CC BY
16
ЕЯ ОБМЕН ОПЫТОМ
Коронарное шунтирование с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа в условиях работающего сердца: опыт первых 10 операций в Минском научно-практическом центре хирургии, трансплантологии и гематологии
Добровольский Н.Л., Петрашевич И.С., Рубахов К.О., Островский А.Ю.
Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии, Беларусь
Dobrovolski N.L., Petrashevich I.S., Rubakhov K.O., Ostrovski AY
Minsk Scientific and Practical Center of Surgery, Transplantology and Hematology, Belarus
Off-pump coronary artery bypass surgery with usage of microvascular technique and operating microscope: outcome experience of the first 10 procedures in Мinsk scientific and practical center of surgery, transplantology and hematology
Резюме. Проведена оценка первого опыта выполнения коронарного шунтирования в условиях работающего сердца с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники (10 пациентов с ишемической болезнью сердца, возраст - 63,6±8,5 года). Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии данной методики на хирургическую технику формирования коронарного анастомоза, целесообразности ее применения в клинической практике, отсутствие увеличения уровня летальности и частоты осложнений на госпитальном этапе. Основными преимуществами методики являются возможность оптимального оптического контроля, позволяющего хирургу избегать ошибок на всех этапах выполнения микрохирургического шва анастомозов коронарных артерий, отсутствие разносторонних негативных изменений в организме пациента, характерных при проведении коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.
Ключевые слова: коронарное шунтирование без искусственного кровообращения, микрохирургическая техника, операционный микроскоп.
Медицинские новости. — 2020. — №12. — С. 37—40. Summary. Our investigation analyzes outcome experience of the first 10 coronary artery bypass grafting, performed on beating heart using microvascular technique and surgical microscope. 10 patients with coronary artery disease (age 63.6±8.5 years) were enrolled. Clinical outcomes, rates of specific and non-specific events before discharge were evaluated. The obtained data suggest that off-pump coronary artery bypass surgery, performed using microsurgical technique and surgical microscope is effective procedure, which may be introduce into clinical practice and does not increase the incidence of deaths and complications during hospital stay. The main advantages of the technique are: optimal optical control, allowing the surgeon to avoid different mistakes of coronary arteries anastomoses suturing, lack of complications traditionally associated with cardiopulmonary bypass.
Keywords: off-pump coronary artery, bypass grafting, microsurgical technique, operating microscope. Meditsinskie novosti. - 2020. - N12. - P. 37-40.
В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смертности как в Республике Беларусь, так и во всем мире. Существенную часть болезней системы кровообращения с высокой смертностью составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) [6]. Основной метод хирургического лечения ИБС - коронарное шунтирование (КШ), которое остается эффективным способом лечения ее наиболее тяжелых форм практически при любом гемодинамиче-ски значимом поражении коронарного русла [1, 2].
Как правило, шунтирование коронарных артерий (КА) проводят с помощью хирургических луп - оптики, обеспечивающей увеличение операционного поля 2,5Х-4,5Х. Диапазон магнификации со-
временного операционного микроскопа (ОМ) на порядок выше (20X-30X). Эксперименты J. Jacobson способствовали внедрению применения ОМ в хирургии. В 1960 году он показал значительное влияние степени увеличения операционного поля на проходимость сосудистых анастомозов у животных и обосновал необходимость использования микроскопа в нейрохирургии, сосудистой и коронарной хирургии [9].
Одним из основоположников и популяризаторов КШ был американец Джордж Грин, который в 1968 году первым в мире успешно выполнил шовный анастомоз внутренней грудной артерии (ВГА) с передней межжелудочковой артерией, используя микрохирургическую технику и операционный микроскоп. Коронарный анастомоз был выполнен
Грином на работающем сердце нитью 9/0 непрерывным обвивным швом под 16-кратным увеличением операционного поля [8].
В странах бывшего СССР внедрение микрохирургии в коронарную хирургию связано с именами Р.С. Акчурина и А.А. Ширяева, которыми с 80-х годов прошлого века абсолютное большинство операций на КА было выполнено с использованием ОМ, микрохирургической техники и показано преимущество данной методики в коронарной хирургии. Было установлено, что в случае использования ОМ, интраоперационно снижается количество эндартерэктомий и увеличивается количество подвергшихся шунтированию коронарных артерий диаметром менее 1,5 мм [1-3].
