CC BY
404
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.853:575.113:612.014.42:616-085 ДУБЕНКО А.Е.
ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков
ПЕРВЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК, ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ЭПИЛЕПСИИ И НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
Резюме. Статья посвящена вопросам постановки диагноза эпилепсии. Определено понятие неспровоцированного припадка. Рассмотрены вопросы, касающиеся острого симптоматического припадка. Показано, что своевременное назначение противоэпилептической терапии и выбор препарата крайне важны, поскольку успешное стартовое лечение эпилепсии — это залог дальнейшего успеха, увеличения приверженности больных терапии, предотвращения развития у них тех или иных психических симптомов. Представлена терапевтическая тактика при развитии первого эпилептического припадка. Ключевые слова: эпилепсия, первый эпилептический припадок, начало лечения.
Больной обратился за медицинской помощью с жалобами, что у него произошло внезапное ухудшение состояния, которое принято называть пароксизмом или приступом. Первая задача врача-специалиста — установить характер припадка, поскольку по клинической картине многие пароксизмальные состояния сходны между собой и перед назначением терапии требуют тщательной дифференциальной диагностики.
Необходимо отметить, что эпилептический припадок является обязательным и основным симптомом эпилепсии. Международная противоэпилептическая лига и Международное бюро по эпилепсии (ILAE, IBE, 2005) определяют эпилептический припадок как транзиторное появление патологических феноменов, признаков или симптомов вследствие патологической чрезмерной или синхронизированной активности нейронов головного мозга.
Для постановки диагноза эпилепсии и, соответственно, принятия решения о начале терапии больного с припадками необходимо развитие у больного неспровоцированного «спонтанного» эпилептического припадка. При этом нередко затруднительно установить, насколько припадки у больного являются неспровоцированными. Особенно сложно это сделать при дебюте симптоматической эпилепсии, когда нередко эпилептический припадок принимают за симптом того или иного церебрального процесса при убежденности клинициста в том, что лечение этого церебрального процесса приводит
к нивелированию, исчезновению эпилептических припадков. В результате — позднее начало терапии, развитие эпилептического статуса, худший эффект от применяемой терапии. Обратной стороной медали нередко является необоснованно длительное назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) после развития симптоматического припадка в остром периоде церебрального процесса и установленного на долгие годы диагноза эпилепсии. При этом необходимо отметить, что применение АЭП, особенно в инъекционных формах, при развитии острого симптоматического эпилептического припадка (но не симптоматической эпилепсии) в большинстве случаев показано, но эту терапию не следует рассматривать как начало длительного непрерывного лечения эпилепсии.
Вопрос о том, является ли эпилептический припадок спровоцированным или нет, обычно достаточно сложен в клинической практике. Это связано с тем, что пациенты в большинстве клинических случаев отмечают связь припадка с тем или иным событием или заболеванием. Необходимо отметить, что клиницисты нередко поддерживают эту линию, и развитие припадка объясняется теми или иными причинами, а диагноз «эпилептический синдром» выставляется больным не в случае развития эпилептического припадка при развитии острого церебрального процесса, а привязывается к развитию той или иной нозологической формы, нередко являясь единственным клинически значимым ее синдромом.
Эпилептический припадок можно считать спровоцированным, если он имеет четкую причинно-следственную связь с событием, которое реально может вызвать эпилептический припадок или развитие нозологической формы, которая в остром периоде (т.е. в момент развития) может вызвать эпилептический припадок. Необходимо помнить, что впервые возникшие спровоцированные эпилептические припадки чаще всего имеют генерализованный тонико-клони-ческий характер (первично- или вторично-генерализованные).
Причинами развития эпилептических припадков могут быть только крайне значимые для организма события, вызывающие дезадаптацию. К таковым можно отнести длительное лишение сна, длительное употребление алкоголя или других токсических веществ в субтоксических дозах, нарушение сна, связанное с изменением его фаз, запредельное перегревание и реже — переохлаждение организма, значительное истощение в силу дегидратации и т.п.
Необходимо четко помнить: чтобы подобные экзогенные факторы вызвали развитие эпилептического припадка, их воздействие должно быть крайне значительным, а организм субъекта — иметь ту или иную степень предрасположенности.
