CC BY
169
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Комиссаров И.А., Колесникова Н.Г., Глушкова В.А.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АНАЛЬНОМ НЕДЕРЖАНИИ У ДЕТЕЙ (лекция)
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Komissarov I.A., Kolesnikova N.G., Glushkova V.A.
REDOSURGERY IN CHILDREN WITH FECAL INCONTINENCE (lecture)
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
Резюме
В статье освещены причины анальной инкон-тиненции у детей после радикальной коррекции аноректальных пороков и оперативного лечения болезни Гиршпрунга. Описаны показания к повторным оперативным вмешательствам, принципы хирургического лечения при органическом недержании кала.
Ключевые слова: анальная инконтиненция, ано-ректальные пороки, пуборектальная мышца, ДАМ+
Abstract
Causes of fecal incontinence in children after surgical treatment of anorectal malformation and Hirschsprung desease are represented in the article. In the article are described indication for the redo surgical procedures, principles of surgical treatment of fecal incontinence.
Key words: fecal incontinence, anorectal malformation, DAM+
Для идеального анального контроля необходимо одновременное наличие трех важных физиологических и анатомических элементов: нормальной моторики толстой кишки, особенно ее ректосиг-моидного отдела, нормальной чувствительности дистального отдела прямой кишки и нормального сфинктерного механизма. Таким образом, наиболее тяжелую группу представляют пациенты после коррекции аноректальных пороков (АРП), так как у них обычно нарушены все эти факторы, причем часто АРП сочетаются с тяжелой spina bifida, агенезией крестца и копчика, фиксированным спинным мозгом. Кроме того, возможно недоразвитие мышечных структур самого сфинктера. Исследования последних лет показали, что у плодов с низкими атрезиями количество чувствительных мотонейронов в мышце, поднимающей задний проход, снижено в 5 раз, при высоких атрезиях - в 10 раз. Все эти факторы в значительной степени препятствует полному восстановлению функции запирательного аппарата после коррекции порока даже при идеально проведенной первичной операции [1-3].
Общеклинические и локальные проявления патологии после первичных радикальных вмешательств в осложненных случаях многочисленны
и разнообразны. Тем не менее для всех без исключения характерны нарушения акта дефекации: длительная задержка стула и недержание кала, а чаще всего сочетание этих факторов.
Важным ухудшающим фактором в патогенезе запоров и недержания является самоотягощение (по А. Пенья). Оно встречается, когда затруднение опорожнения вовремя не диагностируется и, следовательно, не лечится, а ребенок наблюдается как пациент с анальным недержанием, так как отмечается постоянное каломазание, которое на самом деле является псевдонедержанием на фоне запора [3]. Это обычно возникает потому, что пациенты остаются без наблюдения оперирующего хирурга, а педиатры в большинстве случаев не готовы курировать подобные состояния [4, 5]. В это время толстая кишка постепенно увеличивается и достигает гигантских размеров (рис. 1).
Когда же ребенок достигает возраста, при котором уже должен быть произвольный контроль дефекации, он продолжает загрязнять белье, что часто расценивается как истинное недержание. Часто такие больные подвергаются операциям для улучшения анального контроля, но эти операции только усугубляют проблему. Особенно это достойно сожаления
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
а б в
Рис. 1. Мегаректум после коррекции низкой аноректальной атрезии: а - состояние неоануса, б - ирригограмма, в - интраоперационный вид мегаректум
у детей с низкими пороками, которые в большинстве случаев имеют удовлетворительный сфинктер-ный аппарат и неплохой функциональный прогноз. В этом случае оптимальны операции, которые применяют при болезни Гиршпрунга - обычно Соаве-Ленюшкина или Дюамеля-Баирова, открытым способом или с лапароскопическим ассистированием. В последнее время все более широко используется операция одномоментного низведения толстой кишки исключительно трансанальным способом без ин-траперитонеальной мобилизации ее брыжейки. Исключение составляют дети с тяжелым анальным стенозом (не поддающимся бужированию).
До внедрения в практику идеологии А. Пенья большинству пациентов с высокими АРП проводили брюшно-промежностное низведение кишки. Этот тип оперативного вмешательства, по определению, включал резекцию ректосигмоидного отдела и низведение нисходящей кишки на промежность. Эти дети, многие из них уже выросли, как правило, не имеют запора. Они страдают худшим типом анального недержания, которое связано с тенденцией к поносу в результате гиперкинезии толстой кишки в сочетании с недостаточностью сфинктерного аппарата. В настоящее время мы чаще встречаемся именно с недержанием на фоне запоров. И хотя при АРП бывают нарушены все факторы удержания каловых масс: моторика и чувствительность ректосигмоидно-го отдела толстой кишки, сфинктерный механизм — редко встречается полная утрата их функции. Это необходимо учитывать при выборе метода лечения.
