CC BY
92
'8 (109) сентябрь 2017 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 161
УДК 616.833-001-08
И.Г. ХАННАНОВА1, А.Р. ГАЛЛЯМОВ1, А.А. БОГОВ млад.1, М.Р. ЖУРАВЛЕВ1, А.А. БОГОВ12
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Первый опыт применения кондуита для замещения дефекта периферического нерва
Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru
Галлямов Алмаз Рафаэлевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com
Богов Алексей Андреевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com Журавлев Мурад Равильевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии №2, заведующий циклом пластической хирургии, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru
В статье представлен опыт лечения повреждений периферических нервов с наличием дефекта и применением кондуитов нервов. В статье дана характеристика метода, описан клинический случай, результаты на различных сроках. Ключевые слова: повреждение периферического нерва, дефект нерва, кондуит, лечение.
I.G. KHANNANOVA1, A.R. GALLYAMOV1, A.A. BOGOV jr.1, M.R. ZHURAVLEV1, A.A. BOGOV12
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
First experience of using conduit for replacement of a peripheral nerve defect
Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru
Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com Bogov A.A. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com Zhuravlev M.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru Bogov A.A. — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of KSMA, Chief Researcher of the Research Department, Head of Traumatology Department №2 of RCH, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru
The article presents the experience of treatment of peripheral nerve lesions with defect, using a nerve conduit. The article presents characteristic of the technique, describes a clinical case and results at different stages. Key words: lesion of peripheral nerve, nerve defect, conduit, treatment.
Несмотря на высокий регенераторный потенциал посттравматического восстановления периферического нерва, проблема высокой степени инвалиди-зации пациентов остается актуальной [1-3].
Нередко при оперативных вмешательствах по восстановлению поврежденного нерва возникает задача преодоления диастаза между его концами. Среди таких способов, как нейрорафия с последующей дозированной дистракцией, аутонервная пластика имеет место использование трубок из биосовместимых материалов [4].
В экспериментальных исследованиях показан ряд преимуществ применения трубок-проводников
для замещения дефекта нерва перед аутонервной вставкой [5-10].
Трубка ограничивает врастание соединительной ткани в область шва нерва, что снижает вероятность формирования рубца. Кроме того, трубка направляет регенерирующие нервные волокна, предотвращая отклонение роста аксонов от нужного направления [11, 12].
Идеальный материал для восстановления поврежденных нервов должен отвечать следующим требованиям: возможность деградации в организме через естественные метаболические процессы; атоксичность, отсутствие антигенных и канцероген-
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ных свойств; способность к адгезии шванновских клеток; сопоставимость скорости его растворения в организме с темпами роста аксонов; достаточная гибкость для предотвращения компрессии нерва; податливость и удобство при изготовлении трубки нужных размеров [13, 14].
Среди тубулированных тканеинженерных конструкций кондуит из очищенного коллагена марки «NeuraGen» Integra обладает оптимальными свойствами для использования в клинической практике. Он представляет собой абсорбируемую полую трубку на основе коллагена, разработанную в качестве ограничителя между нервом и окружающими тканями, а также формирующего элементы оболочки для обеспечения роста аксонов в дефект нерва.
Цель исследования — дать сравнительную оценку результатов применения кондуита с результатами классических методов восстановления поврежденного нерва с наличием дефекта между его концами.
Материал и методы
Кондуит «NeuraGen» Integra нами был применен у 4-х пациентов с дефектом периферического нерва находившихся на лечении в отделении Микрохирургии кисти ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ. Пациентам была предоставлена полная информация в устной и письменной форме, касающаяся цели и процедуры данного исследования. Применение кондуита было показано при наличии дефекта размером 2-3 см.
В предоперационном периоде пациентам проводилась клиническое и электрофизиологическое обследование, УЗИ, на основании которых определялись показания к операции. Кондуит был использован при повреждении локтевого нерва у 2-х пациентов, срединного — у 1 пациента, лучевого — у 1 пациента.
Клинический пример
Пациентка А., 1996 г.р., история болезни №5865, поступила с Диагнозом: Повреждение срединного нерва в нижней трети левого предплечья.
Анамнез: травма получена в быту в результате пореза стеклом 03.01.2016. Первая помощь оказана в ЦРБ — ПХО раны, швы на кожу. Рана зажила первичным натяжением. Госпитализирована в отделение Микрохирургии кисти РКПЦТ ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ 17.02.16. Жалобы: на нарушение функции кисти, слабость схвата левой кисти.
Местно: кожные покровы левой (доминантной) кисти обычной окраски. На уровне нижней трети предплечья имеется поперечный рубец, длиной 5 см. Рубец болезненен, без признаков воспаления. Активное и пассивное сгибание 1-5 пальцев левой кисти сохранены. Отмечается ограничение оппозиции 1 пальца. Симптом Тинеля в проекции рубца положительный. Нарушение чувствительности по ладонной поверхности 1, 2, 3 и лучевой половины 4 пальцев по типу анестезии. Сосудистых нарушений не выявлено.
17.02.2016. выполнена операция: замещение дефекта срединного нерва кондуитом в нижней трети левого предплечья.
Протокол операции: под проводниковой анестезией, в асептических условиях выполнен доступ в нижней трети левого предплечья в проекции срединного нерва. Поврежденный нерв выделен, неврома иссечена, диастаз между концами нерва составил 2,5 см. В дефект нервного ствола помещен
Рисунок 1.
