CC BY
20
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
А
Рис. 4 Дистальный и проксимальный отрезки правого главного бронха вскрыты
Рис. 5. Вид анастомоза
После проведенного обследования установлен диагноз «Непроходимость правого главного бронха. Дыхательная недостаточность I ст.». После предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство - торакоскопическая пластика правого главного бронха. В положении ребенка на животе с приподнятым правым боком в плевральную полость установлены 4 троакара диаметрами 3-10 мм (рис. 3).
Рис. 6. Контрольная фибробронхоскопия. Просвет правого главного бронха не менее 5 мм
Техника оперативного вмешательства складывалась из принятых стандартов выполнения открытых бронхопластических операций. Выделены дистальный и проксимальный отделы правого главного бронха (рис. 4).
Просвет дистального участка вскрыт с выделением большого количества гнойно-геморрагического отделяемого. Просвет санирован. После вскрытия проксимального участка бронха наложен анастомоз «конец в конец» отдельными узловыми швами нитью ПДС2 4/0 (рис. 5).
В плевральной полости оставлен дренаж.
Продолжительность операции - 130 мин. При контрольной бронхоскопии на 10-е послеоперационные сутки проходимость правого главного бронха удовлетворительная (рис. 6).
Проводя обзор мировой литературы в области эндоскопических операций на бронхах, мы не встретили описаний выполнения подобных операций, в связи с чем считаем наш опыт первичным. Пластика бронхов торакоскопическим способом является технически сложным оперативным вмешательством, однако она эффективна и имеет ряд неоспоримых преимуществ перед открытыми операциями.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ГИДРОСТАТИЧЕСКОЙ ДЕЗИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ
Карасева О.В., Журавлев H.A., Капустин В.А., Брянцев A.B., Граников О.Д.
НИИ неотложной деткой хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия
Инвагинация кишок (ПК) - вид непроходимо- ния одного сегмента кишки в просвет другого. ПК сти кишечника, возникающий вследствие внедре- является наиболее частой причиной приобретенной
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
острой кишечной непроходимости в детском возрасте [1-6]. Постоянный интерес к проблеме диагностики и лечения ИК у детей объясняет частота этого заболевания. В европейских странах частота ИК у детей, поступающих в стационары по поводу острой хирургической патологии, составляет 0,66-2,24 случая на 1000 госпитализированных [4, 8]. Показатели смертности в экономически развитых регионах традиционно низкие. В то же время в развивающихся странах этот показатель достигает 25% [7, 8, 12].
Историческая справка
Первое описание страдания относится к 1674 г. (Barbette Р., Амстердам). В 1732 г. Nuck (Англия) произвел успешную операцию у взрослого больного. Еще более 150 лет спустя J. Hutchinson (Англия) в 1874 г. успешно прооперировал 2-летнего ребенка. В 1876 г. датский педиатр Н. Hirshprung опубликовал работу о консервативном лечении инвагинации путем создания гидростатического давления. В 1905 г. он сообщил о 107 больных, которых лечили методом гидростатического давления с благоприятным исходом в 65% случаев [10].
Таким образом, клизму для консервативной дез-инвагинации начали применять еще в конце XIX в. В течение долгого времени ее выполняли под паль-паторным контролем. Консервативная тактика не сразу нашла своих последователей, а операцию по поводу ИК и в начале ХХ в. считали очень опасной. Хирурги, диагностировав у ребенка кишечное внедрение, как правило, избирали выжидательную тактику, при которой омертвевший инвагинат самостоятельно выделялся через прямую кишку. Летальность в те годы достигала 90%, сообщения об успешном лечении заболевания вызывали сенсацию. Только к 1950-м гг. благодаря работам целой плеяды выдающихся детских хирургов (С.Д. Тер-новский, 1955; Н.В. Шварц, 1938; Г. Мондор, 1937; В.П. Вознесенский, 1944; С.Я. Долецкий, 1955) были детально освещены вопросы патогенеза, клиники и диагностики заболевания, разработаны показания к консервативному и оперативному лечению. Основным методом консервативного лечения и одновременно диагностики стала дезинвагина-ция воздухом под рентгеноскопическим контролем (пневмоирригоскопия). У нас в стране основные модификации метода были детально разработаны В.М. Портным (1962) [5] и Л.М. Рошалем (1964) [6].
В последние годы получило второе дыхание консервативное гидростатическое расправление ин-вагината клизмой вкупе с УЗИ. Появление и совершенствование ультрасонографии дало возможность применять ее сначала для диагностики ИК, а затем для контроля процесса дезинвагинации жидкостью. G.D. Wang и S.I. Lin в 1988 г. опубликовали отчет об успешном применении метода у 377 больных [13].
