровень депрессии 11 [2; 17]* 7 [5; 8]
Качество жизни 20 [5; 34]* 12,5 [11; 17]
Уровень личностной тревоги 45 [29; 55] 42 [38; 51]
Качество ночного сна 20 [18,5; 22] 21 [17; 23]
Дневная сонливость 7 [4; 11] 5,5 [4; 9]
Апноэ во сне 3 [2; 4] * 1 [1; 2]
* р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
Таблица 6 Содержание инсулина, лептина и гормона роста у пациентов с ожирением
Показатель Ме [25; 75] Женщины Мужчины Норма
Инсулин, мк/мл 13,5 [9,7;20,6] 5-25
Индекс НОМА 3 [2,1;5,1] 2,7
Лептин, нг/мл 32,5 [26,1; 49,7] 23 [12; 28,5] 1,1-27,6 0,5-13,8
Гормон роста, нг/мл 1,6 [0,6; 3,12] 0,5-5,0
чувство насыщения. Так, чувство сытости у них возникает отсроченно по времени и воспринимается как механическое переполнение желудка. Прием пищи у пациентов провоцировался внешними раздражителями — внешний вид, запах пищи, реклама продуктов, вид принимающих пищу людей; нередко пациенты отмечали прием пищи «за компанию», переедание в гостях, частые перекусы на улице; решающим фактором, как правило, являлась доступность продуктов питания.
Среди обследованных пациентов ограничительное пищевое поведение выявлено у 33 (75%) по трехфакторному опроснику и у 6 (14%) по опроснику DEBQ, при этом необходимо отметить, что при сравнении представленности ограничительного ПП у пациентов с ожирением и группы контроля статистически значимых различий не получено (табл. 4). В ходе беседы выяснялось, что ограничения в приеме пищи носили, как правило, непоследовательный, хаотичный характер, у многих они имели место в анамнезе, но не в период тестирования.
При оценке структуры пищевого поведения обращает на себя внимание преобладание в группе больных комбинированных форм по обоим опросникам. При использовании трехфакторного опросника у половины обследованных выявлено сочетание ограничительного и эмоциогенного ПП , сочетание ограничительного и экстернального ПП встречалось у 42% пациентов, у большинства — 60% — наблюдалось эмоциогенное и экстернальное ПП, все три подтипа нарушенного ПП присутствовали у 35% пациентов; изолированное нарушение пищевого поведения выявлено только по ограничительному типу у 14% (рис. 2). Следует особо подчеркнуть, что нормальное пищевое поведение имело место лишь у 3,6% пациентов.
При оценке зависимости пищевого поведения от степени ожирения достоверных различий в представленности той или иной формы нарушения ПП не получено (х2=0,94; р=0,815).
При сравнительной оценке эмоционально-личностных особенностей пациентов с ожирением и группы контроля выявлено существенное снижение качества жизни (и=75,5; р=0,0053) и повышение уровня депрессии (и=76,5; р=0,0058) у пациентов с ожирением. Средние уровни личностной (и=130,5; р=0,187) и реактивной тревоги (и=176,5; р=0,925) статически значимо не отличались между обеими группами. Однако более детальный анализ показал, что депрессия была характерна более чем для половины пациентов, а у 70% больных выявлено повышение уровня личностной тревоги. Следует заметить, что только у 15% больных не определялось никаких эмоционально-личностных расстройств.
Нарушения в эмоционально-личностной сфере, как правило, сочетаются с нарушениями сна и психовегетативными синдромами. Среди обследованных пациентов наличие апноэ во сне (по данным анкетирования) можно было предположить у 26,2%, снижение качества ночного сна наблюдалось у 54,3%, дневная сонливость отмечалась у 57,1% пациентов. При этом в среднем по группе статистически значимых различий по качеству ночного сна и дневной сонливости у пациентов с ожирением и группы контроля не получено (табл. 5).
В литературе приводятся данные [9], свидетельствующие о существенном снижении качества жизни и повышении уровня депрессии у пациентов с мор-бидным ожирением.
По нашим результатам, при сравнительной оценке качества жизни, уровня депрессии и уровня тревоги у пациентов с различными значениями индекса массы тела достоверных различий не получено (х2=2,19; р=0,534) (рис. 3). Наши данные свидетельствуют о том, что эмоционально-личностные расстройства и снижение качества жизни характерны для любой степени ожирения и наблюдаются даже на стадии избыточной массы тела.
Выявлена положительная корреляция между эмо-циогенным ПП, уровнем депрессии (г<;=0,47; р=0,003) и тревоги (гб=0,61; р=0,000), и обратная зависимость в отношении качества жизни (г<=0,45; р=0,005). Таким образом, чем больше выражено эмоциогенное ПП, тем выше уровень депрессии и тревоги и ниже качество жизни. Подобной зависимости не было получено для экстернального и ограничительного ПП. Снижение качества жизни в большей мере зависит от нарушений в мотивационной и эмоционально-личностной сфере, а не от степени ожирения.
