CC BY
33
Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внебольничных пневмониях
Тетенев К.Ф.1, Агеева Т.С.2, Даниленко В.Ю.2, Дубаков А.В.1, Дубоделова А.В.2
Speed indices of ventilatory pulmonary function and bronchial resistance in patients with community-acquired pneumonia
Tetenev K.F., Ageyeva T.S., Danilenko V.Yu., DoubakovA.V., Doubodelova A.V.
1 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
2 Томский военно-медицинский институт, г. Томск
© Тетенев К.Ф., Агеева Т.С., Даниленко В.Ю. и др.
У 36 пациентов внебольничной пневмонией (ВП) определяли скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление R0„. Перечисленные показатели соответствовали норме у 19 из них. У 17 больных при снижении скоростных показателей вентиляции Ra„ было в пределах должных величин, поэтому обструктивный тип нарушения вентиляции легких при ВП не являлся проявлением нарушения бронхиальной проходимости.
Ключевые слова: внебольничные пневмонии, скоростные показатели вентиляции легких, бронхиальное сопротивление.
36 community-acquired pneumonia (CAP) patients were examined with respect to speed indices of ventilatory pulmonary function and bronchial resistance Ra„. 19 patients had due values of the above-listed indices. When these indices decreased, 17 patients had Raw value within due limits. Therefore, the obstructive type of ventilation embarrassment in the course of CAP is not an evidence of Ra„.
Key words: community-acquired pneumonia, speed indices of ventilatory pulmonary function, bronchial resistance.
УДК 616.24-002:612.216.2
Введение
Возникновение при пневмониях бронхооб-структивного синдрома в результате локальной обструкции (воспалительный отек слизистой оболочки бронхов) и (или) механической обтурации воздухоносных путей эндобронхиальным содержимым, а также местного или генерализованного бронхоспазма, по данным литературы [1, 2, 5, 8, 10], не вызывает сомнений. Почти в 80% случаев бронхообструктивного синдрома, зарегистрированного при проведении спирографического исследования у пациентов пневмонией, установлен его бронхоспастический генез [8]. Изучение дан-
ного вопроса представляется актуальным как для расширения и уточнения знаний о функции аппарата внешнего дыхания при пневмониях вообще, так и для обоснования некоторых аспектов патогенетической терапии в частности, поскольку в литературе имеются рекомендации использования бронходилатирующей терапии для лечения бронхообструктивного синдрома при внебольнич-ной пневмонии (ВП) [8, 9]. В литературе не обнаружено данных об использовании с целью исследования состояния бронхиальной проходимости у пациентов с внебольничной пневмонией бронхиального сопротивления — показателя, досто-
Тетенев К.Ф., Агеева Т.С., Даниленко В.Ю. и др.
верно характеризующего состояние бронхиальной проходимости.
Цель исследования — сопоставить скоростные показатели вентиляционной функции легких с бронхиальным сопротивлением Raw у пациентов с внебольничной пневмонией.
Материал и методы исследования
Обследованы 36 больных (33 мужчины и 3 женщины) внебольничной пневмонией, госпитализированных в соответствии с современными показаниями к госпитализации в стационар в порядке скорой помощи. Возраст пациентов — от 16 до 56 лет (средний возраст — (40,76 ± 2,96) года).
Диагноз пневмонии соответствовал современным стандартам диагностики внебольничной пневмонии [4, 9], основывался на рентгенологическом подтверждении очагово-инфильтративного процесса в легких. В исследование не включали больных с пневмониями крайне тяжелого течения, осложненными экссудативным плевритом и деструкцией легочной ткани, а также пациентов в возрасте старше 70 лет, с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек, хронической обструктивной патологией легких.
Непосредственно при поступлении в стационар и ежедневно во время периода госпитализации выполнялось тщательное обследование пациентов с целью поиска физических признаков бронхиальной обструкции.
При поступлении проводилась спирография и бодиплетизмография с помощью прибора «Masterlab pro» фирмы «E. Jaeger» (Германия), определялись показатели скорости воздушного потока, бронхиальное сопротивление и структура общей емкости легких. Все показатели выражались в процентах к должным величинам, соответствующим общеевропейским нормам, заложенным в прибор. Степень снижения показателей вентиляционной функции, легочных объемов и емкостей определяли по Р.Ф. Клементу и соавт. [7].
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием программного продукта StatSoft 6.0. Рассчитывались среднее арифметическое значение Х и ошибка среднего m исследуемых показателей. В связи с тем,
Скоростные показатели вентиляционной функции легких...
что распределение полученных цифровых данных не соответствовало нормальному, сравнительный анализ между группами проводился с использованием непараметрического критерия Манна—Уитни. Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. В целях выявления взаимосвязей между изучаемыми показателями рассчитывался коэффициент корреляции г Пирсена.
Результаты и обсуждение
Показатели вентиляционной функции легких соответствовали норме у 19 (52,8%) из 36 пациентов, т.е. у большинства пациентов с ВП не было выявлено обструктивных изменений вентиляционной функции легких. В дальнейшем эти случаи не рассматривались.
