Первый опыт мини-лапаротомии при синдроме Лериша Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии»*2011

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2011

УДК 616.137-005.6-089.616.381-089.85

П.А. Родионов, И.Н. Сонькин, Д.В. Крылов, В.П. Ковальчук, А.С. Ремизов

ПЕРВЫЙ ОПЫТ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИ ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕРИША

Отделение сосудистой хирургии (зав. — канд. мед. наук И.Н. Сонькин) НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» (дир. — проф. Н.В. Ефимов), Санкт-Петербург

Ключевые слова: мини-лапаротомия, аорто-бедренное шунтирование.

Введение. Несмотря на значительный прогресс в развитии эндоваскулярной хирургии, аортобедренное шунтирование до сих пор остается «золотым стандартом» в хирургическом лечении синдрома Лериша [2, 4, 5]. Традиционные доступы (срединной лапаротомии, косопоперечного забрюшинного по Робу, пара-и трансректального), используемые при данном вмешательстве, являются достаточно травматичными [1, 3]. Применение мини-доступа позволяет снизить интраоперационную травму, уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить длительность госпитализации и ускорить реабилитацию пациента [6]. Представляем свой первый опыт хирургического лечения синдрома Лериша с применением мини-доступа.

Материал и методы. В отделении на лечении находились 11 пациентов (1 из них — женщина) с окклюзи-онным поражением терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий. Средний возраст больных составил (59,7±8,2) года. Всем им было выполнено аортобедренное бифуркационное шунтирование из мини-лапаротомии. Этиологическим фактором поражения артерий во всех случаях являлся атеросклероз. Среди сопутствующих нозологий отмечены: гипертоническая болезнь — 5 (45,5%) и ишемическая болезнь сердца — 5 (45,4%), язвенная болезнь — 3 (27,3%), хронические обструктивные заболевания легких — 3 (27,3%), сосудисто-мозговая недостаточность — 4 (36,4%). Больные обследованы по стандартному протоколу, включающему общеклинические анализы, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, аорты и артерий нижних конечностей, ангиографию аорты и артерий нижних конечностей, эхокардиографию. Показаниями к операции являлись: перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние менее 200 м, и критическая ишемия (11Б-1У степени по классификации А.В.Покровского). В зависимости от степени ишемии конечностей все наши пациенты, согласно этой классификации, распределились следующим образом: 11Б — 5 (45,5%), III — 2 (18,2%), IV — 4 (36,4%). Противопоказанием к данной методике считали диагностированный до оперативного вмешательства протяженный кальциноз аорты. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом.

Методика операции. После выполнения двусторонних разрезов на бедре выделяли одноименные артерии по общепринятой методике. Проводили оценку дистального русла для проведения шунтирования и оценку необходимости выполнения профундопластики. Доступ к брюшной аорте осуществляли через разрез по срединной линии на 1,5 см выше пупка длиной до 6 см. Париетальную брюшину фиксировали к коже одиночными швами. После чего с помощью салфеток оттесняли петли кишечника, этим же приемом освобождали от них и левый брыжеечный синус и выходили на листок париетальной брюшины, покрывающий аорту. На месте разреза передней брюшной стенки устанавливали кольцо «мини-ассистента» и крючки (рис. 1).

Использовали стандартный осветитель, имеющийся в комплекте инструментов. Рассекали брюшину над аортой. При этом визуализировалась аорта на протяжении от бифуркации до почечной вены. Протяженность мобилизации аорты определялась возможностью наложения аортальных зажимов и выполнения анастомоза. Использовали прямой и Г-образный аортальные зажимы из стандартного сосудистого набора. После введения гепарина аорту пережимали. Анастомоз с аортой формировали «конец в бок», заднюю его полуокружность сшивали, используя парашютную технику (рис. 2).

Затем забрюшинно проводили бранши протеза в раны на бедра, предварительно сняв зажим с аорты. Дистальный анастомоз формировали, как правило, с общей бедренной

Рис. 1. Вид минилапаротомной раны с установленным «мини-ассистентом». А — инфраренальная аорта; Б нижняя брыжеечная артерия.

П.А. Родионов и др.

«Вестник хирургии»^2011

Рис. 2. Формирование проксимального анастомоза.

Рис. 3. Вид послеоперационной раны на передней брюшной стенке после наложения швов.