Тем не менее сегодня дискутабельным остается вопрос не только методики, но и показаний к применению консервативного метода лечения. Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишки при инвагинации зависит от ее вида и длительности. Многие авторы отмечают, что консервативная дезинвагина-ция безопасна при давности заболевания до 12 ч. При этом в качестве доказательной базы рассматривают вероятность развития некроза ущемленной кишечной петли. В то же время публикации последних лет свидетельствуют об отсутствии прямой коррелятивной связи между длительностью заболевания и выраженностью циркуляторных расстройств в стенке инвагинированной кишки.
Возможность дооперационной оценки жизнеспособности и структуры инвагината при УЗИ во многих клиниках привело к изменению тактики и использованию консервативного метода лечения при более длительных сроках заболевания. Консервативный метод лечения инвагинации у грудных детей признан большинством детских хирургов.
У детей старше года общепринятой длительное время оставалась активная хирургическая тактика, в том числе лапароскопическая дезинвагинация. Однако наш опыт по лечению острой ИК у детей старше года показал, что частота анатомических причин в этой возрастной группе сопоставима с таковой у детей до года, что теоретически обосновывает возможность применения консервативных методов лечения.
На основании вышесказанного можно сделать несколько выводов.
- Широкоиспользуемые в клинической практике методы лечения ИК сопряжены с лучевой нагрузкой либо являются инвазивными.
- Внедрение и развитие УЗ диагностики привело к пересмотру существующих рекомендаций по лечению ИК у детей.
На сегодняшний момент в клинической практике отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Цель нашего исследования - оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при ИК у детей.
Материал и методы исследования
В исследование вошли 65 детей, находившихся на лечении в НИИ НДХиТ по поводу ИК в 2007—2014 гг. Дети поступали в клинику в экстренном порядке: в 70,5% случаев были доставлены по «скорой помощи», в 29,5% случаев обратились самотеком. Всем детям, поступившим в стационар с подозрением на ИК, выполняли УЗИ органов брюшной полости на высокоразрешающих аппаратах (Philips IU 22 и Philips HD 11; 6-17 МГц) независимо от времени суток с обязательным дуплексным сканированием.
1-й этап исследования (2007-2011 гг.) Анализ используемого лечебно-диагностического алгоритма
В исследование вошли 32 ребенка (23 мальчика, 9 девочек). В этот период основным методом лечения ИК в клинике была лапароскопическая дезинва-гинация, поскольку по традиционно сложившемуся в городе потоку госпитализации в институт поступали дети старше 1 года. При этом мы исходили из общепринятого мнения о том, что в этой возрастной группе основной причиной ИК является органическая природа. При подтвержденном диагнозе либо невозможности исключить ИК всем детям выполняли лапароскопию по стандартной методике. Дезин-вагинацию осуществляли при помощи манипуляторов либо нагнетанием воздуха в прямую кишку.
2-й этап исследования (2012-2014 гг.) Оценка эффективности гидроэхоколоноскопии
В исследование вошли 33 ребенка (21 мальчика, 12 девочек). Всем детям независимо от возраста и длительности заболевания при неосложненном течении (без перитониальных явлений) первично проводили попытку консервативного расправления ИК жидкостью под контролем УЗИ - гидроэхоколо-носкопию (ГЭК).
Методика. ГЭК проводили под общей анестезией в условиях операционной, что при необходимости обеспечивало возможность незамедлительного перехода на лапароскопию. При помощи катетера Фолея (№18, 20), фиксированного в прямой кишке раздуванием баллона, физиологический раствор до 1000 мл вводили в прямую кишку под давлением
НИ ф и ндхт TIC 0,6
Рис. 1. Симптом сот
80-100 мм вод. ст. (уровень расположения кружки Эсмарха над уровнем пациента). Продвижение жидкости по кишечнику контролировали эхографиче-ски. Критерием успешной дезинвагинации считали достижение жидкостью головки инвагината, его визуальное расправление, а также попадание жидкости в терминальные отделы подвздошной кишки с появлением характерного симптома сот (рис. 1).
Проводили до 3-х попыток. При неэффективности процедуры вводимая жидкость начинает выделяться из прямой кишки мимо фиксирующего баллона, что предотвращает повышение внутрипро-светнош давления в кишке выше предполагаемого уровня (не более 70 мм рт. ст.). Отсутствие признаков расправления инвагината являлось показанием к выполнению лапароскопии. В начале освоения методики процедуру выполняли в дневное время с обязательным участием врача УЗ диагностики, в последующем - врачи-хирурги независимо от времени суток.