У остальных 17 (47,2%) больных при проведении спирографии был зарегистрирован обструктив-ный тип нарушения вентиляционной функции. Из них у 12 пневмония возникла на благоприятном преморбидном фоне, а у 5 — во время госпитализации впервые была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В связи с этим пациенты были разделены на две группы: I группа — первичная ВП (12 пациентов) и II группа — ВП на фоне ХОБЛ (5 пациентов).
При физическом обследовании ни у одного из наблюдаемых пациентов I группы не было обнаружено аускультативных признаков генерализованной бронхиальной обструкции, только у 3 в течение первых пяти дней определялись локально над зоной пораженного легкого высокотональные сухие хрипы. В то же время у всех пациентов II группы выявлены аускультативные признаки умеренно выраженной генерализованной бронхиальной обструкции, сохранявшиеся в течение 14 дней.
Изменения скоростных вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей, а также бронхиального сопротивления у пациентов обеих групп с ВП представлены в таблице.
Изменения скоростных вентиляционных показателей, легочных
объемов и емкостей, бронхиального сопротивления у пациентов
с внебольничной пневмонией, % к должной величине (X ± т)
Показатель Группа
I (n = 12) II (n = 5) Pi-II
ОФВ1 88,16 ± 2,07 65,08 ± 6,44 0,011
ПОС 99,36 ± 3,67 72,04 ± 9,85 0,015
МОС25 74,25 ± 6,26 43,50 ± 7,96 0,020
МОС50 52,19 ± 2,87 30,88 ± 5,17 0,006
МОС75 35,85 ± 2,99 16,62 ± 3,53 0,006
МОС75-25 48,22 ± 3,0 24,80 ± 3,79 0,004
МОС75-85 40,52 ± 5,16 23,57 ± 4,19 0,083
ЖЕЛ 100,10 ± 2,49 78,46 ± 6,7 0,011
МОД 115,40 ± 3,83 103,90 ± 9,90 0,292
ООЛ 117,50 ± 6,19 146,50 ± 8,44 0,035
ОЕЛ 104,47 ± 2,16 99,00 ± 4,77 0,292
ООЛ/ОЕЛ 107,17 ± 4,79 144,92 ± 7,32 0,003
Raw 73,72 ± 4,38 195,42 ± 36,02 0,002
Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду; ПОС - пиковая объемная скорость; МОС - мгновенная объемная скорость; ЖЕЛ - жизненная емкость легких; МОД - минутный объем дыхания; ООЛ -остаточный объем легких; ОЕЛ - общая емкость легких; Raw - бронхиальное сопротивление; рш - уровень статистической значимости между I и II группами.
В I группе анализ структуры изменения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) показал, что у подавляющего большинства больных (у 8 из 12) данный показатель находился в пределах должных значений. Лишь у 4 пациентов ОФВ1 был незначительно снижен и составлял от 76,8 до 83,5% от должных значений, при этом среднее значение ОФВ1 у пациентов I группы составляло (88,16 ± 2,07)% от должных величин.
Согласно изменениям мгновенных объемных скоростей (МОС), характеризующих, по общепринятому мнению, проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, в I группе нарушения проходимости бронхов были зафиксированы у 2 пациентов на уровне крупных, средних и мелких бронхов; на уровне средних и мелких - у 5, мелких - у 3 и генерализованное нарушение бронхиальной проходимости - у 2. Средние значения перечисленных показателей приведены в таблице. Так, отмечалось снижение МОС на уровне 50, 75% и в диапазоне 75-25, 75-85% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в пределах I-II степени.
У пациентов I группы среднее значение Raw
было в пределах значений должных величин: (0,22 ±
± 0,01) кПа-с/л, т.е. (73,72 ± 4,38)% от должных
значений, причем у 8 из 12 больных Raw было менее 80% должного значения.
Определение в этой группе корреляционной зависимости между Raw и скоростными показателями вентиляции легких - ОФВЬ ПОС, МОС50, МОС75 - выявило отсутствие корреляционных связей: коэффициент корреляции составил 0,19; -0,07; -0,18; 0,017 соответственно. Графическое изображение корреляционной зависимости между ОФВ, и Raw представлено на рисунке.
0,30
0,28
0,26
< 0,24
0,22
с
0,20
1
0,18
0,16
0,14
0,12
2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 ОФВ1, л/с
Корреляционная связь ОФВ1 и Raw (r = 0,19, р = 0,33)
Анализ полученных данных свидетельствует, что у всех пациентов I группы Raw было зарегистрировано в пределах нормальных значений, следовательно, отсутствовали нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому обнаруженные при спирографическом исследовании обструктив-ные нарушения вентиляции легких в остром периоде ВП у этой категории больных не являлись проявлениями нарушения бронхиальной проходимости.
