CC BY
12
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Семченко Андрей Николаевич -кандидат медицинских наук, врач -сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 1 с палатами реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Хабаровск) (Хабаровск, Российская Федерация) E-mail: semch@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7132-0675
Ключевые слова:
коронарное шунтирование; экзоскоп; операционный микроскоп;
микрохирургия
Первый опыт экзоскоп-ассистированного коронарного шунтирования:технические особенности и результаты
Семченко А.Н., Явный В.Я., Емешкин М.И., Богданов И.Г., Россейкин Е.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск), 680009, г. Хабаровск, Российская Федерация
Цель - в предварительном исследовании оценить выполнимость и непосредственные флоуме-трические, ангиографические и клинические результаты коронарного шунтирования с применением микрохирургической техники и экзоскопа.
Материал и методы. В исследование включены 18 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым было выполнено коронарное шунтирование с применением микрохирургической техники. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в 1-й группе все операции выполнялись с применением экзоскопа (п=9); во 2-й группе - с применением операционного микроскопа (п=9). Результаты. Выполнено 29 и 32 дистальных анастомоза с коронарными артериями в 1-й и 2-й группах соответственно. При интраоперационной флоуметрии межгрупповых различий в средней скорости кровотока и индексе периферического сопротивления (Р1) в шунтах не выявлено. По данным КТ-ангиографии на 7-е сутки после операции проходимость была подтверждена для всех дистальных анастомозов в обеих группах. В 1-й группе выявлена большая продолжительность ишемии миокарда, составившая 61 (53; 69) мин против 48 (41; 55) мин во 2-й группе (р=0,047). Не отмечено летальных исходов, острых нарушений мозгового кровообращения, повторных реваскуляризаций, инфаркта миокарда, рестернотомий по поводу кровотечений. Все пациенты 1-й и 2-й группы были выписаны с улучшением через 10 (9; 12) и 12 (11; 14) дней после операции соответственно (р=0,052).
Заключение. Результаты предварительного исследования свидетельствуют о выполнимости и эффективности экзоскоп-ассистированного коронарного шунтирования. Сравнительный анализ с результатами микроскоп-ассистированного коронарного шунтирования демонстрирует сопоставимость ангиографических, функциональных и клинических исходов операций. Несмотря на небольшое число наблюдений, полученные данные позволяют предположить, что технология экзоскоп-стереоскопической визуализации может занять определенную нишу в коронарной хирургии в будущем. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, которые позволят определить место и роль экзоскоп-стереоскопических систем в коронарной хирургии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Семченко А.Н., Явный В.Я., Емешкин М.И., Богданов И.Г., Россейкин Е.В. Первый опыт экзо-скоп-ассистированного коронарного шунтирования: технические особенности и результаты // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 38-47. 001: ИИрБ://^. огд/10.33029/2308-1198-2022-10-3-38-47
Статья поступила в редакцию 11.05.2022. Принята в печать 01.08.2022.
The preliminary experience of exoscope-assisted coronary artery bypass grafting: technical features and results
Semchenko A.N., Yavny V.Ya., Emeshkin M.I., Bogdanov I.G., Rosseikin E.V.
Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation (Khabarovsk), 680009, Khabarovsk, Russian Federation
Aim. To evaluate the feasibility and immediate flowmetric, angiographic and clinical results of coronary artery bypass grafting using microsurgical technique and exoscope in a preliminary study.
Material and methods. 18 patients with ischemic heart disease after coronary bypass surgery using microsurgical technique were enrolled in the study. All of the patients were randomly assigned in two groups. In the first group, all surgeries were performed using exoscope (n=9); in the second group, all surgeries were performed using operating microscope (n=9).
Results. 29 and 32 distal anastomoses with coronary arteries were performed in first and second groups, respectively. No intergroup differences in mean blood flow velocity and pulsatility index (PI) were detected by transit-time floumetry. In both groups all distal anastomosis were widely patent according CT-angiography on 7-th day after operations. The duration of cross-clumped time was significantly higher in the first group and was 61 (53; 69) minutes versus 48 (41; 55) minutes in the second group (p=0.047). No hospital death, strokes, repeat revascularizations, myocardial infarctions and postoperative bleeding requiring resternotomy were observed. All patients in the first and second groups were discharged at 10 (9; 12) and 12 (11; 14) postoperative days, respectively (p=0.052).
Conclusion. The results of the preliminary study demonstrated feasibility and safety of exoscope-assisted coronary artery bypass grafting. Comparative analysis with the results of microscope-assisted coronary artery bypass grafting showed the comparability of angiographic, functional and clinical outcomes of operations. Despite the small number of observations, the data obtained suggest that the technology of exoscope-stereoscopic imaging may occupy a certain niche in coronary surgery in the future. Further randomized trials are needed to determine the place and role of exoscope-stereoscopic systems in coronary surgery.