№12 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Использование микрохирургической техники и шовного материала при формировании анастомозов снижает травмирование интимы и частоту острого тромбоза шунта. Окклюзирующий тромб наиболее часто обнаруживается в области дистального анастомоза графта [11]. Высокое оптическое увеличение позволяет улучшить визуализацию операционного поля, более точно оценивать анатомические детали при наложении швов, значимо снизить вариабельность выполнения вколов при наложении сосудистых швов по сравнению с хирургическими лупами (2.5-4.5-кратное увеличение), но требует от хирурга владения навыками микрохирургии и работе в условиях «непрямого видения», являющегося отличительной особенностью использования ОМ [1].
Тенденцией современной коронарной хирургии является стремление к отказу от искусственного кровообращения (Ик), которое сопряжено с рядом серьезных разносторонних изменений в организме пациента, таких как ишемия миокарда в связи с кардиоплегической остановкой сердца, активация системного воспалительного ответа, почечная дисфункция, микроэмболия сосудов головного мозга, нарушения в кислотно-основном состоянии пациента [4, 10]. Все это может негативно повлиять на результат технически безупречно выполненной операции, особенно у пациентов группы риска (низкая контрактильная способность миокарда, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, хроническая болезнь почек, сахарный диабет). Отказ от ИК позволяет снизить летальность и количество осложнений при сохранении эквивалентной стандартным операциям с ИК долговечности шунтов, что особенно актуально у пациентов группы риска. Кроме того, учитывается экономическая выгода операций на работающем сердце в сравнении с ИК [4, 12].
До настоящего времени в Республике Беларусь не выполнялось коронарное шунтирование с использованием операционного микроскопа, эта статья -оценка первого опыта проведения таких операций в стране.
Материалы и методы
За период с января по май 2020 года в кардиохирургическом отделении Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии 10 пациентам было выполнено КШ в условиях работающего сердца с при-
ЛИЦаЩ Общая характеристика больных
Показатель n=10
Женский пол 5 (50%)
Средний возраст, лет (M±SD) 63,6±8,5
Возраст старше 70 лет 2 (20%)
Индекс массы тела >30 кг/м2 5 (50%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 6 (60%)
Стенокардия напряжения ФК Н-М 4 (40%)
Артериальная гипертензия 9 (90%)
Сахарный диабет 2-го типа 3 (30%)
Хроническая обструктивная болезнь легких 2 (20%)
Хроническая болезнь почек (с СКФ <60 мл/мин) 3 (30%)
Ешгс^^Е II, % 1,37±0,4
Фракция выброса левого желудочка, % (M±SD) 51,4±3,9
менением микрохирургическои техники и операционного микроскопа. Общая клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
При предоперационном анализе коронарограмм к числу, подлежащих шунтированию, относили коронарные артерии диаметром >1 мм, имеющие окклюзию или стенозы более 75% (табл. 2). В качестве сосудистых трансплантатов использовали большую подкожную вену нижней конечности, левую и правую ВГА, лучевую артерию.
Перед формированием каждого дистального анастомоза добивались оптимальной экспозиции соответствующей поверхности сердца путем его энуклеации с использованием глубокого перикардиального шва между левой легочной и нижней полой венами, к которому турникетом фиксируется марлевая салфетка. Тракция за концы салфетки позволяет вывести любой из отделов сердца. Кроме того, для обеспечения оптимальной позиции сердца и адекватной визуализации в условиях ограниченного обзора рабочего поля операционного микроскопа при выполнении дистальных анастомозов в области ветвей огибающей и правой коронарных артерий использовалось апикальное вакуумное устройство («Urchin», Medtronic Inc.). Стабилизация и визуализация области анастомоза целевой КА достигалась при помощи вакуумного стабилизатора («Octopus», Medtronic Inc.) и внутрисосу-дистых шунтов (рис. 1, 2).
