CC BY
62
скос применение: А вторе ф. дне.... д-ра мед. наук. - М.. 2000. - 21 с.
9. Павлюк Павлюченко Л. Л.. Бадр Э. М. Влияние ли-посакцнн на некоторые показатели линидного обмена (экспериментальное исследование) //Вестник РУДП. Серия Медицина. - 1999. - Т. 1. - С. 21-25.
10. Щеглова К). В.. Белоногов Л. П.. Mai ахов С. Ф. Влияние лнпосакции на жировой и углеводный обмен //Сб. статей научно-практического общества врачей-косме-тологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2004. - С. 106-111.
11. Averbuch М., Katzper М. Gender and the placeboanalgesic effect in acute pain // Clin. Pharmacol. Ther. - 2001. -\Ы.70. -P. 287-291.
12. BreivikII.,BorchgrevinkP.('.. AllenS. M.etaL Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. - 2008. -Vol. 101.- P 17-24.
13. ftiulson H.. Minoshima S.. Morrow T. J. et al. Gender differences in pain perception and patterns of cerebral activation during noxious heat stimulation in humans // Pain. - 1998. - Vol. 76. - P 223-229.
11. Reaven G. M. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes - 1988. - \bl. 37. -P. 1595-1607.
15. Vandeweyer E. D<xs liposuction influence lipidogram in females: in vivo study // Aesthetic Plast. Surg. - 2002. -\bl.2G. -P. 17-19. "
ПЕРВЫЙ ОПЫТ БЕЗОПИОИДНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛЬГЕЗИИ И СЕДАЦИИ ПА ОСНОВЕ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНА ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПА ГОЛОВЕ И ШЕЕ У БОЛЬНЫХ С «ТРУДНЫМИ)» ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ*
В. В. Баландин, Е. С. Горобец
THE FIRST EXPERIENCE WITH OPIOID-FREE AM EST H ESI А/ ANALGESIA AMD SEDATION BASED ON DEXMEDETOMIDINE DURING HEAD AND NECK CANCER SURGERY IN PATIENTS WITH DIFFICULT AIRWAYS
V. V. Balandin, E. S. (iorobets
Российский научный центр им. 11.11. Блохи на. г. Москва
Представлены 4 наблюдения «трудных» дыхательных путей у больных с опухолям и головы и шеи (1 - выраженный тризм. 3 - стеноз гортани 3-й степени). Впервые использовали седативное, антиноци-цснтивнос и аналыетическое свойст ва дексмедетомидина для обеспечения травматичных и болезненных процедур фиброопти ческой назотрахеалыюй интубации и трахеостомии при сохранённом сознании больного. Ключевое свойство дексмедетомидина в подобных клинических ситуациях - отсутствие угнетения дыхания и сохранение речевого контакта с анестезиологом на фоне выраженной седации и анальгезии. После выполнения процедур налаживания надежной проходимости дыхательных путей вторым этапом было углубление седации малыми дозами лидокаина и кетами на, затем общая анестезия ссвофлу-раном и миоплегия рокуронием. Подставляется, что эффективная седация и анальгезия дексмедетоми-дином - метод выбора при выполнении болезненных процедуру пациентов с «трудными» дыхательными путями, а мультимодальная безопиоидная анестезия на основе дексмедетомидина может найти применение при умеренно травматичных операциях, а также при травматичных вмешательствах, при которых неприемлемо использование регионарных блокад. Интраопсрационнос использование дексмедетомидина создаст основу для безопиоидного послеоперационного обезболивания в первые 4-5 ч. что особенно важно, поскольку именно в этот период при неэффективном обезболивании формируется хронический болевой синдром.
Ключевыесяовег. «трудные» дыхательные пути, декемедетомидин, безопиоидная анестезия/аиальгезия; опухоли головы и шеи.
