CC BY
31DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12414
Первый опыт проведения таламотомии методом фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии в России
Р.М. Галимова1, 2, Д.И. Набиуллина2, С.Н. Иллариошкин3, Ш.М. Сафин1, Ю.А. Сидорова2, Г.Н. Ахмадеева1, 2, О.В. Качемаева1, 2, Д.Р. Терегулова1, 2, Д.К. Крекотин2, И.В. Бузаев1, 2
1 ФГБОУВО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России (Уфа) 2 ООО "Клиника интеллектуальной нейрохирургии" Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева (Уфа) 3 ФГБНУ "Научный центр неврологии"(Москва)
5 мая 2020 г. в Российской Федерации впервые была выполнена таламотомия методом фокусированного ультразвука под контролем магнитного резонанса (МР-ФУЗ) на базе Клиники интеллектуальной нейрохирургии Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева в Уфе [1, 2]. В связи с пандемией COVID-19 внедрение технологии МР-ФУЗ на первых процедурах, выполненных нейрохирургом Р.М. Галимовой, проходило с помощью телемедицины; при этом было обеспечено виртуальное присутствие прокторов Insightec — P. Wregg (Великобритания), T. Case (Испания), D. Molchanov (Россия), а также кураторов проекта — президента Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений члена-корреспондента РАН С.Н. Иллариошкина и главного внештатного нейрохирурга МЗ РБ Ш.М. Сафина. Эта работа проводилась под научно-методическим руководством и в тесном сотрудничестве с Научным центром неврологии и Национальным обществом по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. Создание виртуального присутствия прокторов в операционной с помощью видеокамер и микрофонов позволило провести новую сложную нейрохирургическую опе-
рацию эффективно и без осложнений. За 2 года активной работы в центре было выполнено более 90 успешных операций с использованием МР-ФУЗ.
При применении МР-ФУЗ — неинвазивно-го метода термической абляции с помощью ультразвуковых волн — используется магнитно-резонансная томография (МРТ) для определения цели, планирования лечения и контроля энерговыделения с обратной связью. Интеграция фокусированного ультразвука и МРТ позволяет локализовать, нацеливать ультразвуковой луч, удалять целевые ткани, не повреждая нормальные структуры [3].
Первые попытки использования акустической энергии в диагностических целях были предприняты еще в начале ХХ века [4]. Но лишь в 2016 г. Управление по санитарному контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration) одобрило первое устройство для лечения эссенциального тремора фокусированным ультразвуком у пациентов, не реагирующих на лекарства [3]. На сегодняшний день МР-ФУЗ активно применяется в нейрохирургии как для абляционных целей (тала-мотомия, паллидотомия, субталамотомия, удаление глиобластом), так и для нейромоду-
ляции (открытие гематоэнцефалического барьера) [5]. Неинвазивность методики, определение зоны воздействия по данным МРТ в режиме реального времени, отсутствие наркоза и анализ физиологической реакции пациента во время процедуры дают большие преимущества по сравнению с другими нейрохирургическими методиками.
Функциональные методы, используемые в лечении двигательных расстройств, включают 3 основные категории: 1) абляционную, или деструктивную, хирургию (таламотомия, пал-лидотомия и т.д.); 2) глубинную стимуляцию мозга (deep brain stimulation, DBS); 3) неинва-зивную (например, транскраниальная магнитная стимуляция) и инвазивную поверхностную стимуляцию мозга (например, экст-радуральная или субдуральная стимуляция моторной коры) [6].