Формирование дистальных анастомозов выполнялось при помощи аподактильной техники, микрошовного материала (полипропилен 8/0-9/0), микрохирургического инструментария и
КЕПИ Поражение коронарного русла по данным коронарографии
Вид поражения коронарного русла n=10
Однососудистое 1 (10%)
Двухсосудистое 4 (40%)
Трехсосудистое 5 (50%)
операционного микроскопа (Zeiss OPMI Sensera S7) с возможностью магнифи-кации до 20X (рис. 2).
В месте планируемого анастомоза под увеличением операционного микроскопа 6-8X скальпелем над КА вскрывался эпикард, затем - просвет артерии. Адекватный оптический контроль позволял выбрать зону, свободную от атеросклеротической бляшки и избежать ранения задней стенки артерии. Артериотомия длиной 4-6 мм проводилась угловыми микрохирургическими ножницами. Далее, в просвет КА устанавливался внутрисосудистый шунт, который извлекался перед заключительными 2-3 швами анастомоза. Первый шов, который выполнялся фрагментом полипропиленовой нити 8/0-9/0 длиной около 10 см, фиксировали тре-мя-четырьмя узлами в области «пятки» анастомоза, после чего формировали анастомоз этой же нитью в направлении против часовой стрелки, делая вкол иглы снаружи внутрь через стенку графта и выкол изнутри КА наружу. Анастомоз заканчивался формированием 7-8 узлов с концом нити, оставшимся после фиксации первого шва на «пятке» анастомоза. Непрерывным швом сшивали только стенки сосудов без вовлечения окружающих тканей.
Вакуумный стабилизатор («Octopus», Medtronic Inc.) и апикальное вакуумное устройство («Urchin», Medtronic Inc.)
Увеличение операционного поля 2.9Х (А), 14.9Х (Б), временный шунт в просвете КА
чЛ* .V - V 4 ' '"•;'» •
- V
ïiflfc- \
jp1 _ ч.
-^ууЯШ Щ ;
А
Оптическое увеличение операционного поля при формировании дис-тального анастомоза варьировало от 6X до 12X, в среднем оно составляло 8X. На наиболее ответственных участках наложения анастомоза («пятка» и «носок»), где крайне необходимо точное разграничение тканей, использовали магнификацию до 15X.
Постоянный двойной оптический контроль, оптимальное увеличение операционного поля давали возможность контролировать вкол и выкол иглы, исключить технические ошибки, которые могли бы стать причиной нарушения проходимости шунта. Отступ от краев стенки КА и графта, а также расстояние между соседними швами - не более 0,5-0,7 мм. Этот момент особенно важен при шунтировании КА диаметром 1,5 мм и менее, так как позволяет избегать эффекта кисетирования со стенозиро-ванием анастомоза.
Задача ассистента состояла в адекватной экспозиции сшиваемых краев анастомоза, постоянном натяжении нити с применением пинцета для микрошовного материала, а также в обеспечении сухого операционного поля путем подачи под давлением увлажненного воздуха из тонкого катетера («The AccuMist Blower», Medtronic Inc.).
При формировании проксимальных анастомозов (с восходящей аортой) использовалась полипропиленовая нить 6/0 и оптическое увеличение 2X-4X.
Интраоперационная оценка параметров потока крови по шунтам проводилась с помощью флоуметра («VeriQ», Medistim).
В раннем послеоперационном периоде исследовали динамику клинического состояния прооперированных пациентов, структуру и частоту специфических и неспецифических осложнений.
Результаты и обсуждение
Использование ОМ при КШ дает преимущества в виде осуществления
двойного оптического контроля, обеспечиваемого единым полем зрения оператора и ассистента, оптимальной визуализации, минимального риска возникновения технической ошибки при выполнении дистального анастомоза. Все это позволяет провести шунтирование коронарных артерий малого диаметра, практически при любом состоянии дис-тального русла [3, 5].
В исследуемой группе пациентов во время операции накладывали от 1 до 3 дистальных анастомозов. Всего было сформировано 24 дистальных анастомоза, из которых 12 (50%) составили аутовенозные, 11 (45,8%) - маммаро-коронарные шунты, 1 (4,2%) - шунт из лучевой артерии. КШ с применением ау-товен и одной ВГА - 7 (70%) пациентам, аутовены и обеих ВГА (in situ) - 1 (10%), ВГА и лучевой артерии - 1 (10%), одной ВГА - 1 (10%) пациенту.