Оценивали возраст детей, пол, срок заболевания, дооперационную УЗ и интраоперационную картину, в том числе анатомическую причину ИК и состояние стенки ущемленной кишечной петли, на каждом этапе и в целом, а также эффективность используемых методов лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Мальчики составили 67,7% (44), девочки -32,3% (21). В нашем исследовании преобладали дети старше года (60; 92,3%), средний возраст - 3,06±1,8 года (от 3 мес до 8 лет). Средний срок заболевания - 24,4±20,8 ч (от 4 ч до 10 сут). Дети со сроком заболевания более 12 ч составили
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
64,6% (42), более суток - 33,8% (22). В 4-х наблюдениях длительные сроки заболевания (более 90 ч), по-видимому, связаны с рецидивирующем характером инвагинации либо схваткообразными болями в животе при неспецифическом мезадените, когда невозможно четко установить непосредственный срок возникновения кишечного внедрения.
На первом этапе исследования УЗИ до операции было выполнено в 75% наблюдений. Признаков осложненного течения заболевания (перитонита) не выявлено. Лапароскопическая дезинвагинация оказалась эффективной в 97% случаев. Дезинвагина-ция при помощи манипуляторов была осуществлена в 75,1% случаев, при помощи воздуха - в 7,1%, манипуляторами с дополнительным нагнетанием воздуха в кишечник - в 17,8%. Только в одном наблюдении потребовался переход на микролапаротомию для выполнения резекции кишки по поводу нарушения проходимости кишечной трубки на фоне лимфо-мы Беркитта, что и стало причиной рецидивирующей тонкотонкокишечной инвагинации с клиникой частичной кишечной непроходимости.
Анатомическая причина при выполнении лапароскопии в этой возрастной группе была выявлена всего в 6% случаев (2 - лимфома Беркитта, дивертикул Меккеля). По данным анамнеза, только у 2-х (6%) детей были выявлены факторы риска по развитию ИК в виде пищевой погрешности. Во всех наблюдениях без анатомической причины при лапароскопии был диагностирован неспецифический мезаденит в виде пакетов увеличенных лимфатических узлов корня брыжейки, что, по-видимому, является основной причиной дискоординации моторики кишечника с развитием ИК у детей старше года.
Дискинезия кишечника при неспецифическом мезадените, клинически проявляющаяся схваткообразными болями в животе и предшествующая кишечному внедрению, объясняет более длительные сроки заболевания и частую атипичную картину у детей этой возрастной группы. Несмотря на длительные сроки заболевания, ни в одном наблюдении не обнаружен некроз кишки, повлекший за собой резекцию измененного участка.
На втором этапе исследования всем детям, поступившим в стационар с подозрением на ИК, было выполнено УЗИ органов брюшной полости на высокоразрешающем аппарате независимо от времени суток с обязательным дуплексным сканированием. В 100% случаев диагноз был полностью подтвержден
в виде характерных эхографических признаков, таких как симптом мишени, слоеного пирога и псевдопочки. У 68,4% детей эхографическая картина ИК сопровождалась увеличенными лимфатическими узлами корня брыжейки. При определении жизнеспособности, по данным цветового допплеровского картирования (ЦДК), в 57,9% случаев кровоток в стенке инвагината оставался неизменным, в 36,8% случаев был усилен, в 5,3% - диагностировали обеднение кровотока.
Всем детям выполнена ГЭК по описанной выше методике. Метод оказался эффективен в 91% (30) случаев. Осложнений при выполнении ГЭК не отмечено.
Достоинства ГЭК
- Наличие специфических эхографических симптомов.
- Возможность прорисовки сосудистого рисунка кишечной стенки.
- Неинвазивная оценка структуры инвагината и состояния брюшной полости.
- Отсутствие лучевой нагрузки.
- Возможность мониторинга.
В 3-х наблюдениях ГЭК оказалась безуспешной, что потребовало перехода на лапароскопию. Причем во всех этих случаях лапароскопическая дезинвагинация также оказалась неэффективной, и дезинвагинация была выполнена ручным способом при лапаротомии, в одном наблюдении - с резекцией илеоцекального угла и наложением анастомоза вследствие сомнительной жизнеспособности ущемленной петли. Причиной инвагинации оказалась выраженная лимфоидная гиперплазия в виде бляшки, что условно можно считать анатомической причиной вследствие обратимости данных изменений. В послеоперационном периоде этим детям выполняли колоноскопию с биопсией терминального отдела подвздошной кишки, при которой верифицировали регресс лимфоидного образования и реактивные изменения лимфоидного аппарата.
Рецидивы после выполнения ГЭК наблюдали в 12,1% (4) случаев. Этим детям выполняли лапароскопическую дезинвагинацию, при которой органических причин не выявлено. Для исключения внутрикишечной причины ИК была выполнена ко-лоноскопия, при которой диагностирована лимфо-фолликулярная гиперплазия П-Ш ст. терминального отдела подвздошной кишки.