Развитие острого симптоматического припадка (onset seizure) также предполагает наличие острого актуального тяжелого неврологического заболевания. Таким заболеванием может быть геморрагический и ишемический инсульт, острая тяжелая черепно-мозговая травма, интоксикация, отмена длительно принимаемого психоактивного препарата, которая сопровождалась делирием или другими психическими симптомами, острый инфекционный или вирусный энцефалит и т.п. Необходимо отметить, что припадок является острым симптоматическим только в том случае, если он развивается во время текущего процесса, который описан выше, а не через определенное время после его окончания, когда речь идет о резидуальных явлениях того или иного патологического процесса. В этом случае более вероятен дебют симптоматической эпилепсии.
В клинической практике крайне сложно дифференцировать острый симптоматический припадок, за исключением тех случаев, когда основной манифестацией того или иного острого неврологического расстройства является именно эпилептический припадок. Если же между развитием первого эпилептического припадка и дебютом острого неврологического состояния проходит более суток, считать такой припадок острым симптоматическим вряд ли представляется возможным. Даже если мы уверены, что у больного развился острый симптоматический припадок в структуре того или иного острого неврологического заболевания, пациенты должны в дальнейшем наблюдаться с проведением динамического
ЭЭГ-исследования. Острый симптоматический припадок однозначно можно считать спровоцированным.
При дифференцировании спровоцированного или неспровоцированного припадка применительно к первому необходимо помнить, что в данном случае речь идет о том, что то или иное событие спровоцировало эпилептический припадок, при этом причинно-следственная связь не вызывает сомнений. Не следует забывать о том, что есть формы эпилепсии, при которых припадки провоцируются различными внешними раздражителями — зрительными стимулами, музыкой, едой, умственными, эмоциональными и физическими нагрузками, чтением, слуховыми раздражителями, горячей водой, иногда более экзотическими и специфическими раздражителями, чисткой зубов, разговором по телефону и т.п. Из вышеизложенного становится ясно, что, так же как и понятие острого симптоматического припадка, понятие неспровоцированного припадка крайне сложно для диагностики в клинической картине. При этом необходимо отметить, что острый симптоматический припадок и спровоцированный припадок, т.е. эпилептический припадок в ответ на запредельное, нефизиологическое воздействие, практически всегда является генерализованным тонико-клоническим (несколько реже).
В отдельных случаях острые симптоматические припадки имеют простое или комплексное парциальное начало, затем вторично-генерализованные. Парциальный компонент в начале вторично-генерализованного парциального припадка обычно соответствует зоне поражения коры головного мозга патологическим процессом, симптоматическим припадком которого является развившийся у больного вторично-генерализованный припадок. Простые парциальные, комплексные парциальные припадки, абсансы, миоклонические припадки, атонические припадки практически никогда не бывают острыми симптоматическими либо единично спровоцированными. Если у больного развивается подобный припадок, то, по-видимому, речь идет о дебюте той или иной формы эпилепсии или о крайне редком эпилептологическом раритете, который нуждается в описании как крайне редкий клинический случай.
Если у нас есть уверенность, что у больного случается неспровоцированный эпилептический припадок, то следующей клинической задачей является вопрос о постановке диагноза эпилепсии и начале противоэпилептического лечения. Согласно определению эпилепсии ILAE и IBE (2005), эпилепсия — это заболевание (расстройство) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Диагноз «эпилепсия» требует наличия
хотя бы одного эпилептического припадка. Таким образом, современное определение эпилепсии делает правомочным постановку диагноза даже после одного эпилептического припадка, если есть уверенность в наличии стойкой предрасположенности головного мозга к генерализации тех или иных эпилептических приступов. Если есть сомнения в формировании подобного мозгового расстройства, то с диагнозом эпилепсии можно повременить, но такой больной должен оставаться под наблюдением и развитие повторного неспровоцированного эпилептического припадка позволяет убедиться в том, что такое расстройство головного мозга сформировалось и диагноз эпилепсии у пациента правомочен. При постановке (или непостановке) диагноза эпилепсии необходимо помнить, с одной стороны, о социальных последствиях диагноза для пациента, с другой — о том, что раннее начало терапии эпилепсии способствует уменьшению вероятности развития фармакорезистентности у этих больных, успешной терапии и предотвращению развития таких вторичных симптомов, как эпилептическая деменция, эмоционально-волевые нарушения, эпилептические психозы и т.д.