Однако в настоящее время мы можем очень ограниченно влиять на моторику ректосигмоидного
Рис. 2. Выстоящая слизистая области неоануса у пациента после коррекции безсвищевой формы аноректальной атрезии
отдела толстой кишки и чувствительность анального канала (медикаментозные средства, терапия по методу биологической обратной связи), поэтому адекватная хирургическая коррекция хотя бы одного из этих элементов - сфинктерного комплекса прямой кишки - имеет большое значение и позволяет вести ребенку социально-адаптированный образ жизни.
Клиника. Диагностика
Констатация анального недержания и повреждения сфинктерного аппарата трудностей не представляет. Однако необходимо учитывать, что мышечный удерживающий комплекс прямой кишки (сфинктер-ный аппарат) представляет многокомпонентную систему, включающую внутренний и наружный сфинктеры, а также леваторную группу мышц. Значимость каждой этой структуры в удержании кишечного
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
содержимого не одинакова, поэтому для выбора оптимального метода хирургического вмешательства необходимо определить функциональное состояние каждого компонента сфинктерного аппарата по отдельности и моторику низведенной кишки. Использование современных методов исследования позволяет это сделать. Необходимо использовать электродиагностику нижнего сфинктера заднего прохода (НСЗП), колодинамическое исследование неоректум и созданного анального канала, ирригографию и балло-нопроктографию (для определения сократительной способности низведенной кишки и определения ано-ректального угла, демонстрирующего функциональное состояние пуборектальной мышцы), эндосоно-графию анального канала. Ценным методом является спиральная компьютерная томография тазового дна, которая позволяет визуализировать повреждение наружного сфинктера и леваторов.
Однако деформации аноректальной области (стеноз, выстояние слизистой, выраженная дислокация анального отверстия и, особенно, их сочетание), не только препятствуют эффективной консервативной терапии, но даже не позволяют достоверно оценить истинную степень недержания или запора, обусловленных поражением сфинктеров или нарушением моторики кишки (рис. 2).
Поэтому мы полагаем, что на первом этапе хирургического лечения необходимо ликвидировать стеноз анального отверстия или выступающую слизистую и только затем, после полной оценки функционального состояния аноректальной зоны, приступать к большим реконструктивным вмешательствам. Тем более что эти оперативные вмешательства обычно не требуют превентивной колосто-мы и достаточно просты в исполнении, не считая стеноз низведенной кишки.
Мы считаем, что пациентам без выраженных деформаций аноректальной области лечение необходимо начинать с настойчивых консервативных мероприятий и проводить их длительное время, так как адаптационные возможности ребенка значительно повышаются с возрастом, а результаты консервативной терапии часто превосходят ожидания. Показания к реконструктивной операции возникают лишь при неэффективности консервативной терапии, но не ранее 5-летнего возраста.
Таким образом, показаниями к оперативному лечению у пациентов с органическим недержанием кала мы считаем:
1. Выстояние слизистой и стеноз анального канала, не поддающийся бужированию.
2. Повреждение пуборектальной мышцы.
3. Выраженные деформации аноректальной области.
4. Неэффективность настойчивой и постоянной консервативной терапии (не менее 3-5 лет) при недостаточности наружного сфинктера.
Во всех других случаях лечение должно начинаться с консервативных мероприятий, так как любая неадекватная повторная операция значительно ухудшает состояние запирательного аппарата прямой кишки. Необходимо также учитывать, что с возрастом больного и его большей заинтересованности быть «чистым» многие проблемы, которые мы отмечаем у маленьких детей в результате пассивного отношения к недержанию кала, могут исчезнуть [5, 6].
Лечение органического недержания кала
Выбор методики повторной операции на промежности и сфинктерном аппарате сугубо индивидуален и определяется характером деформации анального канала и промежности, а также сопутствующими изменениями дистального отдела толстой кишки. Следует иметь в виду, что у детей создание искусственного волевого наружного сфинктера из ягодичных или бедренных мышц, принятого у взрослых, обычно обречено на неудачу. Пластика наружного сфинктера местными тканями, включая мышцы тазового дна удается далеко не всегда, так как после нескольких неудачных попыток восстановления сфинктера или проктопла-стик у больного практически не остается материала для этой пластики. К тому же подобные операции не приводят к успеху при повреждении пуборек-тальной мышцы (отсутствие аноректального угла).
