CC BY
32
ЛИТЕРАТУРА
1. Гавапов С.М. Хламидиоз — дисбактериоз^интегральные взаимоотношения. — Новосибирск: ООО «РТФ», 2003. - 218 с.
2 Гранитов В.М. Хламидиозы. — М.: Медицинская книга, 2002. — 187 с.
3. Демченко Е.В., Иванченко Г. Ф., Прозоровская К.Н. и др. Клиника и лечение хламидийного ларингита с применением амиксина // Вестник оториноларингологии. — 2000. — № 5. — С.58-60.
4. Исхаки Ю.Б. Аллергия в оториноларингологии. — Душанбе, 1980. — 169с.
5. Кротов С.А., Кротова В.А., Юрьев С.Ю. ХХламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы!
9.
лабораторной диагностики, лечение генитального хла-мидиоза. - Кольцово, 1998. - 62 с. Линьков В.И., Цурикова Т.П., Чурилина И.Е., Панъкина H.A. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 1995.
- № 3-4. — С.16С
Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Позняк АЛ. Хламидийные инфекции. — СПб: «Фолиант», 2003. — 396 с. Малашенкова И.К., Дидковскии H.A., Сарсания Ж.Ш. и др. Применение индуктора синтеза интерферона амиксина в лечении хронического респираторного хлами-диоза. Пособиедля врачей. — М., 1998. — 23 с. Пискунов Г.З, Пискунов С.З. Клиническая ринология.
— Москва, 2002. — 390 с.
ТЕТЕНЕВ Ф.Ф., АГЕЕВА Т.С., ДАНИЛЕНКО В.Ю., ДУБАКОВ A.B. -
ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ ВЫДОХА И БРОНХИАЛЬНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫ1Х С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ
Ф. Ф. Тетенев, Т. С. Агеева, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубаков
(Сибирский государственный медицинский университет, ректор — проф. В.В. Новицкий, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — проф. Ф.Ф. Тетенев; Томский военно-медицинский институт, начальник — проф. O.A. Жагкин, кафедра терапии усовершенствования врачей, зав. — доц. Т.С. Агеева)
Резюме. У 52 больных внебольничной пневмонией (ВП) проведен пикфлоуметрический мониторинг с анализом результатов пиковой скорости выдоха (ПСВ) и сопоставлением их с бронхиальным сопротивлением (Raw), определенным бодиплетизмографически. В 88,5% больных ВП при поступлении в стационар ПСВ находилась ниже индивидуальных должных величин (ИДВ), в среднем — 59,27+2,16% ИДВ. Rawгрегuстрuровалось в пределах значений должных величин (0,22+0,01 кПаОсек/л) даже в случаяхрезкого снижения ПСВ. Снижение ПСВ у больных ВП не могло свидетельствовать о нарушении бронхиальной проходимости, поскольку одновременного повышения Raw зарегистрировано не было. Снижение ПСВ в остром периоде ВП, вероятно, было обусловлено внелегочными факторами: слабостью дыхательной мускулатуры и интоксикацией.
Ключевые слова. Внебольничные пневмонии, пиковая скорость выдоха, бронхиальное сопротивление.
У больных пневмонией часто регистрируются значительные нарушения вентиляционной функции легких [1]. В качестве причин, вызывающих снижение вентиляционных показателей, чаще всего указываются выраженные рестриктивные изменения в легочной паренхиме и обструктивные изменения в бронхах. Возможность развития при пневмониях бронхообструктив-ного синдрома, в основе которого лежит локальная обструкция (воспалительный отек слизистой оболочки бронхов) и/или механическая обтурация воздухоносных путей скопившимся эндобронхиальным содержимым, а также местный или генерализованный бронхос-пазм, у многих не вызывает сомнений [2,3,4,11]. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что почти в 80% случаев бронхообструк-тивного синдрома, обнаруженного у больных пневмонией, подтвержден его бронхоспастический генез [5]. Для диагностики последнего были использованы спирография и пикфлоуметрия. Мы не встретили в литературе данных, об исследовании с этой целью показателя, достоверно характеризующего состояние бронхиальной проходимости — бронхиального сопротивления.
В связи с этим целью исследования было проведение пикфлоуметрического мониторинга у больных вне-больничной пневмонией с момента поступления в стационар и в течение всего периода госпитализации, выполнение анализа результатов пиковой скорости выдоха (ПСВ) и динамики ряда клинических проявлений вне-больничной пневмонии, а также сопоставление их с состоянием бронхиального сопротивления (Raw).
Материалы и методы
Обследованы 52 больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в соответствии с современными показаниями к госпитализации в стационар в порядке ско-
рой помощи, в возрасте от 15 до 68 лет (средний возраст — 35,3±2,01года), 39 мужчин и 13 женщин.