Необходимо также помнить, что риск развития второго эпилептического припадка после развития неспровоцированного первого у детей и взрослых варьирует от 27 до 71 %. Такой большой разброс данных обусловлен крайне гетерогенной выборкой и методологическими особенностями проводимых исследований. В исследованиях, в которых критерием исключения было наличие тех или иных пароксизмов, которые в анамнезе могли бы быть эпилептическими, повторные эпилептические припадки фиксировались у 27—52 % больных. Интересны данные 2 метаанализов, в которых оценивали проспективные и ретроспективные данные у взрослых. В проспективном исследовании в течение 2 лет повторно припадки отмечали около 40 % пациентов, перенесших неспровоцированные эпилептические припадки, а в ретроспективных исследованиях этот показатель составил 51 — 52 %. Несмотря на широкий разброс данных о развитии повторного эпилептического припадка после развития первого, видно, что вероятность его развития возрастает в десятки раз, таким образом, развитие первого неспровоцированного эпилептического припадка у больного однозначно ставит вопрос перед клиницистом о постановке диагноза эпилепсии и выборе диагностической и терапевтической тактики для данного пациента.
Вопрос назначения противоэпилептической терапии и выбора препарата крайне важен, поскольку успешное стартовое лечение эпилепсии — это залог дальнейшего успеха, увеличения приверженности больных терапии, предотвращения развития у них тех или иных психических симптомов заболевания, выраженность и частота встречаемости которых дли-
тельное время определяли эпилепсию как одно из психических расстройств, требующее постоянного наблюдения и лечения у психиатров. Если у больного было 2 и более неспровоцированных эпилептических припадка, он нуждается в назначении противоэпилеп-тической терапии.
Исключение могут составлять случаи так называемой олигоэпилепсии — состояния, когда у больного интервал между припадками составляет более 3 лет. В этих случаях вопрос назначения препаратов решается индивидуально, исходя более из социальных последствий для пациента. При этом необходимо помнить, что за олигоэпилепсию часто принимают течение эпилепсии с редкими генерализованными или вторично-генерализованными приступами, но с намного более частыми абсансами и/или миоклониями либо парциальными припадками (что значительно чаще), на которые ни клиницист, ни пациент не обращают внимания. Поэтому перед постановкой диагноза «олигоэпилепсия» необходимо быть уверенным в том, что припадки у больного действительно встречаются очень редко. Даже редко встречающиеся неспровоцированные эпилептические припадки являются основанием для постановки диагноза эпилепсии и назначения противоэпилептических препаратов.
Таким образом, наличие у больного двух и более неспровоцированных и несимптоматических эпилептических припадков является показанием для назначения противоэпилептических препаратов и основанием для постановки диагноза «эпилепсия».
Наибольшие сложности у клиницистов возникают после развития первого эпилептического припадка. Согласно современному определению эпилепсии ^АЕ (2005), эпилепсия — хроническое полиэтилоги-ческое состояние, которое характеризуется повторными, неспровоцированными какими-либо причинами эпилептическими припадками. Диагноз «эпилепсия» требует наличия хотя бы одного эпилептического припадка (ПАЕ, 1ВЕ, 2005).
Таким образом, согласно этому определению, диагноз «эпилепсия» может быть поставлен даже после единственного припадка и после него правомерно назначение противоэпилептических препаратов. Однако вопрос установления диагноза и, соответственно, назначения противоэпилептического лечения после развития единого неспровоцированного припадка крайне сложен в клинической практике и до сих пор не находит однозначного решения.
Клинические ситуации, однозначно не требующие назначения антиконвульсантов после развития одного эпилептического припадка, в первую очередь связаны с сомнением в том, что эпилептический припадок был неспровоцирован. Если у больного имеются указания на те или иные факторы, которые могли быть достаточно четким провокатором припадка, назначение ан-тиконвульсанта после первого припадка не показано.
Также не имеет смысла назначение антиконвульсантов в случае развития острого симптоматического припадка после купирования состояния, которое привело к его развитию (чаще всего это относится к острой интоксикации, хотя возможны и другие клинические ситуации). Также можно воздержаться от назначения антиконвульсантов при развитии единичного припадка у беременной при отсутствии факторов риска развития эпилепсии.