х От редакции: обращаем внимание ч итателей. что и данной статье речь идёт о конкретных эксклюзивных ситуациях, а не о возможности рутинного применения при интубации трахеи дексмедетомидина без прикрытия истинными анальгетиками. Уповать наанальгегические свойства этого препарата, весьма слабые, во время такой травматичной манипуляции совсем не безопасно. Ключевое показание к его применению - седация у взрослых пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, а основное преимущество дексмедетомидина - отличная седация с возможностью вербального контакта но желанию анестезиолога
The paper describes 4 cases of difficult airways in patients with head and neck tumors (significant trismus (n - i) and grade III laryngeal stenosis (n - 3)). The sedative, antinociceptive, and analgesic properties of dexmedetomidinc were first used toensuretraumaticand painful procedurcsof fiberoptic nasotracheal intubation and tracheostomy when the patient's consciousness was retained. The key property of dexmcdetomidine in such clinical situations is the absence of respiratory depression and the retention of speech contact with an anesthetist in the presence of obvious sedation and analgesia. After performing maneuvers to restore airway patency reliably, the second step was to deepen sedation with low-dose lidocaine and ketamine and then to carry out sevoflurane-based general anesthesiaand rocuronium-induced myoplegia. Effective sedation and anesthesia with dexmcdetomidine are conceived to be the method of choice in performing painful procedures in patients with difficult airways and multimodal opioid-free anesthesia with dexmcdetomidine can find application during moderate traumatic operations, as well as traumatic interventions where it is unacceptable to use regional blocks. Intraoperative dexmedetomidinc application provides the basis for opioid-frce postoperative analgesia in the first 4-5 hours, which is particularly important since it is in this period that the chronic pain syndrome develops if analgesia is ineffective.
Key wortls:difficult airways, dexmedetomidinc, opioid-free anesthesia/analgesia, head and neck tumors.
Под «трудными» дыхательными путями анестезиологи пони мают анатомические особенност и, не позволяющие выполнить интубацию трахеи либо значительно её усложняющие и сопряжённые с риском критических расстройств газообмена на этане индукции. У больных с опухолями в области головы и шеи препятствия интубации и масочной вентиляции встречаются чаще всего в виде резко выраженного стеноза гортани при раке гортани или деформации лицевого скелета при его опухолевом поражении либо вследствие ранее выполненных операций и/или лучевой терапии. В этих случаях в начале операции приходится прибегать к трахеостомии под местной анестезией. При деформации лицевого скелета, выраженном тризме возможно выполнить фиброскоп и ческую интубацию трахеи также под местной анестезией. Все эти процедуры весьма мучительны, поэтому в некоторых случаях при раке гортани и её стенозе анестезиологи дополнительно прибегают к масочной. ингаляционной или внутривенной анестезии, что всегда сопряжено с большим или меньшим риском угнетения дыхания, которое невозможно купировать и крайне трудно л ибо невозможно корригировать масочной вентиляцией. Использование традиционных средств ссдации. прежде всего бен-зодиалеиннов и огогоидов, также весьма рискованно остановкой дыхания, которую можно купировать только прямыми антидотами (флюмазенилом и налоксоном) с прекращением .>ффекта ссдации
Общая хараки
и обезболивания. Вот почему мы обратили внимание на недавно зарегистрированный в России дск-смсдетом идин (дексдор* фирмы Orion Pharma) -центральный селективный а гон ист с^-рсцепторов, обладающий выраженными седативным, анксио-литическим и антинсихотическим свойствами, а также умеренно выраженным анальготическим действием. Кроме того, у декс.мсдотомидина отмечены антиноцицептивный и опиоидсберегающий эффекты, что может быть использовано в схемах анестезии и послеоперационного обезболивания [1, 3. 4. 6]. Чрезвычайно важно, что в седативной дозировке дексмсдстомидин не вызывает угнетения дыхания |2. 8]. К тому же одна из интересных особенностей препарата - сохранение реакции на голосовую стимуляцию и способность пациента взаимодействовать с анестезиологом в состоянии умеренной ссдации, что и послужило основанием для применения его у рассматриваемой в настоящей публикации группы пациентов |5,7] (табл.).
В одном случае у пациентки с раком глоточного отростка околоушной слюнной железы препятствия создавал резко выраженный тризм: открывание рта было возможно лишь на :> мм! (рис. 1), в связи с чем прибегли к фиброопт и ческой назо-трахеальной интубации под местной анестезией. У остальных трёх больных раком гортани в начале операции иод местной анестезией накладывали трахеостому из-за стеноза гортани 3-й степени (рис.2).
Таблица
с тика больных
№ Возраст, ЛИ Рост, см Масса тела, кг Пол Диагноз Оперативное вмешательство
1 50 154 52 ж си Рак глоточного отростка околоушной слюнной железы справа Срединнаямандибутотомия, резекция боковой стенки глотки, удаление опух спи
2 57 162 67 муж Рак ротоглотки Ларингэктомия
3 57 164 53 муж Рак гортани Ларингэктомия
4 69 165 72 мул; Рак гортани, мет ас тазы в лимфоузлы шеи справа Л арингэкт омия Ф ас циальн о- футлярное иссечение клетчатки шеи справа
О.О.В.: 10/10/2012 10:05« СГЛ Ь.:А7 МесЛас III
РЬу»с»апг
Соштеп!:
Рис. 2. Стеноз гортани 3-й степени
лаксанта (рокурония 0.6 мг/кг) и искусственной вентиляции лёгких. После этого начинали ингаля-цию паров ссвофлурана (1-1.5 МАК) и приступали к выполнению основного этапа операции. Все 4 операции проходили гладко. В 3 наблюдениях для коррекции умеренной артериальной гинотен-зии потребовалось эпизодическое введение малых доз симнатомиметиков (5 мг эфедрина или 50 мкг мезатона) (рис. 4). в одном случае, при урежении
г»
о
* * * 4г <?