Процедура глубинной стимуляции вентрального промежуточного ядра таламуса доказала свою эффективность: с ее помощью достигается улучшение качества жизни и снижение инвалидизации у пациентов с эссенциальным тремором [7]. В дальнейшем была установлена эффективная мишень DBS для хирургической коррекции всех двигательных симптомов болезни Паркинсона — субта-ламическое ядро (nucleus subthalamicus) [8]. Однако у глубинной стимуляции мозга существует довольно широкий спектр возможных побочных эффектов, таких как дислокация электродов, отказы оборудования, а также (как и для любой открытой нейрохирургической операции) инфицирование электродов, внутричерепные кровотечения, судороги и др. [9]. Не все пациенты могут быть рассмотрены как потенциальные кандидаты для данного вида хирургического вмешательства. Особенно это касается пациентов старшей возрастной группы: например, часто имеющаяся у них атрофия головного мозга усложняет локализацию и установку электродов. Процедура DBS весьма ресурсоемка. Так, прогнозируемые затраты на лечение с использованием DBS значительно больше, чем на процедуру МР-ФУЗ, — это связано с отсут-
ствием при МР-ФУЗ необходимости госпитализации, использования анестезиологического пособия и отсутствием необходимости повторных визитов для замены батарей и подбора параметров генератора [10].
Хорошей альтернативой DBS до недавнего времени являлись радиочастотная термодеструкция и радиохирургия с помощью гамма-ножа. Но и эти методики не лишены недостатков. В частности, инвазивность метода радиочастотной термодеструкции увеличивает риск инфицирования и кровотечения [11]. Таламотомия гамма-ножом является неинва-зивной и безоперационной процедурой без риска кровотечения и инфекции, но ее эффект отсрочен во времени и развивается лишь спустя недели и месяцы, а оценка положительных и побочных эффектов во время процедуры невозможна. Эти отсроченные эффекты могут также вызывать дальнейшее прогресси-рование поражения, что приводит к непредсказуемым прогрессирующим побочным эффектам [12, 13].
Проведение МР-ФУЗ-таламотомии включает следующие этапы.
1. Стандартное стереотаксическое планирование с помощью данных МРТ.
2. Анатомическая и физиологическая верификация. Ультразвуковое воздействие при низкой энергии (доведение температуры воздействия до 41—46°С) позволяет подтвердить, что аппарат фокусируется в заданную цель. Постепенное увеличение энергии (до 46—50°С) используется для достижения временного (обратимого) воздействия на мишень и подтверждения отсутствия побочных эффектов. В ходе операции проводится неврологический осмотр пациента, включающий рисование спирали, удерживание стакана с водой и другие методы объективизации осмотра.
3. Коррекция параметров воздействия в ходе операции.
4. Этап абляции — осуществляется окончательное воздействие на целевой участок головного мозга ультразвуковыми волнами, температура доводится до 60°С.
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
5. Оценка результатов лечения путем неврологического осмотра и проведения МРТ головного мозга.
Возможность интраоперационного осмотра пациента с целью исключения побочных эффектов и коррекции параметров воздействия гарантирует безопасность и эффективность лечения с использованием МР-ФУЗ.
Эссенциальный тремор
Эссенциальный тремор является наиболее распространенным двигательным расстройством, однако, несмотря на многолетние клинические исследования различных лекарственных препаратов, 25—50% пациентов не поддаются медикаментозному лечению или плохо его переносят [14]. Поэтому в случаях тяжелого эссенциального тремора хирургическое лечение может быть единственным вариантом.
В Клинике интеллектуальной нейрохирургии Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева за прошедшие 2 года проведено 26 таламотомий методом МР-ФУЗ при тяжелом рефрактерном эссенциальном треморе. Для оценки эффективности операции использовалась шкала клинической оценки тремора (CRST), которая была разработана S. Fahn, E. Tolosa и C. Marín в 1988 г. [15]. По итогам проведенных вмешательств уменьшение выраженности дрожательного гиперкинеза на стороне, контралатеральной операции, составило 64,73%. Нежелательные явления в ходе и после операции включали в себя головную боль, тошноту, шаткость походки, кратковременное головокружение. Ни одно нежелательное явление не длилось более 3 мес.
В большинстве случаев (22 из 26 больных) проведено одностороннее вмешательство. Двусторонняя поэтапная таламотомия (с разницей более 9 мес) проведена нами 2 пациентам; кроме того, 2 пациентам с эссенциаль-ным тремором операция МР-ФУЗ на таламу-сах была проведена с обеих сторон сразу за одну процедуру. Во всех 4 случаях двусторонней таламотомии операция прошла без ослож-
нений. В литературе описана возможность МР-ФУЗ-таламотомии при эссенциальном треморе с двух сторон поэтапно с интервалом 6—9 мес, при этом показано, что МР-ФУЗ весьма точен в воздействии на очаг и не повреждает другие мозговые структуры, что сопровождается хорошими функциональными исходами [16]. Наши данные подтверждают этот важный вывод.