В то же время, если сопротивление на уровне средних бронхов повышено, то обязательно должно возрастать и альвеолярное давление, а значит, и Raw, так как единственной причиной движения воздуха на вдохе и выдохе является величина альвеолярного давления. Это вытекает из общепринятого представления о механизме вентиляции легких [12] и сформулировано в теории N. Pride [11]. Вполне очевидно, что при отсутствии нарушения бронхиального сопротивления определять уровень нарушения бронхиаль-
Тетенев К.Ф., Агеева Т.С., Даниленко В.Ю. и др.
ной проходимости представляется некорректным.
Противоположные данные обнаружены во II группе, где ВП возникла на фоне уже имевшейся у пациентов ХОБЛ. У всех них при поступлении определялось повышение Raw и среднее его значение было равным (0,59 ± 0,012) кПа-с/л, т.е. составляло (195,42 ± 36,02)% от должных значений. При этом были снижены все скоростные показатели вентиляционной функции легких (см. таблицу), причем по сравнению с аналогичными показателями пациентов I группы различия практически во всех случаях достоверны. Указанные изменения скоростных показателей вентиляции легких у данной группы пациентов сохранялись после достижения клинико-рентгенологического выздоровления. Таким образом, описанные изменения скоростных показателей были обусловлены наличием ХОБЛ, а не развившейся ВП, что также соответствовало вышеприведенным данным физического обследования больных этой группы. Поэтому если у пациентов на фоне вне-больничной пневмонии отмечаются высокотональные хрипы за пределами зоны поражения, т.е. физические симптомы генерализованной обструкции, то прежде всего необходимо иметь в виду возможность наличия у них в качестве фоновой патологии ХОБЛ. Указанные факты нужно рассматривать как объект дальнейшего исследования.
Таким образом, умеренное снижение показателей скорости воздушного потока у пациентов с ВП обусловлено внелегочными факторами, которые надлежит изучать специально: общей слабостью, слабостью дыхательной мускулатуры, ди-зрегуляцией дыхательных движений, обусловленных воспалительной интоксикацией. В случаях, если это снижение выражено значительно, то необходимо в процессе лечения и наблюдения за пациентами обратить внимание на весьма вероятную возможность наличия у больного ХОБЛ, до этого протекающей скрытно.
Выводы
1. Обструктивный тип нарушения вентиляции легких в остром периоде ВП не являлся проявлением нарушения бронхиальной проходимости,
Скоростные показатели вентиляционной функции легких...
поскольку повышения бронхиального сопротивления в этих случаях не было выявлено. Общее бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией регистрировалось в пределах должных величин.
2. На скоростные показатели вентиляционной функции легких у пациентов в остром периоде ВП, по-видимому, оказывают влияние внелегоч-ные факторы.
Литература
1. Айсанов З.Р. Вопросы диагностики респираторной функции при внебольничной пневмонии // Пневмония / Под ред. А. Г. Чучалина, А. И. Синопальнико-ва, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002. С. 312-325.
2. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палее-ва. М.: Медицина, 2000. 728 с.
3.
4. Боровиков В. Statistica — искусство анализа данных на компьютере, для профессионалов. СПб.: Питер, 2001. 656 с.
5. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А.И. Сенопальников, С.В. Яковлев и др. М., 2004. 40 с.
6. Замотаев И. П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания. М.: Медицина, 1989. Т. 2. 182 с.
7. Логвиненко Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы // Бюл. СО РАМН. 2003. № 3. С. 86—89.
8. Клемент Р.Ф. Исследование системы внешнего дыхания и ее функций // Болезни органов дыхания (Руководство для врачей) / Под ред. Н.В. Путова. М.: Медицина, 1989. Т. 1. С. 302—329.
9. Раков А.Л., Коробков О.И., Синопальников А.И.
Бронхообструктивный синдром у больных пневмонией: клинический и фармакотерапевтический аспекты // Воен.-мед. журнал. 2000. № 5. С. 31— 36.
10. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (приложение к приказу № 300 МЗ РФ). М., 1999. 47 с.
11. Яковлев В.Н. Диагностика и лечение бронхооб-структивного синдрома при острой пневмонии: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1984. С. 9—10.
12. Pride N. The assessment of aircraft of struction: role of measurements of airway resistance and testes of forced expiration // Brit. Dis. Chest. 1971. № 65. P. 135—169.
13. Rossier P., Buhlmann A., Wiesinger K. Physiologic and Pathophysiologic der Atmung. Berlin: Pringer-verlag; Heidelberg: Gottingen, 1958. 375 р.
Поступила в редакцию 07.11.2005 г.
В № 3, 2006 г., в статье «Структура неэластического сопротивления легких при вне-больничных пневмониях» (с. 69) допущена опечатка в написании инициалов авторов. Вместо «Бодрова Т.Н., Тетенев Ф.Ф., ...» следует читать «Бодрова Т.Н., Тетенев К.Ф., ...» и далее по тексту.
Редакция приносит извинения авторам.