Есть ситуации, при которых назначение АЭП обязательно после развития первого эпилептического припадка. К таковым относятся:
— дебют с эпилептического статуса: если эпилепсия дебютировала с эпилептического статуса, после его купирования необходимо назначение адекватной терапии АЭП, поскольку повторение статуса имеет витальный риск для больного. Дальнейшие диагностические и лечебные процедуры в этом случае целесообразно проводить после назначения адекватных АЭП в адекватных дозах;
— уверенность в дебюте идиопатической генерализованной эпилепсии: если клиницист уверен, что у пациента имел место дебют эпилепсии — целесообразно назначение адекватной терапии. При этом необходимо отметить, что только уверенность может быть обоснована далеко не во всех клинических случаях и требует детального обследования, на чем мы остановимся ниже;
— доказанное наличие эпилептических приступов в анамнезе: нередко после развития эпилептического припадка по данным медицинской документации или со слов больного или родственников удается установить доказанный эпилептический приступ в анамнезе, а иногда и диагноз эпилепсии с последующей длительной ремиссией (чаще детская абсанс-эпилепсия), в этом случае клиницист имеет дело с повторными неспровоцированными припадками, которые однозначно являются основанием для диагноза эпилепсии и назначения антиконвульсантов;
— наличие актуальной неврологической патологии, вызывающей эпилептический припадок: если у больного имеет место та или иная текущая или тем более прогрессирующая неврологическая патология, которая однозначно является причиной развития припадка, целесообразно назначение противоэпи-лептического лечения. Например, если у больного имеет место опухоль, развитие и рост которой вызвали появление припадка, нет смысла ждать развития следующего припадка, серии припадков и тем более эпилептического статуса — целесообразно назначать адекватные антиконвульсанты. В данном случае представляет сложность дифференциация ситуаций с наличием актуальной патологии с симптоматическими припадками или наличием острого симптоматического припадка в результате уже «отзвучавшей» клинической ситуации. Однако актуальная патология
ЦНС обычно хорошо диагностируется и сопровождается определенным синдромокомплексом, в то время как симптоматический эпилептический припадок в результате того или иного расстройства, которое неактуально в настоящее время, обычно выявляется анамнестически и на момент обследования больного не сопровождается наличием тех или иных симптомов заболевания.
Однако чаще в своей практике клиницист сталкивается с ситуациями, когда нет однозначных показаний для назначения или неназначения АЭП после развития эпилептического припадка. По нашему мнению, назначение антиконвульсантов целесообразно после развития неспровоцированного эпилептического припадка при наличии комбинации 2 и более критериев, изложенных ниже.
Назначение антиконвульсантов целесообразно после развития первого припадка при сочетании 2 и более признаков:
— однозначные эпилептические изменения на ЭЭГ;
— наличие родовой травмы или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детстве;
— наличие в детстве и подростковом возрасте состояний, которые принято называть эпилептическими стигмами;
— отягощенный семейный анамнез по эпилепсии;
— тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного;
— наличие эпилептических изменений личности;
— наличие в анамнезе периодов или состояний, которые можно рассматривать как их психические эквиваленты;
— тяжесть социальных последствий для больного в случае развития повторного припадка.
Останавливаясь подробнее на перечисленных критериях, хотелось бы отметить следующее.
Однозначные эпилептиформные изменения на ЭЭГ. Имеются в виду изменения интериктальной рутинной ЭЭГ, которые при их интериктальном определении были бы однозначно расценены как эпилептическая активность. К таковым относятся те или иные пики или спайки на ЭЭГ, острые волны, острые волны в Р-диапазоне, пик-волна, множественная пик-волна, острая волна — медленная волна. К этим изменениям можно также отнести те или иные изменения на ЭЭГ, патогномоничные для тех или иных форм эпилепсии, но подтверждающие диагноз, и речь идет о дебюте генерализованной эпилепсии, которая, как отмечалось выше, требует однозначного назначения АЭП. Наличие в рутинной ЭЭГ других изменений, которые принято считать пароксизмальными, или условно пароксизмальными, или даже характерными для эпилепсии в интериктальный период, безусловно, является диагностически важным, но не может отно-
ситься к критериям назначения АЭП после развития единичного неспровоцированного припадка. Следует отметить, что диагностическая ценность рутинной ЭЭГ для диагностики эпилепсии составляет не более 50 %, однако для того, чтобы этот показатель был реален, необходимо, чтобы в электрофизиологической лаборатории соблюдались требования Всемирной противоэпилептической лиги для рутинной ЭЭГ, изложенные ниже:
— не менее 12 каналов записи одновременно;
— расположение электродов по системе 10—20;
— наличие 2 каналов ЭКГ для мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движения глаз;
— анализ не менее 20 минут качественной записи фоновой ЭЭГ;
— возможность проведения функциональных нагрузок — звуковой стимуляции, фотостимуляции, гипервентиляции.