OORRESPONDENCE
Andrey N. Semchenko -MD, Cardiovascular Surgeon Cardiac Surgery Department # 1 with Resuscitation and Intensive Care Wards, Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation (Khabarovsk) (Khabarovsk, Russian Federation) E-mail: semch@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7132-0675
Keywords:
coronary artery bypass grafting; exoscope; operating microscope; microsurgery
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Semchenko A.N., Yavny V.Ya., Emeshkin M.I., Bogdanov I.G., Rosseikin E.V. The preliminary experience of exo-scope-assisted coronary artery bypass grafting: technical features and results. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (3): 38-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-38-47 (in Russian) Received 11.05.2022. Accepted 01.08.2022.
На сегодняшний день операция коронарного шунтирования (КШ) в известной степени стандартизирована и обладает доказанной эффективностью при хирургическом лечении ише-мической болезни сердца (ИБС). Однако проблемы малого диаметра, диффузного или дистального поражения коронарных артерий часто становятся вызовом на пути к достижению полной реваскуляризации миокарда. Стоит признать, что такие прочно закрепившиеся в коронарной хирургии понятия, как не-шунтабельные коронарные артерии, обоснованная или целесообразная неполная реваскуляризация, возникли в попытке объяснения отказа от шунтирования, в том числе в случаях, когда стандартные технически методы и приемы не позволяют выполнять адекватные анастомозы [1-3].
В значительной степени расширению возможностей коронарной хирургии способствовало внедрение микрохирургических технологий, подразумевающих выполнение операций с операционным микроскопом под большим увеличением с использованием шовного материала малых размерностей,
специального инструментария и особых мануальных приемов. Такой подход прочно себя зарекомендовал благодаря повышению эффективности, качества и обеспечению необходимых условий для выполнения полной реваскуляризации миокарда при КШ. Однако применение операционных микроскопов и методов микрохирургии в коронарной хирургии не получило широкого распространения. Среди возможных причин рассматриваются необходимость освоения вмешательств на коронарных артериях в условиях непрямого видения при работе с операционным микроскопом, соответствующее дооснащение операционных, низкая мотивация хирургов и др. [3, 4].
Одним из альтернативных путей в реализации микрохирургических технологий в коронарной хирургии может быть применение систем экзоскоп-стереоскопической визуализации. Целью данного предварительного клинического исследования является оценка выполнимости и непосредственных флоуметрических, ангиографических и клинических результатов КШ с применением микрохирургической техники и экзоскопа.
Материал и методы
Пациенты и критерии включения
Данное наблюдение организовано как простое слепое проспективное исследование. В него включены 18 пациентов с ИБС, которым было выполнено КШ с применением микрохирургической техники в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Хабаровск) в период с 1 февраля по 31 марта 2022 г.
Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в 1-й (основной) группе все операции выполнялись с применением микрохирургической техники и экзоскопа (п=9); во 2-й (контрольной) группе КШ выполнялось с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа (п=9). В наблюдение включали пациентов в возрасте 18-80 лет со стабильной стенокардией напряжения 1—1У функционального класса (ФК) или доказанной ишемией миокарда, имеющих значимое поражение коронарных артерий, которым планировалось КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Критерии исключения: однососудистое поражение по данным коронаро-графии, необходимость коррекции клапанных пороков сердца, постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ), вмешательств на аорте и экстракраниальных сосудах головного мозга, показания к экстренной реваскуляризации миокарда, противопоказания или ограничения к дополнительным рентгеноконтрастным исследованиям для оценки проходимости шунтов в плановом порядке. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Отмечена сопоставимость пациентов обеих групп по базовым клиническим характеристикам.
Оценка поражения коронарного русла
При интерпретации объема поражения коронарного русла по данным предоперационной коро-нарографии исходили из анатомического критерия полной реваскуляризации миокарда, согласно которому к целевым относили коронарные артерии со стенозом более 50% независимо от их диаметра. При этом выявляли поражения от 2 до 5 коронарных ветвей. Пациенты не имели различий по характеру поражения коронарного русла (табл. 2). Интраоперационно измерение диаметра целевых коронарных артерий дистальнее и проксимальнее области анастомоза проводили с помощью бужей диаметром от 1 до 2,5 мм.
Технические особенности операции
Операции выполняли через срединную стерно-томию в условиях ИК и антеградной тепловой кровяной кардиоплегии. В качестве кондуитов использовали левую и правую внутренние грудные артерии, большую подкожную вену нижней конечности. В случае секвенциального шунтирования накладывали не более 2 дистальных анастомозов; каждый сегмент шунта расценивали как отдельный шунт.