Интраоперационная оценка кровотока по шунтам проводилась с помощью флоуметра («VeriQ», Medistim). Исследование выполнялось после введения протамина сульфата для инактивации гепарина натрия; при систолическом артериальном давлении не менее 100110 мм рт. ст. Кровоток оценивался по показателям: объемная скорость кровотока в графте (Q) и пульсовой индекс (PI). В качестве адекватных значений принимали Q более 20 мл/мин для ВГА, лучевой артерии и более 30 мл/мин для аутовенозных шунтов, PI не выше 5,0 [7]. Средние показатели кровотока по ВГА составили: Q 34,6±7,3 мл/мин и PI 2,3±0,6; по венозным шунтам: Q 38,3±12,1 мл/мин и PI 2,6±0,5, лучевая артерия: Q 38 мл/мин, PI 1,8.
Длительность пребывания в отделении реанимации у 8 пациентов после операции составила 1 сутки, 1 больной был переведен в кардиохирургическое отделение через 2 суток после оператив-
ного вмешательства в связи с развитием пароксизма фибрилляции предсердий, потребовавшим фармакологической кардиоверсии, 1 пациент (ИМТ - 32 кг/м2, ХОБЛ) нуждался в неинвазивной искусственной вентиляции легких - переведен в отделение через 3 суток после операции.
Ни у одного из пациентов в раннем послеоперационном периоде не развился инфаркт миокарда, не выявлено рецидива стенокардии. У 2 человек диагностирован пароксизм фибрилляции предсердий, выполнялась фармакологическая кардиоверсия. У одного пациента (ИМТ - 34 кг/м2, сахарный диабет 2-го типа) развилась поверхностная инфекция области хирургического вмешательства, потребовавшая антибио-тикотерапии и дренирования подкожной клетчатки по Редону. У одной больной на фоне глюкокортикоид-индуцированного остеопороза произошло прорезывание швов грудины. Одному пациенту выпол-
ЩЯЯ Типичные сердечнососудистые события и неспецифические осложнения среди оперированных пациентов
Показатель n=10
Летальность -
Рецидив стенокардии -
Инфаркт миокарда -
Пароксизм фибрилляции предсердий 2
Кровотечение (рестернотомия) -
Нестабильность грудины 1
Поверхностная инфекция области хирургической раны 1
Медиастинит -
Плеврит 1
Пневмоторакс -
№12 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
нялась пункция плевральной полости по поводу экссудативного плеврита. Все пациенты были выписаны с улучшением на 14,3±4,5 сутки после операции.
Заключение
Результаты первых 10 операций микрохирургической реваскуляризации миокарда с применением операционного микроскопа в условиях работающего сердца свидетельствуют о положительном влиянии данной методики на хирургическую технику формирования дистального коронарного анастомоза, целесообразности ее применения в клинической практике, отсутствии увеличения уровня летальности и частоты осложнений на госпитальном этапе. Основные преимущества метода - воз-
можность оптимального оптического контроля, позволяющего хирургу избегать ошибок на всех этапах выполнения микрохирургического шва анастомозов коронарных артерий, отсутствие разносторонних негативных изменений в организме пациента, характерных при проведении коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Микрохирургия коронарных артерий: Рук-во. - М., 2012. - 144 с.
2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Абалма-сов П.К. // Тихоокеан. мед. журн. - 2003. - №1. -С.34-38.
3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. и др. // Кардиология и серд.-сосуд. хирургия. -2014. - №1. - С.10-14.
4. Островский Ю.П. Кардиохирургия: Справочник. - М., 2014.- 512 с.
5. Семченко А.Н., Садыков А.А. // Кардиология и серд.-сосуд. хирургия. - 2016. - №4. - С.22-31.
6. Глушанко В.С., Орехова Л.И. // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2019. - №2. - C.363-380.
7. Потеев М.А., Якубов Р.А. // Практическая медицина. - 2017. - №2. - C.15-20.