Реконструкция аноректального угла
Важность наличия нормального аноректаль-ного угла при удержании кишечного содержимого не вызывает сомнений. Никакая реконструкция сфинктерного аппарата не будет успешной, если аноректальный угол превышает 130°, а у некоторых детей после неудачных первичных операций и массивном повреждении леваторов (особенно пу-боректальной мышцы) он может вообще не определяться (180°). Как правило, у таких больных иллюзия удержания каловых масс достигается за счет стеноза анального канала, поэтому создание ано-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
в
Рис. 3. Операция протезирования пуборектальной мышцы: а - выполнение туннеля; б - трансплантат проведен вокруг прямой кишки во время операции; в - вид анальной области после операции
ректального угла у этой группы пациентов мы считаем необходимым элементом любой корригирующей операции в аноректальной зоне.
У детей с частичным повреждением леваторов и пуборектальной мышцы, что можно определить по данным баллонопроктографии (АРУ 120-150°) и компьютерной томографии, мы используем принципы операции постанальной сфинктеролеваторо-пластики (Parks, 1975). Техника этой операции достаточно широко описана.
Цель операции - уменьшение аноректального угла путем смещения аноректального соединения вверх и вперед. При этом заднепроходный канал удлиняется, сужается и уплотняется с соответственным увеличением среднего остаточного и произвольного давления. Идентификацию мышечных структур облегчает использование электростимуляции.
Анатомический ключ к этой операции - ин-терсфинктерное пространство, отделяющее гладкие мышцы стенки прямой кишки от скелетной мускулатуры тазового дна. Необходимо пройти через него до леваторов и сшить их левые и правые порции послойно из глубины в дистальном направлении (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и наиболее поверхностная пуборектальную мышца) до уровня НСЗП. Эта операция очень часто удается, так как во время первичных операций левато-ры страдают меньше, чем НСЗП.
При тяжелом повреждении сфинктерного аппарата с отсутствием функции пуборектальной мышцы, невозможности реконструкции наружного сфинктера и леваторов единственным способом улучшить анальное держание является протезирование пуборектальной петли с созданием аноректального угла.
Техника операции протезирования пуборектальной петли с созданием аноректального угла
Начало операции такое же, как при постанальной реконструкции. Необходимо войти в интер-сфинктерное пространство до уровня пуборектальной мышцы или несколько глубже, где должен находиться аноректальный угол (не менее 1,5-2,5 см от поверхности кожи, в зависимости от возраста больного). Затем производим 2 симметричных разреза длиной 2 см вдоль медиальной поверхности нижних ветвей лонных костей и позади прямой кишки. Тупым путем формируем туннель в интер-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
сфинктерном пространстве (рис. За). Трансплантат помещаем в виде U-образной петли на уровне ано-ректального перехода и подшиваем к надкостнице каждой лонной кости (рис. 4). Вначале трансплантат необходимо фиксировать с одной стороны, затем при создании необходимого натяжения и смыкания стенок анального канала (под контролем пальца в прямой кишке) фиксируется второй конец трансплантата, а его избыток отсекается (рис. 36; если во время операции возможна идентификация элементов мышечного комплекса прямой кишки, проводим их реконструкцию (по типу операции Parks).
Ранее протезирование выполняли с помощью аутотрансплантатов (длинной ладонной мышцы или широкой фасции бедра). Однако в последние годы стали использовать аллотрансплантаты на основе бесклеточного свиного дермального коллагена (Pelvicol) или полипропиленовой мононити (Lintex-Urosling) (рис. 5).
Конечно, в результате этих операций нормальный акт дефекации не будет восстановлен, однако они позволяют перевести тяжелое анальное недержание в легкий запор, а после очистительной клизмы ребенок может оставаться «чистым» в течение всего дня и более, что значительно повышает качество его жизни.
Гелевая пластика анального канала
При недостаточности внутреннего сфинктера заднего прохода (ВСЗП), что характеризуется низким базальным давлением в анальном канале, неполным смыканием или зиянием ануса мы выполняем гелевую пластику анального канала. Данный вид лечения выполняется с помощью поли-акриламидного гидрогеля ДАМ+ - отечественного синтетического материала для эндопротезирования мягких тканей, безопасность которого подтвержде-
Рис. 4 Протезирование пуборектальной мышцы
на токсикологическими тестами, тестами на биосовместимость, онкогенность, мутагенность, цито-и гонадотоксичность.