Проведен анализ зависимости различных типов пищевого поведения и уровня медиаторов энергетического обмена.
В таблице 6 представлены результаты исследования уровня медиаторов энергического обмена: инсулина, лептина, гормона роста.
Гиперинсулинемия выявлена у 8 (18,2%) пациентов, инсулинорезистентность — у 31 (70,5%), гиперлепти-немия — у 27 (61,4%), изменения в базальном уровне гормона роста — у 15 пациентов: повышение уровня гормона роста — у 5 (11,3%), снижение уровня гормона роста — у 10 (22,7%).
Выявлена положительная статистически значимая корреляция между уровнем лептина и эмоциогенным ПП (г<=0,41; р=0,02). Таким образом, по мере увеличения уровня лептина возрастает степень представленности эмциогенного пищевого поведения. Кроме того, положительная корреляция получена между уровнем лептина и силой голода по опроснику Стункарда (г<=0,48; р=0,006). Данные результаты могут являться косвенным подтверждением наличия лептинорезистентности у пациентов с ожирением. Статистически значимой корреляции между уровнем ИРИ, СТГ и степенью представленности различных типов пищевого поведения не получено.
Выводы
1. У подавляющего большинства пациентов выявлены нарушения пищевого поведения. В структуре нарушений пищевого поведения превалируют комбинированные формы.
2. Большинство пациентов с ожирением имеют тревожно-депрессивные расстройства и сниженный уровень качества жизни.
3. Представленность мотивационных и эмоционально-личностных расстройств, а также снижение качества жизни не зависят от степени ожирения и характерны даже для пациентов с избыточной массой тела.
4. Для пациентов с эмоциогенным пищевым поведением характерны повышенные уровни депрессии и тревоги и наиболее низкий уровень качества жизни.
5. Отмечена положительная корреляция между уровнем лептина, эмоциогенным ПП и силой голода, что можно трактовать как проявление лептинорези-стентности.
Заключение. Основная проблема терапии ожирения на настоящий момент — предотвращение рецидивов набора веса. Как правило, большинство пациентов с избыточной массой тела имеют длительный анамнез попыток снижения массы тела. Каждое последующее усилие, заканчивающееся неудачей, приводит к снижению приверженности терапии, неуверенности в себе и, как следствие, к неуклонному дальнейшему прогрессированию ожирения. Разработка четких алгоритмов, включающих в себя в том числе и оценку пищевого поведения, может позволить свести к минимуму неудачи в терапии ожирения. С этой целью планируется продолжить данное исследование и оценить динамику факторов пищевого поведения на фоне лечения в зависимости от схемы применяемой терапии. Снижение уровня эмоциогенного и экстерналь-ного пищевого поведения и возрастание уровня ограничительного пищевого поведения, сопровождающееся постепенным снижением массы тела, будет свидетельствовать о формировании правильного пищевого стереотипа, что, в свою очередь, может явиться предиктором стойкого снижения веса или его стабилизации и предотвращения рецидивов набора массы тела.
Литература
1. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004; 2: 2-6.
2. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 456 с.
3. Adami G., Campostano A., Cella F. et al. Serum leptin level and restrained eating: study with the eating disorder examination // Physiol Behav. 2002; 75(1-2): 189-192.
4. Baranovska B., Wolinska-Witort E., Wasilewska-Dziubinska E. et al. The role of neuropeptides in the disturbed control of appetite and hormone secretion in eating disorders // Neuro Endocrinol Lett. 2003; 24(6): 431-434.
5. Birketvedt G.S., Sundsfjord J., Florholmen J.R. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the night eating syndrome // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002; 282(2): 366-369.
6. Geliebter A., Yahav E.K., Gluck M.E. et al. Gastric capacity, test meal intake,
and appetitive hormones In binge eating disorder // Physiol Behav. 2004; 81(5): 735-740.
7. Hainer V., Kabrnova K., Aldhoon B. et al. Serotonin and norepinephrine reuptake inhibition and eating behavior // Ann NY Acad Sci. 2006; 1083: 252-269.
8. Schwartz M.W., Woods S.C., Porte D. et al. Central nervous system control of food intake // Nature. 2000; 404: 661-671.
9. Stunkard A.J., Faith M.S., Allson K.S. Depression and obesity // Biol Psychiatri. 2003; 54: 330-337.
10.Stunkard A.J. Obesity. American Psychiatric association annual review. Washington: American Psychiatric Press Inc. 1985; 419-442.
11. Van Strein T. The Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional and external eating behavior // Int J Eating Disord. 1986; 2: 188-204.
12. Wynne K., Stanly S., Bloom S. Appetite control // J Endocr. 2005; 184: 291-318.
1
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 2'2007