Болезнь Паркинсона
В 2014 г. был опубликован первый опыт лечения болезни Паркинсона с помощью МР-ФУЗ [17]. В 2017 г. были представлены результаты первого рандомизированного двойного слепого исследования эффективности МР-ФУЗ при болезни Паркинсона [18].
В Клинике интеллектуальной нейрохирургии Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева за 2 года проведено более 50 односторонних операций (МР-ФУЗ-та-ламотомия) у пациентов с болезнью Паркинсона. Отбирались пациенты преимущественно с дрожательными фенотипами болезни Паркинсона. Эффективность операции определяли с помощью III части модифицированной унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (MDS-UPDRS), оценивающей выраженность двигательных нарушений [19]. Исходы операций оказались весьма обнадеживающими и позволили снизить выраженность дрожательного гиперкинеза контралатерально вмешательству более чем на 50%. Эффект, достигнутый после операции, оказался стабильным. Нежелательные явления в ходе операции включали в себя головную боль, тошноту/рвоту, кратковременное головокружение, артериальную гипертонию. Послеоперационные побочные эффекты, связанные с отеком окружающих очаг деструкции тканей, включали в себя анестезию угла рта и I—II пальцев руки, дизартрию, атаксию и дисметрию, головокружение, неустойчивость походки. Все они быстро нивелировались.
Во всех случаях у пациентов с болезнью Паркинсона нами было проведено односто-
роннее лечение. В литературе описаны случаи двустороннего применения МР-ФУЗ поэтапно с интервалом между процедурами не менее 12 мес [20]. Существует исторически сложившаяся настороженность в плане проведения двусторонних деструкций таламуса в лечении двигательных расстройств: ранее при двусторонних операциях другими методами в 30% случаев было описано развитие дизартрии в качестве стойкого осложнения [21]. Однако при двухэтапном применении МР-ФУЗ осложнения оказались значительно менее выраженными [20], что позволяет рассчитывать на более широкое внедрение двусторонней таламотомии с использованием данной методики в практике лечения болезни Паркинсона.
Хронический постгипоксический миоклонус
Синдром Лэнса—Адамса характеризуется постгипоксическим миоклонусом (ПГМ). В январе 2022 г. в Клинике интеллектуальной нейрохирургии Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева впервые в мире успешно оказали помощь пациенту с меди-каментозно резистентным синдромом Лэнса—Адамса с помощью МР-ФУЗ. У женщины 55 лет развился тяжелый генерализованный миоклонус после эпизода длительной аноксии на фоне травматической асфиксии в 2019 г. Симптомы ПГМ проявились через 8 нед после травмы, кроме того, отмечались отсутствие самостоятельной вертикализации, ходьбы и простых целенаправленных действий в правой руке, нарушение глотания, отсутствие речи. Медикаментозное лечение с использованием максимально переносимых доз вальпроевой кислоты, прегабалина, леве-тирацетама, нормокинезтина, леводопы было неэффективным. При консультациях в 2 федеральных центрах было признано нецелесообразным проведение у пациентки DBS. Небольшое облегчение было отмечено только при приеме клоназепама. Проводилась боту-линотерапия в мышцы лица с некоторым
положительным эффектом (введение ботуло-токсина в икроножные мышцы правой ноги — без эффекта).
После проведения МР-ФУЗ-таламотомии было отмечено уменьшение выраженности миоклонического гиперкинеза со 100 до 60 баллов по унифицированной рейтинговой шкале миоклонуса (UMRS). При этом отмечено уменьшение отрицательного миоклонуса в нижних конечностях, у пациентки появилась возможность стоять и ходить на расстояние несколько метров (с помощью 1 человека). Также после проведенной процедуры МР-ФУЗ улучшились простые действия — пациентка смогла брать предметы каждой рукой по отдельности, разжимать кисть и отдавать предметы, не роняя их, восстановился навык письма, анартрия трансформировалась в дизартрию. При динамическом наблюдении сохранялся легкий миоклонус действия в правой руке и ноге.