В качестве средства оптического увеличения в 1-й группе использовали систему стереоскопической визуализации (Karl Storz, Германия), состоящую из 30-экзоскопа (VITOM 3D) со световодом; джойстика (IMAGE 1 PILOT) для управления экзо-скопом, коррекции увеличения и фокусного расстояния; кронштейнов для удержания экзоскопа и джойстика; двух 32-дюймовых 3D-мониторов для оператора и ассистента, а также блока управления. Монтаж экзоскопа и джойстика на кронштейны и крепление их к операционному столу осу-
Таблица 1. Общая характеристика больных
Показатель n=9 n=9 p
Мужской пол, n (%) 5 (55,6%) 8 (88,9%) 0,29
Возраст, годы, Me (25; 75%») 65 (53; 66) 61 (58; 69) 0,72
ИМТ, Me (25; 75%) 27,7 (26,9; 31;9) 31,7 (27,5; 32,9) 0,31
Сахарный диабет, n (%) 3 (33,3%) 3 (33,3%) 1
ХОБЛ, n (%) 2 (22,2%) 2 (22,2%) 1
Артериальная гипертензия, n (%) 9 (100%) 9 (100%) 1
СКФ (CKD-EPI) <59 мл/мин/1,73 м2, n (%) 84 (69; 89) 74 (63; 87) 0,93
Атеросклероз артерий >2 локализаций, n (%) 3 (33,3%) 5 (55,6%) 0,64
ЧКВ в анамнезе, n (%) 2 (22,2%) 0 0,47
ФК ХСН (NYHA), Me (25; 75%) 2 (2; 2) 2 (2; 2) 0,69
ИМ в анамнезе, n (%) 8 (88,9%) 3 (33,3%) 0,05
III-IV ФК стенокардии (CSS), n (%) 5 (55,6%) 1 (11,1%) 0,13
ОНМК в анамнезе, n (%) 0 2 (22,2%) 0,47
Курение табака, n (%) 5 (55,6%) 5 (55,6%) 1
Фракция выброса ЛЖ, Me (25; 75%) 55,8 (46,9; 59,7) 60,3 (57,7; 65,4) 0,17
EuroSCORE II, Me (25; 75%) 1,29 (0,89; 1,89) 1,31 (0,75; 2,04) 1
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; ИМ - инфаркт миокарда; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ - левый желудочек; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Таблица 2. Поражение коронарного русла по данным коронарографии
Показатель n=9 n=9 p
Поражение ствола ЛКА >50 %, n (%) 5 (55,6%) 3 (33,3%) 0,64
Пораженный коронарный бассейн
ПНА, п (%) 9 (100%) 9 (100%) 1
Число целевых ветвей в бассейне ПНА, Ме (25; 75%о) 2 (1; 2) 1 (1; 2) 0,72
ОА, п (%) 8 (88,9%) 9 (100%) 1
Число целевых ветвей в бассейне ОА, Ме (25; 75%) 1 (1; 2) 1 (1; 2) 0,69
ПКА, п (%) 6 (66,7%) 6 (66,7%) 1
Число целевых ветвей в бассейне ПКА, Ме (25; 75%) 1 (0; 1) 1 (0; 1) 1
Общее число целевых КА и их ветвей, Ме (25; 75%) 4 (3; 4) 3 (3; 4) 0,96
Примечание. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; КА - коронарная артерия.
ществляли до начала операции. Расстановка ЗЭ-мониторов предполагала их размещение друг напротив друга под углом около 30° за левым и правым плечом оператора и ассистента соответственно, с таким учетом, чтобы при прямом обзоре не было препятствий. Микрохирургический этап операции выполняли в ЗЭ-поляризационных очках в транслируемом через экзоскоп на ЗЭ-мониторы изображении из операционного поля. При этом экзоскоп устанавливали в необходимое положение,
приводя в движение подвижные узлы кронштейна, а тонкую настройку визуализации, включая резкость и требуемое увеличение (до х30), осуществляли с помощью джойстика.
Во 2-й группе в качестве средства оптического увеличения использован операционный микроскоп напольно-штативного типа для 2 хирургов (Zeiss OPMI Vario/S88, Германия) с начальным увеличением х10 (рис. 1). Сравнение технических характеристик средств увеличения представлено в табл. 3.
Рис. 1. Расположение стереоскопической системы визуализации (А) и операционного микроскопа (Б) во время выполнения КШ с применением микрохирургической техники.Экзоскоп (1) установлен в рабочую позицию над операционным полем, 3D 4K мониторы (2, 3) размещены друг напротив друга, обеспечивая визуализацию участникам операционного процесса; при работе используются поляризационные 3D^m. Операционный микроскоп (4) в стандартном положении для 2 операторов
Fig. 1. Location of stereoscopic imaging system (A) and operating microscope (B) during CABG using microsurgical technique. The exoscope (1) is installed in a working position above the surgical field, 3D 4K monitors (2, 3) are placed opposite each other, providing visualization to the surgical team; polarized 3D glasses are used when working. Operating microscope (4) in standard position for two operators
Таблица 3. Технические характеристики экзоскопа и операционного микроскопа
Характеристика Экзоскоп VITOM 3D Операционный микроскоп Zeiss OPMI Vario/S88
Общее увеличение, х 8-301 1,5-14,63
Фокусное расстояние, мм 200-500 279-4673
Поле зрения, мм 14-1452 14-1413
Стереопсис 3D Да
Освещение LED Ксенон
Вывод изображения 3D 4K монитор (3840 х 2160 пикселей) Нет
Гидравлическая система противовеса Нет Да
Занимаемое пространство Незначительное Значительное
Масса рабочей части, кг 0,95 «9,34
Примечание. 1 - при рабочем расстоянии 300 мм; 2 - при рабочем расстоянии 200-500 мм; 3 - с окуляром х10 при рабочем расстоянии 200x415 мм; 4 - без тубуса и окуляров.