Рис. 4. Динамика среднего АД
синусового ритма до 46 сокращений в мин, - 0.5 мг атропина (рис. 5). Ингаляцию паров севофлурана прекращали за 10 мин до конца операции. В
>20
30 мцмчЫ
к> 10
/ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ У У
Рис. 5. Динамика ЧСС
Рис. !. Выраженный тризм носче [»нее перенесённой операции
Получили премедикацию 2,5-5,0 мг мидазола-ма внутримышечно за 30-40 мин до поступления в операционную 3 из 4 пациентов. Для седации за 20 миндо началафиброоптической интубации или трахсостомии начинали внутривенную инфузию дсксмедетомидина в дозе 0,7 мкг/(кг • ч '). Одному больному, которому премедикацию мидазоламом посчитали рискованной, вводили дексмедстоми-дин в дозе 1 мкгДкг • ч '). Через 20 мин (у 2 больных через 10 мин) глубина седации достигала 4 5 баллов по шкале Кат8ау, после чего прибегали к намеченной процедуре (фиброопт и ческой интубации либо трахсостомии) (рис. 3).
Все они проходили гладко, бел психомоторных реакций. Затем дозу дсксмедетомидина увеличивали до 1.0-1.4 мкгДкг • ч '), дополнительно внутривенно вводили 5-10 мг кетамина и 20-60 мг лидокаина, что приводило к полному выключению сознания и служило сигналом к введению миорс-6
о
исходно 5 мин 10 мин 15 мин 20 мин Рис. 3. Динамика развития седации
» 11*4-111
• • ГЛрЪ-чтЗ — • - 1ЧиИ<-<!4
• • 4- • гицж>и1]
—лоцией»!
• пацкем>2 • • А» • пациемтЗ — « — пацис-и14
И
первом наблюдении инфузию дексмедетомидина прекратили за 30 мин, что привело к замедленному пробуждению (45 мин). В последующих наблюдениях это учли, введение дексмедетомидина прекращали за 45-75 мин до окончания операции, и побуждение наступало через 5 мин после наложения последнего шва на кожу. Характерно, что в трёх последних наблюдениях больные не испытывали боли в течение 3,5-5,5 первых послеоперационных часов, т. е. анальгезию полностью обеспечивало следовое действие дексмедетомидина. В дальнейшем прибегали к внутримышечному введению 20 мг нефопама (акупан* Вюсос1сх) и 100 мг кетонала кажчыев чсогласно принятой в клинике методике.
Заключение
В представленных наблюдениях «трудных» дыхательных путей у больных с опухолями головы и шеи впервые использовали седативное, антиноцицептивное и анальгетичсскос свойства дексмедетомидина для обеспечения травматичных и болезненных процедур фиброонтичсской назотрахеалыюй интубации и трахеостомии при сохранённом сознании больного. Ключевое свойство дексмедетомидина в подобных клинических ситуациях - отсутствие угнетения дыхания и сохранение речевого контакта с анестезиологом на фоне выраженной седации и анальгезии. После выполнения процедур налаживания надёжной проходимости дыхательных путей вторым .этапом было углубление седации малыми дозами
лидокаина и кетами на, затем общая анестезия севофлураном и миоплегия рокуронием. Представляется, что эффективная седация и анальгезия дексмсдетомидином метод выбора при выполнении болезненных процедур у пациентов с «трудными» дыхательными путями, а муль-тнмодальная безопиоидная анестезия на основе дексмедетомидина может найти применение при умеренно травматичных операциях, а также при травматичных вмешательствах, при которых неприемлемо использование регионарных блокад. И нтраопе рацион нос использование дексмедетомидина создаёт основу для безопноидного послеоперационного обезболивания в первые4-5 ч, что особенно важно, поскольку именно в этот период при неэффективном обезболивании формируется хронический болевой синдром.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Российский научный центр им. //. //. Блохина
11Г>478.г. Москва, Катимое ш, д. 24.