Наличие родовой травмы или данные о тяжелой органической патологии ЦНС в раннем детском возрасте. Имеется в виду наличие данных о значимом поражении ЦНС в пре-, пери- и постнатальном периоде (например, родовспоможение с помощью щипцов, значимая внутриутробная асфиксия или асфиксия в родах, обвитие пуповины, низкий балл по шкале Апгар и т.п.). Иногда родственники или сами пациенты отмечают наличие в раннем детстве инфекций, интоксикаций, травматических повреждений, которые окончились благополучно и не имеют прямой причинно-следственной связи с развитием припадка. Эти данные могут свидетельствовать о спровоцированности головного мозга, его повреждении в раннем детском возрасте, которое в последующем за счет пластичности детской ЦНС полностью было скомпенсировано, но при этом является фактором риска развития эпилепсии в более взрослом возрасте. При этом необходимо отметить, что тяжелое органическое поражение ЦНС в более позднем (даже в позднем детском) возрасте обычно не проходит без резидуальных последствий и имеет четкую причинно-следственную связь с развитием припадка, хотя его тоже можно считать одним из критериев назначения АЭП после развития первого неспровоцированного припадка. При этом подобные изменения в подростковом, юношеском или взрослом возрасте, хотя и имеют важное клиническое значение, не могут быть критерием назначения АЭП после первого припадка, поскольку либо имеют четкие причинно-следственные связи и указывают на симптоматический припадок или на этиологию эпилепсии, либо при отсутствии этих связей могут привести к ошибочной постановке диагноза «симптоматическая эпилепсия». При этом необходимо учитывать, что нередко родственники вспоминают события, которые не могут быть клинически значимыми, — удары по голове без потери сознания, падения с незначительной высоты, острые респираторные
заболевания с повышенной температурой тела и т.п. Критерием назначения антиконвульсантов после единичного эпилептического припадка могут быть только убедительные данные о тяжелой органической патологии ЦНС у пациента.
Наличие в детском и подростковом возрасте состояний, которые принято называть эпилептическими стигмами, — снохождение, сноговорение, длительный энурез, бруксизм, аффективно-респираторные припадки.
Отягощение семейного анамнеза по эпилепсии. Наличие у родственников первой, второй линии (родители, дети, братья, сестры, родные дяди, тети, двоюродные братья и сестры) эпилептических припадков, установленного диагноза «эпилепсия». Нередко при первичном обращении по поводу припадка больной и его родственники не имеют этой информации, поэтому желателен опрос максимального количества родственников первой и второй линии.
Тяжелый характер припадков, развитие которых угрожает жизни или здоровью больного. Если эпилепсия дебютирует эпилептическим статусом, то назначение АЭП обязательно. Есть различные состояния: например, серия припадков, затяжной припадок с теми или иными витальными нарушениями, припадки с длительными пред- или постиктальным периодами.
Развитие серии припадков в течение одних суток считается одним эпизодом и должно быть расценено как один припадок. Однако может быть одним из критериев для назначения АЭП после единичного неспровоцированного припадка. Нередко припадок может иметь затяжной характер, длиться несколько десятков минут, сопровождаться нарушением дыхания, сердечного ритма либо имеет тяжелый постик-тальный период с параличом Тода, постиктальным нарушением дыхания, сознания и т.п. Особенно это актуально для пожилых пациентов или пациентов с тяжелой коморбидной соматической патологией. То есть если повторение припадка может причинить стойкий вред здоровью пациента, то это также может быть критерием назначения АЭП после первого припадка.
Наличие эпилептоидных (эпилептических) черт личности. Наличие эпилептических черт личности у больных эпилепсией или их формирование под влиянием заболевания в различные периоды времени либо описывалось как патологический симптом заболевания, либо отрицалось вообще. Нельзя не отметить, что эпилептоидные черты личности встречаются и у здоровых лиц, никогда в жизни не имевших эпилептических припадков, однако любой практикующий эпилептолог прекрасно понимает, что эпилептические черты личности присутствуют у подавляющего большинства больных эпилепсией даже с недлительным анамнезом заболевания. При первичном обращении по поводу первого эпилепти-
ческого припадка больным целесообразно проведение нейропсихологического обследования, а выявленные по его результатам эпилептические черты личности могут являться одним из критериев назначения АЭП после первого припадка.