Таким образом, при оценке всего периода наблюдений истинная анатомическая причина ИК
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 2. Порядок действий при первичном поступлении ребенка
с подозрением на инвагинацию кишечника
была установлена только в 3,0% наблюдений. Основным фактором риска ИК у детей старше года была реактивная лимфоидная гиперплазия, проявляющаяся в виде как развития неспецифического мезаденита с дискинезией кишечника, так и локальной гиперплазии лимфоидного аппарата терминального отдела подвздошной кишки в виде бляшек.
Проведенное нами исследование, показавшее частоту анатомических причин ИК в старшей возрастной группе, соизмеримую с группой детей до года, отсутствие некротических изменений кишечной стенки при длительных сроках заболевания, а также возможность УЗ мониторинга на всех этапах заболевания заставило нас пересмотреть сложившуюся в клинике тактику лечения. Ни возраст ребенка, ни время заболевания не могут быть критериями, на которых основываются показания к инвазивным методам лечения ИК у детей.
ГЭК как методика без лучевой нагрузки, позволяющая снять временные ограничения для консервативного лечения, стала основой используемого нами лечебно-диагностического алгоритма при ИК у детей. При первичном поступлении с подозрением на ИК (рис. 2):
- всем детям независимо от возраста и длительности заболевания выполняем УЗИ органов брюшной полости с ЦДК;
- при подтверждении диагноза ИК и отсутствии осложнений со стороны брюшной полости показана ГЭК под общей анестезией в условиях операционной;
- при неэффективности ГЭК (3 попытки) показана лапароскопическая дезинвагинация, при не-
Рис. 3. Порядок действия при рецидиве инвагинации кишечника
обходимости и возможности с устранением анатомической причины ИК;
- при неэффективности лапароскопической дезин-вагинации либо невозможности лапароскопического устранения причины ИК переходим на ла-паротомию с определением дальнейшей тактики в зависимости от операционной находки;
- при осложненном течении (признаки перитонита, непроходимости, отсутствие кровотока в стенках инвагината по данным УЗИ) первоначально показана лапароскопия с переходом на лапарото-мию при неэффективности последней;
- при рецидиве (рис. 3) после выполнения ГЭК всем детям первично показана лапароскопия. Дальнейший порядок действий (лапароскопия, лапаротомия) выполняют в соответствии с алгоритмом первичного поступления;
- при интраоперационно неустановленной анатомической причине при рецидиве ИК в послеоперационном периоде для исключения внутри-кишечной патологии показана колоноскопия.
Заключение
Внедрение в клиническую практику и развитие эхографии сформировало условия для радикального пересмотра традиционной тактики лечения детей с ИК. Время, прошедшее от начала заболевания, а также возраст пациента не могут служить критериями в выборе метода лечения ИК у детей. ГЭК по достоверности контроля расправления, высокой эффективности, простоте выполнения и радиационной безопасности является методом выбора в лечении ИК у детей.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Ашкрафт К. У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб.: Пит-Тал, 1997. Т. 2. С. 93-97.
2. БаировГ.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб.: Питер-пресс, 1997. С. 165-188.
3. Беляев М.К. Клиническая картина инвагинации кишечника у детей // Педиатрия. 2006. № 1. С. 47-50.
4. Дронов А. Ф., Поддубный И.В., Смирнов А.Н. и др. // Хирургия. 2003. № 11. С. 28-32.
5. Портной В.М. Лечение кишечной инвагинации нагнетанием воздуха // Вестник хирургии. 1962. № 11. С. 93-100.
6. Рошаль Л.М. Острая инвагинация кишок у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1964.
7. Al-Malki T.A. // West Afr.J. Med. 2005. Vol. 24. P. 309-310.
8. Daneman A., Navarro O. // Pediatr. Radiol. 2005. Vol. 35, N 1. P. 92-94.
9. Edino S. T, Ochicha O, MohamedA. Z. et al. // Niger Eur. Radiol. 2004. Vol. 14. P. 146-154.
10. Hirschsprung H. Ft Tilfaelde af subakul Tarminvagination // Hospitals Tidende. 1876. Bd. 3. S. 321-327.
11. Huppertz H.I., Soriano-Gabarro M., Grimprel E. et al. // J. Pediatr. Infect. Dis. 2006. Vol. 25. P. 22-29.
12. Sorantim E., Lindbichler F. // Eur. Radiol. 2004. Vol. 14. P. 146-154.
13. Wang G.D., Lin S.I. Enema reduction of intussusception by hydrostatic pressure under ultrasound guidance: A report of 377 cases // Pediatric Surgery. 1988. Vol. 23. Р. 814-818.