Тел.: 8 (499) 324-91-24.
Баландин Владимир Валерьевич
кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отделения анестезиологии и реанимации.
Е-таИ: balandimv18@fct.tv
Го/юбец Евгений Соломонович
доктор медицинских наук, профессор, ж ее дующий
отделам анестезиологии и реаниматологии.
Е-1па И: е}ргоЬе1.ч &та П. т
Литература
1. Candiotti K. A.. Bergese S. D., Bokesch P. M. et al. Monitored anesthesia care with dexmedetomidine: a prospective, randomized, double-blind, multioenter trial// Anesth. Analg. - 2010. - Vol. 110. - P. i7-.%
2. Ebi-rt T. J.. Ilall J. E„ Barney J. A. et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans// Anesthesiology. - 2000. - \*>l.93. - P. 382-391.
3. 11 err D. L. Sum- Ping S. T.. England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. - 2003. - Vol. 17. -P. 576-584.
1 Hunter J. C., Eontana D. J., Iledley L. R. et al. Assessment of the role of alpha2-adrenoceptor subtypes in the antinociceptive, sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice // Br. J. Pharmacol. -1997. - Vol. 122. -P 1339-1311
5. Jakob S. M.. Ruokonen E„ Grounds R. M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials // JAMA. - 2012. - Vol. 307. -P. 1151-1160.
(». Martin E.. Ramsay G.. MantzJ.et al. The roleofthealpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedat ion in the intensive care unit // J. Intens. Care Med. -2003. - Vol. 18.- P 29-41.
7. Ruokonen E., Parviainen T., Jakob S. M. et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation // Intens. Care Med. - 2009. - Vol.35. - P. 282-290.
8. Venn R. M„ Hell J.. Grounds R. M. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care // Crit. Care. - 2000. - Vol. 1 -P. 302 -308.
дексдор
Дексмедетомидин
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СЕДАЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Эффективная седация. Управляемый эффект:
•Jskcfc S et в! JAMA 701?; 307(11)1161-1160. Rrfcer RR et al JAMA 2009. Э0116): 489-99
Избранная информация по медицинскому применению препарата дексдор |дексмедетомидин).
Регистрационный номер: ЛП 001597 от 22.03.2012.
Лекарственна» форма: концентрат для приготовления раствора для инфуаий. Дозировка: 100 мкг/Мл. Состав: активно« вещество: дексмедетомидина гидрох лорид — 118 мкг, эквивалентный дексмедетомидину — 100 мкг. Вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций. Фармакотерапевтическая группа: седативное средство. Код ATX: N0SCM18. Фармакокинетика: дексмедетомидин является селективным згонистом а2-эдренорецепторов; обладает симпатолитическим, седативным и анальгезирующим эффектами. Практически не обладает способностью угнетать дыхание. Показания к применению: седация у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина седации которых не превышает пробуждение в ответ не голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до -3 баллов по шкале ажитации-седации Ричмонда). Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата, атриовемтрикулярная блокада I»—III степени |при отсутствии искусственного водителя ритма), неконтролируемая артериальная гипотензия, острая цереброеаскулярнэя патология, детский возраст до 18 лет Побочные эффекты: наиболее частые - снижение или повышение артериального давления и брадикардия. Особые указания: для пациентов с почечной недостаточностью корректировка дозировки не требуется, с печеночной недостаточностью - рекомендуется уменьшение скорости инфузии поддерживающей дозы. Форма выпуска: ампулы из бесцветного стекла типа I по 2 мл. По 5 или 25 ампул в картонной пачке. Срок годности: 3 года. Условия хранения: хранить при температуре не выше 25 "С. После разведения раствор хранят при температуре от 2 до 8°С в течение 24 часов.
Для более полной информации, пожалуйста, смотрите инструкцию по медицинскому применению препарате. Для специалистов здравоохранения.
Производитель: «Орион Корпорейшн Орион Фарма». 02200 Эспоо, Финляндия.
• Улучшает взаимодействие с пациентом *
• Уменьшает время до экстубации *
Комфортная седация в кооперации с пациентом
дексдор®;
и умеренную седацию* за больными*
ООО «Орион Фарма»,
119034, г. Москва, Сеченовский пер., дом 6, стр. 3 тел.: (495) 363-50-73,
факс: (495) 363 50-74, www.dexdor.eu
e-mail: orion@orionpharma.ru dex 007.ii9.20i3
www.orionpharma ■ TU ш ii|uku рек/ими
