CC BY
25
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.352-008.222-053.2-089
И.А.Комиссаров, Н.Г.Колесникова, Д.В.Филиппов, М.И.Комиссаров
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ГЕЛЕВОЙ ПЛАСТИКИ
АНАЛЬНОГО КАНАЛА У ДЕТЕЙ С НЕДЕРЖАНИЕМ КАЛА
Кафедра хирургических болезней детского возраста (зав. — проф. И.А. Комиссаров) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Ключевые слова: недержание кала, пластика анального канала, имплантаты.
Введение. Недержание кала у детей после хирургической коррекции аноректальных пороков и травмы удерживающего аппарата прямой кишки в ряде случаев может быть обусловлено низким базальным давлением в анальном канале за счет недостаточности внутреннего сфинктера заднего прохода [5]. По данным литературы, с целью повышения давления в анальном канале у взрослых используют метод введения различных объемообразующих агентов в его стенку [8, 9]. С этой целью применяют связанный с полиакрила-мидом гель «Би1каш1ё» [6], модифицированный коллаген с глютаровым альдегидом — «ОАХ-со1^еп», свиной коллаген «Регшасо1» [4], силиконовый биоматериал «PTQ» [9] и препарат «Бш^рЬеге» [3].
Однако в литературе неоднозначно оценивают эффективность инъекций имплантатов, а также стойкость терапевтического эффекта [10]. Ряд авторов указывают, что после применения коллагеновых инъекций улучшение анального держания достигли у 70% пациентов, при использовании силикона — у 50% больных. В то же время У.Маеёа [6] отмечает, что продолжительность эффекта при применении имплантатов из свиного коллагена и гидрогеля с полиакрилами-дом не превышает 6 нед, по другим данным [7], введение объемообразующих препаратов вообще не уменьшает анальную инконтиненцию.
Однако работ, посвященных этой проблеме у детей с анальной инконтиненцией, в доступной нам литературе не выявлено. Хотя известно, что полиакриламидный гидрогель «ДАМ+», относящийся к стабильным имплантатам, с успехом используют у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом с 1996 г. [2]. Материал вводят в
уретеровезикальное соустье, что позволяет ликвидировать рефлюкс. Остается также недостаточно изученным вопрос о месте введения препаратов: в подслизистый слой анального канала или зону анального сфинктера.
Цель исследования — определить оптимальное место для введения имплантата — полиакрил-амидного геля «ДАМ+» и изучить эффективность применения этого материала с целью повышения давления в анальном канале при недержании кала у детей.
Материал и методы. Работа состояла из экспериментального и клинического исследований.
1. Экспериментальное исследование. Гель вводили 20 крысам линии Вистар в подслизистый слой анального канала на «12 часах» и зону анального сфинктера — на «6 часах». Измеряли размеры гелевых болюсов через 2 мес.
2. Клиническое исследование. Гелевая пластика анального канала была проведена 10 пациентам с недержанием кала после коррекции аноректальной атрезии и 2 детям после операции Соаве в связи с болезнью Гиршпрунга. Возраст больных был от 5 до 17 лет.
При осмотре у всех пациентов было отмечено неполное смыкание анального отверстия. Колодинамическое исследование выявило резкое снижение базального давления в анальном канале до 5-20 см водн.ст., что составило в среднем 39,5% от возрастной нормы [1].
Операцию выполняли под масочным наркозом. Препарат «ДАМ+» вводили в подслизистый слой анального канала на глубину 1 см на «3, 6, 9, 12 часах» до полного его смыкания. Использовали от 20 до 50 мл геля.
Через 3 нед, 3 мес и 1 год всем пациентам были проведены клиническое и колодинамическое исследования.
Результаты и обсуждение. Экспериментальное исследование. У большинства крыс гелевые болюсы в подслизистом слое перестали уменьшаться через 1 мес и составили 90% от исходного размера. При введении геля в область анального сфинктера размеры имплантатов про-
И.А.Комиссаров И др. «Вестник хирургии»^2010
Рис. 1. Колодинамические исследования у больного С.
а — зияющее анальное отверстие после коррекции аноректальной атрезии; б — анальное отверстие сомкнуто
после введения геля «ДАМ+».
должали уменьшаться в течение 2 мес и составили 70-60% от исходных.
При клиническом исследовании через 3 нед после гелевой пластики отмечали уменьшение количества каломазаний во всех случаях. У 6 детей недержание кала прекратилось. Давление в анальном канале в покое повысилось в 2-3 раза и в среднем составляло более 65% от возрастной нормы [1].