Диагноз пневмонии соответствовал современным стандартам диагностики внебольничной пневмонии [7,10], в частности, он основывался на рентгенологическом подтверждении очагово-инфильтративного процесса в легких, в части случаев для уточнения объема и степени поражения легочной ткани была проведена компьютерная томография легких. Диагностика этиологии пневмонии основывалась на результатах бактериологического исследования мокроты с определением КОЕ в 1 мл мокроты, и проведением ПЦР при подозрении микоплазменной этиологии пневмонии.
В исследование не включали пациентов с пневмониями крайне тяжелого течения, осложненными экссудатив-ным плевритом и деструкцией легочной ткани, а также в возрасте старше 70 лет, с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек, хронической обструктивной патологией легких, беременных женщин.
У больных непосредственно при поступлении в стационар и во время периода госпитализации выполнялось тщательное ежедневное обследование с целью поиска физических признаков бронхиальной обструкции. Также при
(Россия). ПСВ определялась трижды, и выбиралось наи большее из полученных значений. Индивидуальная должная величина (ИДВ) ПСВ для каждого больного устанавливалась по общепринятым стандартным значениям ПСВ в зависимости от роста, возраста и пола [9].
У 29 из 52 больных определены Raw и структура общей емкости легких (ОЕЛ). Исследование проводилось на бо-диплетизмографе «Masterlab pro» фирмы «E.Jaeger» (Германия).
Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Excel 2002 на персональном компьютере. Для оценки достоверности различий данных использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (p) задавался величиной 0,05. Результаты исследования представлены как X±m, где X — среднее значение, m — ошибка среднего.
Результаты и обсуждение
При физическом обследовании ни у одного из наблюдаемых больных внебольничной пневмонией не было обнаружено аускультативных признаков генерализованной бронхиальной обструкции. И только у 9 в
течение первых 5-7 дней определялись локально над зоной пораженного легкого выгсокотональные сухие хрипы.
У 52 больных ВП ПСВ при поступлении в стационар — исходная ПСВ (ПСВисх) — колебалась от 39,5 до 141,7% ИДВ, в среднем она составляла 80,68±2,84% ИДВ. Структура ПСВисх представлена в таблице 1.
Таблица 1 Структура исходной ПСВ у больных внебольничной пневмонией при поступлении в стационар
ПСВ (% исх v Ч> к ИДВ) Больные ВП
Диапазоны M+m n %
изменений
100 и выше 120,2+5,8 6 11,5
99,9 - 80 90,4+1,3 18 34,6
79,9 - 70 74,9+0,7 12 23,0
69,9 - 60 65,7+0,8 9 17,4
59,9 - 50 53,7+1,2 5 9,7
49,9 - 40 49,6 1 1,9
39,9 - 30 39,5 1 1,9
У 88,5% (46 из 52 больных ВП) ПСВисх быта зарегистрирована ниже ИДВ, в среднем она составляла 59,27±2,16% от ИДВ.
Более чем в половине случаев — 53,8% (28 из 52) ПСВисх при поступлении в стационар быта ниже 80% ИДВ. Главным образом ПСВисх располагалась в диапазоне от 99,9 до 60% ИДВ (39 го 46 - 84,8%), в диапазоне 59,9 — 50% она быта зарегистрирована реже (у 5) и в единичных случаях — ниже 50% ИДВ.
болышинстве случаев 14 из 20 (70%) отмечалосы при более низких значениях ИДВ — ниже 70% ИДВ.
Анализ динамики восстановления ПСВисх до ИДВ у 46 болыных ВП показал следующее. У 18 из 46 с ПСВисх в диапазоне 99,2-80% ИДВ она восстановиласы до 100% и более ИДВ. Причем, у 12 — в первые 2 суток стойкой нормализации температуры тела (у 7 — в 1 дены, у 5 — на 2, у 2 — на 3, у 1 — позднее 4-го дня, без изменений оста-ласы у 3 (с ПСВисх - 90-98%).
У осталыных 28 из 46 болыных ВП она восстановиласы в пределах от 80% до 98,7% ИДВ и в среднем составила 87,18+3,15%. Динамика ее восстановления представлена в таблице 3.
Как следует из табл. 3, ПСВисх диапазона 80 - 70% ИДВ почти во всех случаях (11 из 12) восстанавлива-ласы до ИДВ уже на 1или 2 дни стойкой нормализации температуры тела и снижения выраженности симптомов интоксикации. В случаях более выраженных снижений ПСВисх ее восстановление до ИДВ происходило значителыно медленнее. Так, в диапазоне 70-60% у 6 из 9 на 3-ий и более поздние дни нормализации температуры, диапазоне 60-50% во всех случаях на 3-ий и более поздние дни.