Цервикальная дистония
В Клинике интеллектуальной нейрохирургии Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева была проведена МР-ФУЗ-та-ламотомия у 3 пациентов с цервикальной дистонией. Мишени были выбраны на основании предварительных результатов лечения дистонии хирургическими методами (с применением DBS и радиочастотной абляции) [22—24]. Эффективность лечения оценивалась по сумме баллов, набираемых пациентом по единой рейтинговой шкале дистонии (UDRS), оценочной шкале Берка—Фана—Марсдена для оценки дистонии и движений (BFM-MS), рейтинговой шкале спастической кривошеи Западного Торонто (TWSTRS) исходно и после лечения. В результате процедуры у всех 3 пациентов с цервикальной дистонией выраженность гиперкинеза по шкале TWSTRS значительно уменьшилась — на 44, 50 и 81%.
Таким образом, уникальный российский опыт хирургического лечения с помощью МР-ФУЗ в Клинике интеллектуальной нейрохирургии Международного медицинского
центра им. В.С. Бузаева может быть полезен большому числу пациентов с рефрактерными к медикаментозному лечению экстрапирамидными заболеваниями. Болезнь Паркин-сона, эссенциальный тремор, цервикальная дистония, миоклонус-дистония и даже синдром Лэнса—Адамса оказались подвластны новому методу неинвазивной функциональной нейрохирургии — МР-ФУЗ. В дальнейшем нами планируется расширить применение МР-ФУЗ в неврологии. Мировой опыт применения данного метода в лечении невропатической боли, депрессии, обсессив-но-компульсивного расстройства, эпилепсии, опухолей головного мозга и других состояний позволяет говорить об огромном потенциале хирургии, основанной на МР-ФУЗ.
Список литературы
1. ГТРК "Башкортостан". Аслямов А. Впервые в России: в Уфе с помощью ультразвука начали лечить тремор. Эфир 20 мая 2020. Доступно по: https://gtrk.tv/novosti/178607-vpervye-rossii-ufe-pomoshchyu-ultrazvuka-nachali-lechit-tremor Ссылка активна на 27.04.2022.
2. Барабаш Т Терапия будущего: без боли, без крови, без наркоза. Вечерняя Уфа 2020;34(13413). Доступно по: http://vechufa. ru/medicine/16958-terapiya-buduschego-bez-boli-bez-krovi-bez-narkoza Ссылка активна на 27.04.2022.
3. US Food and Drug Administration. Press Announcements. FDA approves first MRI-gui-ded focused ultrasound device to treat essential tremor. For immediate release: July 11, 2016. Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-mri-guided-focused-ultrasound-device-treat-essential-tremor Accessed 2022 Apr 27.
4. Harvey EN, Harvey EB, Loomis AL. Further observations on the effect of high-frequency sound waves on living matter. Biological Bulletin 1928 Dec;55(6):459-69.
5. Roberts JW, Powlovich L, Sheybani N, LeBlang S. Focused ultrasound for the treatment of glioblastoma. Journal of Neuro-Oncology 2022 Apr;157(2):237-47.
6. Rohani M, Fasano A. Focused ultrasound for essential tremor: review of the evidence and discussion of current hurdles. Tremor and Other Hyperkinetic Movements (New York, N.Y.) 2017 May;7:462.
7. Hariz GM, Lindberg M, Bergenheim AT. Impact of thalamic deep brain stimulation on disability and health-related quality of life in patients with essential tremor. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002 Jan;72(1):47-52.
8. Esselink RA, de Bie RMA, de Haan RJ, Steur ENHJ, Beute GN, Portman AT, Schuurman PR, Bosch DA, Speelman JD. Unilateral pallidotomy versus bilateral subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease: one year follow-up of a randomised observer-blind multi centre trial. Acta Neurochirurgica 2006 Dec;148(12):1247-55; discussion 1255.