Дистальные анастомозы выполняли аподак-тильно с соблюдением принципов микрохирургии следующим образом. В месте будущего анастомоза вскрывали эпикард, затем стенку коронарной артерии, расширяя область артериотомии до 4-6 мм. Обрабатывали конец кондуита, срезая его в косом направлении и/или выполняя разрез по его длинной оси, добиваясь соответствия артериотомии. В случае секвенциального шунтирования соответствующий разрез стенки кондуита осуществляли вдоль его оси. Первый шов выполняли в области «пятки» фрагментом полипропиленовой нити 8/0 (6,0 мм) длиной около 10-12 см, проводя вкол иглы снаружи внутрь через стенку кондуита и затем вы-кол иглы изнутри коронарной артерии наружу, завершали его, фиксируя 3 узлами с перехватом конца нити (рис. 2). Далее продолжали анастомоз сначала от «пятки» к «носку» дальней стенки, затем переходя на ближнюю стенку и возвращаясь к «пятке» (рис. 3). Анастомоз завершали, формируя 6-7 узлов с концом нити, оставшимся после фиксации первого шва (рис. 4). Последующие этапы операций выполнялись по общепринятой методике.
Оценка проходимости шунтов
После завершения основного этапа операции функционирование шунтов исследовали с помощью ультразвуковой флоуметрии (VeryQ, MiraQ, Medistim, Норвегия). У всех пациентов на 7-е сутки после операции оценивали проходимость шунтов и дистальных анастомозов с использованием мульти-спиральной компьютерной томографии (Somatom Sensation 64, Siemens, Германия; CANON AquiLion One 640, Япония). При интерпретации состоятельности шунтов и дистальных анастомозов их оценивали как проходимые или окклюзированные.
Статистический анализ
Статистическую обработку результатов исследования выполняли в программе IBM SPSS Statistics for Windows, версия 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Количественные данные представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me, 25; 75%о). Статистическую значимость различий непрерывных и порядковых величин между группами определяли с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. При сравнении величин, характеризующих частоту явления, статистическую значимость раз-
Рис. 2. Микрохирургическая техника завязывания узла с перехватом конца нити (интраоперационные 20-фотографии получены с экзоскопа, дополнены пояснительными схемами): А-Е - этапы формирования узла
Fig. 2. Microsurgical technique of knot tying with interception of the end of the thread (intraoperative 2D photographs obtained via the exoscope with explanatory diagrams): A-F - stages of knot tying
4
А ш
личий выявляли с помощью двустороннего точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении р<0,05.
Результаты
Во время операции накладывали от 2 до 5 дистальных анастомозов. В общей сложности выполнено 29 и 32 дистальных анастомоза в 1-й и 2-й группах соответственно.
Анастомозы «конец-в-бок»
В 1-й группе сформировано 25 коронарных анастомозов «конец в бок», из которых 14 с кондуитами внутренней грудной артерии, 11 - с ауто-веной; во 2-й группе - 28 коронарных анастомозов «конец в бок», из которых 13 с кондуитами внутренней грудной артерии, 15 - с аутовеной. Диаметр целевых коронарных артерий в зоне шунтирования в 1-й и 2-й группах составил 1,5 (1,5; 2,0) и 1,5 (1,25; 2,0) мм соответственно (р=0,38). По результатам контрольной мультиспиральной компьютерной томографии нарушений проходимости анастомозов «конец в бок» выявлено не было.
Анастомозы «бок-в-бок»
В каждой группе сформировано по 4 коронарных анастомоза «бок в бок», из которых
3 с кондуитами внутренней грудной артерии, 1 - с аутовеной. Анастомозы формировались с коронарными артериями диаметром 1,5 (1,5; 1,8) мм и 1,6 (1,3; 1,9) мм соответственно (р=0,88). При контрольной шунтографии проходимость подтверждена для всех анастомозов «бок в бок» в обеих группах.
Оценка кровотока в шунтах
По результатам интраоперационной ультразвуковой флоуметрии средняя объемная скорость кровотока в шунтах 1-й и 2-й групп была сопоставима, составив для артериальных шунтов 36,5 (22;45) и 28 (14;63) мл/мин соответственно (р=0,44), для венозных шунтов 27 (13;52) и 26 (14;43) мл/мин соответственно (р=0,6). Схожим образом не выявлено различий в показателе периферического сопротивления (Р1), составившем в 1-й и 2-й группах для артериальных шунтов 1,85 (1,45; 2,4) и 2,15 (1,7; 3) соответственно (р=0,4), для венозных шунтов 2,9 (1,7; 4) и 2,2 (1,8; 3,8) соответственно (р=0,7).