Наличие в анамнезе периодов или состояний, которые предположительно можно рассматривать как эпилептические припадки или их психические эквиваленты. Нередко при сборе анамнеза у больных с первым эпилептическим припадком обнаруживаются эпизоды потери или нарушения сознания, которые при их возникновении не были диагностированы как эпилептические припадки, но с высокой степенью вероятности могли иметь именно эпилептическую природу. Нередко больные или их родственники после подобных состояний не обращаются за медицинской помощью вследствие кратковременности этих состояний и полного благополучия после их купирования. Кроме этого, нередко у больных в анамнезе отмечались те или иные пароксизмальные состояния, диагностируемые как те или иные неэпилептические пароксизмы, которые при более полном сборе анамнеза и прояснении клинической картины могут быть расценены как эпилептические феномены, хотя четко установить характер этих пароксизмов на момент обследования не представляется возможным. Также нередко у больных отмечаются те или иные расстройства или нарушения сознания, которые можно расценивать как простые парциальные припадки с психическими симптомами, комплексные парциальные припадки с нарушением сознания без моторного компонента постиктального нарушения сознания и т.п. Подобные состояния больные нередко связывают с теми или иными провоцирующими факторами, которые, однако, в большинстве случаев не имеют четкой причинно-следственной связи (например, выкуренная сигарета у курящего пациента один раз в два-три года приводила к расстройству сознания и т.п.). Если у больного отмечались те или иные выключения или нарушения сознания, с той или другой степенью вероятности они могут быть расценены как эпилептический припадок, или характер нарушения сознания может иметь эпилептическую природу, и тогда такие нарушения сознания могут быть критерием назначения АЭП после единичного припадка.
Серьезность социальных последствий для пациента в случае развития повторного эпилептического припадка. Сложно представить другое заболевание, при котором развитие того или иного невитально значимого симптома имело бы столь катастрофические последствия для больного. И эти последствия лежат в социальной сфере, поскольку сложно представить более стигматизирующий диагноз, нежели эпилепсия. Нередко повторный эпилептический припадок может иметь столь катастрофичные социальные последствия для больного, что его предотвращение становится во
главу угла обращения за медицинской помощью после развития первого припадка. Поэтому критерием назначения АЭП после первого припадка могут быть социальные последствия его повторения.
Одного из вышеописанных критериев недостаточно для назначения АЭП после развития первого эпилептического припадка, а сочетание 2 и более из них позволяет считать начало терапии АЭП целесообразным, поскольку больному уже можно поставить диагноз «эпилепсия», предположить достаточно высокую для начала терапии вероятность развития повторного эпилептического припадка и считать обоснованным с клинической и социальной позиций начало длительной непрерывной терапии АЭП.
Следующий вопрос, который встает перед клиницистом, а если точнее, то параллельно с вопросом о назначении АЭП, — это вопрос о постановке диагноза «эпилепсия». Эпилепсия — один из нелегких диагнозов в клинической практике, поставить который клиницисту сложнее, чем решить вопрос о начале длительного, многолетнего лечения заболевания. Это можно понять, поскольку клиницист четко понимает, что жизнь больного с припадками делится на два периода — до диагноза «эпилепсия» и после диагноза «эпилепсия», поскольку сложно представить диагноз с более выраженной негативной социальной значимостью. Можно посвятить отдельную лекцию негативным социальным последствиям диагноза «эпилепсия» даже у больных со стойкой ремиссией всех симптомов заболевания.
Несмотря на столь тяжелые социальные последствия, диагноз «эпилепсия» должен быть обязательно поставлен каждому больному, который нуждается в назначении АЭП. При этом, безусловно, необходимо соблюдать все права пациента, связанные с конфиденциальностью информации о его диагнозе и применяемой терапевтической тактике, но диагноз «эпилепсия» должен быть обязательно установлен, поскольку, с одной стороны, только это может являться основанием для назначения АЭП, а с другой — именно диагноз «эпилепсия» (а не эпилептический синдром, эпилептиформный синдром, судорожный синдром и т.п.) обеспечивает назначение больным адекватного лечения согласно утвержденным стандартам лечения заболевания. Диагноз «эпилепсия» после установления предполагает решение вопроса о начале терапии. Выше мы останавливались на вопросах целесообразности начала терапии в тех или иных клинических случаях.