Через 3 мес клиническое улучшение сохранялось у всех пациентов. Но у 3 (25%) больных недержание кала возобновилось, а при тонометрии анального канала было выявлено уменьшение давления в последнем. Этим пациентам была выполнена повторная гелевая пластика. Одному ребенку введение геля «ДАМ+» было выполнено 3 раза, после чего был достигнут положительный эффект.
б
Рис. 2. Колодинамическое исследование этого же больного. Давление в анальном канале до гелевой пластики составило 10,1 см водн. ст. (а), а после введения геля «ДАМ+» — 24,8 см водн. ст. (б).
Через 1 год клинические и колодинамические показатели были такими же, как и через 3 мес после операции (рис. 1, 2).
Проведенное экспериментальное и клиническое исследование показало, что болюсы «ДАМ+» при введении в подслизистый слой практически сохранили свои размеры. Это способствовало смыканию стенок анального канала, сохранению достаточно высокого внутриканального давления и уменьшению анального недержания, т.е. происходила имитация работы внутреннего сфинктера заднего прохода. Необходимо отметить, что мы не наблюдали ни в одном случае инфицирования геля или каких-либо других осложнений. Также показана возможность повторных введений препарата при недостаточном эффекте после первой инъекции «ДАМ+». Преимуществом этого метода являются его простота и доступность. Однако необходимо проводить дальнейшее исследование использования этой процедуры при недержании кала у детей.
Выводы. 1. С целью устранения низкого давления в анальном канале у детей с недержанием кала возможно использование полиакри-ламидного геля «ДАМ+». Введение этого имплантата необходимо проводить в подслизистый слой анального канала.
2. Введение данного объемообра-зующего препарата в анальный канал является эффективной процедурой.
а
Том 169 • № 3
Гелевая пластика анального канала у детей
Явления анальной инконтиненции уменьшались во всех случаях, полностью регрессировали в 50% наблюдений.
3. В отдаленные сроки после операции размеры гелевого имплантата «ДАМ+» в области анального канала могут уменьшаться, что требует повторных введений препарата.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Комиссаров И.А., Умёнушкин А.А. Диагностика и лечение запоров у детей: Метод. реком.—СПб.: СПбГПМА, 2001.— 20 с.
2. Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Левандовский А.Б. Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.—М.: Научный центр «Биофарм», 2006.—77 с.
3. Altomare D.F., La Torre F., Rinaldi M. et al. Carbon-coated micro-beads anal injection in outpatient treatment of minor faecal incontinence // Diseases of the Colon and Rectum.—2008.— Vol. 51.—P. 432-435.
4. Kershen R. T., Dmochowski R. R., Appell R. A. Beyond collagen: injectable therapies for treatment of female stress urinary incontinence in the new millennium // Urol. Clin. North. Am.—2002.— Vol. 29, № 3.—P. 559-574.
5. Kumar D., Benson M.J., Bland J. E. Glutaraldehyde cross-linked collagen in treatment of faecal incontinence // Br. J. Surg.— 1998.—Vol. 85, № 7.—P. 978-979.
6. Maeda Y Pilot study of two new injectable bulking agents for the treatment of faecal incontinence // Colorectal Dis.—2008.— Vol. 10, № 3.—P. 268-272.
7. Siproudhis L., Morcet J., Laine F. Elastomer implants in faecal incontinence: a blind, randomized placebo-controlled study // Aliment. Pharmacol. Ther.—2007.—Vol. 25, № 9.—P. 1125-1132.
8. Soerensen M.M. Intersphincteric injected silocone biomaterial implants: a treatment for faecal incontinence // Colorectal Dis.—2009.—Vol. 11, № 1.—P. 73-76.
9. Stojkovic S. G. Intra-anal collagen injection for the treatment of faecal incontinence // Br. J. Surg.—2007.—Vol. 93, № 12.-P. 1514-1518.
10. Vaizey C. J. Injectable bulking agents for treating faecal incontinence // Br. J. Surg.—2005.—Vol. 92, № 5.—P. 521-527.
Поступила в редакцию 28.10.2009 г.
I.A.Komissarov, N.G.Kolesnikova, D.V.Filippov, M.I.Komissarov
FIRST EXPERIENCE WITH GEL PLASTY OF THE ANAL CANAL IN CHILDREN WITH FECAL INCONTINENCE
Fecal incontinence in children after surgical correction of anorectal defects and trauma of the holding apparatus of the rectum in certain cases can be dependent on low basal pressure in the anal canal at the expense of incompetence of the interior sphincter muscle of the anus. In order to eliminate low pressure in the anal canal we introduced polyacrylamide gel "DAM +" into its submucous layer. The introduction of this volume-forming substance into the anal canal was an effective procedure. Fecal incontinence became less in all cases, and completely regressed in 50% of the patients.