Объективные показатели операционного периода
В табл. 4 приведены интраоперационные показатели. В 1-й группе отмечена большая продолжительность ишемии миокарда, составившая 61 (53;
Рис. 3. Техника дистального анастомоза с применением микрохирургической техники
(интраоперационные 20-фотографии получены с экзоскопа). Объяснение в тексте
Fig. 3. Technique of distal anastomosis using microsurgical technique (intraoperative 2D photographs obtained via the exoscope with explanatory diagrams). Explanation in the text
Рис. 4. Микрохирургическая техника завязывания узла без перехвата конца нити(интраоперационные 2D-фотографии получены с экзоскопа, дополнены пояснительными схемами). А-Е - этапы формирования узла
Fig. 4. Microsurgical technique of knot tying without intercepting the end of the thread (intraoperative 2D photographs obtained via the exoscope with explanatory diagrams). A-F - stages of knot tying
Таблица 4. Интраоперационные показатели
Показатель 1-я группа (n=9) 2-я группа (n=9) p
Всего дистальных анастомозов, из них: 29 (100%) 32 (100%) -
- артериальный «конец-в-бок» 14 (48,3%) 13 (40,6%) 0,61
- артериальный «бок-в-бок» 3 (10,3%) 3 (9,4%) 1
- венозный «конец-в-бок» 11 (37,9%) 15 (46,9%) 0,61
- венозный «бок-в-бок» 1 (3,4%) 1 (3,1%) 1
Число дистальных анастомозов:
- 2, n (%) 1 (11,1%) 0 1
- 3, n (%) 6 (66,7%) 5 (55,6%) 1
- 4, n (%) 1 (11,1%) 3 (33,3%) 0,33
- 5, n (%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1
Ишемия миокарда, мин, Me (25; 75%) 61 (53; 69) 48 (41; 55) 0,047
Длительность искусственного кровообращения, мин, Me (25; 75%) 94 (70; 106) 78 (64; 91) 0,11
Время операции, мин, Me (25; 75%) 205 (190; 225) 200 (180; 200) 0,16
Индекс реваскуляризации 3,2 3,6 0,38
Индекс артериальной реваскуляризации 1,9 1,7 0,63
Применение ВГА в качестве шунта, n (%) 9 (100%) 9 (100%) 1
Применение аутовены в качестве шунта, n (%) 6 (66,7%) 8 (88,9%) 0,58
Билатеральное МКШ, n (%) 5 (55,6%) 4 (44,4%) 0,72
Секвенциальные анастомозы, n (%) 4 (44,4%) 4 (44,4%) 1
Аутоартериальный Т-графт, n (%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1
Примечание. ВГА - внутренняя грудная артерия; МКШ - маммарокоронарное шунтирование.
69) мин против 48 (41; 55) мин во 2-й группе (р=0,047). По остальным параметрам различий не выявлено.
Непосредственные клинические результаты
Ранний послеоперационный период не сопровождался значимыми межгрупповыми отличиями. Летальных исходов не было. Не отмечено случаев острых нарушений мозгового кровообращения, повторных реваскуляризаций, инфаркта миокарда, рестернотомий по поводу кровотечений. У 1 (11,1%) пациента 1-й группы выявлено поверхностное инфицирование мягких тканей стернотом-ного доступа. Все пациенты 1-й и 2-й групп были выписаны с улучшением через 10 (9; 12) и 12 (11; 14) дней после операции соответственно (р=0,052).
Обсуждение
Разрабатываемые в последние годы и активно апробируемые в настоящее время в клинической практике системы экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации послужили толчком к последующему развитию микрохирургии, становясь потенциальной и более совершенной альтернативой операционному микроскопу. Об этом свидетельствуют позитивные отзывы специалистов в области нейрохирургии, хирургической отоларингологии, пластической хирургии и др., имеющих опыт выполнения операций с применением микро-
хирургической техники и экзоскопа. Однако в доступной литературе упоминания об использовании данной технологии в сердечно-сосудистой хирургии на сегодняшний день минимальны [5-10]. В частности, в известных наукометрических базах данных отсутствуют ссылки на публикации о применении систем экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации при КШ. Данная работа является одной из первых.
Результаты проведенного нами предварительного исследования свидетельствуют о выполнимости и эффективности экзоскоп-ассистированного КШ. Сравнительный анализ с результатами микро-скоп-ассистированного КШ демонстрирует сопоставимость флоуметрических, ангиографических и клинических исходов операций. Несмотря на небольшое число наблюдений, полученные нами данные позволяют предположить, что технология экзоскоп-стереоскопической визуализации может занять определенную нишу в коронарной хирургии в будущем.
Обладая возможностями, присущими операционному микроскопу, системы экзоскоп-стерео-скопической трехмерной визуализации имеют ряд преимуществ перед ним. Так, несмотря на то что операционный микроскоп обеспечивает превосходное освещение и качественное увеличение, визуализация операционного поля, как правило, доступна только оператору и ассистенту, оставляя остальным участникам операционной бригады ограниченную возможность обзора операционного
поля. Напротив, изображения с экзоскопа транслируются на большие мониторы, обеспечивая визуализацию основного этапа операции для всех находящихся в операционной, тем самым усиливая общую вовлеченность в процесс [5, 7, 11].