При решении вопроса о начале противоэпилеп-тического лечения необходимо помнить, что лечение должно быть длительным, непрерывным, пациент и его родственники должны понимать необходимость такой терапии и придерживаться ее. Поэтому вопрос начала терапии АЭП должен иметь под собой не только медицинское, но и социально-экономическое обос-
Таблица 1. Препараты первой линии выбора для стартовой терапии эпилепсии у взрослых
Тип припадков Первая линия
Первично-генерализованные тонико-клонические, тонические,клонические Вальпроат, ламотриджин, топирамат
Миоклонические Вальпроат, леветирацетам
Абсансы Вальпроат, этосуксимид
Парциальные Вальпроат, ламотриджин, карбамазепин, топирамат, леветирацетам,окскарбазепин
Вторично-генерализованные Вальпроат, ламотриджин, карбамазепин, топирамат, леветирацетам,окскарбазепин
Недифференцированные Вальпроат, топирамат
нование, поскольку лишь учет всех этих факторов приведет к комплайентности пациентов с эпилепсией, которая крайне необходима для успешного лечения заболевания.
При постановке диагноза «эпилепсия» у взрослых при установлении характера припадка необходимо по возможности указывать форму эпилепсии (хотя бы идиопатическая, криптогенная или симптоматическая, если можно — то форму указать более точно), тип эпилептических припадков (если его возможно установить после одного или нескольких припадков), если характер припадков не установлен, их необходимо считать недифференцируемыми, что важно для назначения адекватной противоэпилептической терапии. После этого при симптоматической эпилепсии необходимо указать причину развития эпилепсии и далее другие симптомы заболевания — неврологические или психиатрические, если таковые имеются.
Диагноз эпилепсии необходимо формулировать как можно точнее, поскольку это определяет терапевтическую и социальную тактику наблюдения за пациентами. При этом на неизвестных в настоящий момент тех или иных частях диагноза необходимо акцентировать внимание, поскольку часто они могут быть выяснены только в результате длительного наблюдения за больным.
После принятия решения о начале терапии эпилепсии и постановки диагноза необходим выбор противоэпилептического препарата. У взрослых пациентов чаще ориентируются на тип припадка, а не на форму эпилепсии. В табл. 1 представлены препараты первой линии выбора для терапии тех или иных типов припадков. Если у клинициста имеется выбор между различными АЭП, то его необходимо осуществлять исходя из спектра побочных эффектов препаратов, пола пациента, возраста, социальной и экономической ситуации. При этом необходимо отметить, что противоэпилептические препараты в самом начале терапии должны назначаться в средних терапевтических дозах и ни в коем случае не в меньших, поскольку это непосредственный путь к появлению вторичной фармакорезистентности или псевдорезистентности эпилепсии, что в дальнейшем
формирует отсутствие комплайенса между пациентом и лечащим эпилептологом и связано с отсутствием хорошего терапевтического ответа.
Список литературы
1. Bauer J., Reuber M. Medical treatment of epilepsy //Expert Opin. Emerg. Drugs. — 2003. — 8. — 457-67.
2. Bergey G.K. Initial treatment of epilepsy: special issues in treating the elderly// Neurology. — 2004. — 63. — S40-S48.
3. Cascino G.D. Clinical indications and diagnostic yield of video-electroencephalographic monitoring in patients with seizures and spells// Mayo Gin. Proc. — 2002. — 77. — 1111-20.
4. Clark G.T., Ram S. Four oral motor disorders: bruxism, dystonia, dyskinesia and drug-induced dystonic extrapyramidal reactions//Dent. Clin. North Am. — 2007. — 51. — 225-43.
5. French J.A., Kanner A.M., Bautista J., Abou-Khalil B., Browne T., Harden C.L. et al. Efficacy and Tolerability the New An-tiepileptic Drugs, I: Treatment of New-Onset Epilepsy: Report of the TTA and QSSSubcommittees of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society // Epilepsia. — 2004. — 45. — 410-23.
6. Gil-Nagel A. Review of new antiepileptic drugs as initial therapy // Epilepsia. — 2003. — 44 (Suppl. 4). — 3-10.
7. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Chadwick D., Guerreiro C. et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes // Epilepsia. — 2006. — 47. — 1094-120.