в среднем (1,1 ±0,3) сут. Длительность применения наркотических анальгетиков ограничивалась 1 сут. Перистальтика у всех пациентов восстановилась через 1 сут. Продолжительность пребывания в стационаре — в среднем (10,0±4,0) сут. В послеоперационном периоде у наших больных не наблюдалось легочных и кардиальных осложнений, послеоперационных грыж, длительного пареза кишечника. В то же время были отмечены и следующие осложнения: у 1 — подкожная гематома вокруг раны на животе, в 2 случаях — лимфорея из ран бедра. Все осложнения купированы к моменту выписки больных из стационара. У всех пациентов достигнут регресс ишемии нижних конечностей.

Пациент С., 59 лет, поступил в плановом порядке в отделение сосудистой хирургии НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» 09.08.2010 г. с клиникой перемежающей хромоты 100 м. Считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые отметил появление боли в икроножных мышцах при ходьбе. С течением времени произошло уменьшение дистанции безболевой ходьбы до 100 м. Состояние удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностях отмечается только слева на уровне бедра. Систолический шум выслушивается над общими подвздошными артериями с обеих сторон. При ангиографии аорты и артерий нижних конечностей выявлены окклюзия левой наружной подвздошной артерии, стеноз правой, билатеральная окклюзия поверхностной бедренной артерии. В плановом порядке под эндотрахеальным наркозом пациенту выполнено аортобедренное бифуркационное шунтирование из минилапаротомного доступа. Длительность операции — 145 мин; время пережатия аорты — 45 мин, кро-вопотеря — 200 мл, объем инфузии — 3200 мл. Длительность нахождения в палате отделения реанимации и интенсивной терапии — 1 сут. Перистальтика кишечника восстановилась через 1 сут. Возврат к обычной диете — через 2 сут. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 14-е сутки. Полный регресс ишемии. Дистанция безболевой ходьбы — свыше 1000 м.

артерией, над устьем глубокой артерии бедра. Все раны послойно ушивали (рис. 3). В 1-е сутки после операции забрюшинное пространство и раны на бедрах дренировали с активной аспирацией.

Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность операции составила (181,0±28,6) мин. Объем кровопотери был (400,0±183,2) мл, среднее время пережатия аорты — (42,9±17,5) мин. В 2 случаях потребовалось расширение доступа до срединной лапаротомии (протяженный кальциноз аорты и висцеральное ожирение). Эти пациенты исключены из статистической обработки. Всех больных первоначально помещали в отделение реанимации и интенсивной терапии, а в последующем переводили в отделение. Длительность нахождения больного в палате интенсивной терапии составила

Выводы. 1. Реконструкцию аортопод-вздошного сегмента можно успешно выполнять с использованием мини-доступа.

2. Мини-лапаротомия позволяет успешно выполнять экспозицию инфраренальной аорты на протяжении от ее бифуркации до почечной вены.

3. Обширный кальциноз аорты и ожирение в ряде случаев ограничивают возможности данной методики и требуют конверсии на срединную лапаротомию.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белов Ю.В., Фадин Б.В. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне из мини-доступа.-Екатеринбург: Центр «Учебная книга», 2007.-224 с.

2. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. академика РАМН А.В.Покровского.-В 2 т.-М.: Медицина, 2004.

3. Хамитов Ф.Ф., Белов Ю.В., Верткина Н.В. и др. Миниинвазивная хирургия при синдроме Лериша.-М.: Наука, 2005.-103 с.

Том 170 • № 3

Мини-лапаротомия при синдроме Лериша

4. Klokocovnik T., Mirkovic T., Pintar T. et al. Minilaparotomy for aortoiliac occlusive disease // Texas Heart Institute J.-2002.-№ 4.-P. 316-318.

5. Palombo D. La syndrome di Leriche. Relaz. Simposio Intern. Chir. Vascol., «Staio dell'arte, problem e prospettive guardando it 2000».-Napoli, 1999. — P. 4-6.

6. Piquet P., Amabile P., Rollet G. Minimally invasive retroperitoneal approach for treatment of infrarenal aortic desease // J. Vascular Surgery.-2004.-№ 3.-P. 455-462.

Поступила в редакцию 20.11.2010 г.

P.A.Rodionov, I.N.Sonkin, D.V.Krylov, V.P.Kovalchuk, A.S.Remizov

FIRST EXPERIENCE WITH MINILAPAROTOMY FOR LERICHE SYNDROME

The authors present the first experience with reconstruction of the terminal part of the infrarenal aorta from minilaparotomy. There were 11 aortofemoral bifurcation shunts in patients with Leriche syndrome. In two cases conversion (general calcification of the aorta, visceral obesity) was necessary. Regression of extremity ischemia was obtained in all the patients.