Если ПСВисх отмечаласы в пределах значений ИДВ и более (6 из 52 болынык), то в течение всего периода мониторинга не было отмечено ее снижения.
У 29 болыных ВП исследовано Raw, его среднее значение составило: 0,22+0,01 кПаПсек/л, т.е. 78,0%+5,4% должных значений (среднее значение должной Raw 0,29+0,005 кПаПсек/л).
Анализ структуры изменения Raw показал, что у по-
Таблица 2
Изменения ПСВ в зависимости от характера инфильтрации легочной ткани у больных ВП
Характер Диапазон изменений ПСВисх (% к ИДВ)
инфильтрации n 100 и выше 99,9-80 79,9-70 69,9-60 59,9-50 49,9-40 39,9-30
n % n % n % n % n % n % n %
Алывеолярная 39 5 12,8 14 35,9 6 15,4 8 20,5 5 12,8 - - 1 2,6
Интерстициалыная 13 1 7,7 4 30,8 6 46,1 1 7,7 - - 1 7,7 - -
Также быти проанализированы изменения ПСВ
^ ^ исх
в зависимости от характера инфильтрации легочной ткани, определенной по данным проведенного рентгенологического исследования (в ряде случаев — компьютерной томографии): альвеолярной или преимущественно интерстициальной (табл. 2).
При альвеолярном характере поражения легочной ткани ПСВисх более 80% ИДВ зарегистрирована у 48,7% больных (19 из 39); в диапазоне 80-70% ИДВ — у 15,4% (6 из 39); ниже 70% ИДВ — у 35,9% (14 из 39).
При преимущественно интерстициальном поражении легочной ткани ПСВисх быта более 80% ИДВ у 38,5% (5 из 13) случаев; в диапазоне 99,9-70% ИДВ — у 46,1% (6 из 13); в диапазоне ниже 70% ИДВ — у 15,4% (2 из 13).
Сравнительный анализ показал, что снижение ПСВисх наблюдалось примерно одинаково часто как при альвеолярном поражении — 87,2% (у 34 из 39) больных ВП, так и при преимущественно интерстициальном — 92,3% (у 12 из 13) (р>0,2).
Причем, если при преимущественно интерстици-альном поражении ПСВ снижалась в большинстве
исх
случаев — 76,9% (10 из13) в диапазоне 92,7-70% ИДВ, то при альвеолярном поражении снижение ПСВисх в
давляющего болышинства болыных — 26 из 29 (89,7%) оно было зарегистрировано в пределах должных значений. Лишы у 3 из 29 — Raw быто повышено: у 2 — в усло-
Таблица 3
Динамика восстановления ПСВисх до 80% - 98,7% ИДВ у больнык ВП
Диапазоны ПСВисх исх Дни восстановления ПСВисх исх
(% к ИДВ) до 8 0% - 9 8,7% ИДВ (n=28)
1 2 3 4 и более
80 - 70 6 5 1
69,9 - 60 3 2 4
59,9 - 50 2 3
49,9 - 40 1
39,9 - 30 1
виях одновременного повышения минутного объема дыхания, поэтому не расценивалось как патологическое, у 1 больного, кроме пневмонии, во время дальнейшего диагностического поиска быт обнаружен саркои-доз легких с выраженным поражением бронхопульмо-нальных лимфатических узлов.
У 19 из 26 (73,1%) болыных Raw быто менее 80% должных значений, у 5 из них — менее 50%.
Сопоставление ПСВ с Raw у болыных ВП показа-
исх J
ло следующее. В дены исследования бронхиалыного сопротивления у 26 из 29 болыных ПСВисх быта ниже ИДВ и составляла в среднем 78,71+2,78% от ИДВ, причем,
- у 12 — ПСВисх составляла выше 80% ИДВ (в среднем 91,74+1,57%Иот ИДВ),
- у 14 — ниже 80% ИДВ (в среднем 67,54+2,57% от ИДВ), причем, у болышинства из них (9 из 14) — ниже 70% ИДВ.
У 3 из 29 болыных, у которык ПСВисх быта более 100% ИДВ, Raw быто в пределах должных значений.
В отличие от изложенного, у 5 болыных ВП, не вошедших в группу ВП в связи с тем, что у них быта сопутствующая ХОБЛ, отмечалосы снижение ПСВисх до 29,7-69,9% ИДВ (в среднем 53,0+7,39% от ИДВ), иод-новременное повышение Raw до 148,5-321,8% должных значений (в среднем - 233,37+40,87% должных значений). В процессе лечения ПСВ у них возрастала до 57,889,9% ИДВ (в среднем 73,9+6,48% от ИДВ), но не достигала должных величин, а Raw сохранялосы повышенным. Тогда как у болыных ВП ПСВисх быта снижена, а Raw оставалосы нормалыным.