9. Fasano A, Deuschl G. Therapeutic advances in tremor. Movement Disorders 2015 Sep;30(11):1557-65.
10. Harary M, Segar D, Hayes MT, Cosgrove GR. Unilateral thalamic deep brain stimulation versus focused ultrasound thalamotomy for essential tremor. World Neurosurgery 2019 Jun;126:e144-52.
11. Krack P, Martinez-Fernandez R, Del Alamo M, Obeso JA. Current applications and limitations of surgical treatments for movement disorders. Movement Disorders 2017 Jan;32(1):36-52.
12. Siderowf A, Gollump SM, Stern MB, Baltuch GH, Riina HA. Emergence of complex, involuntary movements after gamma knife radio-surgery for essential tremor. Movement Disorders 2001 Sep;16(5):965-7.
13. Young RF, Li F, Vermeulen S, Meier R. Gamma knife thalamotomy for treatment of essential tremor: long-term results. Journal of Neuro-surgery 2010 Jun;112(6):1311-7.
14. Louis ED. Clinical practice. Essential tremor. The New England Journal of Medicine 2001 Sep;345(12):887-91.
15. Fahn S, Tolosa E, Marín C. Clinical rating scale for tremor. In: Jankovic J, Tolosa E. Parkinson disease and movement disorders. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1993: 271-80.
16. Martínez-Fernández R, Mahendran S, Pineda-Pardo JA, Imbach LL, Máñez-Miró JU, Büche-le F, Del Álamo M, Rodriguez-Rojas R, Hernández-Fernández F, Werner B, Matarazzo M, Obeso I, Gonzalez-Quarante LH, Deuschl G,
Stieglitz L, Baumann CR, Obeso JA. Bilateral staged magnetic resonance-guided focused ultrasound thalamotomy for the treatment of essential tremor: a case series study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2021 Sep;92(9):927-31.
17. Magara A, Bühler R, Moser D, Kowalski M, Pourtehrani P, Jeanmonod D. First experience with MR-guided focused ultrasound in the treatment of Parkinson's disease. Journal of Therapeutic Ultrasound 2014 May;2:11.
18. Bond AE, Shah BB, Huss DS, Dallapiazza RF, Warren A, Harrison MB, Sperling SA, Wang XQ, Gwinn R, Witt J, Ro S, Elias WJ. Safety and efficacy of focused ultrasound thalamotomy for patients with medication-refractory, tremor-dominant Parkinson disease: a randomized clinical trial. JAMA Neurology 2017 Dec;4(12):1412-8.
19. Goetz CG, Tilley B, Shaftman S, Stebbins GT, Fahn S, Martinez-Martin P, Poewe W, Sampaio C, Stern MB, Dodel R, Dubois B, Holloway R, Jankovic J, Kulisevsky J, Lang AE, Lees A, Leurgans S, LeWitt P, Nyenhuis D, Olanow CW, Rascol O, Schrag A, Teresi JA, van Hilten JJ, LaPelle N; Movement Disorder
Society UPDRS Revision Task Force. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale presentation and clini-metric testing results. Movement Disorders 2008 Nov;23(15):2129-70.
20. Gallay MN, Moser D, Magara AE, Haufler F, Jeanmonod D. Bilateral MR-guided focused ultrasound pallidothalamic tractotomy for Parkinson's disease with 1-year follow-up. Frontiers in Neurology 2021 Feb;12:601153.
21. Alshaikh J, Fishman PS. Revisiting bilateral thal-amotomy for tremor. Clinical Neurology & Neurosurgery 2017 Jul;158:103-7.
22. Mundinger F, Riechert T, Disselhoff J. Long-term results of stereotactic treatment of spasmodic torticollis. Confinia Neurologica 1972;34(2):41-50.
23. Neudorfer C, Maarouf M. Neuroanatomical background and functional considerations for stereotactic interventions in the H fields of Forel. Brain Structure & Function 2018 Jan;223(1):17-30.
24. Horisawa S, Fukui A, Tanaka Y, Takaomi T. Pallidothalamic tractotomy (Forel's field H1-tomy) for dystonia: preliminary results. World Neurosurgery 2019 Sep;129:e851-6.