В частности, к неудобствам при использовании операционного микроскопа при КШ можно отнести его громоздкость и габариты, частично ограничивающие доступ к операционному полю, необходимость выделения места для его расположения вблизи операционного стола. Напротив, применение экзоскопов отличается высокой эргономич-ностью. Благодаря компактности и малой массе оборудования, легкости установки и возможности выбора его расположения в зоне операционного стола обеспечиваются беспрепятственные условия для обзора и доступа к операционному полю [9, 12]. С другой стороны, известно, что при микроскоп-ассистированной хирургии оператор и ассистент находятся в определенном вынужденном положении с несколько запрокинутой головой на одной линии с окулярами, что способствует излишнему мышечному напряжению шеи, плечевого пояса, может приводить к головной боли и общему дискомфорту при длительной работе [13].
При использовании систем экзоскоп-стерео-скопической трехмерной визуализации нет зависимости от окуляров, хирурги могут занимать удобное положение [11]. Исследования показали, что при выполнении микрохирургических вмешательств с использованием экзоскопа отмечается снижение общего мышечного напряжения, уменьшается нагрузка на глаза, шею и плечи, что благоприятно сказывается на работоспособности. Вместе с тем участники подобных испытаний не описывают разницу в степени мышечного напряжения в пальцах рук и запястьях при использовании операционного микроскопа и экзоскопа [14].
Стоит также отметить, что высокая степень свободы движений оператора и ассистента во время экзоскоп-ассистированной хирургии позволяет выполнять микрохирургический этап с тем же комфортом, как при использовании стандартных бинокулярных луп, но с увеличением и качеством визуализации, эквивалентным операционному микроскопу. Более того, возможен легкий переход с микроскопического на макроскопический обзор операционного поля без необходимости перемещения экзоскопа и без потери уже выбранных позиции и настроек фокусировки и резкости, как это бывает при использовании операционного микроскопа [7, 12].
Вместе с тем основные критические замечания при использовании экзоскопов сводятся к качеству изображения и реализации эффекта стереопсиса. Так, D. Kotsougiani и соавт. отметили, что при выполнении микрососудистых анастомозов, несмотря
на в целом высокое качество изображения, обеспеченное системой экзоскоп-стереоскопической трехмерной визуализации, его четкость и глубина резкости заметно уступают операционному микроскопу, что мешает координации хирурга и удлиняет время наложения шва [15]. A. Rubini с коллегами описали проблему гомогенизации цвета и анатомических структур в случае интенсивно яркого освещения операционного поля, что также следует учитывать, помимо стандартной корректировки резкости и увеличения, настраивая экзоскоп к работе [6]. E. BeLykh и соавт. отметили, что при выполнении сосудистых анастомозов с применением микрохирургической техники и экзоскоп-стерео-скопической трехмерной визуализации при максимальном увеличении восприятие глубины заметно ухудшается в сравнении со стандартным операционным микроскопом, что затрудняет выполнение процедуры [16]. В дополнение к сказанному мы можем отметить эпизодическое появление бликов, а также колебания или потерю стабилизации изображения при ощутимых касаниях участниками хирургической бригады операционного стола с закрепленным кронштейном, удерживающим экзоскоп.
В нашем исследовании мы выявили достоверное повышение времени ишемии миокарда в группе пациентов, которым выполнялось экзо-скоп-ассистированное КШ. Этот своего рода интегральный показатель отражает продолжительность всего микрохирургического этапа операции, включая не только длительность формирования дистальных анастомозов, но и время, затрачиваемое на создание должной экспозиции миокарда, проведение кардиоплегии, манипуляций по установке экзоскопа или микроскопа в рабочую позицию и их настроек и т.п. Мы разделяем мнение A. Ru-bini с коллегами, что перед внедрением экзоскоп-ассистированной хирургии необходимо овладение микрохирургической техникой оперирования и навыком непрямого видения, которые должны быть отработаны с использованием операционного микроскопа или эндоскопа [6]. В недавнем исследовании анализ кривых обучения показал, что навык формирования дистального анастомоза с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа во время КШ для начинающих хирургов становится устойчивым после 50 повторений и далее не прогрессирует [17]. G. Pafitanis и соавт., оценивая динамику опыта овладения экзоскоп-ассистированного микрососудистого анастомоза среди хирургов-экспертов, выявили, что общее время его формирования снижается на 51% и достигает плато кривой обучения после 9 последовательных итераций, что в целом не сказывается негативно на длительности операции [18]. Схожие данные получены D. Kotsougiani и коллегами, показавшими, что
среди опытных микрохирургов время наложения микрососудистого анастомоза с применением экзо-скопа значительно уменьшалось и достигало 80% плато кривой обучения через 9,5 повторения, тогда как начинающие хирурги овладевали навыком и улучшали параметры кривой обучения значимо дольше и сопоставимо с освоением операционного микроскопа [15]. Это позволяет рекомендовать внедрение технологии экзоскоп-ассистирован-ного КШ и прогнозировать быстрое ее становление в кардиохирургических центрах с продолжительным опытом операций реваскуляризации миокарда с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа.
В заключение следует отметить, что, несмотря на позитивный первый опыт экзоскоп-ассистиро-
ванного КШ, по результатам сравнимый с операциями КШ, выполняемыми с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа, данное исследование организовано как предварительное и включает небольшое число наблюдений. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, которые позволят определить место и роль экзоскоп-стереоскопических систем в коронарной хирургии.