Таким образом, у всех исследованных болыных ВП восстановление ПСВ до ИДВ происходило на фоне нормализации температуры тела и уменышения симптомов интоксикации. В далынейшем, до момента выписки болыных из стационара, ПСВ сохраняласы в пределах 80-100 % и более ИДВ. Величина показателей ПСВ, как и других скоростных показателей вентиляционной функции легких в определенной мере зависит от усилий, приложенных болыным при выполнении маневра форсированного выщоха [6,8]. Учитывая данные проведенного исследования — нормализацию ПСВ в период по-
явления клинических признаков подавления бактериальной инфекции (нормализация температуры тела и исчезновение симптомов интоксикации), необходимо иметь ввиду, что на указанный показатель, в частности у больных ВП, возможно, оказытают влияние внелегоч-ные факторы. Подтверждением служит отсутствие клинических признаков нарушений бронхиальной проходимости у больных ВП даже при выфаженном снижении у них ПСВ .
исх
Поэтому снижение ПСВ у больных ВП не могло свидетельствовать о нарушении бронхиальной проходимости, поскольку одновременного повышения бронхиального сопротивления в этих случаях зарегистрировано не быто. Снижение ПСВ в остром периоде ВП, вероятно, быто обусловлено внелегочныши факторами: слабостью дыхательной мускулатуры — боль ограничивала силу дыхательных движений, и интоксикацией, которая обуславливала общую слабость и, в частности, слабость дыхательной мускулатуры.
Таким образом, у большинства больнык внеболь-ничной пневмонией (88,5%) при поступлении в стационар ПСВ находится ниже ИДВ, в среднем составляет 59,27±2,16% ИДВ. У всех исследованных больных вне-больничной пневмонией восстановление исходно сниженной ПСВ происходит на фоне нормализации температуры тела и уменьшения симптомов интоксикации, в большинстве случаев — в первые двое суток стойкой нормализации температуры. Скорость восстановления исходно сниженной ПСВ у больных внебольничной пневмонией зависит от уровня ее исходного снижения: чем ниже исходный уровень, тем медленнее она восстанавливается и наоборот. Бронхиальное сопротивление у больных внебольничной пневмонией регистрируется в пределах значений должных величин даже в случаях резкого снижения исходных значений ПСВ.
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA PATIENTS' PEAK EXPIRATORY FLOW AND BRONCHIAL RESISTANCE RESEARCH CORRELATION AND ANALYSIS
F.F. Tetenev, T.S. Ageeva, V.Y. Danilenko, A.V. Dubakov (Siberian State Medical University, Tomsk; Military Medical Institute, Tomsk)
52 community-acquired pneumonia (CAP) patients were monitored peakflowmetrically with peak expiratory flow examination results analysis and correlation with bronchial resistance (Raw) identified by the method of bodyplethismography. When brought to hospital, 88,5% CAP patients had PEF below individual due value (IDV), which amounted to 59J7£2,16% IDV on average. Raw was registered within the due values (0,22±0,01 kPaD sec/l) even in the cases of an abrupt PEF decrease. The CAP patients' PEF decrease could not be the evidence of bronchial blockade, because there was no simultaneous Raw increase registered. PEF decrease during the acute CAP period must have been caused by extrapulmonary factors (general weakness, respiratory muscle weakness) resulting from intoxication.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айсанов З.Р. Вопросы диагностики респираторной функции при внебольничной пневмонии// Пневмония/ Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. — М.: Экономика и информатика, 2002. — С.312 — 325.
2. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. — М.: Медицина, 2000. — 728 с.
3. Замотаев И.П. Острые пневмонии / /Болезни органов дыхания. — М.: Медицина, 1989. — Т.2. — 182 с.
4. Логвиненко Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы // Бюллетень СО РАМН. — 2003. — № 3. — С.86-
5. Раков А.Л., Коробков О.И., Синопалъников А.И. Бронхо-обструктивный синдром у больных пневмонией: клинический и фармакотерапевтический аспекты // Воен.-мед. журнал — 2000. — № 5. — С.31-36.
6.
7.
9.
Руководство по физиологии дыхания / Под ред.Л.Л. Шика, H.H. Канаева. - Л.: Медицина, 1980. —376 с. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к Приказу №300 МЗ РФ). - М 1999. - 47 с. Тетенев Ф.Ф. Биомеханика дыхания. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1981. — 145 с.
Чучалин А.Г., Антонов Н. С., Сахарова Т.М. и др. Бронхиальная астма: Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии. — М., 1997. — 56 с.
10. Чучалин А.Г., Синопалъников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — М., 2004. — 40 с.
11. Яковлев В.Н. Диагностика и лечение бронхообструктив-ного синдрома при острой пневмонии: Автореф. дис-....канд. мед. наук. — М., 1984. — С.9-10.