8. Green G.E., Stertzer S.H., Gordon R.B., Tice D.A. // Circulation. - 1970. - Vol.41. - P.79-85.
9. Jacobson J.H., Suarez E.L. // Surg. Forum. -1960. - Vol.11. - P.243-245.
10. Khan M.S., Islam MY, Ahmed M.U. // Glob. J. Health Sci. - 2014. - Vol.6. - P.186-193.
11. Acland R. // Surgery. - 1973. - Vol.73. - P.766-771.
12. Ercan A., Karal I.H., et al. // J. Cardiothorac. Surg. - 2014. - Vol.9. - P.105-113.
Поступила 21.05.2020 г.
Ближайшие результаты минимально-инвазивного оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей после гинекологических операций
Юшко Е.И., Джеремайя Абрахам Нене
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Youshko E.I., Jeremiah Abraham Nyenye
Belarusian State Medical University, Minsk
Short term follow-up results of minimally-invasive surgical treatment of ureterovaginal fistula following gynecological surgeries
Резюме. С 2010 по 2015 год у 10 пациенток через 3-40 суток после гистерэктомии отмечалось подтекание мочи из влагалища. Шесть пациенток оперированы путем лапаротомии, у 4 использована лапароскопия. Возраст пациенток - от 25 до 66 лет. Малоинвазивные способы диагностики и хирургического лечения мочеточниково-влагалищных свищей включали уретероскопию, установку JJ-стентов (у 6 пациенток) и чрескожную пункционную нефростомию - у 2. Двоим пациенткам проведен уретеронеоцистоанастомоз из открытого доступа. У 8 женщин к моменту выписки из стационара выделение мочи из влагалища прекратилось.
Ключевые слова: повреждение мочеточника, мочеточниково-влагалищный свищ, минимально-инвазивное оперативное лечение, уре-тероскопия, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия.
Медицинские новости. — 2020. — №12. — С. 40-43. Summary. From 2010 to 2015, 10 patients in the region of between 3-40 days after hysterectomy, noticed leakage of urine from the vagina. Six patients were operated by laparotomy, while 4 had laparoscopic hysterectomy Age of patients are within 25 to 66 years. The minimally invasive diagnostic and surgical methods used in the management of the ureterovaginal fistulas included ureteroscopy, placement of double-J stents (in 6 patients) and percutaneous nephrostomy - in 2 patients. Two patients underwent ureteroneocystoanastomosis via open access. In 8 patients, at the time of discharge from the hospital, episodes of urinary leakage from the vagina stopped.
Keywords: ureteral injury, ureterovaginal fistula, minimally invasive surgical treatment, ureteroscopy, ureteral stenting, percutaneous nephrostomy. Meditsinskie novosti. - 2020. - N12. - P. 40-43.
По сводным данным литературы, повреждение мочеточника встречается в 0,5-2% случаев от общего числа операций на органах таза, выполняемых в онкологии, гинекологии, колоректальной хирургии, урологии, сосудистой хирургии, а доля травм мочеточников в процессе гинекологических операций составляет 70-75% от общего числа его повреждений [3, 6, 18, 23]. У пациенток с ятрогенным повреждением мочеточника (ЯПМ) в послеоперационном периоде может сформироваться
мочеточниково-влагалищный свищ -патологическое сообщение между мочеточником и влагалищем [8, 9, 21]. О частоте распространения мочеточни-ково-влагалищных свищей в литературе имеются единичные сообщения [2, 15, 16]. Так, по данным А.Г. Мартова и соавт., из 14 наблюдаемых ими за 5 лет пациенток с ЯПМ после ранее проведенных операций в акушерстве и гинекологии у 3 установлено сочетание стриктуры мочеточника с мочеточниково-влагалищ-ным свищом [10]. Повреждение мочеточ-
ника с последующим формированием мочеточниково-влагалищного свища наиболее часто происходит в процессе проведения радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки, выполняемой из лапароскопического или открытого доступа [13, 14, 20, 21, 24]. Мо-четочниково-влагалищные свищи, кроме радикальной гистерэктомии, могут также образоваться после операций на придатках матки, миомэктомии, передней кольпорафии, позадилонных слинговых операций у пациенток со стрессовым