Имплантация проводника нерва NeuraGen для восстановления дефекта срединного нерва длиной 2,5 см
кондуит. Внутренний диаметр его соответствовал размеру 5 мм и превышал диаметр нерва на 10%, что обеспечило легкое введение концов нерва с запасом для небольшого отека. Концы нерва внедрены в полость трубки на 3 мм, для фиксации наложены швы под операционным микроскопом нитью Рго1еп 9-0. Послойное ушивание операционной раны, асептическая повязка, иммобилизация луче-запястного сустава дорзальной гипсовой лонгетой.
Необходимо отметить, что операционное время при применении коллагенового проводника было
Рисунок 2А-Г. Восстановление функции 9 месяцев после операции
кисти на сроке
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 163
существенно короче, чем аналогичное время проведения стандартной нейрорафии или аутонервной пластики.
Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. В последующем пациентка получала курсы реабилитационного лечения.
Результаты и обсуждение
Динамическое наблюдение за пациенткой показало появление первых признаков реиннервации в чувствительной сфере на сроке 3 месяца в виде появления тактильной чувствительности на ногтевых фалангах 1, 2, 3 п.п., дискриминационной 12-15 мм. Восстановление двигательной функции в виде увеличения объема оппозиции, что свидетельствует об ускорении регенераторного процесса.
При осмотре пациентки на сроке 5 месяцев восстановление чувствительности составило S3, а сила мышц тенара М3, а на сроке 9 месяцев данные показатели оценены как S4 и М4 соответственно.
Все пациенты с дефектами нервов, прооперированные с применением кондуита находились под динамическим наблюдением в течение 1-1,5 лет.
Электрофизиологическая и количественная клиническая функциональная оценка показала аналогичные результаты лечения пациентов данной группы в сравнении результатами классической ау-тонервной пластики.
Преимуществами применения кондуита являются обеспечение защиты от окружающих тканей оболочкой дающей возможность прорастанию аксонов через дефект нерва, минимизацию разрастания рубцовой ткани, сокращение времени операции, исключение забора аутотрансплантата и потенциальных осложнений донорского места,
Полученные результаты использования кондуита при лечении дефекта периферического нерва подтверждают эффективность данной методики, которая имеет перспективу применения в комбинации с клеточной терапией при травме периферического нерва.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee S.K., Wolfe S.W. Peripheral nerve injury and repair // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2000. - 8 (4). - P. 243-52.
2. Navarro X. Functional evaluation of peripheral nerve regeneration and target reinnervation in animal models: a critic overview // Eur. J. Neurosci. Epub ahead of print. — 2015.
3. Madison R.D., Archibald S.J., Lacin R., Krarup C. Factors contributing to preferential motor reinnervation in the primate peripheral nervous system // J. Neurosci. — 1999. — 19. — P. 11007-11016.
4. Krarup C., Archibald S.J., Madison R.D. Factors that influence peripheral nerve regeneration: an electrophysiological study of the monkey median nerve // Ann. Neurol. — 2002. — 51. — P. 69-81.
5. Moore A.M., Kasukurthi R., Magill C.K., et al. Limitations of conduits in peripheral nerve repairs // Hand (N Y). — 2009. — 4. — P. 180-186.
6. Chiriac S., Facca S., Diaconu M., Gouzou S., Liverneaux P. Experience of using the bioresorbable copolyester poly(DL-lactide-£-caprolactone) nerve conduit guide Neurolac for nerve repair in peripheral nerve defects: report on a series of 28 lesions // J. Hand Surg. Eur. — 2012. — 37. — P. 342-349.
7. Mackinnon S.E., Dellon A.L. Clinical nerve reconstruction with a bioabsorbable polyglycolic acid tube // Plast. Reconstr. Surg. — 1990. — 85. — P. 419-424.
8. Rinker B., Liau J.Y. A prospective randomized study comparing woven polyglycolic acid and autogenous vein conduits for reconstruction of digital nerve gaps // J. Hand Surg. Am. — 2011. — 36. — P. 775-781.
9. Bushnell B.D., McWilliams A.D., Whitener G.B., Messer T.M. Early clinical experience with collagen nerve tubes in digital nerve repair // J. Hand Surg. Am. — 2008. — 33. — P. 1081-1087.
10. Wangensteen K.J., Kalliainen L.K. Collagen tube conduits in peripheral nerve repair: a retrospective analysis // Hand (N Y). — 2010. — 5. — P. 273-277.
11. Schlosshauer B., Dreesmann L., Schaller H.E., Sinis N. Synthetic nerve guide implants in humans: a comprehensive survey // Neurosurgery. — 2006. — 59. — P. 740-747 (discussion 747-748).
12. Archibald S.J., Krarup C., Shefner J., et al. A collagen-based nerve guide conduit for peripheral nerve repair: an electrophysiological study of nerve regeneration in rodents and nonhuman primates // J. Comp. Neurol. — 1991. — 306. — P. 685-696.
13. Michel E.H. Boeckstyns, Allan Ibsen S0rensen, Joaquin Fores Viñeta, et al. Collagen Conduit Versus Microsurgical Neurorrhaphy: 2-Year Follow-Up of a Prospective, Blinded Clinical and Electrophysiological Multicenter Randomized, Controlled Trial. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.09.038
14. Николаев С.И., Галлямов А.Р., Мамин Г.В. и др. Кондуит нерва на основе поли(е-капролактона) и локальная доставка генов vegf и fgf2 стимулируют нейрорегенерацию // Клеточные технологии в биологии и медицине. — 2014. — 1. — С. 44-49.