Операцию выполняем под масочным наркозом. Положение больного - на спине. Препарат ДАМ+ вводим трансдермально в подслизистый слой анального канала на глубину (в зависимости от возраста ребенка) 1-4 см на 3, 6, 9, 12 часах до полного его смыкания. Использовали от 8 до 50 мл геля в зависимости от степени зияния анального канала и возраста ребенка. Выявлено, что при введении препарата ДАМ+ в подслизистый слой анального канала происходят увеличение базальнош давления, смыкание стенок анального канала (имитация работы внутреннего сфинктера, геморроидальных сосудистых сплетений).
а
Рис. 5. Искусственные материалы для протезирования пуборектальной мышцы: а - коллагеновый трансплантат; б - полипропиленовый трансплантат
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Лечение анальной инконтиненции из-за хронического декомпенсированного колостаза после коррекции аноректальных пороков
При недержании кала по типу инконтиненции переполнения (при мегаректум) выполняем одномоментную операцию резекции мегаректум и низведения толстой кишки трансанальным способом без абдоминального доступа.
Таким образом, по-нашему мнению, оптимальные оперативные вмешательства, которые показаны детям при нарушении опорожнения и анальном недержании после коррекции АРП и неэффективности консервативной терапии, можно разделить на 4 группы:
1. При резком нарушении моторики низведенной кишки и стойких запорах - резекция гипомо-торной кишки.
2. При недостаточности сфинктерного аппарата:
а) операция с использованием местных тканей - постанальная сфинктеролеватеро-пластика;
б) протезирование пуборектальной петли и создание аноректального угла с использованием искусственных трансплантатов;
в) гелевая пластика анального канала.
Необходимо отметить, что в большинстве случаев эти вмешательства приходится комбинировать, так как обычно определяется сочетанное повреждение разных звеньев удерживающего аппарата ано-ректальной зоны, и во всех случаях оперативное лечение необходимо начинать с ликвидации выступающей слизистой или анального стеноза и только после настойчивой консервативной терапии решать вопрос о хирургической коррекции сфинктерного аппарата.
Список литературы
1. BischoffA., Tovilla M. A practical approach to the management of pediatric fecal incontinence // Semin. Pediatr. Surg. 2010. Vol. 19. P. 154-159.
2. Bischoff A., Levitt M., Bauer C., Jackson L., Holder M., Peña A. Treatment of fecal incontinence with a comprehensive bowel management program // J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44. P. 1278-284.
3. PeñaA., Guardino K., Tovilla J.M. et al. Bowel management for fecal incontinence in patients with anorectal malformations // J. Pediatr. Surg. 1998. Vol. 33. P. 133-137.
4. RintalaR., Mildh L., LindahlH. Fecal incontinence and quality of life in adult patients with an operated high or intermediate anorectal malformation // J. Pediatr Surg. 1994. Vol. 29. P. 777-780.
5. Rintala R.J., Pakarinen M.P. Outcome of anorectal malformations and Hirschsprung's disease beyond childhood // Semin. Pediatr. Surg. 2010. Vol. 19. P. 160-167.
6. Ralls M. W., Coran A.G., Teitelbaum D.H. Reoperative surgery for Hirschsprung disease // Semin. Pediatr Surg. 2012. Vol. 21. P. 354-363.
7. Levitt M.A., Dickie B., Peña A. Evaluation and treatment of the patient with Hirschsprung disease who is not doing well after a pull-through procedure // Semin. Pediatr. Surg. 2010. Vol. 19. Р. 146-153.
8. Levitt M.A., Martin C.A., Olesevich M., Bauer C. L., Jackson L. E., Peña A. Hirschsprung disease and fecal incontinence: diagnostic and management strategies // J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44. P. 271-277.
9. di Lorenzo C., Solzi G.F., Flores A.F., Schwankovsky L., Hyman P. E. Colonic motility after surgery for Hirschsprung's Disease // Am.J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 1759-1764.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ГЛУШКОВА Виктория Александровна Соискатель кафедры хирургических болезней детского возраста СПб ГПМУ. 198261, г Санкт-Петербург, ул. Стойкости, д. 27, кв. 52. Тел.: +7 (962) 720-13-32. E-mail: vikusyan@mail.ru.
КОМИССАРОВ Игорь Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней детского возраста СПб ГПМУ.
КОЛЕСНИКОВА Надежда Георгиевна Кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста СПб ГПМУ. E-mail: salut50@mail.ru.