Благодарности. Выражаем благодарность Д.Л. Ресину (ООО «Эскамед», Россия) и М.К. Лобану (Karl Storz) за предоставленную 30-систему стереоскопической визуализации, использованную при проведении настоящего исследования, и техническую поддержку.
Литература
1. Зайковский В.Ю., Ширяев А.А., Акчурин Р.С., Васильев В.П., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е. и др. Госпитальные результаты коронарного шунтирования у пациентов с диаметром коронарных артерий менее 1,5 мм по сравнению с шунтированием более крупных сосудов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2022. Т. 15, № 2. С. 107-113. DOI: https:// doi.org/10.17116/kardio202215021107
2. Lozano I., Capin E., de la Hera J.M., Llosa J.C., Carro A., Lopez-Palop R. Diffuse coronary artery disease not amenable to revascularization long-term prognosis // Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed). 2015. Vol. 68, N 7. P. 631-633. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.rec.2015.02.013
3. Семченко А.Н. Микрохирургическая техника в коронарной хирургии: возможности, перспективы и ограничения // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 6. С. 80-87. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201906180
4. Альсов С.А., Осипов Д.Е., Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Сирота Д.А., Хван Д.С. и др. Микрохирургия коронарных артерий с использованием операционного микроскопа // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2019. № 1. С. 60-64. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201901160
5. Bartkowiak E., tuczewski t., Chou J.T., Wierzbicka M. Is the 3D exoscope better than the surgical microscope in parotid surgery: a prospective, randomized single-center study // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2022. Vol. 279, N 2. P. 1029-1024. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-021-06876-5
6. Rubini A., Di Gioia S., Marchioni D. 3D exoscopic surgery of lateral skull base // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2020. Vol. 277, N 3. P. 687-694. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-019-05 736-7
7. Piatkowski A.A., Keuter X.H.A, Schols R.M., van der Hulst R.R.W.J. Potential of performing a microvascular free flap reconstruction using solely a 3D exoscope instead of a conventional microscope // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2018. Vol. 71, N 11. P. 1664-1678. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2018.07.032
8. Siller S., Zoellner C., Fuetsch M., Trabold R., Tonn J.C., Zausinger S. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery // J. Neurosurg. Spine. 2020. Vol. 33. P. 705-714. DOI: https://doi.org/10.3171/ 2020.4.SPINE20374
9. Milanesi U., Pasquariello B., Saibene A.M., Felisati G., Atac M., Corbetta D. Three-dimensional exoscope-assisted laser stapedotomy: a preliminary experience // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2021. Vol. 278, N 11. P. 4593-4598. DOI: https://doi. org/10.1007/s00405-021-06672-1
10. Toyota S., Murakami T., Shimizu T., Nakagawa K., Taki T. Exoscopic carotid endarterectomy using movable 4K 3D monitor: technical note // Surg. Neurol. Int. 2021. Vol. 12. P. 540. DOI: https://doi.org/10.25259/SNI_896_2021
11. Pinto V., Giorgini F.A., Lozano Miralles M.E., Tarsitano A., Panella M.M., Cipriani R. et al. 3D exoscope-assisted microvascu-lar anastomosis: an evaluation on latex vessel models // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9, N 10. P. 3373. DOI: https://doi.org/10.3390/ jcm9103373
12. D'Ercole M., Serchi E., Zanello M., Tufo T., Sturiale C. Clinical application of a high definition three-dimensional exo-scope in anterior lumbar interbody fusion: technical note // Int. J. Spine Surg. 2020. Vol. 14, N 6. P. 1003-1008. DOI: https://doi. org/10.14444/7150
13. Cohen-Gadol A.A. Surgeon's philosophy and ergonomic operating position: advancing efficiency and minimizing fatigue during microsurgery // World Neurosurg. 2020. Vol. 141. P. 580-582. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.06. 073
14. Wong A.K., Davis G.B., Nguyen T.J., Hui K.J., Hwang B.H., Chan L.S. et al. Assessment of three-dimensional high-definition visualization technology to perform microvascular anastomosis // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014. Vol. 67, N 7. P. 967-972. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.001
15. Kotsougiani D., Hundepool C.A., Bulstra L.F., Shin D.M., Shin A.Y., Bishop A.T. The learning rate in three dimensional high definition video assisted microvascular anastomosis in a rat model // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2016. Vol. 69, N 11. P. 1528-1536. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016. 08.001
16. Belykh E., George L., Zhao X., Carotenuto A., Moreira L.B., Yagmurlu K. et al. Microvascular anastomosis under 3D exo-scope or endoscope magnification: a proof-of-concept study // Surg. Neurol. Int. 2018. Vol. 9. P. 115. DOI: https://doi. org/10.4103/sni.sni_36_18
17. Семченко А.Н., Садыков А.А. Индивидуальные кривые обучения микрохирургической реваскуляризации миокарда (с комментарием) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2017. № 4. С. 11-18. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurg-ia2017411-18
18. Pafitanis G., Hadjiandreou M., Alamri A., Uff C., Walsh D., Myers S. The exoscope versus operating microscope in microvascular surgery: a simulation non-inferiority trial // Arch. Plast. Surg. 2020. Vol. 47, N 3. P. 242-249. DOI: https://doi.org/10.5999/ aps.2019.01473
References
1. Zaikovsky V.Yu., Shiryaev A.A., Akchurin R.S., Vasil'ev V.P., coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery Galyautdinov D.M., Vlasova E.E., et al. In-hospital outcomes of diameter less than 1.5 mm and in patients with larger vessels.
Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2022; 15 (2): 107-13. https://doi. org/10.17116/kardio202215021107 (in Russian, in English)
2. Lozano I., Capin E., de la Hera J.M., Llosa J.C., Carro A., Lopez-Palop R. Diffuse coronary artery disease not amenable to revascularization long-term prognosis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015; 68 (7): 631-3. DOI: https://doi.org/10.1016/j. rec.2015.02.013
3. Semchenko A.N. Microsurgical technique in coronary bypass surgery: possibilities, perspectives and limitations. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]. 2019; (6): 80-7. DOI: https://doi.org/10.17116/ hirurgia201906180 (in Russian)
4. Al'sov S.A., Osipov D.E., Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Sirota D.A., Khvan D.S., et al. Microsurgery of coronary arteries using an operating microscope. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]. 2019; (1): 60-4. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia201901160 (in Russian)
5. Bartkowiak E., tuczewski t., Chou J.T., Wierzbicka M. Is the 3D exoscope better than the surgical microscope in parotid surgery: a prospective, randomized single-center study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022; 279 (2): 1029-4. DOI: https://doi. org/10.1007/s00405-021-06876-5
6. Rubini A., Di Gioia S., Marchioni D. 3D exoscopic surgery of lateral skull base. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020; 277 (3): 687-94. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-019-05736-7
7. Piatkowski A.A., Keuter X.H.A, Schols R.M., van der Hulst R.R.W.J. Potential of performing a microvascular free flap reconstruction using solely a 3D exoscope instead of a conventional microscope. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018; 71 (11): 166478. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2018.07.032
8. Siller S., Zoellner C., Fuetsch M., Trabold R., Tonn J.C., Zausinger S. A high-definition 3D exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. J Neuro-surg Spine. 2020; 33: 705-14. DOI: https://doi.org/10.3171/ 2020.4.SPINE20374
9. Milanesi U., Pasquariello B., Saibene A.M., Felisati G., Atac M., Corbetta D. Three-dimensional exoscope-assisted laser stapedotomy: a preliminary experience. Eur Arch Otorhinolaryn-gol. 2021; 278 (11): 4593-8. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00405-021-06672-1
10. Toyota S., Murakami T., Shimizu T., Nakagawa K., Taki T. Exoscopic carotid endarterectomy using movable 4K 3D monitor: technical note. Surg Neurol Int. 2021; 12: 540. DOI: https://doi. org/10.25259/SNI_896_2021
11. Pinto V., Giorgini F.A., Lozano Miralles M.E., Tarsitano A., Panella M.M., Cipriani R., et al. 3D exoscope-assisted microvascular anastomosis: an evaluation on latex vessel models. J Clin Med. 2020; 9 (10): 3373. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm9103373
12. D'Ercole M., Serchi E., Zanello M., Tufo T., Sturiale C. Clinical application of a high definition three-dimensional exoscope in anterior lumbar interbody fusion: technical note. Int J Spine Surg. 2020; 14 (6): 1003-8. DOI: https://doi.org/10.14444/7150
13. Cohen-Gadol A.A. Surgeon's philosophy and ergonomic operating position: advancing efficiency and minimizing fatigue during microsurgery. World Neurosurg. 2020; 141: 580-2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.06.073
14. Wong A.K., Davis G.B., Nguyen T.J., Hui K.J., Hwang B.H., Chan L.S., et al. Assessment of three-dimensional high-definition visualization technology to perform microvascular anastomosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014; 67 (7): 967-72. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.001
15. Kotsougiani D., Hundepool C.A., Bulstra L.F., Shin D.M., Shin A.Y., Bishop A.T. The learning rate in three dimensional high definition video assisted microvascular anastomosis in a rat model. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016; 69 (11): 1528-36. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.08.001
16. Belykh E., George L., Zhao X., Carotenuto A., Moreira L.B., Yagmurlu K., et al. Microvascular anastomosis under 3D exo-scope or endoscope magnification: a proof-of-concept study. Surg Neurol Int. 2018; 9: 115. DOI: https://doi.org/10.4103/sni. sni_36_18
17. Semchenko A.N., Sadykov A.A. Individual learning curves for microsurgical myocardial revascularization. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]. 2017; (4): 11-8. DOI: https://doi.org/10.17116/ hirurgia2017411-18 (in Russian)
18. Pafitanis G., Hadjiandreou M., Alamri A., Uff C., Walsh D., Myers S. The exoscope versus operating microscope in micro-vascular surgery: a simulation non-inferiority trial. Arch Plast Surg. 2020; 47 (3): 242-9. DOI: https://doi.org/10.5999/ aps.2019.01473