8. Perucca E., Johannessen S.I. The ideal pharmacokinetic properties ofan antiepileptic drug: how close does levetiracetam come?// Epileptic Disord. — 2003. — 5 (Suppl. L). — S17-26.
9. Holmes G. Sabill memorial oration on focal epilepsy // Lancet. — 1927. — 1. — 957-62.
10. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. — М.: Медицина, 2010. — С. 717.
11. King M.A., Newton M.R., Jackson G.D., Berkovic S.F. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroen-cephalographic, and magnetic imaging study of 300 consecutive patients // Lancet. — 1998. — 352. — f007-l.
12. Kwan P., Brodie M.J. Effectiveness of first antiepileptic drug // Epilepsia. — 2001. — 42. — 1255-60.
13. Morrell M.J. Epilepsy in women: the science of why it is special// Neurology. — 1999. — 53. — S42-8.
14. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The epilepsies: the diagnosis and management of the
epilepsies in adults and children in primary and secondary care, www.nice org uk/page aspx?o=227586, 2004. Last accessed 27 Aug 2006.
15. Hopkins A. et al. The first seizure and the diagnosis ofepilepsy. Second edition. — London, 1995. — 105-121.
16. Hopkins A., Carman A., Clarke C. // Lancet. — 1988. — i721-726.
17. Janz D. When should antiepileptic drug treatment be terminated / P. Wolf, M. Dam, D. Janz, et al. (eds) // Advances in Epileptology. The XVIEpilepsy International Symposium. — New York: Raven Press, 1987. — 365-372.
18. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: seizures, syndromes and management. — Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005.
19. Panayiotopoulos C.P. Epileptic Syndromes and their Treatment. Second Edition. Based on the ILAE classification and practical guidelines. — Springer, 2005. — P. 577.
20. Panayiotopoulos C.P. The Epilepsies Seizures, Syndromes and Management. — Oxfordshire: Bladon Medical publishing. — 2007. — P. 541.
21. Patsalos P.N. Properties of antiepileptic drugs in the treatment of idiopathic generalized epilepsies//Epilepsia. — 2005. — 46 (Suppl. 9). — 140-8.
22. Shorvon S., Perucca E, Fish D, Dodson E. The treatment of epilepsy. 2nd edition. — Oxford: Blackwell Publishing, 2004. — P. 1-913.
23. Shorvon S. We live in the age of the clinical guideline // Epilepsia. — 2006. — 47. — 1091-3.
Получено 23.05.12 D
Дубенко A.C.
ДУ «1нститут неврологИ, псих1атр1! та наркологи HAMH Украни», м. Харк!в
ПЕРШИЙ ЕП|ЛЕПТИЧНИЙ НАПАД, ПОСТАНОВКА Д|АГНОЗУ ЕШЛЕПСИ i ПОЧАТОК ЛЖУВАННЯ УДОРОСЛИХ
Резюме. Стаття присвячена питанням встановлення дiагнозу епиепсп. Визначено поняття неспровокованого нападу. Розглянуп питання щодо гострого симптоматичного нападу. Показано, що своечасне призначення протиепшептично! терапп i вибiр препарату вкрай важлив^ осюльки успшне стартове лжування епшепсп — це запорука подальшого устху, збшьшення прихильносп хворих терапп, запобпання розвитку у них тих чи шших психiчних симптомш. Подана терапевтична тактика при розвитку першого епшептичного нападу.
K™40Bi слова: епшепмя, перший ешлептичний напад, початок лжування.
Dubenko A.Ye.
State Institution «Institute of Neurology, Psychiatry
and Narcology of National Academy of Medical Sciences
of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
FIRST EPILEPTIC SEIZURE, DIAGNOSIS OF EPILEPSY AND EARLY TREATMENT IN ADULTS
Summary. The article deals with the diagnosis of epilepsy. Concept of unprovoked seizure is defined. Questions regarding acute symptomatic seizures are considered. It is shown that timely administration of antiepileptic therapy and drug selection are highly important because successful start treatment of epilepsy is guarantee of further success, of increasing patients' adherence to therapy, of preventing the development of certain mental symptoms in them. Therapeutic approach in development of first epileptic seizure is presented.
Key words: epilepsy, first epileptic seizure, initiation of treatment.
